Een van de meest bekende voorbeelden die Elisabeth Loftus gebruikt om de beïnvloedbaarheid van het menselijk geheugen aan te tonen komt uit haar eigen geschiedenis. Zij verhaalt hoe haar oudere broer haar vroeg of ze zich ook niet de omstandigheden rond de zelfmoord van haar moeder kon herinneren. En ineens kwam een herinnering bij haar op: het lichaam van haar moeder drijvend in het zwembad, de ambulancebroeders die vergeefs mond-op-mondbeademing deden. Enkele weken later belde haar broer om zich te verontschuldigen. Hij had zich gerealiseerd dat de kleine Elisabeth op dat moment helemaal niet aanwezig was geweest. Zij logeerde al weken bij een familielid.

Dat het menselijk autobiografisch geheugen feilbaar is en niet meer dan een reconstructie achteraf, is inmiddels een algemeen geaccepteerd feit. Maar het heeft me altijd verbaasd dat het onontkoombare feit van de zelfmoord van Elisabeth Loftus» moeder niet meer aandacht heeft gekregen. Elisabeth was toen een kind. Deze gebeurtenis heeft natuurlijk gevolgen gehad. Zij verloor een moeder, de gezinsverhoudingen veranderden, en daar komt de persoonlijke betekenis nog bij: het verdriet en de cognities (of fantasieën) die een kind van ongeveer acht jaar krijgt als haar moeder zich van het leven berooft. Niemand die achteraf haar verhaal hoort, zal betwijfelen dat dit biografisch gegeven waar is en betekenis heeft in haar leven. Ook zal van een therapeut niet verwacht worden dat zij naar het bevolkingsregister stapt om dit te checken. Dit wordt echter door sommige sceptici wel verwacht als het om een verhaal over seksueel misbruik door een familielid gaat.

Het debat over de waarheid van herinneringen, het zogenoemd false memory debate, heeft grote repercussies gehad voor de behandeling van patiënten met een geschiedenis van seksueel misbruik of mishandeling in het gezin. Hier in Nederland zijn de gevolgen overigens minder dan in bijvoorbeeld de Verenigde Staten. Daar wordt research belemmerd en behandeling op voorhand onmogelijk gemaakt door het risico van aanklachten tegen therapeuten die het verhaal van hun cliënt geloven of althans niet op voorhand ontkennen dat seksueel misbruik of mishandeling bestaat, dat het relatief vaak voorkomt en dat het mogelijk mede de huidige klachten of symptomen beïnvloedt. Er zit ook een positieve kant aan dit debat: het heeft de research naar geheugen, amnesie, de neurobiologie van het effect van trauma's enorm gestimuleerd. En het heeft geleid tot een internationale consensus over traumabehandeling (Courtois, 1997).

De artikelen van Van der Hart en Nijenhuis passen in deze ontwikkeling en verdienen grote bewondering door hun concieze samenvatting van relevante vragen, onzekerheden, researchgegevens en door hun poging te komen tot een consistent therapieaanbod: een standaard van zorg. Leven met onzekerheden is echter een van de prerogatieven van het bestaan van een therapeut en vanuit die onzekerheid en vanuit de dagelijkse praktijk stel ik vier vragen bij hun model.

Allereerst zet ik een kanttekening bij hun stellige overtuiging dat recovered memory therapy in engere zin door goed opgeleide therapeuten niet gedaan wordt. Het is mijn ervaring dat juist door de huivering bij goed opgeleide therapeuten om in zee te gaan met een cliënt met traumatische ervaringen in de kindertijd, veel van deze cliënten terecht komen bij minder goed opgeleide therapeuten, zowel in de reguliere GGZ als in de alternatieve sector. Deze therapeuten dringen wel degelijk aan op het ophalen en door catharsis verwerken van herinneringen. Deze informatie krijg ik zowel uit supervisies als – weliswaar minder betrouwbaar – uit de verhalen van cliënten over vorige therapieën. Therapieën, waar zij trouwens vaak in het geheel niet ontevreden over zijn. Veel van deze therapeuten baseren zich overigens op het vroegere werk van Van der Hart en Boon. Natuurlijk kan een auteur niet verantwoordelijk gesteld worden voor het gebruik of misbruik van zijn theorie, maar het zou wel tot voorzichtigheid moeten nopen.

