Van mei 1993 tot september 1995 wordt op een Amsterdamse polikliniek aan alle nieuwe patiënten gevraagd mee te doen aan een onderzoek naar de meest effectieve behandeling van depressie. Het is de Polikliniek Centrum/Oud-West van het Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam Centrum/Oud-West/Noord. De psychiaters van deze Polikliniek bepalen met een 24-item checklist, of de depressieve patiënten voldoen aan de criteria van een depressie in engere zin volgens de dsm-III-r.

In het verdere onderzoek worden de depressieve patiënten met een aanpassingsstoornis, bipolaire stoornis of een `depressie niet anders omschreven' uitgesloten. Verdere belangrijke exclusiecriteria voor het onderzoek zijn: het vertonen van een psycho-organische stoornis, van alcohol- en drugsafhankelijkheid en/of van een psychotische stoornis; patiënt(e) is te ziek of te suïcidaal, of vertoont weinig therapietrouw, of is eerder behandeld met antidepressiva; het weigeren van informed consent. Op grond van deze exclusiecriteria doen patiënten met een psychotische depressie niet mee aan het onderzoek.

Bij de patiënten met bovenbeschreven kenmerken wordt vervolgens de ernst van de depressie bepaald door de gestructureerde afname van de Hamilton Depression Rating Scale,hdrs (De Jonghe, 1994). Aan de patiënten met een milde of ernstige depressie (hdrs > = 14) wordt gevraagd mee te doen naar een onderzoek om de effectiviteit van farmacotherapie alleen, of van een combinatie van farmacotherapie en psychotherapie te bepalen.

Na het verkrijgen van informed consent worden de patiënten at random toegewezen aan de conditie van farmacotherapie alleen, of aan de conditie van de gecombineerde therapie. In deze conditie wordt naast de farmacotherapie ook psychotherapie aangeboden. Aldus is er sprake van een gerandomiseerd parallelle groep design. Bij beide groepen patiënten worden vervolgens op meerdere meetmomenten diverse vragenlijsten afgenomen. Zowel de ernst van de depressie als het copinggedrag wordt bij begin, na vier weken, na twaalf weken en na 20 weken bepaald. Zie verder onder Meetinstrumenten.

Alle patiënten worden door een psychiater behandeld volgens een protocol voor antidepressiva. In de acute behandelfase wordt de medicatie gedurende zes maanden voortgezet. Het protocol voorziet in drie opeenvolgende stappen in het geval van bijwerkingen of ineffectiviteit: eerst een Selectieve Serotinerge Heropname Inhibitor (ssri), fluoxetine, in een vaste dosis; dan een TriCyclisch Antidepressivum (tca), amitriptyline, in een flexibele dosis; en ten slotte een Reversibele Inhibitor van Mono-amino-oxydase A (rima), moclobemide, ook in een flexibele dosis.

De psychiater maakt gedurende zes maanden afspraken met de patiënt van elk vijftien minuten, de eerste twee maanden om de twee weken, daarna een keer per maand, behalve bij verandering van medicatie. De taak van de psychiater is het geven van medische begeleiding.

In deze conditie krijgen de patiënten in de eerste zes maanden van de behandeling naast de farmacotherapie zestien psychotherapiegesprekken met een psychotherapeut; dit is niet dezelfde persoon als de farmacotherapeut. De eerste tien gesprekken zijn wekelijks en de volgende zes om de week. Het gaat om Kortdurende Steungevende Psychotherapie voor Depressie (kpsp), een vorm van interpersoonlijke psychotherapie, elders beschreven door De Jonghe, Kool, Van Aalst, Dekker en Peen (1998).

De belangrijkste kenmerken van kpsp zijn de volgende.

Er is een van te voren afgesproken aantal zittingen.

Er wordt gewerkt vanuit een psychodynamisch referentiekader.

De psychotherapeut heeft een steungevende attitude en gebruikt steungevende technieken.

