De laatste tijd neemt de aandacht voor de persoon van de psychotherapeut toe. Een aantal factoren speelt hierbij een rol. Ik noem er vier. Ten eerste blijkt het uitoefenen van het vak van psychotherapeut niet zonder risico. Sommige therapeuten lijden onder verschijnselen van burnout of van secundaire traumatisering. Het voortdurend blootgesteld zijn aan de psychologische en psychiatrische problematiek van patiënten heeft invloed op de persoon van de psychotherapeut. Wanneer de psychotherapeut te weinig aandacht heeft voor ontspanning en eigen welbevinden, raakt deze na verloop van tijd vaak gedesillusioneerd en uitgeblust. Overspannen psychotherapeuten zijn geen uitzondering. Therapeuten die veel werken met getraumatiseerde cliënten vertonen vaak symptomen van secundaire traumatisering: zij krijgen dezelfde nachtmerries, slaapproblemen en angsten als hun cliënten. Ook deze problematiek wordt tegenwoordig herkend en erkend. Daarnaast is er in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) sprake van een groeiende werkdruk door de toename van de ernst van de problematiek van aangemelde cliënten en door de verhoging van de productienormen. In organisaties die kiezen voor een zakelijke aanpak en een grote nadruk leggen op de productie raken veel psychotherapeuten overspannen. Ook hieruit blijkt het belang van aandacht voor de persoon van de psychotherapeut in GGZ-organisaties.
Een tweede factor is dat uit onderzoek naar voren komt dat de zogenaamde non-specifieke factoren in psychotherapie bepalender voor succes zijn dan de toegepaste methoden en technieken. Lange (1994) geeft een goed overzicht van dit onderzoek. Dit betekent dat het scheppen van vertrouwen en het creëren van hoop op verbetering, behoren tot de belangrijkste kwaliteiten van de psychotherapeut. Deze kwaliteiten zijn direct verbonden met de persoonlijkheid en uitstraling van de psychotherapeut.
In de derde plaats speelt ook de maatschappelijke context een rol. Door de toenemende multiculturalisering van de samenleving wordt eigen kennis en kunde gerelativeerd. Interessant in dit verband is een onderzoek van Jackson en Nuttall (1997) waarin wordt aangetoond dat een aantal therapeutgebonden variabelen de diagnostiek van bijvoorbeeld seksueel misbruik beïnvloedt. Deze factoren zijn: gender, leeftijd, culturele achtergrond, theoretische oriëntatie en persoonlijke geschiedenis van (seksueel) misbruik. Hieruit kan worden geconcludeerd dat vooringenomenheden onvermijdelijk zijn. Dit sluit aan bij de theorie van het constructivisme waarin kennis per definitie als (inter)subjectief wordt beschouwd.
De laatste factor betreft de toenemende professionalisering van het vak, waardoor er meer aandacht is gekomen voor misstanden in de psychotherapie zelf. Er is hard gewerkt aan beroepscodes en klachtencommissies. Recent ontvingen alle psychotherapeuten de nota Het mag niet, het mag nooit. Deze gaat over seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 1998).
In een andere studie onderzochten Jackson en Nutall (1997) de invloed van een voorgeschiedenis van fysiek en/of seksueel misbruik op het leven en de carrière van psychotherapeuten. Zij vinden bij mannelijke respondenten een hoge correlatie tussen fysiek misbruik in de kindertijd en zelfgerapporteerd gewelddadig gedrag tegenover de eigen partner en kinderen. Daarnaast blijkt er een samenhang te zijn tussen seksueel misbruik in de voorgeschiedenis en gerapporteerde seksuele verhoudingen met cliënten. De auteurs adviseren om in de opleiding van psychotherapeuten meer aandacht te besteden aan de consequenties van een verleden van seksueel en fysiek misbruik.
Gezien het bovenstaande is het zeer te waarderen dat het Tijdschrift voor Psychotherapie besloot aandacht te geven aan dit onderwerp. Mij is de vraag gesteld mij te richten op de persoon van de psychotherapeut in de systeemtherapie en met name op de aandacht die er voor dit onderwerp is in de opleiding tot systeemtherapeut. Natuurlijk gelden bovengenoemde ontwikkelingen ook voor systeemtherapeuten. Daarnaast gelden voor de systeemtherapie in het bijzonder nog twee belangrijke factoren.
De eerste factor is dat in de beginjaren van het vak gezinnen bestudeerd werden als zelfstandig functionerende eenheden met hun eigen structuur, communicatiepatronen en wetmatigheden. In de jaren tachtig kreeg men belangstelling voor het filosofisch constructivisme waarin geldt dat de waarnemer door zijn waarneming ook het object van zijn waarneming beïnvloedt. Hiermee kwam er meer aandacht voor de therapeut en zijn persoonlijke aandeel in het therapeutisch systeem.
Als tweede belangrijke ontwikkeling zie ik de invloed van het feministisch gedachtegoed op ons vak. Door de feministische kritiek (Hare-Mustin, 1978; Goldner, 1985) die de laatste vijftien jaar een grote stem kreeg in het veld, is er meer aandacht voor de invloed van de persoon en de context van de psychotherapeut. Gender, klasse en culturele achtergrond worden nu gezien als wezenlijk beïnvloedende factoren zowel bij de psychotherapeut als bij de cliënt.
Ik ga nu achtereenvolgens in op de opleiding tot systeemtherapeut in het algemeen en op de persoon van de psychotherapeut in de opleiding tot systeemtherapeut in het bijzonder. Vervolgens geef ik enkele overwegingen weer bij mogelijke problemen voor psychotherapeuten die zich voordoen bij systeemtherapie.
Psychoanalytische psychotherapie en gedragstherapie zijn gebaseerd op een coherente theorie over de menselijke ontwikkeling en over het ontstaan van psychische problemen van individuen. Cliëntgerichte psychotherapie is vooral geënt op een theorie over veranderingsprocessen. Systeemtherapie is echter niet gebouwd op één theorie. Er bestaan vele verschillende vormen van systeemtherapie. Systeemtherapie is eenvoudig ontstaan door een ervaringsfeit, namelijk dat gezinstherapie kan helpen bij het oplossen van psychische problemen. In de jaren vijftig zijn verschillende grondleggers van de systeemtherapie gestart met het zien van hele gezinnen in hun spreekkamer. Aanvankelijk deden zij dit in het geheim omdat zij afkeuring vreesden, later meer openlijk, zodat onderlinge uitwisseling mogelijk werd. De bevinding dat gezinstherapie succesvol was bij uiteenlopende problematiek, moest theoretisch onderbouwd worden.