Een tweede kanttekening gaat over de status van het geloven of niet-geloven, het getuige zijn versus therapeutische neutraliteit. De auteurs pleiten na een gedegen overzicht van verschillende standpunten voor een neutrale therapeutische houding tegenover de validiteit van (uitgestelde) herinneringen. Deze kan uiteindelijk uitgroeien tot een «weloverwogen overtuiging» over de plausibiliteit van de reconstructie. Op het eerste gezicht was ik dit met hen eens. Therapeuten zijn geen waarheidsvinders. De zaak of iets echt waar was of niet, past bij een juridische werkelijkheid, niet bij wat zich in de spreekkamer ontvouwt. Meer dan een waarschijnlijkheid zit er niet in. De zaak wordt ook ingewikkeld door het feit dat echte gebeurtenissen samen gaan met meer fictieve verhalen. Toch bleef ik onrustig over deze kwestie en deze onrust heeft te maken met de specifieke aard van traumatische herinneringen en de specifieke cognitieve stoornissen die gepaard gaan met traumatische gebeurtenissen.

Uit hechtingsonderzoek is bekend dat de mate waarin een trauma – of dit nu een verlies, seksueel misbruik, mishandeling of het getuige zijn van extreem geweld is – onverwerkt is, samenhangt met specifieke verstoringen in het redeneren en in het narratief. Zo kan iemand in één zin aangeven dat er sprake was van misbruik, met sterk zintuiglijke beeldende taal en drie minuten later in hetzelfde gesprek ontkennen dat er van zoiets sprake was. Het gebeurde heeft dan letterlijk geen naam meer. De overtuiging zelf schuldig te zijn aan de dood van een geliefde persoon of het misbruik, het denken dat de overledene er nog is, door bijvoorbeeld het gebruik van de tegenwoordige tijd, de gedachte dat de dader nog in hun hoofd zit, of hun gedachten kan weten, deze zijn alle tekenen van een desorganisatie van het denken en spreken.

Deze subtiele, inmiddels goed onderzochte signalen zijn allang niet meer te dekken met een overkoepelend begrip als repressie (Main & Goldwyn, 1994). Wanneer we dit gegeven toepassen op het verhaal van Elisabeth Loftus, voorzover ze dit verhaal verteld zou kunnen hebben in therapie, dan is het niet de vraag of ze echt het lichaam van haar moeder in het water heeft zien drijven, maar wat dit persoonlijk voor betekenis heeft gehad. Je zou luisteren naar de gevoelens of de afwezigheid ervan, de ontkenning en de daaropvolgende erkenning, naar haar gedachten over deze gebeurtenis. Wanneer het verlies opgenomen is in een coherent verhaal over binding en verlies, is er geen reden om te twijfelen aan het feit dat van rouw en herintegratie sprake is. Wanneer het volkomen verzwegen wordt, zou je kunnen denken aan een vorm van loochening. Wanneer zij zichzelf herhaaldelijk blijkt tegen te spreken door over haar moeder te vertellen alsof zij er nog is of het gevoel te hebben dat het haar eigen schuld is, dan kunnen we concluderen dat er sprake is van het niet verwerkt zijn van dit verlies. Mensen komen niet in behandeling omdat ze een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt of een verlies hebben geleden, maar omdat deze gebeurtenissen geen deel kunnen uitmaken van een coherent autobiografisch verhaal en omdat deze hun leven verstoren met hinderlijke symptomen.

Overigens, de auteurs noemen in hun overzicht wel de hechtingstheorie, maar zij zien niet dat hechting geen eigenschap is van mensen, maar een mentaal model is over zelf, anderen en de wereld. Meer een instructie hoe om te gaan met de werkelijkheid, met denken en voelen dan een persoonlijkheidsstijl. Het is ook een misvatting te stellen dat hechting alleen uit gedrag bestaat. Het gedrag bestaat uit vermijden of toenadering zoeken of bij kinderen van gedissocieerde ouders uit een bevriezen tussen vermijding en toenadering. De onderliggende organisatie zegt iets over een verondersteld mentaal schema, al of niet georganiseerd.

Als het gaat om het thema van de therapeutische neutraliteit, vind ik het jammer dat de auteurs hun klinische ervaringen niet meer ingezet hebben tegen de beweringen van de fictieve-herinneringen-lobby, die volgens mij nauwelijks op klinische ervaring berust. Voorzover hun vertegenwoordigers al met patiënten spreken, lijken zij eerder uit te zijn op de verificatie van het verhaal dan op de betekenis ervan in een behandeling. Traumatische herinneringen komen in de klinische werkelijkheid niet in een afgerond verhaal naar voren en als dat wel zo is, kan er van alles met het verhaal aan de hand zijn wat eerder aandacht vraagt: het is bijvoorbeeld overspoelend en extreem angstig en gefragmenteerd. Of het wordt verteld als betrof het een ander. Of het lijkt alsof het hier-en-nu plaatsvindt en niet toen-en-elders. Kortom, er wordt een empathische respons gevraagd. Soms bestaat deze respons uit de impliciet verifiërende opmerking: «Dat moet vreselijk geweest zijn.» Soms houd je je mond en luister je alleen maar.

