De psychologische beschrijving van de typische KKP-cliënt is niet eenvoudig. Het gaat om mensen met hardnekkige problematiek waarbij het wenselijk en mogelijk is om confronterend en ontdekkend te behandelen. De doelgroep moet qua psychopathologie worden gelokaliseerd tussen ernstige vormen van neurotische ontwikkelingen en de zogenoemde latere persoonlijkheidsstoornissen met voldoende aanknopingspunten voor beïnvloeding. Deze stoornissen zijn vaak te hardnekkig voor een louter ambulante therapie vanwege de moeilijke toegankelijkheid van de problematiek.

Deze cliënten kunnen dankzij hun sterke eigenschappen en ondanks de psychische problemen, lange tijd redelijk functioneren. Uiteindelijk lukt dit niet meer en lopen zij vast in relationele en maatschappelijke zin. Confrontatie met de psychische problematiek wordt lang vermeden, onder andere door geen behandeling te zoeken. Vermijden van confrontatie staat centraal. Het gaat om de sociale attitude, als overaanpassing, conflictvermijding, ontlopen van profilering, moeite met een actieve dan wel passieve opstelling, maar ook om sterke, zo niet massale afweer van ongewenste gevoelens door rationele controle, afsplitsing van negatieve gevoelens, ontkenning en projectie. Deze kloof tussen de afgeweerde gevoelens en zelfpresentatie kan dusdanige vormen aannemen dat cliënten zelf deze nauwelijks meer kunnen overbruggen. Dit kan gepaard gaan met verschijnselen als depersonalisatie. Om te kunnen blijven functioneren is de cliënt er op korte termijn niet bij gebaat deze afgesplitste gevoelsinhouden te integreren met het dagelijks beleven. Op langere termijn ontstaat echter een klemsituatie door het ontlopen van gevoelens van pijn en bedreiging. Symptoomvorming ontstaat met kenmerken uit cluster C (dwangmatige trekken, vermijding, afhankelijk gedrag) en depressieve en angstklachten ( Snellen, 1995).

Hierdoor overheerst de symptomatologie zodat de ontwikkeling stagneert en niet meer fase-adequaat is. Behandeling wordt in eerste instantie dan gezocht om de ondervonden last te verminderen van de optredende symptomen en klachten en niet zozeer voor onderliggende problematiek. Soms wordt de motivatie voor de behandeling en strijd tegen verdere confrontatie gemaskeerd door een narcistische verdedigingsstijl waardoor het afweersysteem een gelaagd karakter krijgt.

”Uit het psychologisch onderzoek komt Frank naar voren als een man die naar buiten toe risicovermijdend is, zich niet profileert, die naar binnen toe erg geremd is en interne conflicten zo veel mogelijk afweert. Met name agressie is afgesplitst en wordt niet meer als zodanig beleefd. Tussen voorgrondgedrag en de achterliggende problematiek lijkt nauwelijks verband te bestaan. Door narcistische afweer ontbreekt de dynamiek van het verzet. De depressieve gevoelens zijn matig van aard maar hebben een chronisch karakter.“

”Tineke komt naar voren als een dwangmatige vrouw die haar zwakke kanten ontkent en moeite heeft negatieve emoties toe te geven en te ervaren. Er zijn sterke schuldgevoelens. Zij is angstig en verwacht steun zonder zich dit echt toe te staan.“

De afweer die verantwoordelijk is voor de ontstane klemsituatie dient niet zozeer ter bescherming van kwetsbaarheid van de persoonlijkheid zoals bijvoorbeeld een geringe angsttolerantie of dreigende decompensatie. Afweer wordt gebruikt door cliënten met een in principe grote veerkracht in combinatie met introversie en sensitiviteit. Door deze persoonlijkheidsstructuur zijn mensen met deze eigenschappen vaak een steunende positie in gaan nemen in het gezin van herkomst. Dit is ten koste gegaan van de ontwikkeling naar autonomie. Zo werden assertiviteit en de mogelijkheid tot intimiteit niet ontwikkeld. De afweer is dus niet gebruikt om zwakke trekken te beschermen, maar om staande te blijven in een onveilige situatie en parentificatie in stand te houden. Het zich sociaal wenselijk of juist zwak presenteren heeft zodoende meer een systemische functie dan het maskeren of benadrukken van een achterliggende kwetsbaarheid in de persoonlijkheid.