Hiertoe leenden de eerste generatie gezinstherapeuten theorieën van andere psychotherapeutische referentiekaders of van andere wetenschappen. Daar waar het psychoanalytische gedachtegoed werd gebruikt, ontstond de analytische, psychodynamische, intergenerationele stroming in de gezinstherapie. Belangrijke grondleggers waren Ackerman, Bowen, Stierlin en Boszormenyi Nagy. Een verbintenis met de cognitieve gedragstherapie en de directieve therapie leidde tot een stroming van gedragsveranderende, strategische gezinstherapie met als belangrijke vertegenwoordigers Haley, de Palo Alto-groep en voor een deel ook Minuchin met zijn directieve structurele gezinstherapie. De cliëntgerichte, experiëntiële psychotherapie leidde tot een stroming binnen de gezinstherapie waarbij persoonlijke groei en direct ervaren op de voorgrond stonden. Whitaker, Satir en Kempler zijn hier bekende namen van het eerste uur.
Omdat gezinstherapeuten zochten naar een eigen theorie leenden zij begrippen uit de systeemtheorie, cybernetica, biologie, fysica, sociologie en filosofie. Nog steeds wordt er gewerkt aan en gezocht naar een consistent theoretisch model dat een goede onderbouwing geeft van de systeemtherapie. Recent is er veel enthousiasme voor het narratieve denken. Van Dijk publiceerde over een theorie voor sociale systemen, geïnspireerd door de denkbeelden van Luhmann (Van Dijk & Blom, 1996). Tot de dag van vandaag worden gezinstherapeuten geconfronteerd met een veelheid aan begrippen. Dit biedt ook voordelen. Boeckhorst (1997) beschrijft overtuigend hoe deze meervoudige perspectieven de systeemtherapeut juist helpen een sociaal systeem in al zijn complexiteit en op meerdere niveaus te beschrijven.
Gezinstherapeuten hebben zich aanvankelijk vooral gericht op observeerbaar interpersoonlijk gedrag, communicatiepatronen en betekenisverlening en minder op de intrapsychische processen in de cliënt. Hiermee onderscheidde de gezinstherapie zich ook van andere therapievormen, met name van de psychoanalyse. Nu de plaats van de systeemtherapie erkend is en niet meer weg te denken is in het veld van de GGZ is het niet meer nodig zich hier tegen af te zetten, en blijkt er in de systeemtherapie ook aandacht voor individuele processen te zijn.
De vraag welke aandacht er binnen de systeemtherapeutische opleiding is voor de persoon van de psychotherapeut is niet makkelijk te beantwoorden. Binnen de verschillende opleidingen tot systeemtherapeut zullen er verschillende accenten gelegd worden. De Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG) biedt zelf geen geïntegreerd opleidingspakket, maar stelt het opleidingsreglement vast. Hierin komen drie ingrediënten voor: een cursus van 200 uur, samengesteld uit een basiscursus van 120 uur en een verdiepingscursus van 80 uur (of twee van 40 uur), drie series supervisie van 25 zittingen en een leertherapie van minimaal 25 zittingen.
Inherent aan deze opbouw erkent de NVRG drie soorten opleiders: cursusgevers met een eigen draaiboek, supervisoren en leertherapeuten. Natuurlijk worden er eisen gesteld aan een draaiboek, bijvoorbeeld dat de verschillende perspectieven aan bod komen, maar de opleiders geven een persoonlijke kleur aan het geheel. Hierdoor is het niet mogelijk te spreken over de opleiding tot systeemtherapeut. Men kan verwachten dat de meer cognitief gedragstherapeutisch georiënteerde gezinstherapeuten anders denken over het thema van de persoon van de psychotherapeut, dan die systeemtherapeuten die zich vooral baseren op postmoderne denkbeelden.
Voor dit artikel heb ik een aantal oudere en een aantal recente draaiboeken van cursussen systeemtherapie bestudeerd. Het thema de persoon van de psychotherapeut is in de meeste draaiboeken niet expliciet benoemd. Het begrip komt ook niet voor in het woordenboek voor gezinstherapeuten, waarin de belangrijke begrippen van de systeemtherapie met bronvermeldingen zijn beschreven (Simon, Stierlin & Wynne, 1985). Toch wordt het persoonlijke niet geheel verwaarloosd. In de verschillende traditionele cursussen systeemtherapie worden globaal de volgende aspecten behandeld: de geschiedenis van de gezinstherapie, de verschillende stromingen met bijbehorende methoden en technieken en een aantal thema's.
In de nieuwere cursussen worden de verschillende stromingen meer behandeld als verschillende invalshoeken bij een thema. Bij het behandelen van de intergenerationele gezichtspunten, die vooral zijn gebaseerd op psychoanalytische begrippen, wordt vaak gewerkt met genogrammen. Elke cursist brengt de eigen familiegeschiedenis in kaart in de vorm van een genogram waarin belangrijke gebeurtenissen en relaties worden vermeld. Deze zittingen hebben een persoonlijk karakter en zijn vaak emotioneel beladen voor de cursisten. Wanneer zich hierbij problemen voordoen die de beperkingen van een cursus te buiten gaan, kan een opleider de cursist stimuleren de thematiek in de leertherapie te bespreken.
Het grootste deel van de cursus is echter minder persoonlijk van aard. Opvallend is dat uit een recent, nog niet gepubliceerd onderzoek van Savenije, in samenwerking met het Trimbos-instituut, blijkt dat aandacht voor de persoon van de systeemtherapeut juist als zeer relevant wordt gezien. In dit onderzoek is via de methode van concept mapping vastgesteld wat opleiders, systeemtherapeuten en cursisten belangrijk vinden in de opleiding tot systeemtherapeut. Aandacht voor de persoon van de psychotherapeut wordt gezien als een van de meest wezenlijke elementen van de opleiding. Het lijkt dan ook van belang dat de NVRG in de toekomst bij de erkenning van een opleiding gaat meewegen of er voldoende aandacht is voor dit thema.
