Enige tijd geleden circuleerde binnen psychoanalytische kringen een brief van de Opleidingscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse. Er stond het volgende in te lezen.

Eigenlijk had een dergelijke stapeling van veronderstellingen voor een wetenschappelijk gezelschap vergezeld moeten gaan van (empirische) argumenten, maar dit is bij sommige wetenschappelijke verenigingen nog geen gewoonte. Om dit manco achteraf op te heffen, maar ook om onze interesse in de achterliggende vraagstellingen, hebben wij een onderzoek verricht, waarover wij in dit artikel rapporteren.

Argumenten om de veronderstellingen uit het citaat mee te confronteren zijn onder andere te vinden geweest in de discussie die in de jaren tachtig is gevoerd naar aanleiding van de vraag: Brengt een toename van de welvaart een toename van ernstige psychische problemen met zich mee? In die periode zijn bij deze vraag meningen geformuleerd, die enerzijds inhielden dat het aantal uitkeringsgerechtigden op psychische gronden zou toenemen bij een grotere welvaart (onder andere Weijel, 1971; De Klerk, Diependaal & Petersen, 1982); anderzijds toonde empirisch onderzoek als dat van Giel (1984) aan, dat er geen verschil is in aard en voorkomen van de neurose bij verschillende culturen.

Op deze kwestie en de omvangrijke literatuur hierover wordt uitvoerig ingegaan in het proefschrift van Hutschemaekers (1990). Maar er zijn ook uitkomsten van recenter onderzoek. Zo komt Trijsburg (1996) op basis van een vergelijking tussen verschillende visies op Freuds klassieke gevalsbeschrijvingen tot een mening die overeenkomt met die van Giel. Ook Verhulst (1997) krijgt bij een herhalingsonderzoek onder kinderen een hiermee overeenkomend resultaat.

Wat het effect van maatschappelijke veranderingen betreft, lijkt het erop dat de meer politiek geëngageerde auteurs tot een wijziging van de neurotische problematiek of klachten concluderen, terwijl in het empirisch onder-zoek voor deze conclusies geen steun wordt gevonden. Verhulst schrijft: «Het empirisch cijfermateriaal spreekt de opinie (dat er een toename is van «probleemjongeren') van veel mensen, waaronder veel deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg (Rapport Stuurgroep Toekomstscenario's: van kinderen en jeugdigen) tegen.» (Verhulst, 1997, p. 2387).

Ons eigen onderzoek beperken wij tot de geponeerde veronderstellingen in het bovenstaande citaat en een paar hiermee verwante vraagstellingen. Binnen onze psychoanalytische vereniging is een toetsing goed uitvoerbaar, omdat het Psychoanalytisch Instituut (pai; thans npi: Nederlands Psychoanalytisch Instituut) in de loop van de jaren steeds goed gedocumenteerd indicatie-onderzoek heeft verricht. Wijzigingen hebben zich hier wel in voorgedaan, zoals tegenwoordig een classificatie volgens DSM, maar inhoudelijk is toch steeds gesteund op min of meer dezelfde standaardprocedure. De laatste versie hiervan is uitvoerig beschreven in het NPI-jaarverslag over 1995. Door de bereikbaarheid van dit cliëntmateriaal leek een vergelijking tussen vroeger en nu eenvoudig uit te voeren. Bij de start in 1996 hebben we gekozen voor de jaargangen 1960 en 1990. Een enigszins willekeurige keuze, maar in de tussenliggende periode hebben zich in het Nederlandse culturele leven en in de organisaties op het gebied van de gezondheidszorg soms grote verschuivingen voorgedaan.

De cliëntgegevens van het pai/npi verkregen voor de indicatie-onderzoeken,zijn gebaseerd op impliciet gehanteerde klinische definities. Dit uitgangspunt handhaven we in het onderzoek. Dat wil zeggen, de beoordelaars konden de begrippen hanteren zoals ze dat gewend waren. Dat leek ons verantwoord omdat een eventueel verschil in gehanteerde begrippen ook wordt tegengegaan doordat bij de scoring consensus wordt nagestreefd (zie aldaar).

Deze beperking is niet de enige onvolkomenheid van dit onderzoek. Een ander punt is de begrensdheid van de uitkomsten. Strikt genomen zijn deze slechts geldig voor de beide populaties waaruit een steekproef is getrokken. Dat we het onderzoek toch hebben ondernomen, heeft twee redenen. De eerste is dat de beperkte geldigheid opgaat voor ieder onderzoek op een Nederlandse populatie, maar dat we ook weten dat één onderzoek veel meer is dan helemaal geen onderzoek. In de tweede plaats menen wij dat bij toetsend onderzoek niet per se de nadruk hoeft te liggen op de voortgang van de wetenschap, maar dat evenzeer het leveren van verantwoorde argumenten voor een evaluatie van klinisch en/of wetenschappelijk werk van belang is.