Uiteindelijk is het spanningsveld tussen vermijding, afweer, afgeweerde problematiek en presentatie naar buiten niet langer toegankelijk en zichtbaar zowel voor cliënt als voor behandelaar. Niet langer kan worden volstaan met een ambulante behandeling, die gedragsmatig is en/of op inzicht gericht is. Deze stagnatie, evenals de onderliggende veerkracht, kan over langere tijd verhuld blijven. Diagnostiek, waaronder persoonlijkheidsonderzoek met persoonlijkheidsvragenlijsten, zoals de MMPI-2, de NVM en de ZAT, kan helpen hier sneller zicht op te krijgen. Hierdoor wordt recht gedaan aan mensen die disfunctioneren op grond van symptomen, maar wel sterke persoonlijkheidseigenschappen hebben. Zo kan de conflictueuze dynamiek zichtbaar worden, waaronder schuld, schaamte, boosheid, angst, jaloezie ten aanzien van vroeger en nu, en afgesplitst uit hun dagelijkse ervaringswereld. Overcontrole werkt verstikkend, zowel voor de omgeving die machteloos gemaakt wordt als voor de eigen authentieke gevoelens die door het zelf worden afgekeurd ( Kohut & Wolf, 1978). Bij langdurig en hardnekkige afweer worden deze gevoelens niet meer ervaren. Overaanpassing aan externe eisen is dan een persoonlijkheidskenmerk geworden ten koste van een gezond zelfgevoel en ontkenning of overaccentuering van de gender-identiteit. De cliënt heeft, vaak tijdelijk, het verzet en de vechtlust opgegeven ondanks het feit dat zij zich hieronder ongelukkig voelt. Gevoelens van leegte, onzekerheid, geremdheid, en gebrek aan plezier leiden uiteindelijk tot de ontwikkeling van cluster-C-symptomatologie. Hierbij zijn vermijding en afweer, ook als focus in de behandeling, nauwelijks meer te herkennen in hun oorspronkelijke functie. Dwangmatig piekeren, extreme vermijding, somatisatie en fobische klachten houden de status quo in stand ( Derksen, 1993). Binnen de doelgroep bestaan er individuele verschillen in de mate waarin negatieve emoties zich ontwikkelen en de kracht en de rijpheid van de afweer, zowel op basis van opvoedingscondities als op basis van persoonlijkheidstrekken.

Bij de cliënten die op deze afdeling KKPbehandeld worden wordt de persoonlijkheidsproblematiek uiteindelijk zichtbaar in relatie tot belangrijke anderen thuis, in de vriendenkring of op het werk. Zij raken verstrikt in rigide interactiepatronen die niet aangepast zijn aan de reële situatie. De actuele, eisenstellende omgeving wordt geconfronteerd met hun gebrekkige aanpassingsmogelijkheden zodat de noodzaak tot hulp uiteindelijk manifest wordt.

”In de intakevergadering vraagt men zich af of het bij Tineke zal lukken door de verdedigingsmuur van de verstandelijke, afhankelijke, conflictvermijdende opstelling heen te komen en haar (passieve) agressie en liefdesbehoefte voelbaar te laten worden.“

”Over Frank vraagt men zich af of hij gezien zijn vermijdende opstelling in de praktijk bereid is de confrontatie aan te gaan en de behandeling af te maken. In eerste instantie wordt immers de lijdensdruk verhoogd en moet hij zowel zijn conflicten als zijn onvermogen onder ogen zien.“

Oppervlakkig lijken de cliënten van de afdelingkkp vaak zeer gemotiveerd. Dat bij nader onderzoek de motivatie voor psychotherapie op zijn minst dubbelzinnig is, is gezien bovenstaande niet verbazingwekkend.