Ook supervisies zijn vaak technisch van aard. Binnen de NVRG bestond een voorkeur voor live supervisie in teams, met gebruikmaking van een one way screen. Daarom werd vaak gekozen voor een supervisievorm waarbij veel tijd besteed werd aan de voorbespreking, het zien van het gezin, het interveniëren en de nabespreking. De opleiding komt hierbij soms op gespannen voet te staan met de verantwoordelijkheid voor een goed verlopende therapiezitting voor de cliënten. Er is zelden tijd om rustig stil te staan bij de persoonlijke denkbeelden, ervaringen en gevoelens van de supervisant.
Van der Pas (1998a, 1998b) en Blankstein (1998) voerden recent een interessante discussie over de complexiteit van deze vorm van supervisie. Van der Pas stelt dat haar verantwoordelijkheid als supervisor de professionele groei van de supervisant betreft en niet het goede verloop van de behandeling. Blankstein vindt dat de supervisor wel degelijk medeverantwoordelijkheid draagt voor de therapieën die deze superviseert. Van der Pas pleit voor een selectief gebruik van live supervisie en vindt indirecte vormen van supervisie onontbeerlijk in het leerproces, omdat hierin meer ruimte is voor persoonlijke aandacht. In overeenstemming met dit laatste bestaat in de opleiding van de NVRG de verplichting een van de drie supervisieseries individueel te volgen.
Het is voor de registratie bij de NVRG niet verplicht de leertherapie te volgen bij een door de NVRG erkende leertherapeut, al wordt dit wel gestimuleerd. Elke leertherapie is acceptabel mits de leertherapeut erkend is door een van de specialistische verenigingen. Het verplicht stellen van gezinstherapie of relatietherapie als leertherapie zou betekenen dat familieleden en partners van de aanstaande gezins- en relatietherapeuten gedwongen zouden worden om deel te nemen aan deze therapie. Dit zou zijn doel voorbijschieten. Omdat de meeste opleidelingen kiezen voor een individuele leertherapie of een groepsleertherapie, meestal inzichtgevend van aard, valt het meest persoonlijke deel van de opleidingsroute vaak binnen een ander referentiekader.
Destijds bestond hierop een uitzondering in de vorm van zogenaamde geïntegreerde opleidingsroutes, waarbij de leertherapie, de cursus en de supervisie werden gegeven door dezelfde opleiders. De leertherapie bestond dan uit een groepstherapie waarin de cursisten vooral bezig waren met het in kaart brengen van hun gezin van oorsprong en opdrachten kregen om kwesties met hun ouders, broers, zusters of andere familieleden uit te zoeken en bespreekbaar te maken. De uitkomsten van deze huiswerkopdrachten werden teruggebracht in de groep die hierop kon reflecteren. Dit leidde weer tot nieuwe opdrachten. Hoewel deze vorm van groepstherapie vaak veel betekende voor de deelnemers, was het grote bezwaar dat de therapeuten dezelfden waren die de cursisten in cursus en supervisie moesten beoordelen. Dit kon de veiligheid in de therapiesituatie aantasten en openheid belemmeren. Om die reden is deze opleidingsvorm verboden en gaan cursisten nu in leertherapie bij andere therapeuten dan de cursusopleiders en supervisoren. De systeemleertherapie in groepsverband bestaat nog steeds, maar is niet meer verbonden met een bepaalde opleiding.
Na deze algemene beschrijving van de opleiding tot systeemtherapeut ga ik meer specifiek in op de aandacht voor de persoon van de therapeut bij de selectie, de cursus, de supervisie en in leertherapie. Hierbij zal ik mij vooral baseren op de Intensieve Opleiding Systeemtherapie van het Lorentzhuis waar ik hoofdopleider van ben. Het Lorentzhuis is een centrum voor systeemtherapie, opleiding en consultatie in Haarlem. Het kernteam bestaat uit drie psychiaters en een psycholoog. Bij alle activiteiten staan systeemtheoretische uitgangspunten centraal. Binnen de opleiding wordt veel aandacht gegeven aan postmoderne denkbeelden die uitgaan van de onmogelijkheid de objectieve werkelijkheid te kennen: alle kennis is intersubjectief. Zelf voel ik mij het meeste verwant met het sociaal constructionisme waarin denkbeelden over individu, gezin en therapie worden beschouwd als ingebed in sociale en culturele vertogen. Deze visie sluit aan bij de narratieve benadering. De verhalen – de narratieven – waarmee cliënten komen, zijn immers ingebed in hun sociaal en cultureel gevormde standpunten over wat normaal en niet normaal is, wat gezond en ziek is en over wat zij van de therapie kunnen verwachten. Eenvoudig gezegd wordt in deze vorm van systeemtherapie ruimte gemaakt voor nieuwe verhalen die minder inperkend zijn voor cliënten.
Intrigerend vond ik de vraag van de redactie van dit tijdschrift of er persoonskenmerken zijn die iemand wel of niet geschikt maken om binnen het systeemtherapeutisch denk- en werkkader opgeleid te worden. Als systeemtherapeut wil ik deze vraag niet beantwoorden met een verhandeling over persoonlijkheidskenmerken als objectief vast te stellen fenomenen. Bovendien is selectie vooraf op geschiktheid voor het vak volgens mij niet mogelijk. Een kandidaat die in het begin ongeschikt lijkt, kan zich binnen een goede opleiding ontwikkelen tot een sensitieve en goede systeemtherapeut.
Wel is het mij opgevallen dat sommige psychotherapeuten zich makkelijk bij een gezin invoegen en zich goed kunnen ontspannen tijdens het werken met een gezin terwijl anderen er steeds tegen op blijven zien en blij zijn met een dag met alleen individuele therapieën. Dit laatste zie ik vooral bij het geven van een cursus systeemtherapie van 120 uur in de opleiding tot psychoanalytisch georiënteerd psychotherapeut bij een Regionaal Instituut voor Nascholing en Opleiding (RINO). Altijd zijn er cursisten die gegrepen worden door het systeemdenken en de psychotherapie van systemen, terwijl anderen tot de uitspraak komen: «Dat is niets voor mij.» Een derde groep reageert minder uitgesproken.