Een naar mijn idee betere ingang in deze ingewikkelde materie is de vraag wat er in het leven van de cliënt en in de therapie gebeurde dat een nieuwe herinnering of een nieuw traumatisch verhaal naar boven komt. Vaak is het een teken van toenemend vertrouwen en veiligheid. Soms is het een gevolg van de therapeutische relatie met al haar wederwaardigheden. Laub en Auerhahn (1993) beschrijven in hun klassieke artikel, dat psychische trauma's niet alleen in herinneringsfragmenten of sensomotorische ervaringen naar boven komen, maar vooral in typische overdrachtsherhalingen. Dit is geen achterhaalde Freudiaanse stelling, maar een eigenschap van ons emotionele brein (Ledoux, 1996). Van der Kolk (1996) en Ledoux (1996) beschrijven hoe extreme stress in bepaalde ontwikkelingsstadia tot verlies van het autobiografisch geheugen leidt, dat gesitueerd wordt in de hippocampus. Het impliciet emotionele geheugen, dat in recent neurobiologisch onderzoek gesitueerd wordt in de amygdala of amandelkern, is betrokken bij de geconditioneerde angstrespons op alles wat maar te maken heeft met het oorspronkelijke trauma. Impliciet, dus niet gekend en vrijwel volledig automatisch. Als het trauma sociale aspecten heeft, en dat heeft het natuurlijk vrijwel altijd, en als de traumatische gebeurtenissen plaatsvonden op een tijdstip in het leven dat mentale modellen van zelf en anderen beïnvloedbaar zijn, dan kan een overmaat aan stress deze mentale modellen beïnvloeden. De impliciete herinneringen aan traumatische situaties uiten zich vooral in angsten in een intieme relatie of in een overdracht-tegenoverdracht-reenactment.

Ook kan het opkomen van nieuwe herinneringen een test voor de therapeut zijn. Deze wetenschap heb ik te danken aan een cliënte, die op een gegeven moment de kamer binnenkwam, naar de flap-over liep, twee grote strepen zette en schreef «waar» (de incest), «niet waar» (abortus, sekte) en «onzeker» (medemisbruik door moeder). Ik vroeg haar waarom ze dit nu schreef en wat er zou gebeuren als ik vraagtekens zou zetten bij wat eerst waar leek, maar nu onwaar, en andersom. Ze zei: «Het was nodig dat ik eerst wist waar ik met je aan toe was. Als je alles zou geloven zou je door de mand gevallen zijn. Dan ben je niet slim genoeg voor mij en laat je zien dat je mij en mijn verhalen niet echt aankan. Als je niets had geloofd was ik nooit zo lang met je doorgegaan.» Het geloven of niet geloven is het thema met betekenis in de relatie, niet de inhoud op zich. Niet geloven staat voor iets: voor een herhaling van de desinteresse, voor een loochening van wat een kind aan onbegrijpelijke en verwarrende zaken beleven kan. Het staat ook voor een maatschappelijke ontkenning van de realiteit van geweld, verwaarlozing en manipulatie in menselijke relaties. Eén blik op het nieuws maakt duidelijk dat mensen tot alles in staat zijn, ook als het kinderen betreft. Alles geloven staat voor een ontkenning van de werking van het menselijk brein. Autobiografisch geheugen kan niet anders dan een reconstructie zijn. Het is altijd een verklaring achteraf, die meer of minder bijdraagt aan het herstel van controle over de emotionele stormen die vanuit het impliciete geheugen cliënten overspoelen.

Een derde kanttekening betreft de rationale en onderbouwing van de standard of care. De auteurs gebruiken veel modern geheugenonderzoek in hun weerlegging van de beschuldigingen van de fictieve-herinnering-lobby, maar zij trekken niet de therapeutische consequenties van dit onderzoek. Zoals eerder gesteld blijken onbewuste, impliciete angstherinneringen in de amygdala ingebrand. De gevolgen van chronische stress op de hippocampus zijn mogelijk irreversibel. In tegenstelling tot wat de tweefactoren-theorie van Mowrer en Miller stelt, blijken veel traumatische herinneringen ook nauwelijks of niet uit te doven. Het angstmodel van posttraumatische stress-stoornis is mogelijk een ander dan het model van geconditioneerde angst bij paniek en andere angststoornissen. Waarschijnlijk werken sommige gedragstherapeutische procedures daarom niet zoals beredeneerd volgens de extinctietheorie. Het oproepen van traumatische herinneringen door welke factor dan ook (televisie-uitzendingen, of de leeftijd van je eigen kind, die overeenkomt met de leeftijd waarop je zelf traumatische situaties meemaakte) leidt tot een staat van verhoogde arousal in de amygdala. Mogelijk worden corticale banen niet eens betrokken in deze lus van informatieverwerking. Therapie zou volgens Ledoux (1996) een manier zijn om synaptische potentiëring in de hersencircuits die de amygdala controleren te creëren. De cortex, waar de cognities zijn gelokaliseerd, krijgt dan de kans invloed uit te oefenen op dit impliciete, emotionele systeem. Mogelijk is het vertellen van het hele verhaal een manier om corticaal controle te krijgen. Het wezen van een traumatische herinnering is juist dat er geen woorden zijn, een onvermogen tot symboliseren, een soort functionele afasie.

