Van der Hart en Nijenhuis geven een gedegen en heldere schets van de fasegerichte traumabehandeling die bij traumaspecialisten algemeen ingang heeft gevonden. De praktische richtlijnen in hun tweede artikel geven bovendien veel informatie waar de clinicus zijn voordeel mee kan doen. Hun artikelen vormen een weerslag van wat er door traumaspecialisten de laatste jaren wordt gedacht op het gebied van dissociatie en hervonden herinneringen. Weliswaar bestaat er nog geen volledige consensus onder wetenschappers over hoe waarschijnlijk het is dat traumatische ervaringen worden vergeten, maar het citaat van Lindsay in hun eerste artikel geeft treffend weer dat beide partijen in het debat genuanceerder zijn gaan denken. Mijn standpunt op dit vlak – op basis van mijn klinische ervaring – heb ik elders uiteengezet (Lijnse & Collé, 1997; Lijnse, 1998). Op fundamentele punten heb ik geen kritiek op de inhoud van de twee artikelen.

Naar mijn mening blijft één punt onderbelicht in de beschrijving die beide auteurs geven van de fasegerichte behandeling. Zij noemen de relatiegerichte benadering in de therapie complementair aan de probleemgerichte benadering, waarmee ze aan beide een gelijk gewicht lijken toe te kennen. De auteurs benoemen op verschillende punten in de tekst weliswaar dat overdracht een belangrijk element in de behandeling van getraumatiseerde clienten is, maar naar mijn mening blijft het te veel bij aanstippen en wordt aan de therapeut-cliëntrelatie te weinig gewicht toegekend.

Zo'n tien jaar geleden werd in de literatuur over dissociatieve stoornissen verhoudingsgewijs weinig aandacht besteed aan de door trauma's veroorzaakte hechtingsstoornissen en de implicaties hiervan voor de behandeling. Vrijwel alle aandacht ging naar cognitief-gedragstherapeutische en hypnotische technieken. Doordat er steeds meer over werd gepubliceerd, ben ik in de loop der jaren echter meer aandacht gaan besteden aan het relatieaspect in de behandeling van getraumatiseerde cliënten. Inmiddels ervaar ik het werken met de therapeut-cliëntrelatie als de kern van de therapie en de basis voor groei en succes.

Het is duidelijk dat mensen die in hun jeugd ernstig getraumatiseerd zijn door mishandeling, misbruik en verwaarlozing, hebben geleerd dat volwassenen gevaarlijk zijn, omdat ze je kwetsen, je pijn doen, in de steek laten en vernederen. Tegelijk zijn diezelfde volwassenen de bron van positieve gevoelens. Dit levert uiteraard een gecompliceerde relatie op: je bent bang voor dezelfde onveilige ouders van wie je afhankelijk bent voor je veiligheid. Het gevolg is een hechtingsstoornis (Liotti, 1992; Barach, 1991; Coe, Dalenberg, Aransky & Reto, 1995).

Ernstig getraumatiseerde cliënten brengen hun traumatische ervaringen (met de erbij behorende innerlijke schema's) niet alleen mee naar de therapie, maar maken deze ook tot onderdeel van de therapeutische relatie. In navolging van Janet spreken Van der Hart en Nijenhuis wat droog over «de fobie voor de therapeut». Zoals beide auteurs aangeven, worden aan de therapeut in de overdracht vaak eigenschappen en gevoelens toegedicht die behoren bij de ouders/daders van vroeger. Dit is uiteraard bij elke cliënt het geval, maar bij ernstig getraumatiseerde cliënten is het een dermate intens proces dat er zelfs gesproken wordt van traumatische overdracht (Loewenstein, 1993; Davies & Frawley, 1994).

Normaal gesproken kan een cliënt reflecteren over de overdrachtsgevoelens; bij getraumatiseerde cliënten is dit vaak niet het geval. Cliënten zien hun therapeut dan als een werkelijke daderfiguur, of als een passieve onverschillige ouder of als een verleider; of de therapeut krijgt juist de rol toebedeeld van de redder die alles goed gaat maken. Het kost soms veel tijd en inspanning voordat cliënten kunnen gaan beseffen dat deze gevoelens over de therapeut voor een groot deel projectie zijn, zodat zij onderscheid kunnen maken tussen verleden en heden, tussen ouder en therapeut. Wordt hier weinig of geen aandacht aan besteed dan blijft de therapie steken in discussies over verkeerde opmerkingen of nalatigheid van de therapeut, over hoe terecht wantrouwen tegen volwassenen is, over wat de therapeut wel over de cliënt zal denken, over de grenzen die de therapeut stelt en dergelijke.