Hierin lijkt een aantal factoren mee te spelen. Wendt en Dupuy (1995), beiden senior opleiders systeemtherapie in de Verenigde Staten, doen de laatste zestien jaar een onderzoek waarbij het gezin van herkomst van hun studenten in kaart wordt gebracht. Hun conclusie is dat 90% van hun studenten komt uit disfunctionele gezinnen, 5% van de studenten idealiseert het gezin van oorsprong en 5% is opgegroeid in een gezond functionerend gezin. Weliswaar zijn deze cijfers onvoldoende onderbouwd om er verregaande conclusies uit te trekken – zo geven de auteurs niet aan wat ze verstaan onder een disfunctioneel gezin en hoe ze dit meten – toch noem ik hun bevindingen omdat ook mij is opgevallen hoeveel gezinstherapeuten in opleiding een bijzondere positie innamen in hun gezin van oorsprong.
Velen waren al een soort gezinstherapeut in hun eigen familie voordat ze in opleiding kwamen. Zij beschrijven hoe zij als kind gevoelig waren voor de emotionele pijn in hun gezin, hoe zij probeerden te helpen en hoe dit hun leven beïnvloedde. Wendt en Dupuy formuleren dit als volgt: «De disfunctionele factoren in het gezin van oorsprong van de therapeut bieden de mogelijkheid emotionele tolerantie en emotionele beheersing te oefenen. Tegelijkertijd worden therapeuten waarschijnlijk op een jonge leeftijd uitgekozen door de familie om therapeut te zijn voor ouders en gezin.» (vertaling auteur) (p. 323). Deze positie kan bijdragen tot een gevoel van eigenwaarde en kracht. Mijn vermoeden is dat dit de gezinstherapeuten worden die zich thuis voelen in een systeem, die zich kunnen ontspannen en creatief kunnen zijn in het werken met systemen. Belangrijk is wel dat deze therapeuten zich kunnen begrenzen, zodat ook andere aspecten van hun persoon tot ontwikkeling komen. Leren zij dit niet, dan vergroot dit de kans op de ontwikkeling van verschijnselen van burnout. Ook hier kan leertherapie van groot belang zijn.
Bij de selectie van cursisten voor de Intensieve Opleiding Systeemtherapie in het Lorentzhuis wordt niet alleen gelet op objectieve criteria (voldoende vooropleiding, werkzaam in de GGZ, mogelijkheid om met systemen te werken en bereidheid om videobanden in te brengen), maar ook op een aantal persoonlijke factoren. Vanzelfsprekend wordt naar de persoonlijke motivatie gevraagd. Daarnaast vragen wij naar de huidige woonsituatie van de aanstaande cursist en wanneer er een partner is, vragen wij of deze akkoord gaat met de deelname aan deze opleiding. In een opleiding systeemtherapie gaat het immers over interactiepatronen, families en paren. Dit heeft altijd gevolgen voor het persoonlijke leven van de systeemtherapeut in opleiding. Bij de behandelde thema's en literatuur ontstaat onvermijdelijk de vraag of bepaalde problematiek ook op de cursist zelf van toepassing is en hoe deze er zelf mee omgaat. Bovendien kost de cursus veel tijd en geld. Dit doet ook een beroep op de medewerking van de partner.
Ook vragen we of de cursist bereid is om in te gaan op de eigen achtergrond wanneer de intergenerationele stroming aan de orde is. Wij vragen ten slotte naar de context van het werk: is de werkgever akkoord met deelname aan de cursus, ondersteunt het team de deelname en wordt een deel van het cursusgeld en/of de cursustijd vergoed? Belangrijk is tevens of de aspirant-cursist bereid is eigen werk in te brengen met videomateriaal. Zo staan wij ook al bij de selectie model voor aandacht voor het individu binnen de context en voor de wisselwerking tussen individu en context. Ten slotte proberen wij de groep zo samen te stellen dat er zowel mannen als vrouwen in zitten, afkomstig uit verschillende contexten en van verschillende disciplines. Hierdoor kunnen de cursisten profiteren van de schat aan informatie die een zo gevarieerde groep genereert.
Zowel in een basiscursus als in een verdiepingscursus systeemtherapie maken cursisten kennis met de belangrijkste systeemtheoretische perspectieven en bijbehorende methoden en technieken. De focus ligt in dit deel van de opleiding op kennisoverdracht en praktijkoefeningen. Het is van belang dat cursisten kunnen reflecteren over de verschillende theorieën en begrippen, en dat zij gaan herkennen met welke denkbeelden zij zich kunnen verbinden. In het praktijkgedeelte vormen oefeningen, rollenspelen en videopresentaties de verbinding met de praktijk. Hier leren de cursisten ervaren welke methoden en technieken zij kunnen opnemen in hun repertoire en welke juist niet bij hen passen. Systeemtherapeuten werken in een continuüm van uitsluitend interviewen en praten naar non-verbaal werken met spel, creatief werk en beweging. Elke systeemtherapeut moet een eigen, passende vorm vinden binnen deze mogelijkheden. Drie factoren zijn cruciaal om het leren in een cursusgroep mogelijk te maken.
De eerste factor is het creëren van een veilige sfeer in de groep. In de cursus dient een veilige sfeer te ontstaan die experimenteren mogelijk maakt, zodat nieuwe wegen uitgeprobeerd kunnen worden. In de opleiding in het Lorentzhuis werken wij op verschillende manieren aan de veiligheid in de cursusgroep. Wij nodigen uit tot persoonlijke uitwisseling, onder andere door hier zelf model voor te staan. Wij beginnen elke zitting met een open rondje waarin ieder de gelegenheid heeft te melden wat hem of haar bezig houdt. Dit kan verband houden met de cursus, bijvoorbeeld dat het denken in systemen alles in de war gooit, zodat een cursist opnieuw het gevoel kan hebben met twee linkerhanden in het vak te staan, maar het kan ook gaan over een zieke moeder, een ruzie thuis of een mooie vakantie-ervaring. Wij waken ervoor dat deze ronde teveel ruimte in beslag neemt. Dit kost wat later in de cursus soms moeite, wanneer de cursisten elkaar goed hebben leren kennen.