Onze afdeling KKP neemt sinds 1997 deel aan het STEP-onderzoek. Dit is een sinds 1991 uitgevoerd landelijk evaluatie onderzoek naar zowel deeltijd- als klinische behandeling inpsychotherapeutische behandeleenheden (PTBE). In het onlangs uitgekomen rapport over 1995-1997 ( SWOPG, 1999) zijn de gegevens van de afdeling KKP in Zeist over 1997 opgenomen. Hoewel het over een klein aantal gaat (N=22) tegenover een referentiegroep van N=111 komen de resultaten in grote lijnen overeen met de referentiegroep. Dit zijn de andere kkp's in Nederland. Het onderzoek geeft ook de scores op de DSM-IV weer. De meest voorkomende classificatie op As-I is de stemmingsstoornis (77%) met de angststoornis als tweede (5%). Voor de referentiegroep is dit 63% en 13%. Op As-II wordt het cluster NAO (54%) het hoogst gescoord. Dossieronderzoek laat in de meeste gevallen afhankelijke, obsessief compulsieve en vermijdende trekken zien. Cluster B en c scoren beide 8%. Voor 14% is de classificatie uitgesteld.

In een op de cliënt toegesneden motto wordt op metaforische wijze het kernconflict gesymboliseerd. Dit is het focus van de behandeling. Dit motto dient dan als verdere leidraad voor de behandeling. Zo krijgt de essentie van behandeling een in de praktijk van alle dag hanteerbare vorm ( De Jong, 1993). Voorbeelden van motto's zijn: ‘Met knikkende knieën stort ik me in het spel.’ ‘Doordraven kan ik, nu de dresseur.’ ‘Ik ben niet voor de poes en dat zullen jullie weten ook.’ ‘Door me te laten kennen leer ik dat ik er mag zijn.’ ‘Als ik uit het nest stap merk ik dat ik kan fladderen en vliegen.’ ‘Door stil te staan kan ik beter verteren dat en wat ik krijg.'

Voor het vaststellen van het behandelfocus is de conflictdriehoek van Malan (1979) uitgangspunt. Het kernconflict wordt gezien als een probleem dat zich manifesteert als een concreet en specifiek herhalingspatroon. Lang bestaande en rigide patronen, ontstaan in het verleden, worden geprojecteerd op personen in het heden ( Vaillant, 1997). Deze patronen doen zich voor in het dagelijks leven en worden zichtbaar in de manier waarop iemand zich in relaties, in arbeid of opleiding beleeft en gedraagt. Het kernconflict heeft dus een intra- en een interpsychische component. Symptomen worden gezien als uitdrukkingen van dit conflict en geconcretiseerd in het behandelfocus dat dicht bij de persoonlijkheid wordt gedefinieerd. Het focus richt de behandeling op partiële structuurverandering van de persoonlijkheid, een verandering die dermate essentieel geacht wordt dat het herhalingspatroon in positieve zin gewijzigd kan worden. Dit is vergelijkbaar met een door een boom verstopte rivier, die na het weghalen van de boom weer vrijuit kan stromen.

Ter voorbereiding op het motto is er in de observatieperiode een diagnostisch gesprek met de cliënt en de behandelverantwoordelijke. De cliënt leest een samenvatting van het psychologisch onderzoek en het kernconflict wordt haar voorgelegd. Er wordt onderzocht of zij zich hierin herkent. Zo niet dan wordt er onderhandeld. Pas als er overeenstemming is kan de behandeling van start gaan.