De projecties (het wantrouwen, de angsten en de verlangens) vertellen het verhaal van het traumatische verleden van de cliënt. Naar mijn ervaring is daarom de therapeut-cliëntrelatie de basis van de therapie, de voedingsbodem van waaruit groei kan ontstaan. De cognitieve en gedragstherapeutische technieken zijn hierbij wel een onmisbaar hulpmiddel, zoals Van der Hart en Nijenhuis terecht stellen. Maar het is van belang om ook het oefenen met en het gebruik van deze technieken op te vatten als ingebed in de therapeutische relatie. Een oefening om in het hier-en-nu te blijven en flashbacks te stoppen, kan de cliënt bijvoorbeeld opvatten als zorg van de kant van de therapeut, maar eveneens als gebrek aan zorg («ik moet het weer zelf opknappen'). Als deze gevoelens niet worden besproken, kan dat een onbegrepen stagnatie in de behandeling opleveren. Ik heb eens een cliënte een bandje met een ego-versterkende oefening meegegeven, die dit bandje alleen maar bleek te gebruiken om naar mijn stem te kunnen luisteren. Omdat ik verzuimd had na te vragen welke gevoelswaarde de oefening had, duurde het maanden voordat duidelijk werd dat op eigen benen staan niet zo'n aantrekkelijk vooruitzicht was en dat ze liever afhankelijk bleef.

De tegenoverdrachtsgevoelens van de therapeut vertellen eenzelfde verhaal over het innerlijk van de cliënt als de overdracht: de therapeut voelt wat de cliënt zichzelf nog niet durft toe te staan te voelen, of de therapeut laat zich in de rol dwingen die past bij de overdrachtsgevoelens van dat moment. De machteloosheid die je als therapeut kunt voelen wanneer een cliënt steeds maar je goede bedoelingen en betrouwbaarheid in twijfel trekt, vertelt hoe machteloos de cliënt zich vroeger heeft gevoeld. In deze situatie neemt de cliënt overigens de rol van de dader(s) van vroeger aan en maakt de therapeut tot slachtoffer.

De cliënte die in de loop van een therapie van twee jaar nog nooit boos op haar therapeut is geweest en met wie de behandeling dus steeds in een plezierige sfeer verloopt, vertelt haar therapeut zo hoe problematisch boosheid vroeger geweest moet zijn en hoe groot haar angst nog steeds is. Deze interacties moet de therapeut herkennen en als de cliënt eraan toe is, moeten ze besproken worden, wil de vooruitgang in de therapie niet in gevaar komen. Sommige therapeuten zijn geneigd bij een impasse in de behandeling het probleem te zoeken in de gebruikte of juist niet gebruikte technieken. Een impasse wordt echter altijd veroorzaakt door een probleem in de therapeutische relatie: een niet door de therapeut herkende tegenoverdracht of een onbesproken overdracht.

De emotionele en cognitieve gevolgen van ernstige trauma's in de jeugd zijn altijd werkzaam, zelfs als aan deze trauma's (nog) geen expliciete herinneringen bestaan. Al gebeurt dit voor de cliënt doorgaans niet op een bewust niveau. Dit is het essentiële onderscheid met de gedissocieerde herinneringen zelf: de inhoud van wat er is gebeurd is onbereikbaar, maar de innerlijke gevolgen ervan blijven altijd aanwezig.

Wanneer een cliënt erg bang is door de therapeut vernederd te worden, vertelt dit iets over de vernederingen van vroeger. Voor de betrokkene kan een innerlijk schema (de angst voor vernedering) echter zo gewoon zijn, dat hij of zij zich er niet van bewust is. Pas als de therapeut er op het juiste moment woorden aan geeft, wordt het voor de cliënt een tastbare realiteit. Wordt het onderwerp vernedering besproken, zoals dat zich voordoet in de relatie tussen therapeut en cliënt, dan komen er vaak spontaan herinneringen aan vroegere vernederingen omhoog. Overigens niet uitsluitend herinneringen; emoties als angst en woede en gemis aan intimiteit kunnen eveneens gedissocieerd zijn. Als er zoveel emoties omhoog komen, vraagt de cliënt zich vaak vertwijfeld af: «Was het echt zo erg?» Ik bespreek dan altijd met cliënten: «Dit is wat je voelt, dit is wat je lichaam je vertelt (als de emoties zich lichamelijk laten voelen). Deze emoties vertellen jou, wat er ook vroeger is gebeurd, wat het van binnen heeft aangericht.'