Deze persoonlijke uitwisseling in de groep blijkt een duidelijke functie te vervullen. Het komt de veiligheid ten goede en laat ook verschillen op een positieve wijze naar voren komen. Doordat het persoonlijke leven niet buiten de cursus gehouden wordt, is integratie van het geleerde met eigen ervaringen makkelijker. In een opleiding tot systeemtherapeut waarin het steeds gaat over gezinnen en paren, ontkomen cursisten er niet aan te reflecteren over het eigen gezin en de partner, of het ontbreken van een partner. In elke groep hebben wij zowel hetero- als homoseksueel levende cursisten, levend met een partner of alleen, met of zonder kinderen, met nog levende of overleden ouders, ouders die ziek zijn en zorgen geven, cursisten die leven in een samengesteld gezin of die net een scheiding achter de rug hebben. Hoewel het duidelijk moet zijn dat een cursusgroep geen therapiegroep is, is het in een veilige sfeer mogelijk gebruik te maken van de rijkdom aan persoonlijke informatie die een cursusgroep biedt. Dit wordt geïllustreerd in het volgende voorbeeld.
”Bij een oefening waarbij ieder moest reflecteren over de eigen hetero-, bi- of homoseksuele identiteit kozen de homoseksueel levende cursisten sterker voor een uitgesproken homoseksuele identiteit dan de anderen. Heteroseksueel levende cursisten kozen meer voor een positie tussen heteroseksualiteit en biseksualiteit in. In de discussie daarna werd duidelijk dat een homoseksuele identiteit steeds weer als het ware bevochten moet worden, terwijl een heteroseksuele identiteit verondersteld wordt en zich dus minder hoeft te bewijzen. Deze persoonlijke uitwisseling maakt vaak meer duidelijk dan drie artikelen over het onderwerp.“
Het is ook leerzaam stil te staan bij de invloed van de achtergrond van de eigen klasse en cultuur, eigen normen en vooroordelen, van gender, van leeftijd en van godsdienst. De cursisten raken gaandeweg vertrouwd met het sociaal constructionisme dat er van uitgaat dat ideeën over bijvoorbeeld pathologie gevormd zijn binnen de sociale en culturele context waarin ieder leeft. Zo kunnen zij theorie en techniek blijven verbinden met de eigen persoon.
De tweede factor betreft het aanbieden van verschillende leermodellen. Met de oefeningen en het rollenspel leren de systeemtherapeuten in opleiding hun instrumentarium uit te breiden en te verfijnen. Opvallend hierbij is hoe verschillend mensen leren. Sommige cursisten blijken vooral te leren door modeling. Door na te spelen lijken zij hun eigen instrument tot klank te brengen waarna de eigen toon kan gaan klinken. Deze cursisten waarderen het in een rollenspel als een opleider hen onderbreekt en een stukje overneemt. Anderen leren door zelf te zoeken en uit te vinden en komen al improviserend tot een eigen toon. Deze cursisten willen in een rollenspel niet te snel onderbroken worden, omdat zij eerst hun eigen idee goed willen neerzetten en kijken hoe dit uitpakt. Weer anderen lijken eerst een conceptueel kader te moeten ontwikkelen voordat ze durven te gaan oefenen. Zij hebben bij wijze van spreken een blad met noten nodig om goed te kunnen spelen. Sommigen leren het beste in een samenwerking; anderen zijn liever solist.
Het is van belang dat de opleider ruimte creëert voor de verschillende mogelijkheden van leren. De aandacht voor de persoon van de therapeut komt tevens tot uiting door het stellen van vragen over de gedachten en gevoelens die de cursist heeft tijdens het rollenspel, bijvoorbeeld: «Wat doet dit systeem met jou, welke reacties worden er in je opgeroepen, welke informatie geeft dit en hoe kan je dit hanteren in de therapie.'
De derde factor is het kunnen onderwijzen in de systeemtherapie en tegelijkertijd afstand durven nemen van de expertpositie. Een opleider moet bestand zijn tegen de wetenschap het nooit voor ieder en altijd goed te kunnen doen. Een goede opleider kan omgaan met kritiek en krenkingen en reageert eerder open dan defensief. Zo kan de opleider steeds bijsturen en zoveel variëteit aanbieden dat alle cursisten iets van hun gading kunnen vinden.
Hierbij kom ik zelf vaak in een spanningsveld terecht tussen de expertrol en de noodzaak afstand te nemen van de expertpositie. Een cursist die therapeut is in een rollenspel kan andere vragen stellen en andere interventies doen dan ik als opleider in mijn hoofd heb. Ik probeer dan afstand te nemen van mijn positie als expert die weet hoe het moet, net zoals ik van mijn cursisten vraag om afstand te nemen van de positie van expert die weet hoe het moet in gezinnen.
Daar staat tegenover dat mijn positie als opleider vraagt dat ik overdraag hoe je systeemtherapie kan doen. Het is dan steeds de vraag wanneer en op welke wijze het best kan worden ingegrepen. Meestal doe ik het vragend: «Wat is je plan, wat is je motief om deze vragen te stellen, kan je verder met de informatie die je genereert met je vragen; wat zijn de consequenties van de keuzes die je maakt?» Dit is in overeenstemming met de expertrol van systeemtherapeuten in het stellen van interveniërende vragen. Ik sta ervoor open dat een cursist een prachtig idee heeft, waar ik zelf nog niet op gekomen was.
In supervisie leert de supervisant de geleerde theorie, methoden en technieken te integreren in de praktijk van de systeemtherapie en met de eigen persoon. In die zin is supervisie het verbindende deel tussen de cursus en de leertherapie. Via casusbesprekingen, videobanden en live-supervisie met een screen worden methoden en technieken verder ingeoefend en uitgebreid. Door dit steeds te verbinden met de persoon van de therapeut wordt het een persoonlijk repertoire en niet het technisch toepassen van allerlei mooie kunstgrepen.
