Wij zijn ermee vertrouwd onder evalueren van psychotherapie te verstaan dat een ander, een onderzoeker bijvoorbeeld, de door ons verrichte psychotherapieën op hun effectiviteit toetst. Ook kennen wij de vorm waarin wij ons werk in intervisie- of supervisieverband al toetsend voorleggen aan collega's. In het goede geval bestaat er ook zoiets als intravisie: op systematische en wetenschappelijke wijze stelt de therapeut zichzelf vragen over wat hij doet; waarom hij het doet; of er helpende en belemmerende factoren zijn; over wat er bereikt is; en wat er nog rest. Ook wordt, veelal slechts zeer summier en in globale bewoordingen, de cliënt gevraagd naar de tevredenheid over en de werkzaamheid van de therapie. Helemaal zeldzaam is het evalueren van een van de voornaamste werkzame ingrediënten van de therapie: de therapeutische relatie.

In klacht-, probleem- of symptoomgeoriënteerde therapieën is een bepaald soort evaluatieve houding als het ware ingeweven. De vraag is daar namelijk of de klacht al (voldoende) verdwenen is, en wat nog rest. Er is een ijkpunt en de voltooiing van de therapie wordt afgemeten aan de mate van de reductie of het in remissie zijn van het symptoom.

In de inzichtgevende therapievormen ligt evalueren minder besloten in de werkwijze. Maar juist hier lijkt mij de evaluatie als therapeutische interventie passend en waardevol. Wordt evalueren een belangrijk element en moment in de interacties tussen therapeut en cliënt, dan is aan een belangrijke voorwaarde voldaan. Evalueren kan het interactieproces en het proces van het nastreven van doelen en het toepassen van de daartoe geëigende middelen in beweging brengen en houden. Ook draagt het evalueren ertoe bij dat de therapie evolueert van de premotivatiefase naar uiteindelijk de afscheidsfase ( Swildens, 1997).

In dit artikel wordt de noodzaak van het evalueren als therapeutische interventie onderbouwd, en komt de toepassing ervan uitgebreid aan de orde. Ook valkuilen en moeilijkheden worden besproken. Ik maak duidelijk dat de interventie staat of valt met de overtuiging van de therapeut, dat therapeut en cliënt bij evaluatie te winnen hebben. De therapeut moet zich deze werkwijze uiteraard eerst eigen maken, voordat hij met voldoende therapeutische sterkte kan worden toegepast zonder schade toe te brengen aan de cliënt en het therapieproces. Hoewel dit artikel is geschreven door een cliëntgericht therapeut, lijkt een veel bredere toepassing dan alleen vanuit dit referentiekader mogelijk en zinvol.

In de procesgerichte diagnostiek en praktijk zie ik de persoonlijkheid als een dynamisch conglomeraat van deelprocessen. Van deze deelprocessen noem ik hier met name het cognitief-experiëntiële, het interactionele, het existentiële proces en het zelfproces. Dit laatste is gedeeltelijk afzonderlijk te beschouwen. Psychopathologie, inclusief persoonlijkheidspathologie, vat ik op als min of meer specifieke wijzen waarop het persoonlijkheidsproces op de verschillende deelgebieden stagneert. Psychotherapie kan in dit opzicht worden gezien als een de-stagnerende of procesbevorderende beïnvloeding ( Bloemsma & Van den Hoofdakker, 1990; Sachse, 1996; Swildens, 1997). Zeer in het kort zal ik dit toelichten.

De persoonlijkheid wordt ten eerste gekenmerkt door de stijl, reikwijdte, diepgang, differentiatie en de flexibiliteit van informatieverwerken, van denken, van ervaren en beleven. Tezamen wordt dit het cognitief-experiëntiële proces genoemd.

Ten tweede wordt de persoonlijkheid gekenmerkt door de stijl, patronen, diepgang, differentiatie en flexibiliteit waarmee contact, interactie en communicatie met de buitenwereld en met andere mensen verloopt. Dit wordt het interactionele proces genoemd.

De persoonlijkheid kenmerkt zich verder door de specifieke wijzen waarop omgegaan wordt met de uiterste levensvragen van eindigheid, vrijheid, separatie, zingeving ( Yalom, 1980). Iemand is wat hij ervan brouwt, hoe hij vorm geeft aan deze vragen en hoe hij deze vermijdt. Swildens (1997) spreekt in dit verband van specifieke mythes en alibi's. Dit deelaspect van de persoonlijkheid heet het existentiële proces.

Het laatste kenmerk is gelegen in de specifieke wijzen waarop cohesie en consistentie van het zelf, het zelfconcept, de zelfwaardering, de afgrenzing ten opzichte van de buitenwereld en ook de mate waarin congruentie, authenticiteit, autonomie en vervolgens de verdedigings- en veiligheidsmechanismen tot stand komen en worden gehandhaafd. Dit heet het zelfproces.

Psychopathologie kan mede in deze deelprocessen worden gesitueerd. De vraag is dan: waar en op welk wijzen stagneert de persoon op het cognitief-experiëntiële vlak, in interactioneel en existentieel opzicht en waar doen zich problemen voor bij de verschillende aspecten van het zelfproces?

Op deze wijze kan een procesgerichte diagnose worden gesteld. Deze levert ook aanwijzingen op voor het antwoord op de vraag welke gebieden in het persoonlijkheidsproces een psychotherapeutische bewerking nodig hebben. Symptomen worden in dit opzicht beschouwd als betekenisdragers van processtagnaties ( Swildens, 1997).

Psychotherapie, zoals ik hierboven al stelde, zie ik als de-stagnerende beïnvloeding. Op basis van inschatting wordt bepaald in welke volgorde onderwerpen en werkterreinen aan de orde moeten komen en welke middelen uit het technisch-ambachtelijke repertoire hiervoor gebruikt moeten worden. Op deze wijze wordt een therapie-ontwerp gemaakt. Zoals ik in de rest van dit artikel uiteenzet kan het evalueren als therapeutische interventie een belangrijke rol vervullen om het therapieproces en hiermee het gestagneerde persoonlijkheidsproces van inhoud en dynamiek te voorzien.

