Ellert NijenhuisWij danken collega's Lijnse, Nicolai, Merckelbach, Rassin en Crombag zeer voor hun commentaar op onze bijdragen over psychotherapie en hervonden herinneringen en maken graag van de geboden gelegenheid gebruik om erop te reageren.
Collega Lijnse geeft een welkome aanvulling op ons betoog over de relatiegerichte therapeutische benadering van getraumatiseerde patiënten. Wij zijn het met haar eens dat het gebruik van bijvoorbeeld cognitieve en gedragstherapeutische technieken gezien moet worden als ingebed in de therapeutische relatie. Het gaat ons echter te ver om met Lijnse het werken met de therapeut-patiëntrelatie altijd als de kern van de therapie te zien. Probleemgerichte interventies zijn volgens ons in veel gevallen niet minder belangrijk. Bovendien varieert in de loop van een behandeling de mate waarin de therapeutische relatie en andere aspecten van de therapie centraal staan. Impasses in de therapie zijn niet per se een gevolg van problemen in de therapeutische relatie, zoals Lijnse stelt, maar kunnen door uiteenlopende factoren bepaald worden.
Lijnse merkt terecht op dat twijfel bij de patiënt over het waarheidsgehalte van een hervonden herinnering aan misbruik in het gezin verband kan houden met een innerlijk conflict waarin woede op de ouders en loyaliteit aan hen om voorrang strijden. Het is ook onze ervaring dat oplossingen voor zo'n kernconflict pas binnen bereik komen wanneer het conflict benoemd kan worden en de therapeut de onderscheiden posities hierbinnen erkent. Hoewel achter het zich niet kunnen realiseren van een traumatische ervaring een loyaliteitsconflict schuil kan gaan, is het onterecht deze nonrealisatie alleen hierop terug te voeren. Zoals we in onze bijdragen hebben willen aangeven, kan (non)realisatie bijvoorbeeld mede worden bepaald door de mate waarin het gezins- en maatschappelijke milieu van patiënten, verlangt dat zij zich de gebeurtenis eigen maken. Janet (1928) noemde het voorbeeld van een jonge vrouw die bij het tragische overlijden van haar moeder aanwezig was geweest, dat helemaal niet aan kon (dit kwam tot uiting in een gelokaliseerde dissociatieve amnesie) en zich gedroeg alsof haar moeder nog ergens was. De sociale omgeving van zo iemand eist dat zij moeders overlijden onder ogen ziet. Met betrekking tot seksueel misbruik in de kindertijd, in het bijzonder in het gezin, zijn de sociale krachten er veel meer op gericht deze traumatisering verborgen te houden en te ontkennen. De opgave om zich het trauma te realiseren wordt hierdoor des te moeilijker (Freyd, 1996).
Lijnse beklemtoont dat niet alleen narratieve herinneringen, maar ook traumagerelateerde emoties en lichamelijke gewaarwordingen kunnen zijn gedissocieerd. Wij delen deze stelling. Echter, het a priori stellen dat deze emoties en gevoelens traumagerelateerde fenomenen zijn, is in onze visie even onterecht als de mogelijkheid uitsluiten dat het aspecten van traumatische herinneringen zijn.
Met Lijnse beklemtoont Nicolai het primaat van de betekenisdie bepaalde herinneringen of herinneringsfragmenten voor de patiënt krijgen in de context van de therapeutische relatie. Beiden stellen terecht voor dat de therapeut ook stilstaat bij de mogelijke betekenis die het opkomen en delen van een dergelijke herinnering heeft voor deze relatie. Zij waarschuwen eveneens terecht voor een te sterke fixatie van de therapeut op het waarheidsgehalte van traumatische herinneringen: therapie is geen waarheidsvinding. Naar ons idee is de passende therapeutische basishouding een procesmatige. Therapeuten volgen eerst de beleving van hun patiënten en bevorderen reflectie op de mogelijk traumagerelateerde betekenis van deze beleving pas wanneer patiënten daarvoor in emotioneel en cognitief opzicht rijp zijn.