”Bij Frank gaat het in het diagnostisch gesprek over het feit dat hij zich steeds meer terugtrok, zowel van zijn naaste omgeving als van zijn gevoelens, uit angst voor onplezierige ervaringen. Ook kwam aan de orde dat hij hierdoor steeds verder weg was gekomen van zijn wens zich duidelijk op te stellen en gezien te worden. Zijn behandelfocus wordt: minder voorzichtig met mijzelf en anderen omgaan. De zorgen over een voortijdige beëindiging van de behandeling worden hem voorgelegd.“

"Tineke vertelt dat zij ziet dat zij veel van mensen krijgt maar dat zij het gevoel heeft met minder genoegen te moeten nemen dan waar zij behoefte aan heeft. Zij ziet dat zij hierop reageert met somber worden en zij ziet op cognitief niveau verband met de zorg voor haar moeder. Zij ervaart haar eetprobleem als losstaand, al denkt zij wel dat er verband moet zijn. Er worden afspraken gemaakt over mee-eten, laxantiagebruik en op gewicht blijven. Als behandelfocus wordt gesteld: mijzelf trouw blijven ook in contact met anderen."

Het motto wordt door het behandelteam geformuleerd op basis van uitspraken of beelden van de cliënt en op de rituele mottobespreking uitgereikt. Naar het diagnostisch gesprek zowel als naar de mottobespreking wordt met spanning uitgekeken. Bijna altijd herkent een cliënte zich in het kernprobleem en voelt zij zich gezien door de resultaten van het psychologisch onderzoek, hoe confronterend deze vaak ook zijn. Door de beeldende vorm van de motto's, bijvoorbeeld ‘een trap naar achteren, twee stappen naar voren’ bij een agressiegeremde patiënt, is het voor de cliënten onderling mogelijk elkaar er tijdens de behandeling regelmatig op aan te spreken. Doordat het motto gegoten wordt in de vorm van een metafoor vindt het kernconflict ook aansluiting bij de primaire beleving van de cliënt. Tijdens de eerstvolgende creatieve therapie geven de cliënten zelf hun motto's beeldend vorm, waarna ze op de afdeling opgehangen worden, zodat men er constant tegenaan loopt.

”Frank krijgt als motto: Ik kies mijn positie in het veld en toon mijn kracht in het spel.“

”Tinekes motto wordt: Door te proeven wat ik krijg, bepaal ik mijn smaak.“

De tijdgelimiteerde behandeling van vier maanden vindt plaats in twee blokken van twee maanden, van elkaar gescheiden door een week therapeutisch verlof en beginnend met een observatieperiode van een week. Zowel de eerste als de tweede periode wordt afgesloten met een evaluatie. Elke twee maanden begint een nieuwe groep cliënten, de junioren en vertrekken de senioren. Na de verlofweek zijn de junioren senioren. Zo blijven de cliënten zich tijdens de hele behandeling bewust van de limitering in tijd. Mede hierdoor wordt tijd een kernelement in de behandeling.

”Frank en Tineke staan met de vier andere senioren op het grasveld onder de vlag van de afdeling kkp. Zes mensen die de afgelopen vier maanden intensief met elkaar optrokken, gaan straks afscheid nemen en hun eigen leven weer leiden. Het is de laatste dag van hun behandeling. Van achter het gebouw zien zij de junioren aankomen, zij hebben de cadeaus bij zich die zij bij de dagopening van de senioren gekregen hebben. Frank kijkt naar Wim, de jonge man die hij twee maanden geleden voor het eerst zag. Hij vond hem toen een rare branie. Nu na twee maanden kamer en zorgen met hem gedeeld te hebben zal hij hem missen. ‘Zal het hem lukken, in de twee laatste maanden, hij lijkt nog zo onzeker.’ Voor Wim is dit zijn laatste dag als junior. Na de week therapeutisch verlof is hij senior. Dan nog twee maanden: ‘dat wordt hard werken.’ Dan volgt het overdragen van de vlag door de senioren aan de junioren, een van de vele in de praktijk gegroeide rituelen.