Naast de procesgerichte visie op de persoonlijkheid, de psychopathologie en het therapieverloop is het nodig om voortdurend de werkzaamheden van therapeut en cliënt terug te vertalen naar de vier kernelementen die ik onderscheid in een inzichtgevende, in dit geval cliëntgerichte psychotherapie. Het eerste kernelement is inzicht verkrijgen in de eigen ontwikkeling en historie; in de eigen persoonlijkheid en persoonlijkheidsdynamiek; in oorzaken, gevolgen, hoofd- en bijzaken; en in marges en mogelijkheden. Tweede kernelement is het doorwerken van belangrijke thema's, conflicten, trauma's en rouw. Het derde is veranderen en groeien door steunen en uitdagen, door faciliteren en valideren van anders denken, van ervaren, interageren en existeren, en van autonomie en authenticiteit. Het vierde en laatste element is toekomst ontwerpen. Op korte termijn gaat het hier om doelen in de therapie, op lange termijn gaat het om het zogenoemde goede of betere leven.

Zoals ik laat zien is niet alleen een voortdurende evaluatieve houding van de therapeut tegenover doelen en middelen van de therapie onontbeerlijk om een therapieproces vorm en inhoud te geven, maar is ook het samen evalueren door therapeut en cliënt essentieel. Als terugkerende interventie is het een krachtig middel om te bepalen wat de route van de psychotherapie wordt.

Het doel van het evalueren is de constructief-kritische bezinning van therapeut en cliënt op doelstellingen, middelen en voortgang van de hulpverlening. De cliënt wordt uitdrukkelijk uitgenodigd van enige afstand te kijken naar de werkzame en storende factoren, naar de evoluerende hulpvraag, naar het eigen aandeel in de stagnatie, naar de therapeutische relatie, naar het afgelegde en toekomstige traject van de therapeutische route.

Ook de therapeut heeft baat bij een expliciet en frequent onderzoek van de zojuist genoemde aspecten. Naast het samen met de cliënt evalueren, wordt op deze wijze gegarandeerd dat de therapeut zich op een wetenschappelijke wijze vragen stelt over en zich rekenschap geeft van hoe hij aan de therapie vorm, dynamiek en inhoud geeft. Door geregeld te reflecteren op doel, middelen, klimaat en werkwijze voorkomt de therapeut dat de therapie rigide wordt en stagneert; of positiever gesteld, hierdoor bevordert de therapeut het procesgerichte werken. Behalve dat het evalueren een zorgvuldig toe te passen interventie is, moet de geest ervan al in de basishouding van de therapeut aanwezig zijn. Door de evaluaties met de cliënt wordt hij er steeds aan herinnerd.

De volgende tien argumenten lijken mij van belang om het evalueren als een wezenlijk en krachtig werkend bestanddeel van de psychotherapie te propageren. Het eerste argument houdt in dat evalueren het procesdenken in de psychotherapeutische behandeling concretiseert. Dit houdt letterlijk in dat cliënt en therapeut zich gaan afvragen waar zij mee bezig zijn. Het is een bezinning op het vertrekpunt, op het doel en de middelen, op een begin en een te ontwerpen einde. Door het creëren van evaluatiemomenten schept de therapeut de mogelijkheid om te reflecteren op de procesgerichte kanten van het gehele therapieproces, inclusief de therapeutische relatie. Dit gebeurt buiten de actualiteit van de aan de orde zijnde thematiek om, los van de specifieke fase waarin de therapie op dit ogenblik verkeert, en ongeacht de specifieke werkzaamheden van het moment. De therapeut helpt zo mee om de fasering van de therapie te faciliteren.

Een tweede argument is dat evalueren de functionele en doelmatige aspecten van de relatie tussen therapeut en cliënt expliciteert. De vraag staat hier centraal wat hun te doen staat en hoe zij dit doen.

Het derde argument is dat evalueren bij cliënten een medetherapeutschap creëert. Het brengt hen in een iets meer excentrische positie, enigszins boven de actuele belevingen. Hierdoor wordt het op de evaluatiemomenten, maar ook meer structureel mogelijk gemaakt dat een reflexief zelf wordt aangesproken en zich kan ontwikkelen. Duidelijk is dat op dat moment ook meer existentiële vragen kunnen worden gesteld. In de woorden van Swildens (1997) kan dan de vraag aan de orde komen naar het aandeel in de verwikkeling, het ‘waardoor en waarom van het verleden en het waarom en omwille van wat van de toekomst». In dit wat wijdere perspectief kunnen op deze wijze bovendien klachten en symptomen hun scherpte verliezen of kan juist een uitdaging worden gevonden deze te lijf te gaan.

Ten vierde, evalueren draagt ertoe bij dat de overdracht wordt geminimaliseerd. Immers, door op geregelde tijden gezamenlijk te bekijken hoe het karwei wordt aangepakt, wordt een meer gelijkwaardige relatie tussen cliënt en therapeut geschapen. Psychoanalytici ervaren dit voordeel wellicht als nadeel: het ontwikkelen van een al dan niet gedeeltelijke overdrachtsrelatie of -neurose wordt binnen dit referentiekader wenselijk en noodzakelijk geacht voor een voldoende door- en bewerken van de neurotische problematiek. Cliëntgerichte therapeuten echter menen, in navolging van Carl Rogers dat de omweg van de overdracht onnodig en onwenselijk is in het therapieproces ( Van Balen, 1984).

