In het psychoanalytische persoonlijkheidsmodel wordt ervan uitgegaan dat vroegere ervaringen een bepalende invloed hebben op het latere leven, en dan vooral onbewust, door het optreden van onbewuste angst, schuld en schaamte. Later, onder andere onder invloed van het werk van Kohut, wordt in dit model ook grote betekenis gehecht aan de (onbewuste) gevolgen van misvormende ouderlijke invloeden. Deze visie op de ontwikkeling van de persoon is een andere dan de visie die bijvoorbeeld de leertheorie en de humanistische mensvisie bieden.

De verregaande invloed van het psychoanalytische persoonlijkheidsmodel op de behandeling blijkt onder meer uit concepten als herhalingsdwang en overdracht. Vroegere ervaringen herhalen zich in situaties die zich later in het leven voordoen en dat uit zich onder meer in een vervormde waarneming van (relaties met) andere personen. Dit impliceert dat de psychotherapeut het contact per definitie mede beschouwt vanuit de mogelijkheid dat het gedrag van de patiënt iets zegt over zijn beleving van de relatie op basis van vroegere ervaringen (overdracht). Dit kan besproken worden (geduid) aan de hand van de invallen van de patiënt en zodoende kan de patiënt begrijpen (inzicht) hoe de vroegere ervaringen de beleving van de werkelijkheid van het contact met de therapeut, maar ook met anderen, mede bepalen.

Het produceren van invallen gaat niet vanzelf. Er zijn weerstanden die samenhangen met bestaande afweerstructuren en die moeten ook besproken worden (weerstandsanalyse). De beleving van het contact met anderen is uiteraard niet alleen maar vervormd, ook de reële werkelijkheid van het contact tussen de patiënt en de behandelaar speelt mee. Dit maakt het mogelijk met elkaar over de belevingen en ervaringen te spreken (werkrelatie). Daarnaast wordt ervan uitgegaan dat ook de eigen belevingen van de therapeut van invloed zijn op het proces van de therapie (tegenoverdracht). Het behoort dan ook tot de taak van de therapeut de eigen belevingen te begrijpen in verband met datgene wat in de therapie aan de orde is.

Het voorgaande deterministische stramien is ook van toepassing op psy-chopathologische verschijnselen. Een psychische stoornis is vanuit psychoanalytisch gezichtspunt een compromis tussen de aanspraken vanuit de werkelijkheid en vroeger ontstane, onbewuste fantasieën over die werkelijkheid, die mede worden bepaald door de behoeften (driften) en het geweten (superego). Verondersteld wordt dat angst de motor is die belangrijke driftaanspraken op een vervormde wijze tot het bewustzijn laat doordringen. Hierdoor raakt de aanpassing verstoord. De stoornis uit zich in symptomen en/of in een vervorming van de persoonlijkheid als geheel.

De behandelmogelijkheden in een analytisch kader vormen een continuüm met aan de ene kant het hoofdaccent op de overdracht, en aan de andere kant op klachten, symptomen en problemen in het dagelijkse leven. Parallel hieraan is er het continuüm met aan de ene kant het accent op de intensieve behandeling van vijfmaal per week en aan de andere kant op de minder intensieve behandeling van eenmaal per week, tot zelfs eenmaal per twee weken. Bij de hogere frequenties geldt de veronderstelling dat het bespreken van de beleving van het contact met de behandelaar (overdracht) mede tot gevolg heeft dat de patiënt inzicht krijgt in de factoren die een rol spelen in het ontstaan en voortbestaan van klachten en problemen, en ook dat er meer ruimte komt om deze klachten en problemen te hanteren. Bij de lagere frequenties is de veronderstelling dat een adequate hantering van de therapeutische relatie – waarbij een zo duidelijk mogelijk zicht wordt verkregen op de zich ontwikkelende overdrachtsrelatie – het de patiënt mogelijk maakt de klachten en de problemen beter te hanteren. De overdracht wordt in het laatste geval gebruikt om veranderingen op gang te helpen, terwijl deze in het eerste geval wordt geanalyseerd.

Wat is de betekenis van de persoon van de psychotherapeut in psychoanalytische therapieën? Deze is enerzijds veel kleiner dan men soms lijkt aan te nemen, anderzijds veel groter dan men soms lijkt te geloven. Beide veronderstellingen kunnen gebaseerd zijn op tegenoverdrachtscomplicaties. Een voorbeeld van de eerste is: de therapeut stelt de eigen vakantie uit om de patiënt nog wat extra uren te gunnen, omdat de patiënt de scheiding niet aan lijkt te kunnen. Een voorbeeld van de tweede is: de patiënt lijkt het goed te verdragen dat het therapie-uur telkens vijf minuten te laat begint en de therapeut besluit dat dit kennelijk niet bezwaarlijk is voor de patiënt. Als de veronderstelling uit het eerste voorbeeld niet waar is, overdrijft de therapeut zijn betekenis voor de patiënt. Als de veronderstelling uit het tweede voorbeeld niet waar is, onderschat de therapeut zijn betekenis voor de patiënt.

Wat waar is, valt echter niet op voorhand te weten. Hiervoor is analyse nodig. Hieruit volgt dat de persoon van de therapeut slechts op één manier van belang kan zijn voor de patiënt, namelijk in functie van de betekenis die de patiënt hecht aan de persoon van de therapeut en zijn gedrag in interactie met de patiënt. Hierbij is het de verantwoordelijkheid van de therapeut om deze betekenis te onderzoeken (Gill, 1994). Het zijn die betekenissen die, als dat mogelijk is, in de analytische therapie samen met de patiënt onderzocht worden. Als dit niet mogelijk is, moet de therapeut onder andere door zelfonderzoek nagaan welke betekenis het eigen gedrag mogelijkerwijs heeft in relatie tot dat van de patiënt. Op deze manier moet hij een zo goed mogelijke werkrelatie tot stand brengen waarbinnen aan veranderingen kan worden gewerkt. Dit wordt dan geen psychoanalytische therapie genoemd, maar bijvoorbeeld steunende therapie op analytische grondslag, of psychoanalytisch geïnformeerde therapie.

Het onderzoek van de betekenis van de interactie houdt voor de therapeut in dat deze werkt met de eigen persoon. Hiermee bedoel ik zowel het gebruik maken van de empathie, het zich verplaatsen in de beleving van de ander zonder deze beleving over te nemen, als het zicht houden op de eigen beleving in relatie tot wat er in de behandeling gebeurt (tegenoverdracht). Het leren werken met de eigen persoon gebeurt in belangrijke mate door kennis te nemen van de psychoanalytische theorie(ën) en uiteraard door zelf behandelingen te doen, eerst onder supervisie en later met behulp van intervisie of andere vormen van overleg en zelfstudie. De belangrijkste manier om de eigen persoon te leren kennen is echter de opleidingsanalyse. Ik ga op deze plaats niet verder in op de systematiek van de opleiding tot psychoanalyticus of psychoanalytisch psychotherapeut. Over de opleiding tot psychoanalyticus verscheen in 1991 in dit tijdschrift overigens een informatieve beschouwing van De Blécourt.