Elke behandelaar, in welke setting ook, zoekt naar een optimale spanning in de behandeling door een goede verhouding tussen behandeldruk en holding. Onder holding verstaan wij overigens, met Winnicot (1958), de ordenende functie van de beschermende relatie. Elke behandelaar weet ook dat een te grote druk onbewerkbare weerstand oproept en te veel aan holding een te grote regressie, zodat er te weinig uitdaging tot verandering ontstaat. Een uitgekiend evenwicht tussen een hoge behandeldruk en voldoende holding is de leidraad zowel bij de behandeling als bij de organisatie van het behandelaanbod op de afdeling kkp. De twee behandelrelaties van Masud Kahn (1974), te weten de relatie om inzicht in de innerlijke conflicten te krijgen en de relatie die bescherming geeft voor de ervaringen in de therapeutische relaties, hebben in de organisatie van de afdeling kkp expliciet vorm gekregen.

Tijd wordt gebruikt om de behandeldruk optimaal te houden en zo voldoende mogelijkheid te geven voor confrontatie met het eigen innerlijk. De stevige tijdsstructuur geeft weinig ontsnappingsmogelijkheden; dit is ook een manier om de spanning optimaal te houden. De behandeling op een afdeling kkp wordt daarom wel omschreven als een hoge-drukpantherapie.

Tijd geeft echter ook structuur, duidelijkheid en zekerheid. In combinatie met het motto is bekend waar wel en waar niet aan gewerkt zal worden en hoelang. Dit verhoogt de veiligheid en draagt zo bij aan een optimale holding. Door de limitering in tijd wordt eveneens het basisconflict van losmakingsproblematiek dat bij de meeste kkp-cliënten actueel is, geactiveerd en bewerkbaar gemaakt ( Mann & Goldman, 1991).

Als geen andere klinische behandelvorm is de PTBEgestoeld op het psychoanalytisch gedachtegoed. Het terugzien van de relationele drama's uit het verleden door actualisering in het heden is de basis van de behandeling en vanuit het psychoanalytisch perspectief is tijd hierbij uitermate belangrijk. Een klinische groepsbehandeling, zoals in een PTBE en ook op de afdeling kkp, is hier bij uitstek de behandelsetting voor. In een 24-uurssetting waar verschillende ervaringsgebieden aangesproken worden is de actualisering onontkoombaar. Een goed getimede mix van steun, confrontatie, inzicht- en regressiebevorderende interventies en realiteitsconfrontatie kan hen helpen sterk afgeweerde problematiek aan te pakken, waar hardnekkige afweerpatronen ambulante behandelingen doen stagneren of falen.

”Tineke is in de derde week van haar seniorschap. In de groepspsychotherapie doet een junior klagend zijn verhaal. Zij luistert aandachtig en zegt dan met bibberende stem: ‘Nee, ik vind je niet zielig, je doet alsof alles je overkomt en dat ergert me.’ Zij vertelt dan – al pratend stopt het bibberen – dat zij in de eerste periode merkte dat zij snel door had wat er van haar verwacht werd en dat zij probeerde zich aan deze verwachtingen aan te passen. Nu voelt zij weer de neiging zich aan de junioren aan te passen maar zegt dit niet meer te willen. ‘Nieuwe kansen’, zegt een ander groepslid en er volgt een gesprek over de confrontatie met hun verworvenheden nu er nieuwe junioren zijn. Deze luisteren aandachtig.

De week therapeutisch verlof tussen het juniorschap en het seniorschap is uiterst belangrijk. De aankomende senioren hebben tijd stil te staan bij de ervaringen uit de eerste periode en zich te bezinnen op de komende twee maanden. Eenmaal terug als senior valt in contact met de nieuwe junioren te zien wat in de eerste periode bereikt is.

In de behandeling blijkt een viertal fasen voor te komen die niet sterk afwijken van de bekende groepsfasen, zoals deze onderscheiden worden door Levine (1979), Poey (1985), Goldberg, Schuyler en Bransfield (1983) en Brabender (1987). Opmerkelijk is dat de groepsfasen door cliënt en therapeut bewuster ervaren en benoemd worden ( Van Aken-Van der Meer, 1998) dan bij langerdurende therapieën. Bijvoorbeeld de wederkerigheidsfase, ook wel als werkfase beschreven, staat grotendeels in het teken van verlies en afscheid.