Het vijfde argument moet mede in het licht gezien worden van het vorige. Evalueren draagt ertoe bij dat er geen overmatige mythen of illusies gevormd worden over de persoon van de therapeut en de werking van de therapie. Illusies worden vervangen door een meer realistische opvatting in termen van gemeenschappelijke inspanningen. Veel cliënten zijn geneigd de therapeutische inspanningen en werkzaamheden te beschouwen als voorbereiding, door de therapeut, op het bevrijdende inzicht, het verlossende woord, het definitieve advies. Deze oude shamanistische erfenis kleeft nog geregeld aan de verwachtingen van hulpzoekers en is op deze wijze zelfs een van de onderdelen van de non-specifieke, werkzame psychotherapiefactoren. Hoop en verwachting hoeven niet de kop ingedrukt te worden. Een realistische invulling van de hulpverwachting en hiermee het benadrukken van een gezamenlijk karweihoeft geen afbreuk te doen aan deze werkzame factor.

Ten zesde kan evalueren bijdragen aan een wezenlijke consensuele validatie ( Sullivan, 1975) van basale eigenschappen, gevoelens, visies, mogelijkheden en veranderingen die de cliënt laat zien, verwerft en doormaakt in de loop van de therapie. Op een meer beschouwend moment zoals een evaluatiezitting, kunnen inzichten, groei, zelfaanvaarding, belangrijke veranderingen in gevoel, gedrag en denken worden gevalideerd in een gevoelsmatige, geëxpliciteerde overeenstemming tussen cliënt en therapeut. ‘Worden wie je bent» of op weg zijn naar groei, aanpassing en verandering vinden niet in een emotioneel vacuüm plaats, maar in een sfeer van een betrokken zorg voor de cliënt met aspecten van goed ouderschap ( Leijssen, 1995).

In de zevende plaats zorgt evalueren voor de noodzakelijke zelfcontrole van de therapeut, zowel in het werken met een cliënt, als voor de vorming en het onderhouden van een wetenschappelijke houding tegenover het psychotherapeutisch bezig zijn. Hiermee bedoel ik dat een van de kunsten van het psychotherapeutschap, het op gedisciplineerde wijze stellen van naïeve vragen, ook geldt voor de interne dialoog van de psychotherapeut. Daarin moeten vragen aan de orde komen als: wat ben ik aan het doen; met welk doel en welke middelen; wat beoog ik en doe ik ook wat ik beoog; heb ik de juiste basiscondities gerealiseerd om een goed therapeutisch klimaat te scheppen; benut ik voldoende de technisch-therapeutische mogelijkheden en de mogelijkheden van de cliënt; waar liggen de grenzen; werk ik procesgericht en in een goede fasering van houding en techniek?

In de achtste plaats geeft evalueren buiten de actuele therapie om, de gelegenheid om twijfels, weerstanden, onzekerheden en ambivalenties te exploreren of te uiten, zaken die anders onder tafel blijven liggen. Elke therapeut zal herkennen dat een aantal wezenlijke reflecties, confrontaties of interpretaties niet goed passen binnen het bestek van het therapeutische uur. Een evaluatiezitting, waarbij het expliciet gaat om de grote lijnen in het therapieproces, geeft hiervoor wel een goede gelegenheid. Op deze wijze kunnen weerstanden en conflicten, maar ook typerende gedragspatronen duidelijker aan de orde gesteld en doorgesproken worden.

Evalueren geeft vervolgens bij uitstek de mogelijkheid om verborgen, vermeden, of opmerkelijk afwezige onderwerpen op te sporen.

Evalueren geeft aan cliënt en therapeut ook expliciet de mogelijkheid om samen een Gestalt van de toekomst te ontwerpen.

Laatste argument is dat evalueren het thema eindigheid naar voren brengt, waaronder de eindigheid van de therapie zelf. Naast de negatieve lading die de confrontatie met de eindigheid van de therapie en de therapeutische relatie kan hebben, is er ook een rijke bron van therapeutisch materiaal mee aan te boren. Eindigheid wordt door het evalueren impliciet en expliciet gecommuniceerd. Als de veilige sfeer van de therapie kan worden behouden, kunnen de gevoelens over eindigheid beter aan de orde komen en worden bewerkt. Een eindeloze therapie zou net als een eindeloos leven haar kracht verliezen om er nu iets van te maken. Met eindigheid geassocieerde en gepaard gaande problematiek kan in de vorm van het evalueren op veilige wijze worden geconfronteerd en doorgewerkt.

Behalve argumenten voor een stelselmatig evalueren tijdens de loop van psychotherapeutische behandelingen is er ook een zestal argumenten tegen. Ik bespreek deze gelijktijdig met een aantal valkuilen en waarschuwingen.

Het eerste argument houdt in dat evalueren het therapieproces kan onderbreken of verstoren. Dit is het geval wanneer het afhoudt van het bespreken, doorwerken en veranderen van een belangrijk thema of conflict, maar ook wanneer de therapeutische relatie nog in opbouw is. Een voorbeeld van het eerste is een cliënt die bezig is met een emotioneel geladen verwerking van een trauma, terwijl er volgens afspraak geëvalueerd moet worden. Een voorbeeld van het laatste is een cliënt die zich na een moeizame start van de therapie eindelijk wat meer gaat hechten aan therapeut en therapie en de cliënt wordt omwille van het evalueren, plotsklaps voor de vraag gesteld wat hij nu eigenlijk vindt van de therapie en de therapeut. De evaluatiesessie zal een of twee malen uitgesteld worden, als beiden vinden dat de verstoring te groot zou zijn voor dit moment van de therapie.

Tweede argument: evalueren is zonder waarde als de therapeut niet de innerlijke overtuiging heeft van de kracht van deze interventie. Deze overtuiging kan wel worden opgebouwd aan de hand van de zojuist genoemde argumenten voor evaluatie, maar ook door ervaring op te doen en zo vertrouwd te raken met evaluatie. Naast deze innerlijke overtuiging is de natuurlijkheid waarmee de interventie wordt geïntroduceerd en uitgewerkt van minstens evenveel waarde.