Nicolai stelt enkele vraagtekens bij wat wij als de standard of care voor fasegerichte behandeling hebben gepresenteerd en zij meent dat onze bijdragen vooral zijn ingegeven door defensieve overwegingen. Mede gegeven persisterende misvattingen in de literatuur over traumabehandeling en verwante zaken, vonden we het inderdaad belangrijk de huidige standard of care te belichten. Fasegerichte behandeling is echter niet voortgekomen uit defensieve motieven, maar uit convergerende ervaringen van deskundigen met uiteenlopende referentiekaders.
Nicolai vindt onze beschrijving van de standard of care te stellig. Het is belangrijk om in te zien dat deze standaard niet van statische, maar van dynamische en relatieve aard is. Dit in oorsprong juridische construct heeft betrekking op de behandeling die het forum van deskundigen voorstaat, gegeven de actuele stand van kennis en ervaring. Dat deskundigen op het gebied van traumatische stress en dissociatieve stoornissen fasegerichte behandeling zijn gaan bepleiten, betekent allerminst dat wetenschappelijke toetsing ervan en verdere ontwikkelingen overbodig zijn.
Wij lijken de indruk te hebben gewekt dat er in fasegerichte behandeling geen plaats is voor onderhandeling over de behandelingsdoelstellingen van de patiënt. Graag corrigeren we dit misverstand: de doelstellingen van de patiënt zijn een belangrijk en terugkerend onderwerp van gesprek. Het model van fasegerichte behandeling geeft echter wel aan dat er grenzen zijn aan de mate waarin deze verlangens gehonoreerd kunnen worden. Zo zijn er patiënten die beslist traumaverwerking in de zin van fase-2-behandeling willen, waar deze benadering vooralsnog ontwrichtend zou zijn gegeven hun geringe draagkracht. De meeste chronisch getraumatiseerde patiënten hebben (kenmerken van) een of meer persoonlijkheidsstoornissen. De klinische vraag is in hoeverre die kenmerken fase-2-behandeling belemmeren. Soms is duidelijk dat bepaalde as II-kenmerken, zoals impulscontroleverlies en affectdisregulatie bij borderline persoonlijkheidsstoornis, een onderdeel van de traumatische herinneringen zijn of hier nauw mee samenhangen. In deze gevallen kan meer of minder uitgebreide fase-2-behandeling dergelijke symptomen reduceren. Over het algemeen is onze ervaring dat tal van patiënten, die hoog scoren op as II-problematiek en een lage spankracht hebben, bij een langdurige fase-1-behandeling een punt bereiken waarop zij er baat bij hebben om dit spoor af te wisselen met korte perioden van fase-2-behandeling (waarbij de zogenoemde fractionering dan essentieel is).
Kortom, het onderhavige model geeft richtlijnen voor behandeldoelstellingen en werkwijzen, waarbij uiteindelijk het klinisch oordeel van de therapeut en zijn team, de wensen van de patiënt en de overeenstemming die therapeut en patiënt weten te bereiken de doorslag geven. Naar ons idee is het dringend gewenst dat de praktijkervaringen en theoretische visies op dit punt systematisch beschreven en empirisch getoetst worden.
Het verbaast ons zeer dat wij volgens Nicolai niet de therapeutische consequenties trekken uit modern neurobiologisch geheugenonderzoek en hedendaagse leertheoretische inzichten. Binnen het bestek van onze bijdragen ontbrak de ruimte voor een theoretische onderbouwing van de fasegerichte behandeling, zodat wij verwezen naar publicaties waarin een van ons inging op de relevantie van moderne leertheoretische inzichten voor het begrijpen en behandelen van posttraumatische stress en dissociatie (Nijenhuis, 1994, 1995). Daarnaast wees Nijenhuis (1992) erop dat het door Nicolai aangehaalde neurobiologische onderzoek van LeDoux consequenties heeft voor de behandeling van posttraumatische stress en dissociatie.