De cliënte doorloopt twee keer de vier fasen, een keer als junior en een keer als senior. De beleving van de fasen is per periode verschillend. In de periode van het juniorschap is zij voornamelijk bezig met het krijgen van doorleefd inzicht in haar problematiek, zoals in bovenstaand vignet geïllustreerd wordt. Rouw maakt een belangrijk onderdeel uit van dit proces. Is zij senior dan gaat de meeste aandacht uit naar de mogelijkheden tot verandering die de verworven kennis over zichzelf oplevert. Ook in deze fase is rouw een belangrijk thema. De rouw over wat er niet gehaald is in de behandeling generaliseert tot rouw over wat in het leven en met name van de ouders niet gekregen is en ook niet meer te krijgen valt, en tot dat deel van haar persoonlijkheid dat niet te veranderen is. De realiteit dient zich onontkoombaar aan. In beide periodes wordt zij in een veilige omgeving uitgedaagd datgene waar zij bang voor is, onder ogen te zien en de angst te doorstaan, in plaats van te vluchten in symptomen ( Vaillant, 1997). De behandelgroep helpt hierbij.

De rigide interactiepatronen van de KKP-cliënten die leiden tot het kernconflict zijn geworteld in hun persoonlijkheid en weerspiegelen vaak de interacties uit hun vroege jeugd. Ze zijn gebaseerd op reële ervaringen, maar ook op fantasieën en onjuiste kinderlijke interpretaties. Door de groepssetting wordt de herhaling van deze interacties bewust in huis gehaald. Cliënten komen in een veelheid aan sociale en interrelationele situaties waardoor het onvermijdelijk is dat zij op verschillende niveaus de problemen in relatie met anderen weer tegenkomen. In een sfeer van holding en containment bieden de cliënten en de staf optimale confrontatie met het kernconflict, zodat de problemen herkenbaar en behandelbaar worden.

”Tineke blijkt zo extreem in haar pogingen anderen niet tot last te zijn dat zij lastig is voor haar groepsleden. Zij laat zich voortdurend horen, reageert overal op, wil iedereen helpen en adviseren en is moeilijk te stoppen. Zij huilt veel.

De groep vraagt Tineke zich niet verantwoordelijk te voelen voor alle spanning en conflicten in de groep, haar sussende wegregelende gedrag wordt niet op prijs gesteld.“

”In de groep wordt Frank geconfronteerd met zijn sociale onhandigheid en zijn angst niet aan wensen van anderen te kunnen voldoen. Dit maakt hem verdrietig; hij gaat nog meer zijn best doen of isoleert zich. Hoewel hij behoefte aan troost heeft, komt hij hierdoor regelmatig terecht in de positie van Kop van Jut.

Bij de halfwegevaluatie krijgt Frank van de groep te horen dat zij het waarderen dat hij zo beleefd en vriendelijk is, maar dat zij zich niet serieus genomen voelen als hij hen steeds bedankt voor confronterende opmerkingen.“

Door de behandelgroep qua draagkracht homogeen samen te stellen biedt de afdeling kkp zorg op maat. Dit is een andere manier van zorg op maat bieden dan de regionale psychiatrische centra (rpc's) doen, die een aselecte groepssamenstelling hebben en dan klinieken waar de groep homogeen qua problematiek is samengesteld, zoals bijvoorbeeld op een kliniek voor eetstoornissen.