Het belang van de tegenoverdracht en het leren werken met de eigen persoon drong slechts geleidelijk door tot de wereld van de psychoanalyse, waarschijnlijk mede doordat Freud zelf zeer terughoudend was met het geven van voorschriften, zowel over de meest geëigende behandeltechniek als over het belang van de persoonlijke vorming van de psychoanalyticus (Strachey, 1958). Op enkele plaatsen weidt Freud uit over de tegenoverdracht en over de eigen analyse. Zo gaat hij in zijn redevoering op het tweede psychoanalytische congres in Neurenberg (1910/1990a) in op de tegenoverdracht. Hij zegt daar het volgende.

Wij zijn attent geworden op de «tegenoverdracht» die bij de arts door de invloed van de patiënt op het onbewuste voelen van de arts verschijnt, en overwegen de eis te stellen dat de arts deze tegenoverdracht in zichzelf moet onderkennen en de baas moet worden [...]. [wij hebben gemerkt] dat iedere psychoanalyticus slechts zo ver komt als zijn eigen complexen en innerlijke weerstanden gedogen, en eisen daarom dat hij zijn werkzaamheden met een zelfanalyse begint en deze, terwijl hij zijn ervaringen met zieken opdoet, doorlopend verdiept. Wie in een dergelijke zelfanalyse niets tot stand brengt, kan er zonder meer van uitgaan dat hij de gave om zieken analytisch te behandelen niet bezit (p.17).

De tweede vermelding over de tegenoverdracht vindt plaats in het kader van zijn beschouwing over de overdrachtsliefde (Freud, 1915/1992a). Ook daarin is het duidelijk dat de tegenoverdracht de therapeut parten kan spelen bij het hanteren van overdrachtsgevoelens van de patiënt.

In 1910 (zie het citaat hierboven) noemt Freud voor het eerst het belang van de eigen analyse, dan nog in de vorm van zelfanalyse. Later komt hij erop terug in de Adviezen voor de arts bij de psychoanalytische behandeling (1912/1989), waar hij onder meer het volgende zegt.

Wil de arts [...] zijn onbewuste [...] als instrument bij de analyse kunnen gebruiken, dan moet hij zelf in hoge mate aan een psychologische voorwaarde voldoen. Hij mag in zichzelf geen weerstanden tolereren die van zijn bewustzijn weghouden hetgeen door zijn onbewuste is onderkend, anders zou hij een nieuw soort selectie en vervorming invoeren, die veel schadelijker is dan die welke het inspannen van zijn bewuste aandacht veroorzaakt. Het is daarom niet voldoende dat hij zelf een min of meer normaal mens is, men mag veeleer eisen dat hij een psychoanalytische zuivering [oorspronkelijk Purifizierung, dat ook reiniging betekent; auteur] heeft ondergaan en kennis heeft genomen van zijn eigen complexen, die hem bij het begrijpen van het door de analysant aangereikte materiaal zouden kunnen storen. Het diskwalificerende effect van zulke eigen gebreken kan redelijkerwijs niet in twijfel worden getrokken; elke onopgeloste verdringing bij de arts komt [...] overeen met een «blinde vlek» in zijn analytische waarneming. (p.94-95).

Hij vervolgt met de opmerking dat zelfanalyse niet voor iedereen een goede aanpak is, en steunt de eis die de analytische school van Zürich inmiddels stelt, dat «iedereen die analyses bij anderen wil uitvoeren, tevoren zelf een analyse bij een deskundige ondergaat» (p.95). Hij beveelt de methode van harte aan en benadrukt de gevaren waaraan iemand zichzelf en zijn patiënten blootstelt door zich niet te laten analyseren. In De eindige en de oneindige analyse (1937/1992c) merkt hij op dat «niet alleen de geaardheid van het Ik van de patiënt, maar ook het eigene van de analyticus [...] zijn plaats op[eist] onder de elementen die de kansen van de analytische kuur beïnvloeden en de kuur op dezelfde manier als de weerstanden bemoeilijken» (pag. 259).

De geëigende manier om aan de eigen persoon te werken is de psychoanalyse. Freud wijst erop dat de analyse de arts geschikt maakt als analyticus wanneer men erop kan rekenen «dat de in de eigen analyse ontvangen stimulansen niet eindigen wanneer de analyse ophoudt, dat de transformatieprocessen van het Ik spontaan doorwerken bij de analysant en dat ze alle verdere ervaringen in de nieuw verworven zin toepassen» (p.260). Maar hij ziet ook dat dit niet altijd zo werkt en pleit er daarom voor dat de analyticus zich periodiek opnieuw tot voorwerp van analyse maakt.

Het voorgaande maakt duidelijk dat Freud de tegenoverdracht als een in principe storende factor beschouwt. Dit maakt begrijpelijk dat hij de eigen analyse van groot belang vindt voor de vorming van de psychoanalyticus. In de loop der jaren is het accent op de potentieel storende werking van de tegenoverdracht langzaam verlegd naar de potentiële waarde ervan voor het begrip van het analytische proces. Dit maakt het werken met een begrip als tegenoverdracht er niet eenvoudiger op, integendeel. Het heeft er alle schijn van dat het werken met de eigen persoon, en daarmee het belang van de eigen analyse, steeds belangrijker is geworden.

Dit komt doordat het in de psychoanalytische theorie over de techniek, die ook gaat over de werkelijkheid van de behandeling, in steeds sterkere mate gaat over de twee personen patiënt en therapeut. Deze maken ieder in een eigen rol deel uit van een gemeenschappelijke onderneming: de psychoanalytische behandeling. Deze ontwikkeling wordt ook wel aangeduid als een uitbreiding van de eenpersoonpsychologie (one-person psychology) met de tweepersonenpsychologie (two-person psychology) (Gill, 1994). De geschiedenis ervan wordt hierna kort weergegeven aan de hand van een zeer uitvoerig overzicht van de hand van Wallerstein (1995).

De psychoanalyse kenmerkt zich vanaf het begin door een spanningsveld tussen enerzijds diegenen die de methode zo scherp mogelijk wilden onderscheiden van andere, vooral suggestieve methoden, en anderzijds degenen die dit niet deden, die het niet wezenlijk vonden, of de flexibiliteit in de toepassing van de methode van groter belang achtten. De discussie begint met aan de ene kant Freud, die de psychoanalytische methode in haar zuivere vorm onderscheidt van elke andere, meer suggestieve behandelvorm, en aan de andere kant Ferenczi, die het weliswaar eens is met Freud, maar ook de noodzaak ziet van een meer actieve benadering van patiënten, met name als afwachten niet (meer) helpt. Belangrijk in de door Ferenczi voorgestelde aanpak is de opzettelijke manipulatie van de overdrachtsrelatie, bijvoorbeeld door de patiënt bepaalde gedragingen te verbieden of ze juist voor te schrijven, door het bevredigen van bepaalde behoeften, of door een datum voor de beëindiging van de behandeling voor te schrijven. Hierdoor kan het voor de analyse noodzakelijke proces weer op gang gebracht worden. Ferenczi heeft zijn opvattingen meermalen aangepast en het vermoeden ligt voor de hand dat dit voor een deel was ingegeven door ambivalente conflicten met Freud (zie Stroeken, 1995). Niettemin blijft het geschetste verschil van inzicht door de geschiedenis van de psychoanalyse een rol spelen.