In ons onderzoek worden impliciete definities gehanteerd. De beoordelaars gebruiken de begrippen zoals ze dat in hun praktijk gewend zijn. Voor de lezer die hiermee niet vertrouwd is, gaan wij globaal en kort in op enkele termen uit bovenstaande veronderstelling.

In een psychoanalytisch kader wordt met een neurotisch conflict een conflict bedoeld dat zich afspeelt in de binnenwereld van de cliënt en dat zo belastend is, dat de cliënt niet bevredigend kan functioneren. Dit type conflicten staat tegenover conflicten die een cliënt kan hebben met zijn omgeving.

In de tweede veronderstelling wordt gesproken over getraumatiseerden. Dit zijn in principe personen die in hun verleden door externe omstandigheden dusdanig werden overweldigd, dat een beschermend verdedigen ertegen niet mogelijk was. Het onderzoek beperkt zich tot een categorie oorlogsslachtoffers die niet zelf het trauma meemaakte, maar er gevoelsmatig bij betrokken was en waarvan in de cliëntenpopulatie voldoende personen kunnen worden gevonden, zowel in 1960 als in 1990. Deze tweede-generatie-oorlogsslachtoffers hebben een neurotische ontwikkeling doorgemaakt in samenhang met de posttraumatische stress-stoornis van de ouders.

Verder wordt het begrip narcistische stoornis gebruikt. Dit zijn stoornissen die gekenmerkt worden door een bovenmatige gerichtheid op het zelf(-gevoel), zonder dat er een besef is van wat die gerichtheid voor anderen betekent. Gewoonlijk worden deze stoornissen niet opgevat als een gevolg van een neurotisch conflict, maar van een tekort of een defect, ontstaan in de vroegste ontwikkeling.

Met primitieve afweermechanismen worden die afweervormen aangeduid, die uit vroege ontwikkelingsstadia stammen: loochenen, ongedaan maken en dergelijke.

Met borderline state wordt een toestand omschreven met zowel neurotische als psychotische verschijnselen, die niet bij één van de beide categorieën is in te delen. Onder psychische belasting nemen bij betreffende cliënten de psychotische verschijnselen toe, terwijl onder gunstige levensomstandigheden het neurotische meer op de voorgrond staat.

De zinsnede die het uitgangspunt van ons onderzoek vormde, bevat een aantal veronderstellingen, die geen van alle steun krijgen van de resultaten van dit onderzoek. Er bestaan in 1990 nog in dezelfde mate neurotische conflicten als in 1960. Wellicht moeten we dit als de voornaamste conclusie opvatten, vanwege zijn algemeen geldende karakter. Maar ook andere in de zinsnede geponeerde opvattingen houden bij toetsing geen stand. Het diagnostisch oog ziet in 1990 niet scherper dan in 1960. Van een toename van getraumatiseerden (tweede-generatieproblematiek) en een toename van narcistische stoornissen is in onze uitkomsten geen sprake. Het is tevens duidelijk dat er in 1990 niet vaker de diagnose borderline state wordt gesteld en er is ook geen reden om aan te nemen dat er vroeger vooral symptoomneuroses en tegenwoordig vooral karakterneuroses worden gediagnosticeerd. Daarnaast is er geen afname van het gevoel gestigmatiseerd te zijn door hulp te zoeken bij het pai/npi; dat was in 1960 ook al niet het geval. Dat er een (niet significante) afname van de homoseksuele problematiek en de daarmee vermoedelijk samenhangende identiteitsproblematiek tussen 1960 en 1990 wordt gevonden, verbaast ons niet, gezien de maatschappelijke ontwikkeling op dit terrein in Nederland.

De twee vragen, 15 en 17, die het duidelijkst een verschil tussen 1960 en 1990 laten zien, hangen sterk samen. Het inzicht hebben in eigen problematiek en de indicatie psychoanalyse worden bij de cliënten uit 1990 significant vaker aangetroffen dan bij de cliënten uit 1960. Onze verwachting is dat de onderzoekspopulatie van 1990 meer toegesneden is op de specifieke functie van het PAI/NPI, namelijk het verstrekken van een psychoanalytische behandeling. Deze toespitsing is vermoedelijk voor een groot deel mede bepaald door de toename van GGZ-voorzieningen, die sinds 1960 zijn ontstaan. Daardoor kon een meer gedifferentieerd aanmeldings- en verwijsgedrag ontstaan.