Homogeniteit in de behandeling is een kenmerk van kortdurende therapie ( Berk, 1995). Homogeniteit wordt ook verkregen door de indeling in junioren en senioren. Zij beleven gezamenlijk begin en einde, en de associaties en gevoelens die dat oproept. De homogeniteit zorgt voor een snelle cohesie, waardoor het tempo in de behandeling wordt verhoogd. De kracht van de groep en ook de mogelijkheid tot zelfregulatie zijn op de afdeling KKP bijzonder groot. Genezende, maar ook destructieve krachten kunnen bij een dergelijke intensieve 24-uursbehandeling intens zijn. Deze hevigheid is groter dan bij een langer durende klinische behandeling, omdat de overdracht naar de medecliënten groter is dan naar de behandelaren. Bij de halfweg- en eindevaluatie melden de cliënten hoeveel zij aan de groepsleden gehad hebben, zowel als rolmodel als door confrontatie. Hoop, een van de meest werkzame genezende factoren ( Yalom, 1975), krijgen de junioren van de senioren bij het begin van en halverwege hun behandeling. De junioren laten bij hun komst de senioren ervaren hoeveel zij al geleerd hebben.

Het bewaken en zo nodig sturen van het therapeutische milieu tot een heilzame behandelcultuur is voor het behandelteam een steeds terugkerend aandachtspunt. De angstige, vermijdende houding en de vaak bijna sadistische gewetensfunctie van de cliënten maakt een actief bewaken van de randvoorwaarden noodzakelijk, zodat een sfeer van holding gehandhaafd blijft. Dit blijft constant nodig omdat er zich elke twee maanden een nieuwe groep vormt die verschilt in de manier waarop en de mate waarin de behandelcultuur wordt overgedragen.

De hogedrukpantherapie op de afdeling kkp vraagt net als bij andere kortdurende behandelingen om een actieve houding van de therapeut ( Berk, 1995). Belangrijk hierbij is activiteit niet te verwarren met directiviteit, en de intrapsychische processen bij de behandeling als uitgangspunt te blijven houden.

De uitgangspunten van de behandeling worden geconcretiseerd in een breed en intensief milieutherapeutisch programma. Van maandag tot en met vrijdag van 9 uur 's morgens tot 5 uur 's middags bestaat het behandelpakket uit sociotherapeutische, vaktherapeutische (creatieve therapie en psychomotore therapie) en psychotherapeutische (groepspsychotherapie en psychodrama) verbale en nonverbale groepstherapieën. Vijfmaal per periode van twee maanden krijgt de cliënt individuele therapie om de rode draad in de behandeling vast te houden. Er is de mogelijkheid voor farmacotherapie en psychomotore therapie op indicatie. Het weekend is de afdeling gesloten.

Elke dag begint met een door één van de cliënten georganiseerde dagopening zonder stafleden. De werkdag eindigt met een dagsluiting in aanwezigheid van een sociotherapeut. De ervaringen van de afgelopen dag worden gebundeld en er wordt ingeschat voor wie het zinnig is de therapie-ervaringen in de reële woonsituatie in praktijk te brengen en voor wie een vervolg van rust en reflexie aangewezen is. Van 5 uur 's middags tot 9 uur 's morgens wonen cliënten namelijk samen op de afdeling. Er is dan geen verpleging aanwezig, wel is er de mogelijkheid op de nachtdienst terug te vallen. De cliënten doen zelf het huishouden. Zij worden geacht de onvermijdelijke problemen met anderen de volgende dag in de therapie in te brengen. Zo houden zij zo veel mogelijk autonomie en de maximale verantwoordelijkheid over de eigen behandeling.

Contact met de omgeving buiten de afdeling kkp wordt vanaf het begin van de opname belangrijk gevonden. Daarom zijn er systeemgesprekken en kan de cliënt met zijn partner deelnemen aan de partnerrelatiegroep, een groep die nog tot twee maanden na het ontslag gecontinueerd wordt. Daarnaast is er in de laatste fase van de behandeling een groep voor terugkeer naar werk en daginvulling na de opname.

Om de overgang naar de samenleving vloeiender te maken kan er tot vier maanden na ontslag eenmaal per twee weken worden deelgenomen aan een nazorggroep. Verdere psychotherapeutische behandeling kan plaats vinden in een wekelijkse ambulante psychotherapiegroep.