De geschiedenis van Freud en Ferenczi herhaalt zich in zekere zin als in de jaren veertig en vijftig in de Verenigde Staten een discussie op gang komt tussen aan de ene kant de analytici die het klassieke model volgden en aan de andere kant Franz Alexander en zijn groep. De discussie ging over de door deze laatsten voorgestelde techniek van opzettelijke manipulatie van de overdrachtsrelatie, onder andere door het innemen van een rol die tegengesteld is aan de rol die, zo werd aangenomen, in het verleden werd vervuld door belangrijke personages uit de opvoeding van de patiënt. Hierdoor ontstaat een corrigerende emotionele ervaring, die volgens Alexander de belangrijkste therapeutische agens vormt in de behandeling. Alexander verklaart zichzelf schatplichtig aan Ferenczi. De tegenstanders van Alexander benadrukken het suggestieve, magisch-manipulerende karakter van zijn aanpak en maken duidelijk dat Alexanders methode niet psychoanalytisch kan zijn. De werkelijke psychoanalyse houdt iets wezenlijk anders in.

In de jaren vijftig wordt een duidelijke consensus geformuleerd die ingaat tegen de claim dat ook andere werkwijzen, onder andere die van Alexander, psychoanalytisch genoemd zouden mogen worden. Beroemd is de definitie van Gill (1954), waarbij psychoanalyse die techniek is, toegepast door een neutrale analyticus, die resulteert in een regressieve overdrachtsneurose die uiteindelijk wordt opgelost, en wel uitsluitend door de techniek van het duiden.

In die tijd is het gebruikelijk een onderscheid te maken tussen steunende therapie, expressieve therapie en psychoanalyse. Het gaat om een continuüm, waarbij steunende en expressieve therapieën als psychotherapie worden beschouwd en alleen de psychoanalyse als werkelijk psychoanalytisch. De in die tijd ingenomen standpunten blijven de discussie decennialang domineren. Dat wil zeggen, het gaat om een min of meer officiële leer die naar mijn indruk ook in de Nederlandse opleidingen, samen met de ego-psychologische benadering, jarenlang een zeer vooraanstaande positie heeft ingenomen. Intussen kon men in de analytische wereld wel kennisnemen van andere opvattingen.

Een interessante bijdrage komt van Lipton (in Wallerstein, 1995), die van mening is dat de analytische techniek, zoals geformuleerd door Eissler, Gill en anderen, in feite een krasse overdrijving inhoudt van wat Freud bedoelde of praktizeerde. Terugblikkend op Freuds beroemde gevalsbeschrijvingen hadden analytici het idee dat Freud allerlei dingen deed die niet hoorden, bijvoorbeeld de patiënt een dienst bewijzen. Ze kwamen tot de overtuiging dat dit beter niet kon gebeuren. Lipton is daarentegen van mening dat Freud de persoonlijke omgang met de patiënt nu juist niet beschouwde als iets dat met de techniek van de psychoanalyse te maken had. Freud liet dat wat tot de gewone omgangsvormen hoorde erbuiten.

Terzijde merkt Lipton op dat gewone omgangsvormen bij alle hem bekende analytici voorkomen, maar ook dat de repercussies ervan in de overdracht doorgaans niet van de analyse worden uitgesloten. In de psychoanalytische geschiedschrijving wordt volgens Lipton de casus van de Rattenman beschouwd als de laatste van het soort waarin Freud nog onderscheid maakt tussen gewone omgangsvormen en de analytische techniek (vergelijk Trijsburg, 1991). Volgens Lipton is deze opvatting echter onjuist, getuige onder meer de geschriften van analysanten over hun ervaringen in psychoanalyse bij Freud: Freud bleef gewoon op zijn eigen vertrouwde manier werken.

Lipton heeft naar aanleiding hiervan de volgende gedachten geformuleerd. De eerste gedachte is dat Freuds opvattingen over de techniek in de jaren veertig en vijftig zijn geherdefinieerd in reactie op het werk van Alexander, om de toenemende populariteit van Alexanders ideeën tegen te gaan, maar ook vanwege de dreigende vervuiling van de analyse door opvattingen uit de wereld van de psychotherapie. Een ander gedachte is dat de herdefiniëring inhoudt dat alle uitlatingen en gedragingen van de analyticus onderworpen worden aan de regels van de techniek. De laatste gedachte is dat het totstandkomen van nieuwe concepten als de werkrelatie en de therapeutische relatie mede het gevolg is van het verdwijnen van de persoon van de psycho-analyticus achter de nieuwe technische regels. Deze concepten zijn er volgens Lipton gekomen om het de analyticus mogelijk te maken dingen te zeggen, die gezegd moeten worden, ook al vallen ze niet onder de regel van alleen maar duiden.

Gill (1994) ziet dit anders. Zijn indruk is dat analytici steeds beter gingen begrijpen dat patiënten in principe elk gedrag van de analyticus anders kunnen beleven dan door de analyticus bedoeld is. Deze bevinding wordt volgens Gill echter niet aangegrepen om het aan de hand van reacties op de uitlatingen en gedragingen van de analyticus verkregen materiaal analytisch te bewerken. Integendeel, het gevolg ervan is geweest dat men het duiden zelf tot een minimum ging beperken. «Het resultaat was dat men zich terugtrok uit de openlijke interactie met de patiënt, hetgeen een verwijdering inhield van Freuds [...] opvatting van het analytische proces als een conversatie» (p.39; vertaling auteur). Mijn conclusie uit het voorgaande is dat de geherformuleerde klassieke techniek als (ultra-)orthodox beschouwd moet worden.

De beschreven consensus over de klassieke techniek is volgens Wallerstein in de decennia na de jaren vijftig geleidelijk aan afgebrokkeld. Zo komt Schlesinger (in Wallerstein, 1995) eind jaren zestig met de ondermijnende gedachte dat psychoanalyse steunend is. Wat zou het anders kunnen betekenen om te weten dat iemand bereid is zonder enig oordeel vijfmaal per week gedurende drie kwartier naar je te luisteren? Omgekeerd is het volgens hem onmogelijk je niet te uiten in een toedekkende therapie. Zelfs kan het tot uitdrukking brengen van belevingen helpen bij het onderdrukken van bepaalde moeilijk te hanteren zaken: in feite gaat het hier om expressie, met als functie toedekken.