Soms word ik geconfronteerd met cursisten die voor hun laatste serie supervisie in hun opleiding tot systeemtherapeut komen en die tot dan toe alleen een technische benadering van supervisie hebben ervaren. Zij zijn gewend aan het voorleggen van een casus met bijbehorende vragen, waar de supervisor commentaar gevend, adviserend en modellerend op in gaat. Zij zijn dan verbaasd over mijn persoonlijke benadering, mijn vragen over hun eigen leven en over de wijze waarop dit meespeelt in de aanpak van de therapie. Het is hier niet de plaats voor een verhandeling over supervisie en ik beperk mij in het navolgende tot de persoon van de supervisor en de persoon van de supervisant; en hun onderlinge relatie.
Allereerst de persoon van de supervisor. Het is van belang dat de supervisor de eigen narcistische kenmerken kan hanteren. Dit houdt onder andere in dat deze erkent dat de supervisant niet een therapeut hoeft te worden naar het voorbeeld van de supervisor. Waardering voor de creativiteit van de supervisant impliceert dat de supervisant therapeutische wegen kan bewandelen die verschillen van die van de supervisor. Sluzki zei in 1984 in een (niet gepubliceerde) lezing in Brussel dat opleiders vaak moeite hebben met de creativiteit van hun cursisten omdat deze hen confronteert met hun eigen dood. Zelf merk ik dat ik vaak van mijn supervisanten leer. Zij kunnen door hun werk in een bepaalde context bijvoorbeeld veel meer weten over alcoholverslaving of over een niet-westerse cultuur. In een groepssupervisie nodig ik de supervisanten uit hun kennis te delen. Een voorbeeld kan dit illustreren.
”In een groepssupervisie met vier supervisanten bracht een van hen een video in van een gesprek met een gezin met een dementerende vader. Er waren veel complicaties door de gereformeerde achtergrond van de familie. De cursist reageerde emotioneel op de casus; bij doorvragen bleek zij zelf een vergelijkbare achtergrond te hebben. Zij vertelde over haar eigen herinneringen en pijnlijke ervaringen in dit verband. Zij bleek ook een schat aan informatie te hebben over de subtiele verschillen tussen de verschillende afsplitsingen van de gereformeerde kerk. Na het delen van deze informatie hadden wij veel geleerd en bleek de supervisant meer ruimte te hebben om te kunnen reflecteren over deze casus.“
Het beschreven voorbeeld toont ook aan dat het stilstaan bij overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens van de therapeut een vast onderdeel moet zijn van elke supervisie.
Wat betreft de persoon van de supervisant het volgende. In supervisie worden bepaalde patronen bij supervisanten duidelijk. Sommigen hebben de neiging steeds te willen zorgen en redden, anderen neigen tot een (te) afstandelijke professionele houding. Deze patronen kunnen alleen veranderen wanneer er aandacht is voor het persoonlijke leven van de supervisant. Aandacht voor processen van burnout of secundaire traumatisering is hierbij belangrijk. In de supervisie kan blijken dat een supervisant uitgebuit wordt in de werksituatie of overbelast raakt door een caseload van getraumatiseerde patiënten. Het is dan van belang stil te staan bij de symptomen van de supervisant, maar tevens de werksituatie centraal te stellen en te reflecteren over mogelijkheden om de werksituatie te verbeteren.
Ook in de relatie tussen supervisor en supervisant spelen processen van overdracht en tegenoverdracht. Deze lopen parallel aan die in de therapie en in de werksituatie. Een systeemtherapeut die onzeker is en zich snel gekrenkt voelt, zal dit ervaren in de werksituatie, in de cursus en in de supervisie. In de supervisie kunnen deze processen benoemd en besproken worden. In de leertherapie kan dit thema verder worden uitgewerkt. Ook bij de supervisor worden door de supervisanten verschillende gevoelens opgeroepen. Zo krijg ik soms jonge, enthousiaste vrouwen in supervisie waar ik mij gemakkelijk mee identificeer. Een valkuil is dat ik me overidentificeer en niet genoeg opensta voor hun eigenheid, voor de verschillen. Het is overigens ook een voordeel als er gemakkelijk een werkrelatie ontstaat waarbinnen de supervisant goed kan leren. Want, zoals een collega eens zei: «Je moet een beetje van ze kunnen houden.'
In de begindagen van de nvrg in 1983 voerde men in het bestuur en in de opleidingsadviescommissie een intensieve discussie over het nut van leertherapie als een verplicht onderdeel in de opleiding tot systeemtherapeut. Tegenstanders betoogden dat het verplicht stellen van leertherapie uitgaat van de veronderstelling dat alle aanstaande systeemtherapeuten psychische problemen hebben waarbij zij hulp behoeven. Zij wilden er liever van uitgaan dat er ook cursisten kunnen zijn die uit een goed functionerend gezin komen en die gezond in het leven en in hun vak staan. Deze systeemtherapeuten in spe zouden juist zeer geschikt zijn voor het vak, omdat ze een grote veerkracht hebben en niet teveel op zichzelf gericht zijn. Het verplicht stellen van leertherapie zou leiden tot schijntherapieën, ondernomen voor de studiepunten. Een leertherapie zou alleen zin hebben wanneer een cursist tijdens de opleiding op problematiek stuit waarbij therapeutische hulp geïndiceerd is. Bovendien, zo stelde men, was het nut van leertherapie nog nooit aangetoond. Uit onderzoek in de Verenigde Staten naar het effect van psychotherapieën, verricht door psychotherapeuten die wel en die niet in therapie waren geweest, was geen verschil naar voren gekomen. Overigens is leertherapie niet verplicht in de Verenigde Staten. De conclusie van de tegenstanders was dat alleen cursus en supervisie verplicht dienen te zijn in de opleiding, dat leertherapie niet verplicht kan zijn en alleen plaatsvindt wanneer dit nodig blijkt.