Veel cliënten voelen zich uiteindelijk wel bij het kunnen vertellen van hun verhaal, ook al voldoen zij in het geheel niet aan de criteria voor een fase-2-behandeling. Misschien is het vertellen van later fictief blijkende herinneringen wel een soort voorwerk, dat als het ware een verbinding maakt tussen emotionele arousal en corticale betekenisgeving. Misschien gaat het niet om het verhaal op zich, maar om de vraag of dat verhaal zin kan geven aan het bestaan en het zelfgevoel kan herstellen. Waar het om gaat is dat bij de huidige stand van zaken in de neo-traumatheorie nog niet duidelijk is wat nu de beste aanpak is bij complexe posttraumatische stress-stoornissen. Dus lijkt het een beetje prematuur om een standaardbehandeling voor te stellen, die eerder ingegeven lijkt door de noodzaak zich te verdedigen tegen onheuse beschuldigingen van therapeutische suggestie en manipulatie dan door een evidence based therapy.

Als laatste kanttekening heb ik de vraag: voor wie is het standaard? Bij welke groepen patiënten precies? Ik heb de indruk dat de auteurs, ondanks hun verzekering dat dit een model is voor alle complexe posttraumatische problematiek, hun model vooral baseren op de groep patiënten met een dissociatieve stoornis. Maar deze maken niet het gehele veld van getraumatiseerde cliënten uit. En niet alle getraumatiseerde cliënten komen onder deze noemer de geestelijke gezondheidszorg binnen. Bovendien hebben cliënten ook variabele hulpvragen. Wat de cliënt zelf wil, lijkt in het model geen plaats te krijgen, niet eens als punt van onderhandeling. Sommigen willen bijvoorbeeld niet af van hun meervoudigheid. Anderen zijn als de dood de rouw onder ogen te zien, die gepaard gaat met een besef van wat hun is aangedaan.

En dan de zaak van de persoonlijkheidsstoornissen. Er bestaat een bloeiende discussie over trauma en borderline persoonlijkheidsstoornis, waarover gemakkelijk heen gestapt wordt. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis komen ook niet in fase 2. Waarom niet? Sommige persoonlijkheidsstoornissen, zoals de vermijdende, die heel veel voorkomt bij vrouwen met een verleden van seksueel misbruik, komen naar mijn idee juist wel in aanmerking voor fase 2, mits voldaan is aan het criterium van draagkracht en motivatie. De vermijding is traumatogeen en voldoet aan de kenmerken van de beschrijving voor de fobie van traumatische herinneringen. Zij hebben vaak een verhaal van mishandeling en misbruik zonder één enkel affect.

Vat ik mijn reactie op deze twee belangwekkende artikelen samen, dan gaat het hier om een poging een standaard van zorg te beschrijven die eerder politiek dan inhoudelijk gemotiveerd is. De standaard van zorg is een goede samenvatting van de huidige state of the art van de therapie voor dissociatieve stoornissen, maar in veel mindere mate van de behandeling van complexe posttraumatische stress-stoornissen of stoornissen die mede gekleurd zijn door een traumatische voorgeschiedenis, zoals de borderline persoonlijkheidsstoornis, of van die van mensen met een comorbide stoornis en een traumatisch verleden. De standaard van zorg lijkt, zoals ik eerder stelde, er op gericht te zijn critici van psychotherapie en hervonden herinneringen de wind uit de zeilen te nemen. Hierbij worden zekerheden geponeerd die deze status nog lang niet hebben en er wordt voorbijgegaan aan onzekerheden en onduidelijke zaken, zoals wat therapeutisch zou kunnen werken en hoe het werkt. Niettemin is het een waardevolle poging om tot een eenheid van diagnostiek en behandelen te komen in dit notoir ingewikkeld vakgebied.