Volgens Schlesinger laten de verschillende behandelvormen zich niet op eenduidige wijze definiëren. De begrippen hebben meer met de doelstelling van de behandeling te maken dan met de techniek. Gill (1994, zie ook Wallerstein, 1995) verandert zijn oorspronkelijke visie (zie de bovenvermelde definitie) door de overdrachtsanalyse centraal te stellen en de expressieve vormen van psychotherapie op één lijn te brengen met de psychoanalyse zelf. Er is dus maar één vorm van analyseren, namelijk overdrachtsanalyse. Het liggen op de bank en de hoge frequentie beschouwt hij niet langer als essentiële criteria om van een psychoanalytisch proces te kunnen spreken. Rangell, die in 1954 duidelijk onderscheid maakt tussen de werking van psychoanalyse en die van psychoanalytische psychotherapie, vindt later (in 1979, zie Wallerstein, 1995) dat allerlei aan steunende therapie toegeschreven technieken, zoals suggestie, afreageren, manipulatie en verheldering een intrinsiek onderdeel vormen van de psychoanalyse. Er kan geen sprake zijn van duiding zonder deze technieken.

Zo zijn in de loop van de jaren geleidelijk aan alle in Gills definitie opgenomen termen ter discussie gekomen. Ik vat de naar mijn idee belangrijkste punten samen.

Vond men oorspronkelijk dat structurele veranderingen alleen plaats kunnen vinden in psychoanalyse, via inzicht, verkregen door duiding van de overdracht(sneurose), geleidelijk aan wordt duidelijk dat duiden niet noodzakelijk tot inzicht leidt en inzicht niet noodzakelijk tot verandering. Ook het omgekeerde blijkt mogelijk: gedragsverandering leidend tot inzicht en gedragsverandering leidend tot structurele verandering.

De oorspronkelijke gedachte was dat de patiënt in de psychoanalytische situatie uit zichzelf een overdrachtsneurose ontwikkelt. Deze ligt als het ware klaar om ontdekt te worden: de eenpersoonpsychologie. Geleidelijk aan wordt deze gedachte aangevuld met de visie dat de overdrachtsontwikkeling wordt beïnvloed door steun en overdrachts- en tegenoverdrachtsenactments. Dit zijn gedragingen die het gevolg zijn van de intensivering van de in woorden uit te drukken belevingen en intenties (Van Waning, 1994). De overdrachtsneurose als kern van de door te werken problematiek in de psychoanalyse wordt hierbij niet langer als een reëel fenomeen, maar eerder als een ideaaltypische beschrijving beschouwd. Ook komt in dit verband de neutraliteit van de analyticus ter discussie (bijvoorbeeld Chused, Jacobs, Kris, Treurniet & Weiss, zie Wallerstein, 1995; Treurniet, 1993). Het wordt duidelijk dat er in de psychoanalyse, net als in de psychotherapie, sprake is van interactie en suggestie (Gill, 1994; Oremland, 1991; Trijsburg, 1995). In de sociaal-constructivistische opvatting (Hoffman, zie Wallerstein, 1995; Gill, 1994) is de duiding zelf een suggestie: aan geen van beide kanten van de analysebank kan een claim op objectieve waarheid worden gelegd.

De stelling dat een door gewilde of ongewilde interactie gecontamineerd proces geen psychoanalytisch proces (meer) kan zijn, is ondergraven omdat de psychoanalyse niet vrij is van interactie en suggestie (zie alinea hierboven). Dit leidt tot een herziening van de indeling van psychoanalytische behandelvormen. Gill noemt een therapeutisch proces een analytisch proces als er sprake is van de intentie om de reëel aanwezige interactie tussen de analyticus en de analysant zoveel mogelijk te analyseren. In het geval deze intentie er niet is, is sprake van psychotherapie. Om die reden bestaat er voor Gill geen onderscheid tussen psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie op basis van de extrinsieke criteria. Gill verwerpt ook de habituele neiging van analytici om de analytische techniek alleen te gebruiken bij behandelingen met een hogere frequentie.

Het concept van de werkalliantie of therapeutische alliantie is eveneens onderdeel van de discussie over wat psychoanalyse is en wat psychotherapie. De alliantie heeft in wezen betrekking op de affectieve band tussen de psychotherapeut en de patiënt. Deze band zou op zichzelf van invloed kunnen zijn op het behandelresultaat, dus los van verdere activiteiten. Gedacht kan worden aan onder andere onbewuste identificatieprocessen. Daarnaast stelt de analytische situatie de analysant ook in staat de vroege band met de ouders te herbeleven in de relatie met de analyticus als een nieuw object (Treurniet, 1993). In beide gevallen draagt de therapeutische relatie een groot veranderingspotentieel in zich, maar om het veranderingsproces een analytisch proces te laten zijn, moet opnieuw de intentie tot analyseren aanwezig zijn. Volgens Treurniet is het proces van introjectie bij de patiënt (onder andere van het vermogen van de analyticus om de projecties van de analysant te verdragen), meer het resultaat van non-verbale interactie dan van duiding. Dit duidt erop dat identificatieprocessen en analyse ten opzichte van elkaar een vicariërende positie kunnen innemen.

Buiten de theorie van de techniek zijn er drie onderling samenhangende zaken te noemen die van grote invloed zijn geweest op de wijziging van de oorspronkelijk eenduidige opvattingen over het onderscheid tussen psychoanalyse en psychotherapie. Ten eerste is er de totstandkoming van ontwikkelingsmodellen, waarbij ervan uitgegaan wordt dat afhankelijk van het bereikte ontwikkelingsniveau, verschillende, maar wel psychoanalytische behandelmodaliteiten casu quo behandelingstechnieken gebruikt kunnen worden (vergelijk ook Abraham, 1997). Ten tweede is er een verbreding van het indicatiegebied voor psychoanalytisch behandelen, met name een uitbreiding met de narcistische en de borderline stoornissen. En ten derde is er de toegenomen meervoudigheid van de psychoanalytische theorie, vooral door uitbreiding van het ego-psychologische gezichtspunt met inzichten uit de objectrelationele en de zelfpsychologische invalshoek. Met name door het werk van Kohut, waaraan Wallerstein veel aandacht besteedt, is het begrip van de empathie nieuw leven ingeblazen. Hiermee lijkt de oorspronkelijk door Freud als vanzelfsprekend beschouwde hoffelijkheid – die mede het vermogen inhield om het potentieel kwetsende van de analytische opstelling te onderkennen – in de vorm van therapeutische techniek zijn herintrede in de psychoanalyse te hebben gemaakt.