Ten derde geldt dat evalueren slechts vruchten afwerpt als deze niet routineus wordt uitgevoerd. Zoals ik hiervoor al opmerkte is evalueren een van de meest wezenlijke en diepgaande exploraties en confrontaties in het therapeutische proces. Daarom is het welslagen ervan geheel afhankelijk van de congruente en intense inzet van cliënt en therapeut. Routine, maar ook het suggereren van een soort verplicht examen of een verplichte bezigheid voor beide partijen, wordt door de cliënt ogenblikkelijk opgemerkt. Het verstoort het therapeutische klimaat en kan het therapieproces zelfs ernstig in gevaar brengen.

Ten vierde kan evalueren te zeer als een plotselinge ingreep worden ervaren in plaats van min of meer natuurlijk voort te vloeien uit de therapeutische werkzaamheden en de hierin begrepen evaluatieve opstelling van de therapeut. Als door bijvoorbeeld een te volgende houding van de therapeut in de reguliere psychotherapeutische gesprekken te weinig basale of patroonmatige problematiek aan de orde komt, of er te weinig structuur ontstaat in het inzicht verkrijgen, doorwerken en veranderen, dan kunnen de aangekondigde evaluatiesessies als zeer bedreigend of belastend overkomen. Dit geldt op velerlei gebied. De evaluatie kan gemakkelijk het karakter aannemen van een beoordeling of een examen en er kunnen apen uit de mouw van de therapeut worden geschud, wanneer de evaluatie niet logischerwijze uit het besprokene in de therapie te destilleren is. Een onvermogen van de therapeut om bijvoorbeeld voldoende transparant of confronterend te zijn kan op deze wijze weliswaar gecorrigeerd worden door een evaluatiesessie, maar dit gebeurt ten nadele van het therapeutische klimaat. Een voortdurende evaluatieve opstelling van de therapeut in de reguliere therapiegesprekken zowel tegenover de relatieaspecten, als tegenover zijn keuzes uit het technisch-ambachtelijke repertoire kunnen deze schade voorkomen of beperken. Dit geldt uiteraard ook als tijdens de reguliere gesprekken de normale, evaluatief getinte interventies plaatsvinden en de cliënt gewend is aan een vraag als: ‘Wat vond je van het gesprek vandaag?’

Ten vijfde houdt evalueren in dat de cliënt wordt uitgenodigd een observerend of reflexief zelf in werking te zetten om doel en middelen van de therapie te beschouwen. Maar niet elke cliënt is in het bezit van een zodanig gerijpt zelf. Evalueren mag dus nooit op dezelfde wijze worden uitgevoerd en moet worden afgestemd op het integratief en differentiërend vermogen van de cliënt. Bij een niet op de cliënt afgestemde toepassing van deze interventie wordt gemakkelijk de angst vergroot en de weerstand verhoogd, met een contraproductief effect op het therapieverloop. Hoe verder de therapie is voortgeschreden op de groeidimensie, hoe rijker het evaluatiemateriaal wordt.

Het laatste argument tegen evaluatie is dat evalueren ook van de therapeut veel vraagt: bezinning op doel en middelen, op de therapeutische relatie, een explicitering van de eigen gedachten en gevoelens over het therapieverloop en een mogelijke bron van moeilijke vragen en opmerkingen van de kant van de cliënt. Met andere woorden, de hogere-orde-kwaliteit van deze interventie kan van twee kanten zorgen voor vermijding in velerlei vorm. Wordt bijvoorbeeld de evaluatie hierdoor nogal formeel afgewerkt, dan is er geen enkele winst geboekt.

Mijn conclusie is dat het evalueren als therapeutische interventie een uitermate procesbevorderend karakter kan hebben, mits het op een natuurlijke manier voortvloeit uit de houding en het technisch-ambachtelijk repertoire van de therapeut. Als acceptatie, empathie en congruentie door een slechte presentatie of een verkeerde attitude door bijvoorbeeld onwennigheid of eigen angst onder druk komen te staan, of als geen rekening wordt gehouden met de vermogens van de cliënt, dan is de interventie krachteloos of destructief. Dat er allerlei gevoelens, en aldus therapeutisch materiaal, naar boven komen naar aanleiding van deze hogere-orde-interventie staat vast. Dit is ook de therapeutische bedoeling.

Evalueren doe ik na tien zittingen in een verkorte vorm, waarbij ik met name aan de orde laat komen of de cliënt zich thuis voelt en of de werkwijze beloftes inhoudt voor therapeutisch resultaat. Al naar gelang de frequentie van de therapie (eenmaal of tweemaal in de week), maar ook afhankelijk van de gekozen vorm (meer vrij, of juist meer gestructureerd) volgt de hieronder beschreven uitvoerige en systematische evaluatie met de cliënt eens in de drie, vier of zes maanden.

Ik laat de verschillende aandachtspunten de revue passeren die ter voorbereiding op de evaluatie met de cliënt kunnen worden doorgenomen. Ik wijs er nadrukkelijk op dat de genoemde onderwerpen niet alleen cliëntgericht moeten worden geïntroduceerd en doorgenomen, ze moeten vooral ook therapeutgericht aan de orde komen. Met andere woorden, ieder die meent met deze interventie de therapie te kunnen verdiepen, versnellen, intensiveren of beter te faseren, moet dit op eigen wijze doen. Dit betreft niet alleen de non-specifieke aspecten, zoals de toon en houding van de therapeut, maar ook de volgorde en de differentiëring van de verschillende onderdelen van de evaluatie.

Verder is het van belang dat de therapeut de cliënt niet in zijn eentje laat evalueren, maar zelf evenzeer actief is, zowel tijdens de voorbereiding, als tijdens de feitelijke evaluatiesessies. Dit verloopt des te gemakkelijker en zinvoller als de therapeut ook geregeld en dynamisch bij een vijftal onderwerpen stilstaat, los van het feitelijk evalueren met de cliënt. Deze onderwerpen behandel ik hieronder. Daarnaast bereidt ook de therapeut de formele evaluatiesessies voor in de vorm van huiswerk. De cliënt behoudt na bespreking zijn eigen huiswerk; de therapeut maakt van de evaluatiesessies uitvoerige notities.