De nadruk ligt niet zozeer op symptomen en klachten van de patiënt, maar op actuele (externe en interne) relaties, meer specifiek de affectieve, cognitieve en gedragsmatige aspecten van deze relaties.

kpsp streeft naar integratie (niet zozeer eclecticisme) van elementen van verschillende benaderingen: psychoanalytisch, client-centered, gedragsmatig, cognitief en interpersoonlijk. Volgens De Jonghe en anderen (1998) vertoont kpsp zeer veel overeenkomsten met de InterPeroonlijke Therapie (ipt) van Klerman (zie Klerman, Weisman, Rousaville & Chevron, 1984), maar zijn er ook enkele accentverschillen. De ipt richt zich alleen op externe interpersoonlijke relaties, terwijl in de kpsp ook aandacht wordt besteed aan (actuele) interne en intrapersoonlijke relaties. De kpsp heeft in tegenstelling tot ipt naast een interpsychische ook een intrapsychische focus.

In het onderzoek zijn de ernst van de depressie, de mate van verbetering en coping in het eerste half jaar op vier momenten bepaald: bij het begin van de behandeling, na vier, twaalf en twintig weken. De ernst van de depressie alleen is weliswaar daarnaast nog na zestien en vierentwintig weken na de start van de behandeling bepaald, maar in dit artikel worden de onderzoeksgegevens van deze meetmomenten buiten beschouwing gelaten. Het gaat hier om de metingen waarop de depressie in combinatie met coping is bepaald.

Met gepaarde t-tests is onderzocht of de ernst van de depressie in de loop van de tijd vermindert voor de afzonderlijke groepen. Met variantie-analyse (anova) is vervolgens getoetst of de gemiddelde depressiescores van de groepen op de verschillende meetmomenten van elkaar verschillen. Met de Chi-kwadraat toets is verder onderzocht of het aantal herstelde patiënten (hdrs > = 7) bij de gecombineerde behandeling op de meetmomenten groter is dan bij de farmacotherapie alleen, evenals het aantal verbeterde patiënten. De farmacotherapeut scoort op de cgi-i een 0 (zeer sterk verbeterd) of 1 (sterk verbeterd).

Met gepaarde t-tests is vervolgens onderzocht of binnen elke groep de copingstijlen op de vervolgmomenten verschillen met de copingstijlen bij aanvang. Voor deze analyses is uitgegaan van gemiddelde scores,. Vervolgens zijn ancova-toetsen uitgevoerd om te onderzoeken of de copingstijlen op de verschillende meetmomenten tussen de groepen verschillen. Hierbij is de copingstijl van het begin als covariate variabele ingevoerd.

Als laatste is een regressieanalyse uitgevoerd om vast te stellen welke van de copingstijlen bij begin samenhangen met de verandering in depressie. Ook is met regressieanalyse onderzocht welke veranderingen in coping samenhangen met herstel van depressie.

Bij alle analyses is uitgegaan van de werkelijk verzamelde gegevens. De drop-outs tijdens de behandeling zijn buiten beschouwing gelaten. Er is dus geen gebruik gemaakt van de methodiek Last Observation Carried Forward. In een meer uitgebreide rapportage (De Jonghe e.a., 1998) is onder andere met deze methodiek en met gebruikmaking van meerdere depressiemetingen en meetinstrumenten uitvoerig geanalyseerd wat de verschillen zijn in herstel van depressie tussen de gecombineerde behandeling en de farmacotherapie alleen.

Na randomiseren bestaat de onderzoeksgroep uit 167 patiënten: 84 patiënten in de conditie van farmacotherapie en 83 in de conditie van de gecombineerde conditie van farmacotherapie en psychotherapie, hierna gecombineerde therapie. Van deze totale groep hebben 38 patiënten de voorgestelde behandeling geweigerd: 27 de farmacotherapie en 11 de gecombineerde therapie. Een groter aantal patiënten heeft de farmacotherapie geweigerd (Chi² = 8.5; df = 1; p = .004). Belangrijkste reden om deze conditie te weigeren is dat patiënten niet alleen pillen willen, maar ook willen praten. De onderzoeksgroep bestaat uiteindelijk uit 129 patiënten: 57 farmacotherapie en 72 gecombineerde therapie. Deze groep van 129 patiënten telt 62% vrouwen; de gemiddelde leeftijd is 34 jaar met een minimum van 20 en een maximum van 60 jaar; 34% is jonger dan 30 jaar en 73% jonger dan 40 jaar; 17% is getrouwd, 71% niet getrouwd en 12% gescheiden; 19% heeft een lage schoolopleiding gehad, 34% een middelbare en 47% een hoge opleiding; 60% heeft werk, 17% een uitkering, 6% is arbeidsongeschikt en 12% is student; 54% leeft ten minste met een of meer personen samen, 43% leeft alleen.