Hand in hand met bovenvermelde ontwikkelingen is er ook sprake van een ontwikkeling van de psychoanalytische epistemologie. Deze is gegaan van een aan de natuurwetenschappelijke benadering ontleende visie, waarbij de psychoanalyticus als neutrale observator de werkelijkheid van de patiënt reconstrueert, via een hermeneutisch-empirisch perspectief, waarbij de neutrale observator verandert in een participerend observator, maar nog altijd een observator van een te reconstrueren werkelijkheid, naar een hermeneutisch-constructivistisch perspectief, waarbij de waarheid over de patiënt een constructie wordt in de interactie tussen patiënt en therapeut, gebaseerd op subjectieve waarnemingen van beide partijen (Gill, 1994). Dit veranderende kennistheoretische perspectief wordt ook wel aangeduid als de uitbreiding van de one-person psychology met de two-person psychology (Gill, 1994).

Ten slotte heeft een belangrijke verandering plaatsgevonden in het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de psychoanalyse. De in de afgelopen decennia gevoerde discussies over het eigenlijke van de psychoanalytische behandeling gaan, zo blijkt hiervoor al, in belangrijke mate over opvattingen. Opvattingen die zeker geïnspireerd zullen zijn door ervaringen met patiënten in behandeling, maar die niet – zeker niet programmatisch – getoetst werden in empirisch wetenschappelijk onderzoek. Analytici zijn weliswaar niet erg onder de indruk van wat wetenschappelijk onderzoek vermag op te helderen aan vraagstukken die te maken hebben met de werkzame factoren in behandeling, maar op haar beurt lijkt de analytische wereld ook wel wat verstrikt geraakt in een opiniestrijd: men is het met elkaar eens of verschilt – min of meer ernstig – met elkaar van mening. Uiteraard is het onmogelijk te bepalen wie gelijk heeft; daarvoor is een andere database nodig, en die is alleen te verkrijgen door middel van empirisch wetenschappelijk onderzoek.

De verandering die zich aan het voltrekken is, is dat vaker beweringen gedaan worden die voorspellingen opleveren, en dat deze vervolgens ook getoetst worden (zie Wallerstein, 1986, 1995). De resultaten van dit onderzoek, hoewel methodologisch nog weinig stringent, nopen tot bescheidenheid over de pretenties van de psychoanalyse in vergelijking met de psychoanalytische psychotherapie of zelfs steunende psychotherapie. Zo meldt Wallerstein dat structurele veranderingen zijn gevonden in psychoanalyse, in psychoanalytische psychotherapie en in steunende therapie, terwijl structurele veranderingen veelal beschouwd zijn als haalbare doelstelling van psychoanalyse, maar niet van psychotherapie. Hij meldt verder dat duidingen zeker niet de enige werkzame elementen vormen in psychoanalytische behandelingen. Er zijn zelfs aanwijzingen dat duiden contraproductief kan zijn (Beenen & Trijsburg, ongepubliceerd manuscript). Tot slot meldt Wallerstein dat het oplossen en doorwerken van kernconflicten in analytische behandelingen niet meer verandering teweegbrengt dan steunende behandelvormen.

Onderzoek van de Boston-groep (in Wallerstein, 1995) laat zien dat het ontstaan en doorwerken van een overdrachtsneurose geen noodzakelijke voorwaarde is voor een therapeutisch resultaat. Predictorvariabelen die afgeleid zijn van bekende indicatiecriteria voor psychoanalyse, blijken het resultaat niet te voorspellen. Het doorwerken van de overdrachtsneurose blijkt niet gerelateerd te zijn aan stabiliteit van veranderingen over langere tijd. Ook blijkt het ontwikkelen van het vermogen tot zelfanalyse bij de patiënt (de self-analytic function), vermoedelijk zowel een behandeldoel als een criterium voor het beëindigen van de behandeling, niet gerelateerd aan het doorwerken van de overdrachtsneurose. De onderzoekers concluderen dat de matching tussen analyticus en patiënt van grotere betekenis lijkt voor het resultaat dan tevoren gedacht.

De voor dit betoog belangrijkste ontwikkeling is die waarbij de intentionele manipulatie – zonder analyse van de manipulatie (Ferenczi, Alexander) – geleidelijk aan vervangen wordt door het concept van de analyse van de gewilde en ongewilde beïnvloeding. De invloed van de persoon van de behandelaar op het analytische proces wordt duidelijker en er wordt niet langer onderscheid gemaakt tussen psychoanalyse die vrij is van tendensen (Freud, 1919/1992b) en andere behandelvormen, die daar niet vrij van zijn. Gill (1994) stelt voor om onderscheid te maken tussen de behandeling waarbij men gericht is op de analyse van de interactie en die waarbij men daar niet op gericht is. Verschillen binnen het domein van het analytische behandelen zijn louter kwantitatief (vergelijk De Jonghe, Rijnierse & Janssen, 1987; Trijsburg, 1995).

De betekenis van de matching tussen de therapeut en de patiënt voor het resultaat van de behandeling, zoals verwoord door de Boston-groep, geeft het enorme belang aan van de inbreng van de analyticus in het tot stand komen van een werkzame therapeutische relatie, uiteraard in wisselwerking met de inbreng van de patiënt. Dit verwijst naar de bijzondere verantwoordelijkheid van de therapeut in het onderzoeken van de betekenis die de patiënt hecht aan het gedrag van de therapeut in de interactie met de patiënt (Gill, 1994). Het lijkt voor de hand te liggen deze techniek van het (zelf)onderzoek op de een of andere manier in de doelstellingen van de opleidingstherapie te verdisconteren. Is dit iets nieuws of gebeurt het al? En: gebeurt het alleen in psychoanalytische opleidingen, of ook in andere psychotherapie-opleidingen?

Om met het laatste te beginnen: een tamelijk willekeurige greep uit het themanummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie over leertherapie laat het volgende zien. Schrijvend vanuit een cliëntgericht gezichtspunt noemt De Haas (1991) onder andere de volgende doelstellingen van leertherapie: het verkrijgen van inzicht in het eigen functioneren, met name via het opsporen van blinde vlekken; het opdoen van ervaring met de positie van de cliënt binnen de psychotherapeutische relatie; het kritisch evalueren van de mogelijkheden van de aspirant-therapeut om psychotherapeut te worden; het bevorderen van het inzicht van de aspirant-therapeut in de achtergronden van zijn of haar wens om psychotherapeut te worden; de modelfunctie voor de aspirant-psychotherapeut die een kijkje in de keuken krijgt.

Bolten (1991) besteedt speciale aandacht aan de groepspsychotherapie en noemt als voordelen van groepsleertherapie onder andere (geparafraseerd): het aan den lijve ervaren hoe het is patiënt te zijn; het leren verkeren in een sociaal-dynamisch krachtenveld; observerend participeren (sic) ten aanzien van eigen overdracht; het veranderen van persoonlijkheid in het kader van een gewenste beroepsidentiteit; het voorkomen van latere ontsporingen.