In de nu volgende gespreksfragmenten geef ik de algemene teneur van de introductie van de evaluatie weer. Variaties maak ik ook zelf en kan ik de collega's gezien genoemde argumenten, van harte aanbevelen. Hopelijk heeft de lezer na het doornemen van deze verbatimfragmenten genoeg stof opgedaan om zich de sfeer, de aandachtspunten en het verloop van de daarop volgende evaluatiesessies voor te stellen en eigen te maken.

”Hier volgt een fragment uit de introductie van de eerste evaluatiesessie.

Therapeut, aan het begin van een sessie: ‘Willem, de vorige keer heb ik je herinnerd aan een afspraak die wij aan het begin van deze therapie maakten. Op gezette tijden zouden wij de therapie samen onder de loep nemen. Wij zouden kijken naar het doel van de therapie, de middelen, naar ons contact, naar dat wat goed loopt en naar dat wat wellicht anders of beter kan. Ik zei de vorige week al dat het uitdrukkelijk niet om een soort beoordeling of examen gaat. Integendeel, ik hoop dat het een vorm van samenwerken is en kan blijven om de therapie zo goed mogelijk te laten verlopen. De vorige keer kwam er een moeilijke uitdrukking op je gezicht, toen ik het evalueren noemde. Het leek of je schrok.’

Cliënt: ‘Dat was ook wel een beetje zo. Ik dacht, wat moet ik daar nou over zeggen, hoe het allemaal loopt en zo. Ik dacht, dat weet ik toch niet precies.’

Therapeut: ‘Wat moet ik daar nu over zeggen Ga daar eens op door, als je wilt.’

Cliënt: ‘Nou ja, na drie maanden weet u toch wel ongeveer wat de bedoeling is, hoe het allemaal verder moet en zo.’

Therapeut: ‘Na drie maanden wekelijks met je gesproken te hebben heb ik inderdaad een beeld gekregen van jouw persoon, van je ontwikkeling tot degene, die je nu bent en ook van de wijze waarop angst en paniek in jouw leven zijn binnengeslopen. Zo kwam je hier ook aan: ``Ik wil nooit meer zo angstig worden." en daarmee zijn wij ook aan de slag gegaan. Dat aan de slag gaan, hoe wij dat aanpakken, is nou precies wat ik hoop met jou samen te kunnen bekijken. Ik zei het al, naar het doel, naar de middelen van de therapie, naar waar we staan en wat er nog moet gebeuren. Hoe wij toe kunnen werken naar een leven met minder angst en meer ruimte voor activiteiten, die je wel zou willen ondernemen.’

Cliënt: ‘Ja, ik wil graag anders, maar ik weet niet wat ik moet vinden en zo.’

Therapeut: ‘Moeilijk, maar ook wat angstig, dat jou gevraagd wordt wat jouw kijk, in dit geval op de therapie is. Ik herken het thema heel goed uit de gesprekken, die wij met name de laatste maand hebben gevoerd. En jij?’

Cliënt: ‘Ja, nou ja, Willem vindt nergens wat van, Willem houdt zich gedeisd.’

Hieronder staan fragmenten uit het doornemen van de evaluatiepunten.

Therapeut: ‘Ik zou graag met jou de verschillende punten die naar mijn idee belangrijk zijn bij de evaluatie van jouw therapie één voor één aan je voor willen leggen. Dan wordt het hopelijk ook concreter wat de bedoeling is. Het ziet er in eerste instantie waarschijnlijk wel wat schools uit. Ik zou je namelijk willen vragen de evaluatiepunten op papier te zetten [therapeut reikt pen en schrijfpapier aan]. Uiteraard kun je op elk van de punten direct met iets reageren, maar de punten zijn vooral bedoeld als huiswerk voor jou en voor mij. De volgende therapiezitting en misschien nog de keer daarna zullen wij dan helemaal besteden aan het doornemen van de punten. Als je het goed vindt ga ik de punten nu één voor één benoemen.’

Cliënt: ‘Nou ja, toe maar, ik zie wel wat ik er mee kan.’

Therapeut: ‘Ja? Nou daar gaan we. In november zijn wij met deze therapie begonnen. Het was zo dat je met mijn collega van de polikliniek vier gesprekken had gehad en toen is besloten de hulp om te zetten in geregelde, intensieve gesprekken, een inzichtgevende psychotherapie. Je hebt voorlichting gekregen over de verschillende mogelijkheden van psychotherapie en jij bent met je poli-behandelaar uitgekomen bij een cliëntgerichte therapie. Hier kom ik bij mijn punt en het gaat over de hulpvraag en de hulpverwachting.

Wat ik je wil vragen is om terug te gaan naar je oorspronkelijke klachten en problemen, waarmee je op de polikliniek kwam. Op dat ogenblik was er een “help!”. Klinkt dat “help!” nog net zo als toen en gaat dat “help!” over dezelfde klachten en problemen, of is er iets van afgegaan, bijgekomen, veranderd?

Dit gaat allemaal over de hulpvraag, waarmee je hulpverlening en de therapie begon. Dan is er ook wat ik wil noemen de hulpverwachting. Je had destijds mondeling en schriftelijk informatie gekregen over deze vorm van therapie en zo is er waarschijnlijk een beeld ontstaan van hoe deze psychotherapeutische hulp er uit ziet. Mijn vraag is of deze verwachting, dit beeld, ook is uitgekomen en, anders bekeken, of dit beeld erg veranderd is door je ervaringen van de laatste drie maanden.’

Cliënt: ‘Nou, daar weet ik gelukkig wel zo'n beetje op te antwoorden.’

Therapeut: ‘Ja? Dat blijft je bezighouden: weet ik wel een goede reactie te geven.’