Een voor de hand liggende vraag bij onze bevinding is: Is er in de werkelijkheid ook verschil in aantal indicaties tussen 1960 en 1990? Hoewel de vraag via de jaarverslagen eenvoudig te beantwoorden is, willen wij niet op deze vraag ingaan. De beoordelaars in ons onderzoek hebben hun oordeel kunnen geven, onafhankelijk van de reële situatie, waarin het instituut verkeert. En juist die situatie (beleid, budget, capaciteit, enzovoort) heeft zich tussen 1960 en 1990 sterk gewijzigd. Een voorbeeld hiervan is, dat in 1960 de medewerkers van het instituut werkzaam waren op een freelance-basis, terwijl in 1990 de medewerkers een aanstelling kregen in een vast dienstverband. Het zou interessant zijn de invloed van de verschillende (dikwijls opgelegde) veranderingen na te gaan, maar dit zou een ander onderzoek verlangen dan wij hebben gedaan.

Samenvattend kan gesteld worden dat er zich tussen 1960 en 1990 bij onze onderzoekspopulatie wel allerlei maatschappelijke veranderingen hebben voorgedaan, maar dat deze veranderingen vermoedelijk geen invloed hebben gehad op aard en voorkomen van de neurose. De resultaten van ons onderzoek sluiten goed aan bij wat uit ander empirisch onderzoek in Nederland bekend is; zie ook de inleiding van dit artikel.

Dat de beoordelaars van de dossiers op de hoogte waren van de vraagstellingen van het onderzoek, is al besproken. We verwachten hiervan geen noemenswaardige invloed. Waar nog wel op gewezen moet worden is het feit dat de drie beoordelaars een min of meer analoge scholing gehad hebben in de psychiatrische praktijk en in het indiceren voor psychotherapie. Zij hebben zeer veel ervaring in het indicatiewerk. Wellicht dat beoordelaars met een geheel andere oriëntatie de begrippen anders zouden hanteren. Met andere woorden, het onderzoek is uitgevoerd binnen de traditie van de psychoanalyse in Nederland. Het verzamelde materiaal en de beoordelingen zijn hierdoor gekenmerkt. Voor de geldigheid van de conclusies behoeft die begrenzing niet overstegen te worden, maar gezien de aansluiting bij het andere empirische onderzoek, doet ze dit wel.

Een tweede discussiepunt hangt samen met een niet geheel uit te sluiten alternatieve verklaring voor de door ons gevonden resultaten. Mogelijk hebben in de loop der jaren wel degelijk verschuivingen en/of veranderingen in aard en ernst van de psychopathologie plaatsgevonden, maar is de zich aanmeldende cliëntenpopulatie bij het PAI/NPI niet de aangewezen onderzoeksgroep om deze veranderingen bij vast te stellen. Dit kan het geval zijn als de aard van de hulp en de werkwijze van het psychoanalytische instituut min of meer constant en dezelfde zijn gebleven. Dit lijkt in grote lijnen het geval te zijn en dit kan tot gevolg kan hebben dat ook het type cliënten dat de weg naar het instituut vindt, hierop afgestemd is of blijft. Aan dit eventuele effect kan ook nog bijdragen dat de volledige indicatie-onderzoeken vooral worden gedaan bij die cliënten waarvan op het spreekuur de indruk bestaat dat ze een psychoanalytische behandeling nodig hebben en ervan kunnen profiteren.

Tot slot nog twee opmerkingen. De eerste is dat het erop lijkt dat in de loop van de jaren het PAI/NPI een duidelijker identiteit als psychoanalytisch instituut heeft gekregen. Het is dan ook aan te bevelen deze verworvenheid niet verloren te laten gaan in een nieuw bedachte reorganisatie.

De tweede opmerking is een speculatie naar aanleiding van de vraag hoe het komt dat sommige collega's, zoals de auteur van de door ons gebruikte zinsnede, ervan overtuigd zijn dat er een verschuiving plaats vindt in de aard en het voorkomen van de neurotische pathologie. Onze speculatie nu is dat de clinicus zelf verandert: hij krijgt meer inzicht, ziet meer pathologie, enzovoort, en projecteert die ervaring vervolgens op de ontwikkeling van het vak en van de menselijke psychopathologie. Empirisch onderzoek moet uitmaken of deze veronderstelling steunt op feiten. Uit dit onderzoek blijkt dat de cliëntpopulatie in de loop van de jaren niet noemenswaardig is veranderd in voorkomen en aard van de neurotische pathologie.