Bleijenberg en Schippers (1991) wijzen in het kader van de opleidingen in rationele therapie en gedragstherapie op het belang van leertherapie in verband met emotionele blokkades bij aspirant-therapeuten. Zij brengen deze onder in drie thema's: faalangst; omgaan met irritatie, boosheid en ergernis; behoefte van de therapeut aan emotionele aanhankelijkheid van de zijde van de patiënt. Met dit laatste wordt onder andere bewondering bedoeld. Deze zaken belemmeren de therapie en de door hen ontwikkelde groepsleertherapie richt zich op het aanpakken ervan, onder andere door het maken van rationele zelfanalyses.

Deze doelen van opleidingstherapie hebben vooral betrekking op de beroepsrol. In dit kader is er sprake van zelfonderzoek, waarbij de mogelijkheid wordt geboden te ontdekken dat er iets te ontdekken valt aan jezelf, dat bovendien problematisch kan zijn in het contact met patiënten. Deze ontdekkingen kunnen uiteraard therapeutische betekenis hebben voor de aspirant-therapeut. Al is het niet een expliciet opleidingsdoel, het zelfonderzoek lijkt hier en daar – zie bijvoorbeeld de rationele zelfanalyses bij Bleijenberg en Schippers – ook de betekenis te hebben van het leren van een techniek van zelfonderzoek.

Ook de opleidingsanalyse heeft therapeutische betekenis. De Blécourt (1991) beschrijft zijn eigen opleidingsanalyse op een manier die duidelijk maakt dat deze een gewone – therapeutische – analyse was. In een paragraaf over de overeenkomsten tussen een opleidingsanalyse en een therapeutische analyse komt naar voren dat ze inderdaad niet al te zeer verschillen. Wat leert de opleidingskandidaat dan anders dan zijn neurotische problemen te ontdekken, en deze op te lossen of te verminderen? De Blécourt noemt als bijzondere aandachtspunten in de opleidingsanalyse onder andere de identificatie van de opleidingskandidaat met de beroepskwaliteiten van de analyticus, het optreden van grootheidsfantasieën, overidealisering van de analyticus, niet-bewuste verwachtingspatronen ten opzichte van elkaar en het analyseren van houdingen waaronder de opleidingskandidaat niet lijdt. De leeranalyse lijkt dus verder te gaan dan de therapeutische analyse vanwege het feit dat degene die op de bank ligt het beroep wil leren dat uitgeoefend wordt door degene die erachter zit. Daarnaast wordt rekening gehouden met de verantwoordelijkheden in de latere beroepsuitoefening.

Een voorbeeld is het spreken in de opleidingsanalyse over controle-analyses die worden verricht. De Blécourt zegt hierover het volgende.

Toen mijn eigen ervaring groter werd, kreeg ik meer oog voor zaken die in een opleidingsanalyse te bespreken zijn, terwijl deze in een therapeutische analyse zeker niet aan de orde komen. Inderdaad heeft diepere analyse plaats als de kandidaat supervisie-ervaringen in de analyse brengt. De moeilijkheden die de kandidaat met zijn patiënten heeft, zijn dan analytisch bespreekbaar in de analyse. De kandidaat wordt soms door zijn patiënt met neurotische conflicten geconfronteerd, die bij hemzelf tot de «sleeping dogs» behoren. Daarom is het van zo'n groot belang, dat de kandidaat nog in analyse is, als hij met zijn eerste analysegevallen begint en supervisie krijgt. Soms heeft de analyticus dan de unieke gelegenheid om een «sleeping dog» bij de kandidaat wakker te maken (p.57).

Een opleidingsanalyse is dus een therapeutische analyse die verder gaat dan de gewone therapeutische analyse. Maar naar mijn idee is de opleidingsanalyse ook nog meer dan alleen een diepergaande therapeutische analyse. Weliswaar zegt De Blécourt het niet letterlijk, maar uit zijn artikel valt op te maken dat de opleidingsanalyse, naast het doorwerken van de eigen neurotische problematiek, de mogelijkheid biedt te leren gevoelsmatig te reflecteren over de eigen belevingen en houdingen. Dit laatste kan worden beschouwd als een ego-functie die mede door de opleidingsanalyse verworven wordt.

Gevoelsmatig reflecteren over zichzelf leert iemand dan in interactie met de psychoanalyticus en iemand leert het toepassen in de analyses die hij onder supervisie verricht. Het maakt deel uit van de analytische houding, ook wel aangeduid als work ego.

Ik refereer hiermee aan het werk van de therapeut als deze zich laat leiden door psychoanalytische principes en binnen de context daarvan te werk gaat. Variërend op de bekende zinsnede van Ernst Kris, kan ik spreken van een regressie in dienst van het «work ego». Ik verwijs hiermee naar de partiële, tijdelijke, en gecontroleerde regressie van enkele analyserende functies van de psychoanalyticus tijdens zijn empathische activiteit, en in dienst van de analyse van de patiënt. (Olinick, 1980, p.xiii-xiv; vertaling auteur).

Ik vermoed dat De Blécourt het leren gevoelsmatig te reflecteren over zichzelf niet als een doelstelling van de opleidingsanalyse noemt, omdat dit afleidt van het eigenlijke doel van de analyse, namelijk het oplossen van storende neurotische problemen. Dit zijn problemen die ook kunnen storen in het werk als psychoanalyticus. Overigens wordt de ontwikkeling van het vermogen tot zelfreflectie ook als een belangrijke winst beschouwd in therapeutische analyses. In de Boston-groep noemt men het de zelfanalytische functie.

Wij definiëren zelfanalyse als de capaciteit om het eigen gedrag, de eigen gevoelens, of het fantasieleven te observeren en erover te reflecteren op een manier die leidt tot het begrijpen van de betekenis van het verschijnsel in een nieuw licht (Kantrowitz, in Wallerstein, 1995, p.497; vertaling auteur).

Ook Olinick (1980) wijst op de geleidelijke ontwikkeling van de zelfanalytische functie bij de patiënt «door middel van het internaliseren van bepaalde functies van het «work ego» (p.89). Naar mijn idee kan deze functie dus gezien worden als een (bij)product van iedere (geslaagde) analyse, ook al wordt het leren van een techniek van zelfonderzoek niet bewust nagestreefd.

In het kader van de opleiding tot psychoanalyticus geldt dan dat deze functie als instrument gebruikt kan worden in het eigen therapeutische werk. Dit instrument blijft beschikbaar wanneer iemand de eigen analyse allang heeft afgesloten, al moet het uiteraard wel goed onderhouden worden: de heranalyse van Freud (zie boven). Het instrument was al van belang voor het analyseren van de tegenoverdracht in de betekenis van een storende factor, met als doel om deze factor uit te schakelen. Zie het citaat hierboven waarin Freud spreekt over het onbewuste als een instrument bij de analyse. Het belang ervan is naar mijn idee groter geworden, omdat de nadruk in het kader van de uitbreiding van de one-person psychology met de two-person psychology veel meer komt te liggen op de beleving van de patiënt van het gedrag van de therapeut in de interactie. Voor de analyse daarvan is het instrument van de gevoelsmatige zelfreflectie buitengewoon relevant en ook broodnodig.

