Ogden vat projectieve identificatie op als een proces, dat in drie stappen verloopt. Zijn model is in feite een combinatie van de definities van Klein en Bion. De eerste stap bestaat uit de wens of fantasie zich te ontdoen van een bepaald deel van het zelf en dit bij een ander te deponeren. Dit kan een ongewenst of slecht deel zijn, dat een bedreiging is voor het voortbestaan van het zelf. Het kan ook gaan om een goed of gewenst aspect van het zelf dat bedreigd wordt door de eigen destructieve impulsen. Het gaat hierbij om een onbewuste fantasie die gebaseerd is op de primitieve voorstelling dat gevoelens of ideeën concrete voorwerpen zijn die van de ene plaats (het zelf) verwijderd kunnen worden en naar een andere plaats (de ander) kunnen worden overgebracht. Toch blijft degene die projecteert enige voeling houden met de geprojecteerde inhoud vanwege de vervaging van de grens tussen de zelf- en objectrepresentaties die bij projectieve identificatie plaatsvindt.

De eerste stap komt overeen met de visie van Klein. Het gaat hierbij nog om een intrapsychisch proces dat zich afspeelt in de onbewuste fantasie. Het waren de volgelingen van Klein, vooral Bion, die het begrip hebben verruimd door de interpersoonlijke dimensie toe te voegen. De wisselwerking tussen het intrapsychische en het interpersoonlijke wordt weergegeven in stappen twee en drie.

In de tweede stap oefent degene die projecteert interpersoonlijke druk uit op het externe object om zichzelf te ervaren en daardoor zich ook te gedragen op een wijze die in overeenstemming is met de onbewuste projectieve fantasie. Sandler (1976; 1993) beschrijft dit als een proces waarbij de ene persoon de andere door allerlei, zowel verbale als non-verbale, subtiele onbewuste manoeuvres ertoe aanzet om een bijzondere rol voor hem te vervullen. Dat de tweede persoon – in de therapiesituatie is dit de therapeut – zich gaat voelen en gedragen in overeenstemming met de rol die hem is opgedrongen, verklaart Sandler aan de hand van het verschijnsel dat hij role-responsiveness noemt. Het gaat om een proces van onbewuste resonantie waarbij de therapeut zich gaat identificeren met de rol van het gefantaseerde object.

Stap drie bestaat uit de herinternalisatie van de geprojecteerde inhoud, nadat deze bewerkt is door de ontvanger van de projecties. Het zijn niet de oorspronkelijke maar de gewijzigde gevoelens die geherinternaliseerd worden. Bion heeft de container-contained metafoor geïntroduceerd om de functie te omschrijven van acceptatie en modificatie door de ontvanger van de projecties. Deze functie bevat belangrijke therapeutische mogelijkheden. Wanneer de patiënt ziet dat de therapeut de geïnduceerde gevoelens kan verdragen, dan kan hij deze ook terug internaliseren en integreren als gevoelens waarmee te leven valt. Wanneer de therapeut echter niet in staat blijkt om met de geïnduceerde gevoelens om te gaan, dan wordt de patiënt bevestigd in zijn overtuiging dat deze gevoelens gevaarlijk zijn. In dit geval zal de oorspronkelijke pathologie versterkt worden.

Naast de definitie van Ogden zijn er in de literatuur ook andere definities van projectieve identificatie. Goldstein (1991) gaat uit van het model van Ogden en verenigt deze uiteenlopende definities. Hij wijt de verschillen aan de wijze waarop projectie in de eerste stap opgevat wordt; aan de mate waarin grensvervaging tussen zelf en object belangrijk gevonden wordt; en aan het aantal stappen dat noodzakelijk geacht wordt voor het proces. Sandler (1987a) bijvoorbeeld beperkt zich tot de stappen één en twee van Ogden. Hij onderschrijft het belang van containment, maar om redenen van conceptuele helderheid pleit hij ervoor dit niet op te nemen in de definitie van projectieve identificatie.

Segal (1973) beschrijft de verschillende functies van projectieve identificatie. Wanneer delen van het zelf in de fantasie zijn ondergebracht bij een object, dan wordt dit object beleefd als een deel van het zelf. Een belangrijke functie van projectieve identificatie in relatie tot een als goed beleefd object is dan ook het voorkomen van separatie. Projectieve identificatie gericht op een als slecht beleefd object heeft als doel controle te krijgen over de bron van het gevaar. Ook kunnen er zowel goede als slechte delen van het zelf geprojecteerd worden. Slechte delen van het zelf die worden beleefd als een gevaar voor het voortbestaan van het zelf, kunnen geprojecteerd worden om deze te elimineren of vanuit de wens het object aan te vallen en te vernietigen. Goede delen kunnen geprojecteerd worden om deze te beschermen tegen de eigen destructieve impulsen; om separatie te voorkomen; of om het object te herstellen.

Feldman (1997), verwijzend naar Rosenfeld (1971) en Bion (1959), ziet een krachtig of gewelddadig gebruik van projectieve identificatie als een poging om tot een ontoegankelijk of afwijzend object door te dringen. Hij stelt dat zo'n gebruik van projectieve identificatie in de klinische situatie dikwijls ontstaat wanneer de patiënt de therapeut beleeft als een niet-ontvankelijk, niet-begrijpend object.