Gaan we over naar het tweede punt. Dat is denk ik moeilijker in dat opzicht. Dat gaat namelijk over de therapeutische relatie. Ik zal het zo toelichten: in mijn ogen is een zo goed mogelijk relatie tussen ons van belang voor het welslagen van de therapie. Ik streef ernaar dat een aantal elementen tot zijn recht komt. De voornaamste lijken mij te zijn dat jij je veilig voelt hier, je welkom voelt, je vrij voelt om in te brengen wat belangrijk is of je hoog zit en dat jij je goed begrepen weet. Veilig, geaccepteerd of welkom zijn, je vrij voelen en te ervaren dat ik jouw denken en voelen begrijp. Dat zijn naar mijn idee belangrijke voorwaarden voor een goede relatie tussen ons.

Wat ik hierbij ook belangrijk vind is dat ik als therapeut duidelijk voor je ben en niet schuilga achter een masker. Dat kan ook betekenen dat ik je soms laat horen, wat bepaalde onderwerpen of manieren van doen van jou bij mij oproepen.

Ik heb nu een aantal dingen genoemd, die er naar ik hoop aan bij kunnen dragen dat de therapie goed kan gaan lopen, zodat je meer kijk en meer greep op je problemen kan krijgen.

Nog een punt wil ik aan je voorleggen. Ik heb zelf het idee dat een relatie, dus ook deze therapeutische relatie, des te beter is, als er naast een goede zorg ook uitdaging aan te pas komt, bijvoorbeeld om met iets voor de dag te komen, aan de slag te gaan, iets onder ogen te zien. Hoe beoordeel je wat dit betreft onze relatie tot nu toe? […].

Kijken we naar het derde punt, de werkzaamheden. Dit gaat over een bezinning op wat wij hier precies doen en wat wij er allebei van vinden. Van belang lijken mij: het tempo (te snel of te langzaam), de manier (te ruw, te voorzichtig), maar ook: wat vind jij helpend en wat werkt eventueel storend? Bijvoorbeeld: ik herinner mij van enkele weken geleden toen wij praatten over allerlei angsten rond de seksualiteit, dat je zei dat je er veel aan had gehad om al die verschillende kanten van je angst op een rij te zetten om er vervolgens weer met je naar te kijken. Ik bedoel dus, probeer eens te bekijken, wat hier allemaal gebeurt, vooral het hoe, en wat daarvan volgens jou goed of minder goed werkt.

Het vierde punt omvat nogal veel en ik zal het samenvatten met de woorden het therapeutische proces. Dat wij samenwerken in deze therapie houdt de bedoeling in, dat wij op weg gaan naar veranderingen. Ik zal proberen de punten waaraan wij aandacht kunnen besteden kort te noemen.

Allereerst inzicht krijgen. Inzicht in hoe je geworden bent wie je bent, inzicht in hoe jouw persoonlijkheid in elkaar zit, inzicht in het ontstaan van jouw klachten en problemen en ook inzicht in je mogelijkheden en misschien beperkingen om veranderingen aan te brengen.

Als tweede noem ik het doorwerken van belangrijke thema's in je leven, belangrijke vraagstukken, onzekerheden, conflicten. Kun je de tot nu toe besproken belangrijkste thema's eens nagaan, maar ook of wij bepaalde dingen juist niet bespreken, misschien wel over het hoofd zien? Welke belangrijke punten zijn aan de orde geweest en welke moeten nog?

Als derde noem ik veranderen, veranderingen in de kijk op jezelf, de waardering van jezelf, in de manier waarop je al of niet jezelf bent en veranderingen in de wijze waarop je met problemen en met andere mensen omgaat, veranderingen in afhankelijk en onafhankelijk zijn.

Het vierde aspect gaat over de toekomst, de toekomst van de therapie en de toekomst voor jou in het algemeen. Waar wil je zijn als de therapie beëindigd wordt, hoe zou je het einddoel willen schetsen, en welke tussendoelen zijn belangrijk, de voor jou belangrijke mijlpalen. En wat is voor jou in het algemeen een goed of zinvol leven, kun je daar een soort schets van geven?

Als laatste punt stel ik je voor in te gaan op de vraag welke rol deze therapie in je leven speelt, hoe je ermee omgaat. Bereid je bijvoorbeeld de therapie voor, of werk je nadien de therapie uit, maak je notities, spreek je er met anderen over? Is de therapie vooral iets wat zich hier afspeelt of gaat het op een of andere manier ook buiten deze uren door?

Dit waren de evaluatiepunten, Willem. Ik heb je flink zien pennen en tussen de bedrijven door zien nadenken over al die onderwerpen. Wat vind je ervan, nu het lijstje compleet is; lijkt het te doen? En lijkt het je zinvol?’

Cliënt: ‘Ik vind het wel veel. Op sommige vragen komt wel direct een antwoord boven, maar op een hoop vragen niet. Die lijken mij erg moeilijk, nou ja, wat ik aan het begin al zei.’

Therapeut: ‘Erg moeilijk, de vragen op zich, maar ook om je een mening te vormen. Ik stel voor dat wij de volgende keer een begin maken en zien hoever wij komen. Zoals ik al zei, het is geen examen.’“

De introductie van de evaluatie-onderdelen levert meestal stof voor twee sessies op. Ook aan de vervolgevaluaties, bijvoorbeeld om de drie maanden, worden een of twee therapiezittingen gewijd. Er ontstaan op deze wijze een aantal aandachts- en ijkpunten, die de normale therapiesessies wezenlijk zullen beïnvloeden. In het geval van Willem en zijn therapeut kregen beiden juist door het geregeld en systematisch evalueren meer greep op de verschillende aspecten van zijn angst. Er kon vervolgens gewerkt worden aan de inzichtelijke kanten ervan, aan het doorwerken van angstbeladen en conflictrijke gebeurtenissen en voorstellingen uit zijn leven. Het veranderingsproces kon stapsgewijze vorm worden gegeven en geëvalueerd. In de therapeutische relatie werd angst gemakkelijker te bespreken door ook in de evaluaties aan de orde te stellen hoe daar autonomie en authenticiteit werden vermeden. Bij het verbleken van de ergste angsten kon juist bij de evaluatiesessies ook het toekomstontwerpen een plaats in de therapie krijgen.