Olinick (1980) stelt dat de psychoanalyse verschilt van andere vormen van psychotherapie door de beschikbaarheid van de regressie in dienst van het work ego. Ook zegt hij dat deze functie haar vorm krijgt in en door specialistische training. Toch impliceert dit volgens mij niet dat de opleidingsanalyse de enige zinvolle mogelijkheid biedt om te leren gevoelsmatig over zichzelf te reflecteren. Indachtig de besproken resultaten van empirisch wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van psychoanalyse en andere psychoanalytische behandelvormen zou het mij in ieder geval niet verbazen als ook andere vormen van opleidingstherapie de zelfreflectie helpen bevorderen, zij het misschien in een minder vergaande betekenis dan bij de opleidingsanalyse. Dit zou kunnen gelden voor de psychoanalytische opleidingstherapie, maar ook voor behandelingen die De Haas, Bolten en Bleijenberg en Schippers beschrijven.

Een opleidingstherapie in een ander kader kan ook bijdragen aan de ontwikkeling van dit vermogen. Dit wordt wellicht geïllustreerd met een enquêterend onderzoek dat in 1990 onder psychiaters, psychologen en psychotherapeuten is gehouden (Trijsburg, Duivenvoorden, Stronks & Schagen, 1994). Hierbij gaat het uiteraard niet om harde gegevens, maar om indrukken van aspirant-psychotherapeuten over zichzelf. Veel geënquêteerden (61% tot 80%, afhankelijk van de aard van de verandering) blijken, ongeacht de aard van de opleidingstherapie, positieve veranderingen bij zichzelf te constateren door de leertherapeutische ervaringen. Met name zegt men beter te kunnen reflecteren over problemen van patiënten, gevoeliger te zijn geworden voor problemen van patiënten, en minder last te hebben van blinde vlekken. Wel blijkt dat diegenen die een bankanalyse ondergingen het hoogst scoren op de aangegeven veranderingen en geven gedragstherapeuten de minste verandering aan. Veel leertherapieën blijken bovendien psychoanalytische leertherapieën te zijn.

Een laatste overweging bij het voorgaande is dat de gevoelsmatige zelfreflectie ook een talent kan zijn waarover iemand beschikt, bijvoorbeeld kunstenaars. De leertherapie kan in dat geval de functie hebben de scherpe kantjes wat bij te schaven.

Het is interessant het effect van opleidingstherapie op de ontwikkeling van het zelfreflecterend vermogen te onderzoeken. Tot nu toe ging het in wetenschappelijk onderzoek naar het effect van opleidingstherapie immers alleen over het effect op de persoon van de therapeut, bijvoorbeeld of deze een meer bevredigend beroepsleven leidt, of meer beschermd is tegen burnout. Of het onderzoek ging over de wijze waarop behandelingen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld de kwaliteit van de therapeutische relatie, en over het effect van deze behandelingen. Uit deze onderzoeken is niet ondubbelzinnig gebleken dat opleidingstherapie een positieve uitwerking heeft op deze variabelen (Beutler, Machado, & Allstetter Neufeldt, 1994; Trijsburg en anderen, 1994).

Dit type onderzoek wordt niet alleen gehinderd door methodologische problemen, onder andere vanwege interacties tussen allerlei variabelen en het ontbreken van systematisch therapievergelijkingsonderzoek, maar er is ook een criteriumprobleem. Hoewel er een zekere logica zit in het onderzoek naar de relatie tussen opleidingstherapie en de genoemde variabelen, lijken de criteria ver af te staan van de doelstellingen van opleidingstherapie. Het eerste dat onderzocht zou moeten worden is het effect op een doelstelling die voor het uitvoeren van psychotherapie relevant is en waar tegelijkertijd aan gewerkt wordt in de opleidingstherapie, bijvoorbeeld het genoemde vermogen tot gevoelsmatige zelfreflectie. Vervolgens zou men moeten onderzoeken of opleidingstherapie die het bedoelde effect teweegbrengt, samenhangt met verder weg liggende doelen. Althans voor zover deze een logische relatie met het eerder onderzochte doel onderhouden. Ter vergelijking, als een werknemer die op een kantoor werkt een grotere en comfortabelere lease-auto krijgt kan dat op zichzelf aanleiding zijn tot een buitengewoon prettig gevoel, zonder dat het plezier in het werk waar hij naar toe rijdt, toeneemt, noch dat het risico van auto-ongelukken of burnout vermindert of de kwaliteit van het werk toeneemt. De logische verbindingen zijn er wellicht wel als het om een beroepschauffeur gaat die de hele dag op de weg zit.

Zo zou het vermogen tot zelfreflectie verbonden kunnen zijn met het begrip van de problemen van de patiënt en van de interactie in de behandeling. In het kielzog ervan – maar dat ligt al wat verder weg – zou ook de wijze waarop de therapie gevoerd wordt een relevant criterium kunnen zijn. De kwaliteit van de therapeutische relatie en behandeleffecten moeten volgens mij als de verst weg liggende criteria worden beschouwd, omdat de eigen bijdrage van de patiënt hierin een veel grotere rol speelt.

Zolang er geen duidelijk antwoord is op de vraag of opleidingsanalyse dan wel psychoanalytische opleidingstherapie betere therapeuten oplevert, kan redelijkerwijze niet gesteld worden dat het een zou moeten en het andere niet zou kunnen. Dit geldt voor beide mogelijkheden. In dat geval wordt de doorslag gegeven door overtuigingen, onder andere gebaseerd op klinische waarneming en op theoretische overwegingen, naast praktische argumenten en argumenten die te maken hebben met de beroepssociologische verhoudingen en de verenigingspolitiek (Trijsburg, 1996). Omdat overtuigingen ertoe neigen zichzelf te versterken en relatief ongevoelig zijn voor andere informatie, is een discussie over alternatieven doorgaans een uitwisseling van opvattingen die niet tot elkaar komen.

Als illustratie hiervan noem ik de discussie binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie (NVPP) over eventuele alternatieven voor de toentertijd in het kader van de specialistische opleiding tot psychoanalytisch psychotherapeut verplichte opleidingsanalyse (Trijsburg, 1996). Het probleem was dat er veel belangstelling leek te bestaan voor de specialistische opleiding tot psychoanalytisch psychotherapeut, terwijl tegelijkertijd velen de opleidingsanalyse niet haalbaar leken te vinden. Intussen bestond binnen de NVPP aan de ene kant de opvatting dat vastgehouden moest worden aan de zogenoemde extrinsieke criteria van de analytische behandeling: het liggen op de bank en de frequentie van tenminste viermaal per week. Als belangrijkste reden werd aangevoerd dat de opleidingsanalyse de beste aanknopingspunten biedt voor een analytisch proces. Aan de andere kant was er de opvatting dat psychoanalytische opleidingspsychotherapie als alternatief mogelijk zou moeten zijn.