Hoewel projectieve identificatie een primitief afweermechanisme is tegen overweldigende angsten, met als voornaamste doel het behoud van het zelf, zijn de mogelijkheden beperkt om dit doel te bereiken. Door het gebruik van dit mechanisme ontstaan er immers nieuwe angsten. Segal (1973) beschrijft hoe de projectie van destructieve impulsen in een object maakt dat dit object in de fantasie als een gevaarlijke achtervolger wordt beleefd. Zij beschrijft ook het mechanisme van herintrojectie als een poging om van binnenin controle over het gevaarlijk object uit te oefenen. Maar ook dit verdedigingsmechanisme geeft aanleiding tot nieuwe angsten, waaronder een hypochondrische angst: de angst dat het lichaam besmet of vergiftigd wordt door de gevaarlijke geïntrojecteerde inhoud. Wanneer projectieve identificatie gebruikt wordt om de ander aan te vallen, ontstaat er de angst dat de ander wraak neemt. Een excessief gebruik van projectieve identificatie leidt ook tot een verarming van de persoonlijkheid. Men raakt essentiële delen van het zelf kwijt door deze aan anderen uit te besteden. Dit leidt vaak tot gevoelens van leegte of depersonalisatie. Het projecteren van goede delen resulteert dikwijls in het gevoel beroofd te zijn van deze goede delen.

Sandler en Perlow (1987) merken op dat de begrippen projectieve identificatie en projectie in de literatuur niet altijd duidelijk van elkaar onderscheiden worden. Kernberg (1987a) geeft het verschil op een heldere manier weer.

Kernberg stelt dat projectieve identificatie een primitieve afweervorm is, die gebaseerd is op splitsing, terwijl projectie een rijper afweermechanisme is, gebaseerd op verdringing. Dit verklaart waarom projectieve identificatie vaker voorkomt bij de borderline of psychotische persoonlijkheidsorganisatie, terwijl projectie typisch is voor neurotici. Bij projectie is er geen sprake van het onbewust induceren van gevoelens in de interactie met de ander. Het subject probeert zich hier zoveel mogelijk te distantiëren zowel van de geprojecteerde inhoud als van het object waarop geprojecteerd wordt. Bij projectieve identificatie daarentegen blijft het object voeling houden met de geprojecteerde inhoud. Daarom zal het subject ook proberen controle uit te oefenen op het object. Bij projectieve identificatie komt het object dan ook onder druk staan van de in hem geprojecteerde gevoelens, bij projectie niet.

Niet alle analytici vinden het zinvol om een onderscheid te maken tussen projectie en projectieve identificatie. Meissner (1987) bijvoorbeeld stelt dat de neiging om druk uit te oefenen op het object om zich naar een bepaalde rol te voegen ook voorkomt bij projectie. In die gevallen waar er ook sprake is van herintrojectie, spreekt hij liever van patronen van projectie en introjectie dan van projectieve identificatie.

Kernberg (1987b; 1987c) stelt in een poging de uiteenlopende meningen te integreren, dat projectieve identificatie in zekere zin beschouwd kan worden als een specifieke vorm van projectie. Toch pleit hij voor het behoud van een rijke vocabulaire om recht te doen aan de diversiteit in klinische verschijnselen.

Een onderscheid tussen het primitieve afweermechanisme projectieve identificatie en de rijpere afweervorm van projectie heeft naar mijn mening ook pragmatische waarde. Therapeuten voelen zich meer onder druk gezet door en ervaren intensere gevoelens in het contact met patiënten met een borderline of psychotische persoonlijkheidsorganisatie dan bij neurotici. De notie projectieve identificatie geeft een raamwerk voor het begrijpen van deze verschijnselen. De term projectieve identificatie roept ook iets massalers en iets urgenters op dan de term projectie. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het verschil in de kwaliteit van de angsten die afgeweerd moeten worden. Bij projectieve identificatie gaat het om vernietigingsangsten of achtervolgingsangsten, het voortbestaan van het hele zelf is hier in het geding. Bij projectie daarentegen is het zelfbeeld of een aspect hiervan in gevaar in plaats van het hele zelf.

De patiënt wordt niet alleen gezien als iemand die de therapeut op een vertekende manier waarneemt. Al gebeurt het onbewust, hij doet iets actiefs om de therapeut te beïnvloeden. De therapeut op zijn beurt ervaart zichzelf niet meer als het statische blanke scherm van het klassieke Freudiaanse model waarop geprojecteerd wordt zonder dat hij zelf beïnvloed wordt door deze projecties. Zijn tegenoverdracht, voorheen als weerstand gezien en toegeschreven aan eigen onopgeloste conflicten, wordt nu gezien als een normale reactie op de overdracht van de patiënt en als een belangrijke bron van informatie over patiënts innerlijke wereld. In de woorden van Heimann (1950): «De tegenoverdracht van de analyticus is niet alleen een essentieel onderdeel van de analytische relatie, maar het is de creatie van de patiënt, het is een onderdeel van de persoonlijkheid van de patiënt.» (p. 83, vertaling auteur).

In het klassieke Freudiaanse model wordt de therapeut in de overdracht gezien als een belangrijk figuur uit de kindertijd van de patiënt. De notie van projectieve identificatie maakt duidelijk dat de therapeut ook als een deel van het zelf van de patiënt kan worden beleefd. Racker (1968, in Sandler 1987a) maakt een onderscheid tussen concordante identificatie en complementaire identificatie.