De voorstanders van een verplichte leertherapie betoogden dat elke systeemtherapeut geconfronteerd wordt met de complexiteit van systemen in therapie en dat dit altijd een beroep doet op de persoon van de therapeut. Het bewust worden van eigen ervaringen en relatiepatronen, gevoelens en denkbeelden is noodzakelijk om zuiver in het vak te staan. Wanneer een aanstaande psychotherapeut niet de ruimte en tijd neemt om de eigen geschiedenis, het eigen verhaal, in kaart te brengen, met de bijbehorende emoties, dan kan dit de professionele houding negatief beïnvloeden. In een gezinstherapie kom je altijd weer je eigen vader, moeder, broers en zusters tegen. Een innerlijke vergelijking is onvermijdelijk. Hoewel de discussie nog steeds gevoerd wordt, heeft de NVRG gekozen voor een verplichte leertherapie in de opleiding, aansluitend bij de eis die voor alle geregistreerde psychotherapeuten geldt.
Zelf ben ik blij met deze gang van zaken, omdat ik het van belang vind dat elke therapeut zich bewust wordt van eigen standpunten, belevingen, normen en waarden met betrekking tot zichzelf en anderen. Het onderzoeken van de persoonlijke motivatie voor het vak is hierbij een goed uitgangspunt. Het volgende voorbeeld kan dit verduidelijken.
”Een psychologe in opleiding tot psychotherapeut meldde zich bij mij voor leertherapie. Zij oogde vermoeid. Bij de kennismaking zei ik dat mij haar vermoeide uitstraling opviel. Zij vertelde mij dat zij vreselijk opzag tegen een leertherapie. Zij had al zoveel opleiding gedaan, zoveel punten gehaald, zij vond het wel welletjes. Het leek of haar werk en haar opleiding haar helemaal opaten. Leertherapie had ze zo lang mogelijk uitgesteld omdat ze er tegen opzag ook nog eens uitvoerig stil te staan bij haar persoonlijke leven. In verschillende cursussen was ze al bezig geweest met haar verleden, ze wist nu wel hoe het allemaal zo ongeveer in elkaar zat en ze wilde vooral wat meer vrije tijd. Zij was bij mij uitgekomen omdat ze van een vriendin had gehoord dat ik een aardig mens was.
Haar weerzin nam ik als uitgangspunt van de leertherapie. Gaandeweg bleek dat zij zich van jongs af aan al gezinstherapeut had gevoeld. Haar ouders hadden een slecht huwelijk en deden een beroep op haar om als steunpilaar te fungeren. Als oudste was ze ook een belangrijke bron van steun geweest voor haar jongere broertjes. Op school was ze klassevertegenwoordigster en kwam ze goed op voor de belangen van anderen. Het lag volkomen voor de hand dat ze psychologe zou worden. Iedereen juichte haar keuze toe en voorspelde dat ze een hele goede zou worden. Tijdens haar studie en vervolgopleiding werd ze zich echter steeds meer bewust van haar positie als voortdurende steun en toeverlaat van anderen. Het ging haar steeds meer opvallen hoe haar medestudenten haar aanspraken bij problemen en hoe zowel jongens als meisjes met haar hun liefdesperikelen bespraken, terwijl zij zelf nooit aan een eigen liefde toekwam. Zij voelde zich steeds meer leeggezogen, maar kon er ook niet mee stoppen.
Haar weerstand tegen leertherapie bleek te berusten op de angst dat ze zou ontdekken dat ze geen psychotherapeut meer zou willen zijn. We stonden uitvoerig stil bij wat ze dan zou willen. Zij bleek zich hierover geen ideeën te kunnen vormen. In de leertherapie werkten wij aan het verbreden van haar perspectief en zelfbeeld. Zij begon de weerzin tegen haar vak steeds duidelijker te voelen en haar angst werd bewaarheid. Zij wist het eigenlijk al, maar het was zo moeilijk toe te geven dat zij dit vak niet meer wilde doen. Inmiddels heeft zij zich omgeschoold tot een succesvol organisatiedeskundige, waarbij zij haar communicatieve vaardigheden goed kan benutten zonder zich leeggezogen te hoeven voelen. Daarbij verdient zij parttime voldoende voor een goed leven en houdt zij voldoende tijd over voor haar hobby's. Later schreef zij mij dat haar leertherapie uiteindelijk het belangrijkste opleidingsonderdeel was gebleken.“
Meestal zal een leertherapie de psychotherapeut in opleiding gevoeliger maken voor de positie van cliënt, van degene die hulp vraagt. Tevens kan bij de leertherapie meer zicht ontstaan op processen van overdracht en tegenoverdracht in systeemtherapieën.
In het bovenstaande ben ik ingegaan op de persoon van de therapeut in de opleiding tot systeemtherapeut. In dit laatste deel behandel ik de praktijk van de systeemtherapeut. Hoe speelt daar het persoonlijke een rol, wat is de invloed van het subject van de therapeut?
De levenservaring van de systeemtherapeut speelt in elke systeemtherapie een rol. Door ervaringen in partnerrelaties, in het gezin van oorsprong, met school en werk, gekleurd door gender, seksuele voorkeur, klasse-achtergrond en cultuur, vormt de systeemtherapeut denkbeelden over partnerrelaties, gezinnen en werkrelaties. Een systeemtherapeut kan na teleurstellingen in eigen partnerrelaties gaan twijfelen over de mogelijkheid van een intieme, vervullende relatie met een andere volwassene. Een ander kan in een verliefdheidsperiode juist optimistisch zijn over de mogelijkheden die een intieme relatie biedt. Een treffend voorbeeld hiervan betreft een niet gepubliceerd onderzoek van een cursist die vaststelde dat systeemtherapeuten die zelf gescheiden waren, meer paren in therapie hadden die tot scheiding overgingen dan therapeuten die een langdurende verbintenis hadden zonder tot scheiding te zijn overgegaan.
Deze eigen muziek klinkt mee in de compositie die cliënten in de therapiekamer brengen. Psychotherapeuten kennen het verschijnsel dat cliënten spreken over rouw en verlies wanneer zij zelf net een betekenisvolle ander verloren hebben, of dat cliënten worstelen met rivaliteit wanneer zij zelf intensief met dit thema bezig zijn. Dit verschijnsel toont aan hoe het persoonlijke leven van de psychotherapeut meespeelt.