Hoe de discussie verliep is hier niet van belang, wel het resultaat. En dat was dat uiteindelijk, wellicht mede naar aanleiding van het bovengenoemde enquêterende onderzoek onder potentiële belangstellenden voor de NVPP-opleiding, besloten werd een keuzemogelijkheid te openen voor hetzij een psychoanalytische opleidingstherapie met een frequentie van tweemaal per week, hetzij een opleidingsanalyse van tenminste viermaal per week.

Het enquête-onderzoek laat zien dat de discussie niet alleen binnen de vereniging, maar ook onder de potentiële belangstellenden voor de opleiding een clash of opinions is. Zo blijken geënquêteerden die van mening zijn dat analytische opleidingstherapie gelijkwaardig is aan opleidingsanalyse, de opleidingsanalyse minder haalbaar te vinden en minder essentieel voor de beoefening van de psychoanalytische psychotherapie, terwijl het omgekeerde geldt voor degenen die meer belang hechten aan de opleidingsanalyse dan aan de psychoanalytische opleidingstherapie. Ook bevinden zich onder degenen die de opleidingsanalyse essentieel vinden voor hun beroepsuitoefening, meer collega's die zelf in analyse zijn (geweest) dan in de andere groep.

Er lijkt dus sprake te zijn van een scheiding der geesten, die mogelijk samenhangt met de eigen ervaringen in (opleidings)therapie (Trijsburg, 1996). Ik citeerde in dat verband Freuds uitspraak «Ook zuiver uiterlijke moeilijkheden hebben tot versterking van de weerstand tegen de psychoanalyse bijgedragen. Het is niet gemakkelijk zich een zelfstandig oordeel over de analyse te vormen als men haar niet aan den lijve heeft ondervonden of op iemand heeft uitgeoefend.» (Freud, 1925/1990b, p.103).

De ontwikkelingen in de psychoanalytische theorie van de techniek hebben duidelijk gemaakt dat de psychoanalyse en de psychoanalytische psychotherapie niet intrinsiek van elkaar verschillen, wanneer beide gevoerd worden vanuit de intentie om de interactie zoveel mogelijk te analyseren. In beide gevallen kan een psychoanalytische situatie, en dito proces bewerkstelligd worden. Mij lijkt dat dit ook kan gelden voor de opleidingsanalyse en de psychoanalytische opleidingstherapie in de NVPP.

Enkele andere punten die Gill (1994) noemt, zijn in dit verband eveneens van belang. Zo zegt hij dat het belangrijk is dat de patiënt een besluit neemt over de investering die de patiënt wil doen in de behandeling, uiteraard in gezamenlijkheid met de analyticus. Als de patiënt tot een therapie van een- of tweemaal per week besluit, is het naar zijn overtuiging niet verstandig in dat geval niet-psychoanalytisch te werk te gaan, omdat daarmee op voorhand wordt uitgesloten dat er een analytisch proces ontstaat, dat eventueel ook tot een psychoanalyse kan leiden. Overigens blijkt uit onderzoek (zie Wallerstein, 1995) dat omzetting van een psychotherapie in een psychoanalyse in de praktijk regelmatig voorkomt. Daarbij bestaat de indruk dat dit geen aanleiding vormt tot bijzondere problemen in het verdere verloop van de psychoanalyse.

Over de psychoanalyse als opleidingstherapie wordt wel gezegd dat, zelfs als de psychotherapeut alleen behandelingen met een lagere frequentie doet, de opleidingsanalyse in een hogere frequentie moet plaatsvinden. Gill vraagt zich af of dit de opleidingskandidaten niet bevestigt in de overtuiging dat een analytisch proces alleen bij hogere frequenties tot stand komt en of een lagere frequentie niet als tweedehands wordt beschouwd. Hij vindt dat een verlaging van de frequentie, als de opleidingsanalyse langer onderweg is, overwogen moet worden. Hij zegt dit onder verwijzing naar Freud, die dat kennelijk ook vond.

Hoe de nieuwe situatie rond de opleidingstherapie in de NVPP uitwerkt, is uiteraard nog onbekend. Binnen de NVPP bestaat het voornemen om de vereisten voor het mogen verrichten van opleidingsanalyses en psycho-analytische opleidingstherapieën aan te passen aan de nieuwe situatie. Het lijkt mij van bijzonder groot belang hierbij ook ruimte te scheppen voor vakinhoudelijke besprekingen over overeenkomsten en verschillen tussen opleidingsanalyses en analytische opleidingstherapieën, over de mogelijkheden om van het een naar het ander over te gaan, over de frequentie en het liggen of zitten, en over de relatie tussen de opleidingsanalyse en de psychoanalytische opleidingstherapie enerzijds en de effecten op het therapeutische werk van de opleidingskandidaten anderzijds. Uiteraard ben ik van mening dat zo'n discussie zoveel mogelijk gebaseerd moet zijn op feitenmateriaal, en zo min mogelijk op overtuigingen. Dat feitenmateriaal kan, zoals bekend, beschikbaar komen door het verrichten van wetenschappelijk onderzoek.

Betoogd is dat de betekenis van de persoon van de psychotherapeut in psychoanalytische behandelingen is toegenomen, vanwege het groeiende besef van de grote invloed van het gedrag van en de interactie met de thera-peut op de beleving van de patiënt. Het gaat bij het analytische werk niet zozeer om één persoon, de patiënt, als wel om de patiënt in interactie met de psychotherapeut. Opleidingstherapie is noodzakelijk om zich het instrumentarium eigen te maken dat voor het analyseren van deze interactie nodig is, zoals het onontbeerlijke vermogen tot zelfreflectie. Met de boven beschreven veranderingen in de psychoanalytische theorie van de techniek zijn ook de opvattingen ter discussie gekomen over de wezenlijke bijdrage van de extrinsieke criteria voor het tot stand brengen van een psychoanalytisch proces. Door naast opleidingsanalyse ook psychoanalytische opleidingstherapie mogelijk te maken, ontstaat een nieuwe situatie. Het is nog onbekend of de ontwikkeling van voor de beroepsuitoefening relevante eigenschappen op gelijke of op verschillende wijze nagestreefd en bereikt zal worden in de verschillende behandelvormen. De cruciale vraag hierbij is of psychoanalytisch werkende psychotherapeuten, ongeacht de aard van hun persoonlijke vorming, in staat zullen zijn psychoanalytisch te werken. Leiden alle wegen uiteindelijk toch naar Rome? Of zal het zijn, zoals Corneille zegt, «Rome is niet meer in Rome, het is overal waar ik ben'?