De duur van de huidige depressie-episode is in 70% van de gevallen korter dan 1 jaar; 82% is voor deze episode niet eerder behandeld geweest; 87% heeft geen medicatie gehad in de afgelopen drie maanden voor het onderzoek; in 46% gaat het om een terugkerende depressie in de afgelopen vijf jaren. De gemiddelde hdrs-score bij aanvang van de behandeling is 20.4 (standaardafwijking 4.8).

De patiëntengroepen van beide condities verschillen bij het begin niet van elkaar in demografische kenmerken, in ernst van de depressie en in zes van de zeven copingstijlen. Alleen in vermijden vertonen de farmacotherapiepatiënten meer inadequaat gedrag dan die van de gecombineerde therapie.

In overeenstemming met de gemiddelde scores van tabel 1 zien we hier dat de farmacotherapeuten de patiënten van de gecombineerde conditie in meer gevallen als verbeterd beschouwen. Na twintig weken is dit verschil tussen de condities niet significant, maar er is wel een trend (p = 0.06).

In de loop van de behandeling zijn voor de farmacoconditie vier copingstijlen significant veranderd in vergelijking met de baseline-meting. Patiënten pakken hun problemen actiever aan, zijn minder gaan vermijden, hebben meer geruststellende gedachten en vertonen minder passieve reacties. Passief reactiepatroon verandert na vier weken, geruststellende gedachten en actief aanpakken na twintig weken. Vermijden verandert wel na vier en twaalf weken, maar na twintig weken is dit verschil weer verdwenen.

Voor de gecombineerde conditie zijn er na twintig weken vier copingstijlen significant in positieve zin veranderd: actief aanpakken, geruststellende gedachten, passief reactiepatroon en vermijden. Passief reactiepatroon verandert al na vier weken, geruststellende gedachten en actief aanpakken na twaalf weken en vermijden na 20 weken.

In expressie van emoties, palliatieve reactie en zoeken van sociale steun zien we in beide condities geen verandering in de tijd.

Met covariantie-analyse is vervolgens onderzocht of op de verschillende meetmomenten de copingstijlen van de patiënten van de gecombineerde behandeling meer verbeteren dan die van de patiënten van de farmacotherapie. De scores van de beginmeting zijn bij deze analysen als covariate variabele meegenomen. Na twintig weken vertonen de patiënten van de gecombineerde behandeling significant (p = 0.048) minder passief gedrag en significant (p = 0.007) minder vermijdingsgedrag dan de patiënten van de farmacotherapie (gecorrigeerd dus voor de beginmeting). Qua actief aanpakken van hun problemen was er een trend (p = 0.10) dat de patiënten van de gecombineerde behandeling actiever hun problemen aanpakken dan die van de farmacobehandeling. In de andere copingstijlen verschillen de beide groepen niet van elkaar na twintig weken.

Met regressie-analyse is getoetst of ongeacht de behandeling de verschillende copingstijlen aan het begin mogelijk samenhangen met het herstel van de depressie. De afhankelijke variabele was het verschil tussen de hdrs-score na twintig weken T4 en de hdrs-score bij het begin. Behalve het passieve reactiepatroon vertoont geen enkele copingstijl in deze analyse een significante relatie met het herstel. Het passieve reactiepatroon verklaart slechts vijf procent van de variantie in de herstelscores.

Vervolgens is met regressie-analyse onderzocht in hoeverre de veranderingen in coping samenhangen met het herstel van depressie. Als veranderingsmaten zijn de verschilscores in coping gebruikt tussen de meting na twintig weken en die aan het begin. Alleen de verandering van het passieve reactiepatroon vertoont een significante samenhang met het herstel van de depressie. Bijna 40% van de variantie van het herstel in depressie (R2 = 0.38; F = 54.8; p = 0.000) wordt door de verandering van het passieve reactiepatroon bepaald. Hoe minder passief de patiënt wordt, des te meer herstel vertoont hij.