Een psychotherapeut die zichzelf toestaat bij deze persoonlijke bewegingen en gemoedstoestanden stil te staan, wordt transparant. Hij of zij is zich bewust van het feit dat het samen vallen van eigen thema's en die van de cliënten niet op toeval berust maar dat datgene wat de therapeut communiceert, verbaal maar ook non-verbaal, de inhoud en het proces van de therapiezitting beïnvloedt. Transparant zijn betekent dat de psychotherapeut zich de persoonlijke denkbeelden, normen en gevoelens van dat moment bewust is en er gebruik van kan maken op een manier die de psychotherapie ten goede komt. Yalom (1997) beschrijft in Lying on the Couch op meesterlijke wijze de voor- en nadelen van self disclosure in psychotherapie. Hij komt tot de conclusie dat de norm hierbij steeds moet zijn of de zelfonthulling de cliënt(en) ten goede komt.
Als we de grote invloed van de persoon van de psychotherapeut beseffen, is het niet goed te begrijpen dat hierover zo weinig gepubliceerd en onderzocht is. Ik denk dat dit te maken heeft met het feit dat de psychotherapeut hierin geconfronteerd wordt met de eigen kwetsbaarheid. Immers, cliënten snijden voor de therapeut pijnlijke levensthema's aan. Systeemtherapeuten worden dagelijks geconfronteerd met het feit dat het gezin meestal niet het warme, intieme en veilige nest is waarin mensen leven en kinderen kunnen opgroeien, de «haven in a heartless world» (Lasch, 1977), maar het meest gewelddadige sociale instituut in het maatschappelijke leven.
Pas de laatste drie à vier decennia gaat men zich realiseren dat familiegeweld geen uitzondering is en een serieus sociaal en psychologisch probleem vormt. Mensen lopen eerder de kans in hun eigen huis geslagen, geschopt, verkracht, ernstig lichamelijk mishandeld of vermoord te worden, door eigen familieleden dan waar dan ook. Volgens recent onderzoek lijkt dit overal ter wereld zo te zijn (Jasinski, & Williams, 1998). Het is voor systeemtherapeuten moeilijk dit echt tot zich te laten doordringen. Ze houden liever vast aan een positief beeld.
De agressie tussen cliënten, hun seksuele problemen, hun wanhoop of hun verveling met elkaar, confronteert de therapeut met de eigen agressie, de eigen seksuele problemen en de eigen emotionele stemming. Een goede therapeut is niet op een gesplitste, maar op een transparante manier aanwezig. Carl Whitaker en Keith (1981) zijn hierover zeer uitgesproken: «If the therapist does not get therapeutic input from his work, chances are the patients will not get much from therapy. The difference between the patient and therapist in this regard is that the patient brings his whole self into the experience while the therapist must restrict himself as a function. Another way of saying this is that, in effect, the dynamics of therapy are in the person of the therapist.» (p.217).
Hildebrand en Speed (1995) schrijven in een artikel over het gebruik van eigen persoonlijke ervaringen in relatietherapie dat zij hierover reflecteren alsof hun innerlijke stem een soort co-therapeut is. Wanneer cliënten over hun onvrede met de verdeling van zorgtaken spreken, dan is de eigen ervaring van de auteurs met deze materie een van de referentiepunten voor hun reflectie en vragen. Zij vragen zich vervolgens af of openheid over de eigen ervaringen hun eigen verlangens dient of ten goede kan komen aan de cliënt.
Deze afweging is juist in relatietherapie van groot belang. In de driehoek van twee partners en een therapeut wordt voortdurend een beroep gedaan op de positie van de therapeut. In relatietherapie stelt men mij de meest directe en persoonlijke vragen over mijn eigen leven. Paren die twijfelen aan de toekomst van hun relatie willen graag weten of ik ook een partner heb. Wanneer er kinderen in het spel zijn willen ze graag weten of ik ook kinderen heb.
Hier ligt een grote valkuil. De meeste relatietherapieën gaan over verschillen en het kunnen leven met verschillen. In het begin van de therapie worden verschillende meningen uitgewisseld, waarbij wordt afgetast aan welke kant ik zal gaan staan. Vrouwen verwachten vaak dat ik als vrouw hen zal begrijpen en steunen en dat we samen de man kunnen gaan bijschaven. Mannen kunnen meer of minder openlijk gaan werven door bijvoorbeeld uit te spreken dat ze zich aangetrokken voelen tot sterke, onafhankelijke vrouwen. Het leren omgaan met deze driehoeksbewegingen vraagt veel zelfreflectie en zelfbewustzijn van de relatietherapeut.
De persoon van de psychotherapeut is een belangrijk onderwerp. Ik heb betoogd hoe dit tot uiting kan komen in de opleiding en de praktijk van de systeemtherapeut. De NVRG zou in de toekomst meer expliciet aandacht aan dit onderwerp kunnen geven. Allereerst door het tot een verplicht thema te maken in de draaiboeken van de opleiding. Daarnaast door het organiseren van intervisiegroepen waarin leden steun kunnen krijgen en inspiratie kunnen opdoen. Door de toenemende werkdruk is er op de meeste werkplaatsen geen intervisie meer. Bovendien ontbreekt het in een team vaak aan de nodige veiligheid om open te zijn over persoonlijke twijfels en gevoelens. Een intervisiegroep buiten de eigen werkplek kan hierin uitkomst bieden. Het is een goede zaak dat het bestuur van de NVRG twee vertrouwenspersonen heeft aangesteld – een vrouw en een man – op wie de leden een beroep kunnen doen wanneer zij in problemen dreigen te komen met cliënten en behoefte hebben aan een vertrouwelijk gesprek.
Tot slot wil ik de belangrijkste punten samenvatten aan de hand van de metafoor die ik in de titel van deze tekst heb opgenomen. Wanneer de systeemtherapeut persoonlijke transparantie bereikt zal deze beseffen en erkennen:
componist te zijn in systeemtherapieën in de betekenis dat men door de eigen vakkundige inbreng de compositie van de therapie mede creëert;
dirigent te zijn in het besef dat men de macht heeft om de plaats, begin en eindtijd, de frequentie en het tempo van de therapie voor een belangrijk deel te bepalen;
musicus te zijn omdat men meespeelt in het therapeutisch proces en zich ervan bewust is dat eigen stemmingen ook de kleur van de muziek beïnvloeden;
publiek te zijn, als participerend observator die afstand en nabijheid met cliënten kan hanteren.