Tegenoverdracht gebaseerd op concordante identificatie vindt plaats wanneer de therapeut zich identificeert met de zelfrepresentatie in de onbewuste fantasie van de patiënt. Dikwijls gebeurt dit wanneer de patiënt zich identificeert met de objectrepresentatie. Er wordt gesproken van complementaire identificatie wanneer de therapeut zich identificeert met de gefantaseerde objectrepresentatie. In het eerste voorbeeld van Joseph is er sprake van complementaire identificatie, het tweede en derde zijn voorbeelden van concordante identificatie. In de therapie met patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen wisselen deze twee vormen van tegenoverdracht elkaar vaak af, soms in een enkele zitting. Dit is een reflectie van de instabiele zelf- en objectrepresentaties waarmee de patiënt zich identificeert. Racker maakt duidelijk hoe de tegenoverdracht een belangrijke bron van informatie is zowel over wat er op een bepaald moment in het onbewuste van de patiënt omgaat, als over zijn geïnternaliseerde objectrelaties.

Met het begrip containment werd in de psychoanalytisch georiënteerde therapie met ik-zwakkere patiënten het accent van het helpen van de patiënt om inzicht te krijgen verlegd naar het creëren van een holding environment (Winnicott, 1965). De therapeut houdt zich minder bezig met de vraag of hij een juiste, goed getimede interpretatie heeft gegeven. Belangrijker is de vraag in hoeverre de therapeut als container kan fungeren. Met andere woorden, in hoeverre hij in staat is de projecties van de patiënt te aanvaarden, soms voor langere periodes te verdragen, en deze afgesplitste delen op zo'n wijze terug te geven dat de patiënt in staat is om ze terug in zichzelf op te nemen.

Ogden (1982) stelt dat goed getimede interpretaties bij ik-sterkere patiënten vaak toereikend zijn om veranderingen tot stand te brengen. Deze patiënten kunnen de therapeut in de overdracht immers ervaren als een geheel object, met een eigen bestaan en met gevoelens en gedachten die onafhankelijk zijn van die van henzelf. Bij preverbale deelobjectvormen van overdracht echter, worden verbale interpretaties vaak als vreemd ervaren, alsof ze weinig te maken hebben met de patiënt zelf. Wanneer de patiënt deze interpretaties toch aanneemt, bijvoorbeeld om een gevoel van verbondenheid met de therapeut te behouden, dan zal hij deze interpretaties beleven als vreemde introjecten die zijn individueel bestaan bedreigen. Wanneer de patiënt de interpretaties afwijst, dan loopt hij het risico zich totaal alleen en geïsoleerd te voelen.

Ook in de groepspsychotherapie wordt het begrip projectieve identificatie als zeer waardevol beschouwd. Bion (1961) heeft duidelijk gemaakt hoe ook gezondere mensen terug kunnen vallen op primitieve afweermechanismen in ongestructureerde groepen, die regressie bevorderen. Berk (1992), die projectieve identificatie ziet als de meest elementaire vorm van communicatie die mensen gebruiken, beschouwt projectieve identificatie als een centraal fenomeen in groepstherapie.

Ook de begrippen concordante en complementaire identificatie zijn van toepassing in de groepspsychotherapie. Ik wil dit toelichten met een voorbeeld uit eigen praktijk.

”R. is een 52-jarige gescheiden vrouw. Zij doceert geschiedenis op een gymnasium, maar zit momenteel in de ziektewet. Zij komt in behandeling in verband met depressieve klachten en een conversiestoornis. Zij praat enkel fluisterend. Omdat zij zich toch verstaanbaar kan maken en omdat zij ervoor kiest, krijgt zij een deeltijdbehandeling aangeboden waarvan groepspsychotherapie een onderdeel is. R. verloor haar stem tijdens een gesprek met de rector waarin zij kritiek kreeg op haar overbetrokken houding tegenover de leerlingen. Bij de intake vertelt R. dat zij al jarenlang voor haar bejaarde moeder zorgt. Dit valt haar zwaar, vooral omdat moeder slechthorend is en R. hard moet praten en hetzelfde vele malen moet herhalen voordat moeder haar begrijpt. Ze beschrijft haar moeder als een egocentrische vrouw die weinig belangstelling toont voor haar dochter. R. is hier nooit boos over geweest omdat zij zich heel goed in moeder kan inleven. Op dit moment vraagt moeder uiteraard weinig aan R., aangezien R. haar toch geen antwoord kan geven. Het psychische conflict achter de conversie lijkt overduidelijk. Toch is R. vasthoudend in haar overtuiging dat de oorzaak somatisch is.

De eerste weken van deelname aan de groep zegt R. haast niets. De groepsleden lijken dit te accepteren, niet alleen vanwege de extra moeite die R. moet doen om iets te zeggen, maar ook omdat zij een wat angstige en onzekere indruk maakt. De groepsleden doen wel moeite om contact te leggen en vragen nu en dan wat aan R. Na enkele weken krijgt R. haar stem terug. Ze schrijft dit toe aan een lichte medische ingreep. Toch blijft R. dezelfde houding aannemen: zij zegt niets, tenzij op aandringen van de groepsleden. Ook dan spreekt zij met zachte stem, zodat de groepsleden zich heel hard moeten inspannen om haar te begrijpen. Haar zwijgzaamheid voelt nu niet meer aan als een uiting van angst, maar eerder als een koppige terughoudendheid. Als R. ook bij het afscheid van een groepslid niets zegt, denk ik bij mijzelf: «wat ben jij een egocentrische trut…» “