Overigens willen we waarschuwen voor voorbarige conclusies. Onderzoek naar de fysiologie en neurobiologie van posttraumatische stress en met name dissociatie is nog maar pas van de grond gekomen. In eigen psychofysiologisch onderzoek bij DIS-patiënten kwam naar voren dat een aantal psychofysiologische reacties op het horen van beschrijvingen van door hen gerapporteerde schokkende gebeurtenissen toestandafhankelijk was (Nijenhuis, Quak, Reinders, Korf, Vos & Marinkelle, 1998). Verkerend in een dissociatieve identiteit die de gebeurtenissen onderging, traden bij de patiënten significante verhogingen op van de hartslagfrequentie en de systolische en diastolische bloeddruk, en rapporteerden zij intense sensomotorische en emotionele reacties. Deze verschijnselen deden zich niet voor bij een identiteit die aangaf de trauma's zelf niet te hebben ondergaan en/of er geen autobiografische herinneringen aan te hebben. Een van de therapeutische consequenties van dit toestandafhankelijk functioneren is dat het noodzakelijk is om met traumatische herinneringen belaste dissociatieve identiteiten te betrekken bij de behandeling van geconditioneerde reacties op gebeurtenissen die deze herinneringen reactiveren en van deze herinneringen als zodanig. Dit is precies wat wij in onze bijdragen hebben bepleit.
Wij hebben eerder geschreven over de aard van traumatische herinneringen (onder andere Van der Hart & Op den Velde, 1991; Van der Kolk & Van der Hart, 1991) en in het bestek van de huidige bijdragen hebben wij ons in dit opzicht forse beperkingen opgelegd. Gezien de reactie van Merckelbach en collega's was dit wellicht onverstandig. De stelling dat traumatische herinneringen vaak gefragmenteerde en bovenal sensomotorische (her)belevingen zijn, beschouwen zij als een speculatie waarvoor geen enkel tastbaar bewijs zou bestaan. Laten we eerst een mogelijk misverstand uit de weg ruimen. Sommige auteurs, zoals de door Merkelbach en anderen aangehaalde Southwick, Morgan, Nicolaou & Charney (1997), bedoelen met deze term autobiografische-narratieve herinneringen aan schokkende gebeurtenissen, terwijl het in de klinische literatuur gebruikelijk is deze op geheugendisfuncties te laten slaan, die zich voordoen in de vorm van flashbacks en dergelijke (Butler & Spiegel, 1997). Janet (1928) heeft aardig omschreven waar het om gaat bij narratieve herinneringen. Deze bestaan in wezen uit twee componenten: de eerste omvat sensorische en emotionele gewaarwordingen en motorische handelingen, de tweede een uitgestelde verbale handeling, het relaas van de eerste component. Bij het optreden van traumatische herinneringen is de persoon niet bij machte de tweede component uit te voeren. En indien hij of zij daar wel in lijkt te slagen, gaat het in eerste instantie om een verhaal dat zo verteld wordt alsof het over iemand anders gaat. Integratie van de beide componenten blijft dan uit. Zo wordt iemand mentaal steeds opnieuw geconfronteerd met de overweldigende traumatische ervaring, die hij steeds opnieuw niet aankan.
Bestaat er geen tastbaar bewijs voor dergelijke traumatische herbelevingen? Bijna iedere getraumatiseerde persoon zal deze herkennen en bijna iedere partner van zo iemand zal ermee geconfronteerd worden. Verder geeft onderzoek aanwijzingen dat herinneringen aan trauma van mensen met posttraumatische stress-stoornis zich aanvankelijk in sensomotorische en emotionele vorm aandienen en zich in de loop der tijd ontwikkelen in de richting van narratieve herinneringen (Van der Kolk & Fisler, 1995). In eigen onderzoek bij vrouwen met herinneringen aan seksueel misbruik in de jeugd (Van der Hart, Nijenhuis, Kusters & Van der Waal, 1999) en vrouwen met een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) (Van der Hart, Graafland, Bolt, Koekebakker & Van der Kolk, 1999) deed zich een vergelijkbaar patroon voor, zij het met veel minder ontwikkeling in de richting van deze narratieve herinneringen. Hierboven beschreven we al de sensomotorische reacties van met traumatische herinneringen belaste dissociatieve identiteiten bij DIS op het horen van beschrijvingen van door hen gerapporteerde schokkende gebeurtenissen (Nijenhuis e.a., 1998). Ons dunkt, tastbaar bewijs genoeg.
