Het pleonasme is een stijlfiguur: dezelfde eigenschap wordt tweemaal uitgedrukt. Uit het leerboek van Lodewick zullen veel psychotherapeuten zich de witte schimmel herinneren. Triomf gold de middelbare scholier, die de leraar overtroefde met de wetenschap dat er ook zwarte of grijze schimmels bestaan. De leraar dolf zo het onderspit, maar kon intussen constateren dat ten minste één leerling zat op te letten.
Sommige psychotherapeuten menen dat cliëntgerichte psychotherapie een pleonasme is, met andere woorden dat psychotherapie per definitie cliëntgericht is. In zekere opzichten is dat waar. Elke psychotherapeut is, zo niet in blikrichting of in dialoog, dan toch in ieder geval in aandacht gericht op de cliënt. En ook is elke psychotherapeut cliëntgericht in zijn intentie om de cliënt te helpen. Cliëntgerichte psychotherapie onderscheidt zich van de andere therapiemethoden door haar methodisch radicale keuze voor het verhaal van de cliënt. De cliënt moet gehoord worden en hij heeft gelijk. Gelijk in zijn beleving en zijn interpretatie van de werkelijkheid, van zijn probleem en van de oorzaken daarvan. Dit betekent niet dat de ander, de therapeut, geen andere visie zou kunnen hebben of dat deze daarmee ongelijk zou hebben. Met het methodisch anker van het gelijk van de cliënt, is het de taak van de cliëntgerichte psychotherapeut om de cliënt te begrijpen. Dat wil zeggen: het referentiekader van de cliënt doorzichtig maken en zo het gelijk van de cliënt bevestigen. Empathie dus. Theorie, diagnostiek en ervaring zijn daarbij van grote betekenis, maar secundair. Aan het uitgangspunt van het gelijk van de cliënt ontleent het bijvoegsel «cliëntgericht» bij psychotherapie zijn betekenis en zijn zin. Daarom is cliëntgerichte psychotherapie geen pleonasme.
Over het antwoord op de vraag of het label cliëntgericht tactisch gesproken het meest geschikte label is, valt te twisten. De suggestie die eruit te destilleren is, namelijk dat de andere methoden niet cliëntgericht zijn, zal mogelijk, zij het onbedoeld, wrevel kunnen wekken. Dit probleem is een taalartefact van het Nederlands. In het Engels heet de methode client-centered en in het Duits Klientenzentriert, een aanduiding waarvoor in het Nederlands geen equivalent voorhanden is. Misschien kan het Nederlandse «cliëntgericht» functioneren als het wit in de witte schimmel, een addertje onder het gras om psychotherapeuten, zowel van cliëntgerichte als van andere huize, bij de les te houden.
De stelling dat cliëntgerichte psychotherapie geen pleonasme is, wordt in dit artikel uitgewerkt vanuit enkele gezichtspunten.
Allereerst komt de radicale theorie van Rogers aan bod, die het fundament van de cliëntgerichte psychotherapie legt in de relatie van cliënt en psychotherapeut. Enkele aspecten van de theorie worden aangestipt: de verwantschap met de (existentiële) fenomenologie en de experiëntiële «doctrine» van Gendlin. Van recenter datum is het loslaten van de eendimensionaliteit van de relatie van de therapeut met de cliënt, door deze (de relatie) te beschouwen ook in samenhang met de pathologie.
In de tweede plaats wordt de theorie van Rogers verbijzonderd naar een ontwikkelings- casu quo ziekteleer: stoornissen zijn te begrijpen als gevolg van opvoedingscondities, die onvoldoende zijn, dat wil zeggen die afwijken van de door Rogers beschreven voorwaarden voor de groeibevorderende relatie. Een tweede verbijzondering van de theorie wordt gevormd door de bespreking van enkele cliëntgerichte methodieken.
In de derde plaats wordt de aandacht gericht op feiten betreffende de cliëntgerichte psychotherapie. Daarbij gaat het om de empirische onderbouwing van de werkzaamheid van cliëntgerichte psychotherapie. Daarnaast worden enkele feiten van een andere orde gemeld, waarmee wordt aangeven dat «cliëntgericht» een vlag is die een levendige wetenschappelijke en professionele lading dekt.
In de vierde plaats wordt de aandacht wederom op de theorie gericht. Er wordt teruggegrepen op de verwantschap van de cliëntgerichte therapie met de (existentiële) fenomenologie, om van daaruit een beeld te schetsen van het vermogen van deze traditie om als kader voor integratieve psychotherapie te dienen.