Dit incident maakte mij duidelijk hoeveel boosheid ik tegenover R. voelde. Ik vroeg me ook af waarom ik deze situatie zolang liet voortbestaan. Na de zitting reflecteerde ik over wat het mij zo moeilijk maakte om een meer confronterende houding aan te nemen. Ik kreeg daarbij fantasieën over R. die plots haar stem weer verliest of boos met deuren smijt. Ik vroeg me af of ik niet in een rol belandde die overeenkwam met de onbewuste projectieve fantasie van R. En of deze doorgaans goed functionerende groep ook verwikkeld was in zo'n collusie. Wanneer de gelegenheid zich in de volgende groepszitting voordoet, deel ik met R. het gevoel dat ik heel voorzichtig met haar moet zijn. Dit faciliteert het bespreekbaar maken van soortgelijke gevoelens en de hierbij behorende fantasieën die ook bij andere groepsleden leven. R. reageert defensief. Zij weet alleen dat zij angstig is. Zij staat niet open voor de exploratie van andere motieven.

Enkele zittingen later vindt een doorbraak plaats, als diverse groepsleden openlijk boos op R. worden. Zij begint te huilen, maakt aanstalten om de kamer te verlaten, maar kan toch overgehaald worden om te blijven. Zij staat open voor de duiding dat wat er in de groep plaatsvindt een enscenering is van de relatie met haar moeder, met omgekeerde rollen (concordante tegenoverdracht), en dat ze door haar opstelling de groep wil laten voelen wat zij zelf vaak voelt in relatie tot haar moeder. Dat deze nogal krenkbare vrouw zo'n duiding in termen van projectieve identificatie kan accepteren, kwam volgens mij doordat de confrontatie gepaard ging met een erkenning van de onderliggende pijn en machteloosheid.

Als voorbeeld van projectieve identificatie in de groep beschrijft Cynthia Rogers (1988) een situatie die velen die met groepen werken, zullen herkennen. Een nieuwe patiënt komt in de groep; de andere groepsleden ervaren een sterke behoefte om deze persoon op te nemen. Rogers stelt dat vanuit de sterkte van de gevoelens die opgeroepen worden bij de groepsleden afgeleid kan worden dat hier projectieve identificatie in het spel is. Wat deze nieuwkomer aan de groep (onbewust) uitbesteedt, is onder andere de kracht om de groep binnen te treden. Het projecteren van delen van het zelf in anderen verarmt echter de persoonlijkheid. Dit is volgens Rogers een reden om de projectieve identificatie zo snel mogelijk te duiden. «In het eerdere voorbeeld projecteert de patiënt zowel de behoefte om opgenomen te worden als de macht om hem binnen te brengen, met het gevaar dat als de ontvangende partij niet reageert, hij met een gevoel van zwakte achterblijft.» (p. 36).

Een dergelijke situatie is zeer bekend voor groepstherapeuten. Een patiënt komt de groep binnen, angstig, onzeker, misschien ook achterdochtig, vooral als hij nog niet eerder een groepstherapie heeft meegemaakt. Enkele al langer meedraaiende groepsleden doen hun best om die patiënt op te nemen. De mate van druk die de groepsleden ervaren om dit te doen is meestal evenredig aan de mate van angst of onzekerheid die bij de nieuweling wordt waargenomen. Het is echter de vraag of dit altijd als gevolg van projectieve identificatie kan worden beschouwd.

Het is hierbij belangrijk om een onderscheid te maken tussen iets niet doen vanuit een niet willen, ook al is dit niet willen onbewust en op innerlijke conflicten gebaseerd; en iets niet doen vanuit een niet kunnen. Het onderscheid dat Kohut (1971; 1977) maakt tussen een conflictmodel en een deficitmodel is hier relevant. Je kan alleen een gevoel of gedrag in een ander projecteren of induceren als dat gevoel of gedrag ook tot je eigen mogelijkheden hoort. Het is goed mogelijk dat een patiënt die niet bij machte is om zich in de groep te voegen, die macht of kracht gewoon niet heeft. Misschien kan hij deze mogelijkheid met behulp van de groep wel ontwikkelen. Met andere woorden, de patiënt reageert misschien vanuit een deficit en niet vanuit conflict en afweer.

Hierbij moet rekening worden gehouden met de mogelijke afweerfunctie van onvermogen, met de macht van de onmacht. Soms gaat het om een mengvorm van macht en onmacht, of wordt gedrag dat vanuit een tekort is ontstaan, vervolgens defensief gebruikt. Toch blijft het onderscheid tussen deficit en afweer belangrijk, niet in de laatste plaats vanwege de invloed op onze interventies en het effect hiervan op de patiënt. Wanneer te snel geduid wordt in termen van projectieve identificatie in het geval van een deficit, dan kan een angstige, achterdochtige patiënt nog angstiger en achterdochtiger worden.

Anne Alvarez (1992) heeft een warm en intelligent boek geschreven over de therapeut-patiënt-, en analoog daaraan de moeder-baby-interactie. Hierin verbindt zij de psychoanalytische theorie met bevindingen uit het ontwikkelingsonderzoek en de kinderpsychiatrie. Alvarez beschrijft de meerwaarde maar ook de diverse belemmeringen die zij ondervond wanneer zij probeerde vanuit de optiek van projectieve identificatie te kijken naar haar overigens zeer beschadigde patiëntjes.