Onderzoek naar behandelresultaten blijkt in het algemeen moeilijk. Ondanks de veel gehoorde roep om evidence basedtherapieonderzoek lijken slechts simpele interventies goed gemeten te kunnen worden. Bij ingewikkelder behandeling lukt het tot nu toe alleen trends te beschrijven. Er is dan ook behoefte aan nieuwe instrumenten waarmee evaluatieonderzoek van psychodynamische therapie gedaan kan worden ( Van 't Spijker & Trijsburg, 1998). Onze afdeling KKP hecht belang aan onderzoek en leent zich er ook goed voor door de hoge omloopsnelheid van cliënten. De complexiteit van zowel de persoonlijkheidsproblematiek als van de behandeling maken echter harde conclusies moeilijk.

Zoals eerder aangegeven komen de gegevens van de afdelingkkp in Zeist overeen met de andere kkp's. De behoefte aan nabehandeling wijkt bij deze afdeling kkp af van de referentiegroep (33%). Bij de referentiegroep is in 1995-1997 de participatie aan arbeid en opleiding na de behandeling niet noemenswaardig gewijzigd. Over de afdeling kkp in Zeist zijn voor deze periode nog geen gegevens opgenomen.

De gegevens uit de evaluatiegesprekken over de hele periode komen in grote lijnen overeen met de resultaten van bovenstaand onderzoek. Het door de cliënten genoemde gunstige effect van de behandeling bestaat uit het doorbreken van de neerwaartse spiraal van hun leven, uit een realistischer zelfbeeld, uit een evenwichtiger zelfgevoel, uit een betere greep op hun leven en uit een afname van sociaal isolement.

In het kader van een op financiële gronden dreigende, maar niet doorgevoerde sluiting van de afdeling konden slechts de gegevens van de databank over de eerste twee jaar summier geanalyseerd worden. Een stagiaire houdt zich momenteel bezig met de analyse van de gegevens over de hele periode.

Een aantal zaken is sinds de start van de afdelingkkp veranderd. Hoewel de oorspronkelijk afdeling was opgezet als een alternatief voor mensen die ook gebaat zouden zijn bij een langerdurende ambulante behandeling bleek slechts 10% van de populatie uit deze doelgroep te bestaan. Verwijzers zowel als cliënten leken op te zien tegen een 24-uursbehandeling. Van de cliënten bleek ook 90% complexere persoonlijkheidsproblematiek te hebben dan verwacht. Een ambulante behandeling was al geprobeerd of zou veel moeilijker, respectievelijk met minder resultaat uit te voeren zijn. Volgens ons heeft dit mede bijgedragen aan de grotere dan verwachte behoefte aan verdere behandeling. Aan deze behoefte werd tegemoet gekomen door een nazorggroep en een psychotherapeutische nabehandelgroep. Om grotere arbeidsparticipatie en verdere studie te stimuleren is de therapiegroep Terugkeer naar werk aan het behandelaanbod toegevoegd.

Er blijft echter ruimte over voor verder onderzoek. Kernpunten hierbij zijn evaluatie van de behandeleffecten en terugkoppeling ervan naar de aard van de behandeling. De kwaliteit van het dagelijks leven is bijvoorbeeld toegenomen, maar dit geldt in mindere mate voor de arbeidsparticipatie. Nader inzicht in de oorzaken hiervan en de mogelijkheden tot verbetering hebben prioriteit. Daarnaast valt het op dat cliënten boven de 40 jaar in KKP populatie ondervertegenwoordigd zijn (32%). Dit wekt verbazing, omdat juist KKP door zijn relatief korte tijd een aantrekkelijk behandelaanbod is voor mensen die verder op hun levenspad zijn en daardoor ook meer sociaal maatschappelijke verplichtingen hebben. Misschien denken verwijzers bij een kkp nog te veel aan de populatie die vroeger naar de ptbe's werd verwezen. Ook hierover is verder onderzoek gewenst.