Bij voortgaande evaluaties kan langzaamaan ook de werkhypothese van de procesgerichte diagnostiek van meer vlees en bloed worden voorzien. Willem bleek in cognitief-experiëntieel opzicht zeer beperkt en rigide te functioneren. Zijn leidende gedachte was: ‘Als ik maar niet angstig word», en zijn gevoelswereld was op zijn best als hij angst wist te vermijden. Met andere woorden, veel viel er niet te denken en te beleven. Zijn stijl op deze dimensie van de persoonlijkheid was uitermate monodimensioneel, niet gedifferentieerd, niet vrij, rigide. Naast het helpen verminderen van de angstsymptomen in de eerste fase van de therapie, lag hier voor de therapeut derhalve een uitdaging om nieuw denken en ervaren te faciliteren. Onder andere door rouw op gang te brengen over zijn benarde en schrale positie werd het mogelijk met algemene, interactionele en experiëntiële technieken hem wat dit betreft in proces te brengen. Bij de evaluaties konden deze voorzichtige stappen richting autonomie en authenticiteit worden benoemd en gevalideerd.

In interactioneel opzicht was er voor Willem maar één positie: de kat uit de boom kijken. Afwachten en zich richten op de wensen en voorkeuren van anderen brachten hem ook hier in een gestagneerd monodimensioneel gebeuren, waarin nooit iets nieuws te beleven was. In zijn rigiditeit moest de wereld voorspelbaar worden gemaakt om zijn angstgevoelens te reduceren. De therapeut zag hierin met name voor de wat latere fasen van de therapie veel werk in het verschiet. Vooral relatie- en communicatiefenomenen, ook binnen de therapeutische relatie, zouden toenemend aan de orde moeten komen.

Het existentiële proces bleek ook volledig gestagneerd. Zijn leven wordt geëvalueerd op slechts een dimensie en vanuit slechts één zingeving: heb ik iets gedaan of gezegd, waardoor mensen mij veroordelen? In deze zin is er geen toekomst, slechts een alibi om deze niet aan te gaan: ‘Ik durf niet.» In de therapiezittingen neemt de therapeut zich voor alert te zijn op zijn omgang of vermijding van de belangrijkste existentiële thema's, vooral vrijheid, separatie en zingeving.

Het zelfproces tenslotte, wordt gekenmerkt door een star zelfconcept (‘Willem houdt zich gedeisd.’), dat negatief gekleurd en gewaardeerd wordt. Hij kan bij wijze van spreken zijn ware zelf niet voelen en ontdekken, zolang het zelfproces geheel gedomineerd wordt door de overmatige veiligheidsoperaties. De afgrenzing ten opzichte van anderen is enerzijds groot: ‘Ik, opboksend tegen de anderen»; anderzijds te klein: ‘U weet het wel, ik volg.» De cohesie en consistentie van het zelf worden niet wezenlijk bereikt door ontplooiing, maar juist door inperking. De zelfwaardering behoeft nog een begin. De therapeut zal in het relationele aanbod en met gerichte en gefaseerde interventies moeten proberen niet alleen de angst te verminderen, maar een wezenlijke groei van het zelf te bevorderen.

Het werkt naar mijn ervaring des te beter, als niet alleen de therapeut, maar ook de cliënt expliciet deelgenoot is van de vorm, inhoud en dynamiek van een dergelijk veranderingsproces. Evalueren draagt hier wezenlijk aan bij.

Het evalueren levert vaak ook verassingen op, die meer inzicht geven in de persoonlijkheidsdynamiek, weerstanden, mogelijkheden en marges van de onderscheiden cliënten. Zo moet men niet verbaasd staan te kijken, wanneer actualiteiten de afgesproken evaluatiezittingen doorkruisen, het huiswerk zoek is of nog niet af, of als de evaluatie al te vlot verloopt: ‘Ik vind dat alles eigenlijk wel goed gaat. Ik zou zo zeggen, laten we maar doorgaan zo.» Deze weerstanden die door het introduceren van de evaluatie aan de oppervlakte worden gebracht, blijken meestal essentiële thema's en conflicten te representeren. Ze leveren veelal een verdieping op van de therapie, als deze tijdens en na de evaluaties nader worden geëxploreerd.

Ondanks de zorgvuldigheid, die in acht wordt genomen bij het introduceren van deze interventie, is het reactiveren van een oude bekende, namelijk de verlatingsangst, niet altijd te voorkomen. Onder de oppervlakkige beoordelingsangst ligt meer verborgen de angst om niet aan eisen te kunnen voldoen, de angst om zich werkelijk te oriënteren op en uit te spreken over hechting en voortgang en ook de angst om zowel negatieve als positieve belevingen van de therapie en therapeut toe te laten en te expliciteren. Zo is bijvoorbeeld zeggen dat het beter gaat, niet altijd een veilige mededeling aan mensen met relatieve affectieve tekorten in de voorgeschiedenis.

Duidelijk is in ieder geval dat het feitelijke, inhoudelijke evalueren veelal wordt begeleid door het oproepen van een aantal gevoelens binnen fundamentele thema's als hechting, waardering, veiligheid, samenwerking en separatie. Op voorwaarde van behoud van de basisveiligheid is zo gezien de evaluatie als non-specifiek bijeffect een rijke bron van wezenlijk therapeutisch materiaal. Dit materiaal kan later aan de orde komen.