Projectieve identificatie als onbewuste fantasie veronderstelt de aanwezigheid van bepaalde verlangens. Het veronderstelt verder een zekere levendigheid: iets eruit willen duwen en iets erin willen stoppen impliceert de mogelijkheid tot in beweging komen en tot intentionaliteit. Hoe is dit echter, vraagt Alvarez zich af, met die willoze vegetable-like kinderen die nog nauwelijks weten dat zij bestaan. Over een autistisch-psychotisch kind schrijft zij het volgende.

Robbie wilde zelfs geen versmeltende eenheid met mij in dit vroege stadium van zijn ziekte; hij wist gewoon niet en het kon hem niet schelen dat ik er was. Hij wilde in feite bijna niets […]. Ik had niet het gevoel dat Robbie zijn behoefte om gevonden te worden in mij projecteerde of dat hij wachtte om gevonden te worden. Ik geloof dat hij had opgegeven. Ik begon te voelen dat ik, als de moeder of vader in de overdracht, achter hem aan moest gaan, niet omdat hij zich aan het verstoppen was, maar omdat hij diep verloren was. (p. 54, vertaling auteur)

Alvarez beschrijft haar gevoel van huivering en urgentie in reactie op dit kind, alsof ze actief in beweging moet komen om hem uit zijn vegetable-like bestaan te redden. Verwijzend naar Bion (1963; 1965), die projectieve identificatie ziet als een primitieve vorm van communicatie, stelt Alvarez de vraag of de ongerustheid die zij voelt opgevat mag worden als resultaat van communicatie. Wil het kind een gevoel van ongerustheid overbrengen door die gevoelens in de therapeut op te roepen? Mag gezegd worden dat het kind op deze manier onverdraaglijke gevoelens wil evacueren? Alvarez vreest echter dat haar gevoelens van schrik en urgentie een reactie zijn op iets dat veel zieker is in het kind, namelijk op de totale afwezigheid van enige behoefte tot communiceren. De huivering en urgentie die zij voelt zijn dus niet afkomstig van het kind, maar van haarzelf. Deze gevoelens en de actieve, levendige therapeutische houding die zij daardoor gaat innemen beschouwt zij als passende reacties bij bepaalde geestelijke toestanden. «Woestenij vraagt niet om ontgonnen te worden, niettemin kan haar verborgen groeipotentieel tot ontplooiing komen wanneer zij eenmaal ontgonnen is.» (p. 55, vertaling auteur).

Ook Ogden (1980; 1982) beschrijft een haast levenloze toestand bij een aantal van zijn schizofrene patiënten. Hij noemt het een state of non experience. Zo'n toestand mag volgens Ogden niet verklaard worden in termen van projectieve identificatie. Het gaat immers om een fase die voorafgaat aan de fase van projectieve identificatie. Deze toestand wordt gekenmerkt door een progressieve afname van de fantasieactiviteit, die bij projectieve identificatie juist wordt vereist, en door de afwezigheid van enige interpersoonlijke druk.

Phil was niet in staat om na te denken over oorzaken van gebeurtenissen of over de betekenis van gedrag en hij vertoonde geen tekenen van nieuwsgierigheid die zouden kunnen wijzen op de belangstelling om iets te leren […]. Wat hij voortbracht had het niveau van fysiologische reflexactiviteit: boeren en winden laten. Het zou even absurd zijn om psychologische betekenissen toe te schrijven aan het boeren van Phil als om psychologische betekenis te geven aan een kniereflex. (1982, p. 147, vertaling auteur)

Echter daar waar Alvarez afschuw en urgentie zou ervaren, beschrijft Ogden een gevoel van rust en kalmte.

Het was niet interessant om met Phil samen te zijn, maar het was ook niet pijnlijk. Er was iets zo welwillends bij deze patiënt, zo'n afwezigheid van eisendheid, zo'n universele, geen onderscheid makende vergetelheid […]. (p. 146, vertaling auteur)

Zowel Ogden als Alvarez richten zich op het aspect van onvermogen en wijzen een duiding in termen van projectieve identificatie af. Het kan interessant zijn om te speculeren over waarom een soortgelijk toestandsbeeld zulke verschillende gevoelens bij hen oproept. Hoe deze verschillende tegenoverdrachtsreacties ook verklaard mogen worden, ze maken wel duidelijk hoe deze reacties gebonden zijn aan de persoon van de therapeut. Voorzichtigheid is dan ook geboden, wanneer de eigen gevoelens gebruikt worden om bedoelingen van projectieve aard toe te schrijven aan patiënten. Dit aspect wordt later in het artikel verder uitgewerkt.

Ik kom hier even terug op het voorbeeld van Rogers waarbij patiënten in een therapiegroep een sterke behoefte voelen om een nieuwe patiënt op te nemen. Rogers gebruikt als criterium voor de aanwezigheid van projectieve identificatie uiteraard niet alleen het gedrag van de nieuwe patiënt; zij kijkt vooral naar de reacties van de al langer meedraaiende groepsleden, die getuigen van de sterke behoefte om deze nieuweling op te nemen. Ook hier kan de vraag worden gesteld naar de betrouwbaarheid van de eigen gevoelens als maatstaaf voor de aanwezigheid van projectieve identificatie bij de patiënt. In dit voorbeeld lijkt het eerder te gaan om een elementair vermogen om zich te verplaatsen in de gevoelens van een ander, dan om het meer complexe primitieve afweerproces van projectieve identificatie. In een heel andere context wijst ook Sandler (1987b) op dit onderscheid.