Wij zijn het eens met Merckelbach en anderen dat ook traumatische herinneringen aan vertekeningen, veranderingen en interferentie onderhevig kunnen zijn. In tegenstelling tot wat genoemden beweren, zijn ook Brown, Scheflin & Hammond (1998) deze mening toegedaan: «The specificity of a behavioral reenactment is not necessarily an indicator of accuracy.» (p. 221). De veranderlijkheid van traumatische herinneringen wijkt echter af van de manier waarop mensen hun narratieve herinneringen kunnen wijzigen al naar gelang het hun uitkomt. We schreven bovendien dat traumatische herinneringen voor een groter of kleiner deel betrekking kunnen hebben op fantasieën of op gebeurtenissen die de betrokkene niet zelf onderging.
Merckelbach en anderen bestrijden dat totale amnesie voor traumatische herinneringen een robuust gegeven is. Wij menen echter dat alleen al de 58 studies over hervonden herinneringen aan seksueel misbruik in de jeugd (57 besproken door Brown, Scheflin & Whitfield, in druk; en de laatste is zojuist verschenen: Chu, Frey, Ganzel & Matthews, 1999) met elkaar overtuigend bewijs vormen voor het bestaan van het verschijnsel. Verder is het zo dat wij niet alleen denken dat hervonden herinneringen slechts in een minderheid van de gevallen opkomen tijdens psychotherapie, degelijk onderzoek toont dat ook aan.
Hiernaast bestaan goed gedocumenteerde gevallen van extremer vormen van dissociatieve amnesie, zoals de in veel gevallen traumagerelateerde gegeneraliseerde dissociatieve amnesie als DSM-IV-stoornis. Dergelijke amnesie kan behalve verlies van het gehele autobiografisch geheugen, ook (gedeeltelijk) verlies van het semantisch en impliciet geheugen met zich meebrengen (Van der Hart & Nijenhuis, ingediend).
Het idee van Merckelbach en anderen dat wij het onderscheid tussen reporting failures en dissociatieve amnesie onvoldoende waarderen vinden wij onjuist, zie bijvoorbeeld Spinhoven, Nijenhuis en Van Dyck (1999). Onze mening is dat uitblijvende rapportage van traumatische ervaringen ten dele, maar niet volledig kan worden toegeschreven aan algemeen aanvaarde geheugenmechanismen en psychodynamische processen als schaamte en ontkenning (vergelijk Melchert & Parker, 1997).
Met Merckelbach en anderen zijn wij van mening dat de eigen psychotherapeut niet moet optreden als getuige-deskundige; dat is niet zijn rol. Deze rol voorbehouden aan psychologen die onvoldoende vertrouwd zijn met essentiële aspecten van posttraumatische stress, zoals de aard van traumatische herinneringen, dissociatieve amnesie en de dissociatieve stoornissen, is evenmin gewenst. Bij rechtzaken op het onderhavige terrein is daarom de bijdrage van klinisch georiënteerde traumaspecialisten onontbeerlijk.
Concluderend, het terrein van behandeling van en onderzoek naar posttraumatische stressverschijnselen, waaronder de zogenoemde hervonden herinneringen, is het afgelopen decennium volop in beweging gekomen en de bijbehorende standard of care is sterk aan veranderingen onderhevig geweest. Specialisten uit uiteenlopende hoek hebben hieraan bijgedragen. Maar de heftigheid waarmee eenzijdige of onjuiste visies naar voren zijn gebracht hebben het veld ook veel schade toegebracht. Hopelijk staat het begin van het nieuwe millennium meer in het teken van samenwerking en bescheidenheid.