De gevolgen van de concrete gebeurtenissen, de zogenoemde innerlijke trauma's, kunnen niet vergeten zijn, en er hoeft ook niet getwijfeld te worden aan hun waarheidsgehalte. Het luisteren naar, het verwoorden van en het meeleven met de innerlijke schade van de trauma's, dat is de kern van de therapie.

Dus waar Van der Hart en Nijenhuis stellen dat een gedeelde visie op het waarheidsgehalte van de herinneringen van de cliënt van groot belang is voor de mogelijkheid tot heling van het trauma, wil ik dit uitbreiden tot de innerlijke schema's die het gevolg zijn van de ondergane trauma's. Het is waar dat de cliënt angst heeft voor intimiteit, het is waar dat diezelfde cliënt een enorm verlangen heeft naar intimiteit, het is waar dat er een enorme woede zit. Zelfs als we niet begrijpen waar deze emoties vandaan komen, omdat er geen herinneringen beschikbaar zijn, is dit de emotionele waarheid van de cliënt. En daar moet mee gewerkt worden. Het waarheidsgehalte van deze emoties, de cognities en de lichaamstaal van de cliënt behoren niet ter discussie te staan. Ook hierbij is de rol van de therapeut die van een betrokken getuige met een open, niet vooringenomen houding.

Naarmate de gevoelens (zoals angst voor vernedering) besproken kunnen worden, komen de herinneringen die relevant zijn voor het besprokene omhoog. Dit kunnen herinneringen zijn die tevoren gedissocieerd waren, maar ook voorvallen waaraan gewoon nooit meer is teruggedacht. Niet alleen de inhoud van een herinnering is dan van belang, maar nog meer de gevoelens en cognities die dit bij het kind heeft opgeleverd.

Dikwijls komt in dit proces de vraag naar voren of een hervonden herinnering wel een reële weergave van het verleden is. Van der Hart en Nijenhuis beschrijven in detail hoe de therapeut hiermee behoort om te gaan. Ik zou daar nog het volgende aan willen toevoegen: vaak is twijfel bij de cliënt of een herinnering wel echt zo is gebeurd, een uiting van een innerlijk conflict. Een deel van de cliënt is bijvoorbeeld woedend en een ander deel voelt zich loyaal aan de ouders. Het benoemen van dit innerlijke conflict is in dit geval essentieel. Gaan therapeut en cliënt alleen maar zoeken naar feiten of waarschijnlijkheden dan wordt in feite een innerlijk conflict geëxternaliseerd. Het conflict blijft hiermee onopgelost.

In ditzelfde kader kan het ook van belang zijn om na te gaan waardoor een hervonden herinnering juist op een gegeven moment in de behandeling naar boven komt. De opkomende herinneringen kunnen een illustratie zijn van de zich ontwikkelende therapeutische relatie. De therapeut moet daarom stilstaan bij de vraag wat de interpersoonlijke betekenis is van de timing van het hervinden van een herinnering.

Doorgaans kan het helpen de centrale emoties en cognities als uitgangspunt te nemen wanneer er twijfel bestaat aan het waarheidsgehalte van een herinnering. Een cliënte bij wie in de loop van de therapie herinneringen opkwamen over seksueel misbruik door haar vader, twijfelde of dit wel daadwerkelijk was gebeurd. Het kerngevoel was voor haar: zich niet gezien voelen en zich gebruikt voelen door haar vader. Toen we deze gevoelens als focus namen – als zijnde haar waarheid – moest zij uiteindelijk concluderen dat haar vader wel veel gedaan had waardoor zij deze emotionele schade had opgelopen, maar dat seksueel misbruik hiervan geen onderdeel was geweest.

Voor het omgaan met hervonden herinneringen geldt in feite hetzelfde als voor alle andere onderwerpen en gevoelens die de cliënt naar voren brengt: de therapeut behoort een betrokken getuige te zijn, zonder eigen belang. Een voorbeeld is de bij getraumatiseerde mensen telkens weer terugkerende vraag van de eventuele eigen schuld aan het misbruik of de mishandeling van vroeger. Als de therapeut vanuit zijn eigen verontwaardiging over wat de cliënt als kind is aangedaan, de cliënt ervan probeert te overtuigen dat een kind geen schuld kan hebben, dan krijgt het innerlijk proces van de cliënt geen ruimte. Gaan beiden open kijken naar waar de schuld mogelijk zou kunnen liggen, pas dan kan de cliënt zichzelf ervan overtuigen dat de verantwoordelijkheid bij de volwassenen van vroeger heeft gelegen.