Het geeft de therapeut bovendien meer inzicht in cliënts relatieve sterkte of zwakte in bijvoorbeeld frustratietolerantie of reflexief vermogen. En het geeft de procesgericht werkende therapeut momenten van ambachtelijke bezinning. Los van de interacties voor, tijdens en na het evalueren van therapeut en cliënt, kan op deze wijze procesgericht denken procesgericht werken worden. Ook voor de therapeut vormt het geheel van evaluatiepunten een lastig lijstje. Er wordt immers nogal wat van de therapeut gevraagd. Bijvoorbeeld: hoe actief moet ik zijn bij het evalueren; hoe transparant kan ik worden in bijvoorbeeld aspecten van de therapeutische relatie; hoeveel openheid is mogelijk over mijn visie op mogelijkheden en begrenzingen van de therapie; wat kan ik bij een eerste evaluatie al kwijt aan gevoelens, ideeën, confrontaties en wat zal moeten wachten tot later? Maar tegelijkertijd met de lastige aspecten wordt een stevig houvast geboden om doelen en middelen van de therapie op reguliere basis kritisch te bezien.

Het proces van psychotherapie omschreef ik eerder in dit artikel als het op basis van en werkend vanuit een steunend en uitdagend therapeutisch klimaat toewerken naar inzicht, doorwerken van belangrijke thema's en conflicten, faciliteren van verandering en groei en het ontwerpen van een toekomst. Deze onderwerpen kwamen hiervoor als vragen aan de cliënt al aan de orde. Voor de therapeut betekent het evalueren van deze onderdelen, ook los van het gesprek met de cliënt, dat hij zich geregeld afvraagt of de therapeutische relatie enerzijds en de sturing en beïnvloeding van het therapeutische proces door interventies en technieken anderzijds, in voldoende goede conditie zijn gebracht om de genoemde vier elementen van het psychotherapeutische proces voeding en sturing te geven. De evaluatie van de therapeut in de vorm van intravisie is zo mogelijk nog geregelder en gedifferentieerder dan de evaluatie die cliënt en therapeut samen doorlopen.

In dit verband wordt de therapeut opgeroepen geregeld na te gaan of zijn inzet van het technisch-ambachtelijke repertoire adequaat is gezien de doelstellingen en fase van de psychotherapie. In dit opzicht kan een bezinning plaatsvinden of bepaalde interventies voldoende, te veel, te weinig, of in een te monotoon aanbod worden toegepast. Een evaluatieve opstelling draagt bij aan het ijken, vernieuwen en verrijken van de de-stagnerende beïnvloeding door psychotherapie.

Naar aanleiding van de eerste evaluatie met Willem bijvoorbeeld vraagt de therapeut zich af hoe het staat met repertoire aan interventies dat hij het laatste kwartaal heeft toegepast. Welke algemene technieken gebruikt hij, welke niet, en waarom? Bij Willem werden aanvankelijk veel vragen gesteld, trad de therapeut nogal sturend op, was hij steeds ondersteunend en nooit ontregelend, werd er veel geparafraseerd en werd aan het eind van de zitting veelal een samenvatting gegeven van dat wat was besproken en bereikt.

Een andere vraag is welke experiëntiële technieken hij gebruikt, welke niet, en waarom? Bij Willem werden in zijn eerste therapiekwartaal voornamelijk empathische onderhoudsreflecties gedaan. Van diepere, bijvoorbeeld evocatieve reflecties was nog geen sprake. Deze waren toepasselijker in de conflict- of werkfase van de therapie. Wel werd veel gebruik gemaakt van concretiseren en actualiseren van themata. Dit laatste gebeurde voorzichtig gezien het angstniveau. Met focussen werd een bescheiden start gemaakt; het werken met dromen of fantasieën, en ook het interpreteren bleef nog geheel achterwege.

Een laatste vraag is: welke interactionele technieken gebruikt de therapeut, welke niet, en waarom? Wat dit betreft ging het er bij Willem in de beginfase rustig aan toe. Er werden bepaalde inzichten, standpunten gesteund en gevalideerd, maar er werd in dit stadium van de therapie nog niet geconfronteerd, uitgedaagd, gefrustreerd. Ook werden bepaalde onderwerpen, uitspraken, thema's en non-verbale uitingen niet binnen de verhouding tussen cliënt en therapeut geconcretiseerd en geactualiseerd. De therapeut was slechts in geringe mate transparant. Bij de tweede evaluatie ging Willem vragen om meer feedback, toen de relatie en de werkzaamheden aan de orde werden gesteld. Die feedback, die nu ook expliciet niet meer binnen de context van anticipatie- en autonomieangst werd geplaatst, kon hij toen krijgen. Daarmee waren ook therapeutische confrontaties mogelijk geworden. Confrontaties op een eerder tijdstip zouden slechts meer vermijding of meer aanpassing hebben opgeroepen.

Evalueren door de therapeut zelf is des te waardevoller als vanaf de diagnostische fase zijn aandacht al procesgericht is. Een goede therapie begint derhalve met procesgerichte diagnostiek. Op deze wijze wordt psychotherapie een boeiende n=1-studie voor de therapeut, ook een inzichtgevende psychotherapie.

Procesgerichte diagnostiek moet consequenties hebben voor de therapeutische activiteiten. Daarom moet behalve het lokaliseren van gezonde en gestagneerde persoonlijkheidsaspecten ook aangegeven worden, waar de therapie zich op moet richten, en waar de therapeut heil of heling van verwacht. Naast de stagnaties op de genoemde gebieden kan de diagnost/therapeut dus ook de mogelijkheden voor therapeutische verandering aanwijzen in de vorm van een werkhypothese. Dan is de cirkel rond. Hier komen wij immers weer op het terrein van de therapieonderdelen inzicht, doorwerken, groei en verandering, en toekomstontwerpen. Om deze onderdelen te bewerken is een bepaalde, per cliënt gevarieerde wijze van relateren en toepassen van het technisch-ambachtelijke repertoire nodig.

Het is dit cliëntgericht en procesgericht denken dat met name door de systematiek en de inhoud van het evalueren zowel therapeut als cliënt houvast geeft om het psychotherapeutische proces op de rails te krijgen en te houden, en ook om de reisroute zoveel mogelijk bestemd en bezield te laten verlopen.

Zowel Willem als zijn therapeut beleefden na een moeilijke start veel functieplezier aan hun driemaandelijkse evaluatiezittingen.