Ik heb ooit Herbert Rosenfeld bij de Britse Vereniging horen zeggen dat het kind wanneer het huilt, zijn nood in de moeder legt, en dat dit projectieve identificatie is. Ik moet zeggen dat het mij duizelde toen ik hem dat hoorde zeggen. Wat ik wel weet is dat het kind huilt omdat het in nood is, en ik denk dat we rekening moeten houden met bepaalde biologische «gegevenheden». De moeder reageert, ze houdt de nood in bedwang […], ze zorgt voor het kind, en van daaruit wordt een wereld van interactie opgebouwd. (p. 194, vertaling auteur)

In een later artikel maakt Sandler (1993) een onderscheid tussen primaire identificatie en projectieve identificatie. De reactie van de moeder op haar kind die Rosenfeld beschrijft, of de reacties van de groepsleden op een nieuwe patiënt in het voorbeeld van Rogers, kunnen beschouwd worden als voorbeelden van primaire identificatie. Sandler beschrijft primaire identificatie als een automatische en reflexmatige vorm van identificatie waarbij de bewegingen of de uitdrukkingen, bij een ander waargenomen, in zichzelf gekopieerd worden. In dit onbewust proces van imitatie wordt de grens tussen het zelf en het object tijdelijk opgeheven. Primaire identificatie ontstaat in de eerste levensmaanden en is de basis voor empathie, en ook voor de meer duurzame identificaties die iemand vormt.

Sandler stelt dat het bij primaire identificatie om een ander type resonantie gaat dan bij projectieve identificatie. Primaire identificatie als automatische en elementaire vorm van spiegeling verwijst naar de ontvankelijkheid van de therapeut voor de gevoelens van de patiënt. Dit staat geheel los van enig afweerproces van de kant van de patiënt. Bij projectieve identificatie resoneert de therapeut met de gevoelens of de rol die hem door de patiënt onbewust worden opgedrongen. Het onbewust tijdelijk spiegelen inherent aan primaire identificatie maakt uiteraard deel uit van dit proces. Maar het accent ligt hier op het afweermechanisme dat de patiënt gebruikt en het effect dat hij onbewust bij de therapeut teweeg wil brengen.

In het hoofdstuk «Expressive uses of the countertransference» uit zijn mooie boek The shadow of the object (1987) maakt Bollas duidelijk hoe hij het stilstaan bij de eigen beleving in de therapie gebruikt om het proces van de patiënt te bevorderen. Een beschrijving van zijn techniek ligt buiten het bestek van dit artikel. Ik belicht een aspect uit dit hoofdstuk dat gaat over veel voorkomende fouten bij het duiden van projectieve identificaties. Deze fouten ontstaan wanneer het communicatief potentieel van gedrag verward wordt met de intentie tot communicatie. Ik illustreer dit met een voorbeeld.

”Een zwijgzame patiënte, die ik in individuele behandeling heb, zegt dat zij nooit boos wordt, maar rapporteert veel dromen met agressieve inhoud. Zij roept bovendien bij mij veel gevoelens van boosheid op. Aangezien zij dit ook doet bij de afdelingspsychiater en andere collega's die haar in diverse groepen zien, zoek ik een verklaring in termen van projectieve identificatie. Als zij mij in een bepaalde zitting vertelt hoe zij zich afgewezen voelt door diverse groepsgenoten die dezelfde ochtend veel kritiek op haar zwijgzaamheid hadden, probeer ik tactisch iets van mijn eigen gevoelens van boosheid te delen met haar. Ik geef haar daarna de volgende duiding. «Door de boosheid die jouw zwijgzaamheid bij mij oproept wil jij me laten weten hoe jij je zelf vaak voelt.» Ik zeg verder ook iets over hoe onverdraaglijk zulke gevoelens voor haar zijn, en dat ik ze voor haar moet voelen. Ik voel mij meestal goed bij dergelijke duidingen. De patiënte hoeft zich niet afgewezen te voelen: de boosheid die ik voel is immers niet echt iets van mij, maar een communicatie van haar. Ik laat haar bovendien merken dat ik interesse heb in haar innerlijke wereld. Maar bij deze patiënte werd de verdieping van het contact die ik ook nastreefde, afgestraft met een «het zal wel'-reactie.“

Een tweede voorbeeld.

”Ik zie erg op tegen een gesprek met een bepaalde patiënt. Ik heb de afgelopen zittingen met hem voortdurend het gevoel gehad dat ik op mijn tenen moet lopen. Alles wat ik zeg wordt op subtiel cynische wijze gedevalueerd, waardoor ik ga twijfelen aan mijn waarde als therapeut. Ik realiseer me dat mijn beleving een afspiegeling kan zijn van de wrede, innerlijke wereld waar deze patiënt voortdurend in leeft. Ik vraag hem of hij door steeds kritiek te hebben op alles wat ik zeg, mij misschien wil laten weten hoe pijnlijk het is om in een wereld te leven waarin iemand zich voortdurend bedreigd voelt. Deze patiënt ontspant zich, ik ook, en ik heb het gevoel dat hij zich ditmaal toch een beetje begrepen voelt.“

Toch zijn dergelijke interventies volgens Bollas niet helemaal correct. Duidingen van het type «Ik denk dat je mij iets wil zeggen door mij te laten voelen hoe het voelt», veronderstellen dat de patiënt inderdaad iets wil overbrengen. Maar is het altijd juist dat de patiënt iets wil overbrengen? Is het niet soms juister te zeggen dat het de therapeut is die communicatieve waarde ziet in iets wat de patiënt doet, zonder dat de patiënt noodzakelijk de bedoeling heeft om hem hierover te informeren?

Naar aanleiding van een therapie met een vrouw die, door meerdere malen in een zitting haar verhaal plotseling af te breken en het na een lange pauze te hervatten, de band met haar onvoorspelbaar afwezige moeder ensceneert, schrijft Bollas het volgende.

Als ik bijvoorbeeld tegen Helen had gezegd: «Ik denk dat je door jezelf steeds te onderbreken mij wil laten weten wat het betekent en hoe het voelt om verloren te zijn», dan denk ik niet dat dit helemaal juist was geweest, omdat het herbeleven van iemands geschiedenis – hoeveel communicatief potentieel dit ook mag hebben – niet betekent dat het enige onbewuste doel daarvan is de ander over zichzelf te informeren. Ik doe niet alsof de […] behoefte om de overdracht van de patiënt kenbaar te maken van de analysand afkomstig is, terwijl ik weet dat de oorsprong van zulk interpreteren van mijzelf komt. Veel patiënten zouden best tevreden zijn als zij zich onbewust bleven van de manier waarop ze de analyticus in de overdracht gebruiken. (pp. 232-233, vertaling auteur)

Bollas lijkt hier een onderscheid te maken tussen een enscenering van een objectrelatie die een projectieve identificatie inhoudt en een enscenering die dit niet doet. In elke therapie vinden er herhalingen plaats van geïnternaliseerde objectrelaties. De patiënt doet dit omdat hij niet anders kan, dit is de enige werkelijkheid die hij kent. Dit is echter nog geen projectieve identificatie. Het wordt het wel wanneer de patiënt er onbewust op uit is controle op de therapeut uit te oefenen door een bepaald gedrag of bepaalde gevoelens in hem te induceren (Sandler, 1987a; 1993).

Een ander onderscheid dat Bollas maakt is dat tussen het communicatieve potentieel van datgene wat de patiënt in de therapie doet enerzijds, en de intentie van de patiënt om iets te communiceren anderzijds. Ik kom even terug op de patiënte waarbij ik dacht dat ik de boosheid droeg die zij in mij opwekte. Later in de behandeling blijkt dat er inderdaad sprake was van een enscenering, met omgekeerde rollen, van de frustraties die zij als kind ervoer bij de machteloze pogingen om een depressieve moeder te bereiken. Maar was er hier ook sprake van projectieve identificatie? Ik denk het wel, maar weet het niet zeker. Kan je zoiets trouwens ooit zeker weten? Wat ik wel weet is dat de interventie die daarop gebaseerd was geen enkel effect had, waarschijnlijk omdat deze duiding haar onterecht de intentie tot communicatie toedichtte. Als boosheid voor haar een gevaarlijke, af te weren emotie is, dan lijkt het mij beter te spreken over een intentie tot verhulling dan over een intentie tot communicatie. Beter was het geweest om, zoals Bollas voorstelt, iets van mijn subjectieve beleving met haar te delen en haar vervolgens uit te nodigen om samen met mij naar een mogelijke betekenis te zoeken. Ik had iets kunnen zeggen als «Ik wil een gevoel dat ik op dit moment ervaar met jou delen en ter onderzoek voorleggen. Ik merk iets van boosheid in mezelf als jij zo zwijgzaam bent en het voelt voor mij alsof er een situatie wordt uitgebeeld waarin de ene persoon zich zeer gefrustreerd moet voelen bij de machteloze pogingen om een ander persoon te bereiken.'

Het bovenstaand voorbeeld laat zien dat het belangrijk is om twee verschillende functies van projectieve identificatie uit elkaar te houden: de afweerfunctie en de communicatieve functie. Torras de Bea (1989) stelt, verwijzend naar Klein (1946), Rosenfeld (1969) en Bion (1962), dat projectieve identificatie gezien kan worden als een primitieve vorm van communicatie, het object laten voelen zodat het kan weten, maar ook als een afweermechanisme, een manier om zich te ontdoen van angst door deze te provoceren in of te projecteren op het object.

Ook Meltzer (1982, in Torras de Bea 1989) beschrijft zowel de communicatieve als de defensieve functie van projectieve identificatie. Hij stelt voor om een onderscheid te maken tussen «projectieve identificatie – de onbewuste fantasie die de niet-lexicale aspecten van taal en gedrag bewerkstelligt, gericht op communicatie in plaats van actie (Bion)» en «intrusieve identificatie – de onbewuste omnipotente fantasie, een afweermechanisme (Melanie Klein)». (p. 202).

De communicatieve functie van projectieve identificatie wordt in de literatuur in verband gebracht met binding met het object (linking) en wordt gezien als de basis voor empathie (Torras de Bea, 1989). Bion (1967) spreekt in dit verband van normale projectieve identificatie. De afweerfunctie daarentegen is de pathologische vorm en is gebaseerd op splitsing of dissociatie.

De omschrijving in de literatuur van communicatieve projectieve identificatie doet denken aan het mechanisme van primaire identificatie van Sandler (1993). Theoretisch is een onderscheid mogelijk. Bij communicatieve projectieve identificatie gaat het om een (onbewuste) intentie tot communicatie; bij primaire identificatie om een automatische, reflexmatige reactie van de therapeut zonder dat de patiënt de bedoeling heeft om iets over te brengen. Ik vraag me echter af in hoeverre een onderscheid tussen communicatieve projectieve identificatie en primaire identificatie in de praktijk mogelijk is, en of het begrip projectieve identificatie niet beter gereserveerd kan worden voor de afweerfunctie.

Bij de beschrijving van de valkuilen waar de therapeut alert voor moet zijn wanneer hij vermoedt dat de patiënt projectieve identificatie gebruikt, ging het tot dusver niet om de kwetsbaarheden, conflicten en defensieve manoeuvres van de kant van de therapeut. Het ging eerder om zijn vermogen zich te laten beïnvloeden door de patiënt, om zijn responsiveness. Aangezien elke therapeut een mens is met zijn specifieke kenmerken en kwetsbaarheden, is er in de praktijk meestal sprake van een wisselwerking tussen de weerstanden en de afweerprocessen van beide partijen. Tegenwoordig wordt erkend dat patiënten niet op een blanco scherm projecteren. Vooral patiënten met een borderline persoonlijkheidsorganisatie, die veel projectieve identificatie gebruiken, kunnen heel gevoelig zijn voor de geestestoestand en de gevoelens van de therapeut en voor de specifieke methodes die hij (onbewust) gebruikt om hiermee om te gaan. Brenman-Pick (1985, in Khwaja, 1997) schrijft hierover het volgende.

Patiënten zijn nogal vaardig in het projecteren in bepaalde aspecten van de therapeut […] in de wens van de analyticus om een moeder te zijn, de wens om alwetend te zijn of om onaangename kennis te ontkennen, in zijn instinctieve sadisme, of in zijn verdedigingen hiertegen. En bovenal, hij of zij projecteert in de schuld van de analyticus, of in zijn interne objecten (p. 103, vertaling auteur).

Tegenoverdracht is dus een gezamenlijke creatie van therapeut en patiënt. Het thema van de betrokkenheid van de therapeut bij projectieve identificatie is door Feldman (1997) uitgewerkt. Feldman beschrijft projectieve identificatie als een poging van de patiënt om de discrepantie te reduceren tussen een archaïsche objectrelatie en een alternatieve objectrelatie waarmee hij wordt geconfronteerd en waardoor hij zich bedreigd voelt. Feldman benadrukt echter dat ook de analyticus projectieve identificatie kan gebruiken met hetzelfde doel, en hij beschrijft hoe de wisselwerking tussen de projectieve identificaties van beide partijen kan leiden tot stagnaties in de therapie.

Ook voor de analyticus zijn er impulsen om te functioneren op manieren die leiden tot een grotere overeenstemming met bepaalde vereiste of gewenste fantasieën. De interactie tussen de behoeften van de patiënt en die van de analyticus kan leiden tot de herhaalde enscenering van de pijnlijke en verontrustende soort die ik eerder heb omschreven. Het kan heel moeilijk zijn voor de analyticus om zichzelf (of zijn patiënt) te bevrijden uit deze onvruchtbare situatie en om zijn vermogen tot reflectief denken te herwinnen, voor een tijd tenminste. (p. 239, vertaling auteur)

De therapeut moet de mogelijkheid van projectieve identificatie overwegen wanneer hij merkt dat hij onder druk komt te staan in de interactie met een patiënt. De reflectie over de moeilijkheden die hij ervaart kan hem inzicht verschaffen in de belangrijke geïnternaliseerde objectrelaties van de patiënt. Maar de weg van zich onder druk voelen naar reflectie is vol voetangels en klemmen. Een therapeut die angst en spanning ervaart neemt in de regel niet in eerste instantie afstand om rustig na te denken over de herkomst van zijn gevoelens. In veel gevallen is ook hij geneigd verdedigingsmechanismen in te schakelen om deze pijnlijke gevoelens te verminderen.

Feldman beschrijft hoe de therapeut een complexe objectrelatie met de patiënt kan ensceneren om beiden gerust te stellen. Hij denkt dat «dit tot stand wordt gebracht door het streven van de analyticus om een grotere overeenstemming te creëren tussen een betrekkelijk aangename en gratificerende innerlijke representatie van zichzelf en de manier waarop hij de externe situatie beleeft en interpreteert.» (pp. 233-234, vertaling auteur). Het is dus niet uitsluitend in die situaties waar de therapeut druk ervaart, dat hij alert moet zijn op de mogelijkheid van projectieve identificatie. Even belangrijk zijn die situaties waar een comfortabele collusie ontstaan is tussen patiënt en therapeut. Juist in dergelijke gevallen kan het moeilijk zijn om de defensieve functie te onderkennen die deze interactie heeft, zowel voor de patiënt als voor de therapeut.

Dezelfde factoren die volgens Feldman stagnaties in de therapie kunnen veroorzaken, kunnen echter ook juist leiden tot een verrijking van de therapie. De tegenoverdracht kan immers een belangrijke bron van informatie zijn over de innerlijke wereld van de patiënt. Voorwaarde hiervoor is wel dat de therapeut zich uiteindelijk weet te bevrijden van de collusies die hij onvermijdelijk aangaat, en dat hij de vrijheid herwint om zijn eigen gedachten te denken (Symington, 1983). Het kan hem helpen als hij zich hierbij bewust blijft van een aantal valkuilen en onderscheidingen die in dit artikel worden uiteengezet.