Met het geboden overzicht wordt een globaal beeld geschetst van de actuele cliëntgerichte psychotherapie, van theorie en praktijk, en van uitgangspunt en ontwikkeling. De rode draad wordt gevormd door de radicale keuze die aan cliëntgerichte psychotherapie ten grondslag ligt, namelijk die waarmee de prioriteit wordt gegeven aan de relatie van déze therapeut met déze cliënt. Het is daaraan dat de cliëntgerichte traditie zijn onderscheidende betekenis ontleent.
| 1. |
twee personen hebben psychologisch contact;
|
| 2. |
de eerste, we noemen hem cliënt, is in een toestand van incongruentie: kwetsbaar of angstig;
|
| 3. |
de tweede, we noemen hem therapeut, is congruent of betrokken («integrated') in de relatie;
|
| 4. |
de therapeut ervaart een onvoorwaardelijk positieve instelling ten aanzien van de cliënt;
|
| 5. |
de therapeut kan het innerlijk referentiekader van de cliënt invoelen («experiencing empathic understanding') en tracht wat
hij in dat kader ervaart aan de cliënt te communiceren;
|
| 6. |
de communicatie naar de cliënt van het invoelen en van de onvoorwaardelijke positieve instelling van de therapeut, komt tot
stand, al is het maar in geringe mate.
|
Dit is, aldus Rogers, waar het in therapie altijd om gaat. Het is een theorie, vindt Rogers, die opgaat voor alle therapie, en misschien zelfs voor alle soorten van gezonde communicatie (Rogers, 1959, p. 231). De claim een universele therapietheorie te hebben geformuleerd is grenzeloos, maar als zodanig geen uitzondering. Ook de theorieën van Freud en van de leertheoretici, bijvoorbeeld Skinner, zijn algemene theorieën. Ook zij pretenderen een universele verklaring te geven van oorzaken waarom mensen functioneren zoals ze functioneren, met als bijzondere uitwerking de wijze waarop dat functioneren beïnvloed kan worden. Rogers» theorie heeft een algemeen karakter waardoor andere therapiemethoden goed binnen de Rogeriaanse theorie ingepast kunnen worden. Ik citeer Rogers: «Elk van deze technieken (technieken uit de psychoanalyse, maar men kan zeker ook denken aan technieken uit gedragstherapie of systeemtherapie; R.S.) kán een kanaal zijn in de communicatie van de geformuleerde essentiële voorwaarden. Een interpretatie kan zo gegeven worden dat het de onvoorwaardelijke positieve instelling van de therapeut communiceert. De therapeut kan op zodanige wijze naar een stroom vrije associatie luisteren, dat hij zijn empathie communiceert. In het omgaan met overdracht communiceert een succesvolle therapeut vooral zijn eigen volwassenheid en congruentie in de relatie. Maar precies waar deze technieken de voor therapie essentiële elementen kunnen overbrengen, kan elk ervan ook houdingen en ervaringen communiceren die geheel en al tegengesteld zijn aan de veronderstelde therapiecondities» (1959; bij Bozarth, 1995a, p. 18; vertaling R.S.).
Tegelijkertijd met de formulering van de universele pretentie van de cliëntgerichte theorie moet een essentiële grens of beperking worden benadrukt. Deze grens is de relatieve plaats die Rogerianen aan theorie op zichzelf toekennen. Wetenschapstheoretisch is de Rogeriaanse of cliëntgerichte therapie sterk verwant aan de fenomenologie, en aan een latere variant daarvan, het constructivisme. Theorie is een dood ding. Ze moet verstaan worden en het verstaan ervan is concreet, cultuur- en persoonsgebonden, actueel. De theorie heeft een open eind, zoals ook de relatie in de cliëntgerichte opvatting die heeft. De therapeut heeft niet de waarheid in pacht, maar is participerend observator.
Eén theoretisch aspect van de fenomenologie wil ik hier uitlichten, en dat is dat van de ambiguïteit van het kennen (Bakker, 1975). Het kennend subject maakt deel uit van de te kennen objectieve werkelijkheid. «Mijn lijf is “ik” en onderscheidt zich als zodanig van “de dingen”, maar tegelijk maakt mijn lijf deel uit van de materiële orde.» In deze participatie ligt een onmiddellijk weten besloten, dat voorafgaat aan cognitief kennen. «In mijn participatie aan het materiële ben ik verbonden met de ander, die evenzeer participeert aan het domein van de materie.» De baby lacht naar zijn moeder zonder dat hij weet dat hij lacht en zonder te weten hoe hij zou moeten lachen – de baby heeft niet eerst in de spiegel gekeken en met zijn aangezichtsspieren geoefend om er net zo uit te zien als moeder.
Bij Gendlin heeft dit fenomenologisch uitgangspunt een vertaling gekregen in het «interactie-eerst'-principe, waarin de pre-verbale en pre-symbolische dialectiek beschreven is tussen ik en organisme. «Ik» is hier het ervaren-zelf van het organismisch proces, hetgeen pas in tweede instantie gevuld wordt met beelden en woorden. Er moet naar zulke pre-symbolische interactie verwezen worden, wil men verandering wezenlijk kunnen verklaren, in plaats van vast te lopen in de verklaring van toestanden – zoals deterministische theorieën dat doen (Van Balen, 1997). Met haar vaststelling dat de verbale constructie die elke theorie is, als zodanig geworteld is in een niet of althans niet geheel te verbaliseren lichamelijke en sociale ervaring, is de cliëntgerichte theorie principieel onaf. De theorie verwijst altijd naar een bepaalde tijd, plaats en persoon. Met de verwijzing naar het existentiële pre-symbolische domein, grenst de cliëntgerichte theorie zich af van de psychoanalyse en van de structuralistische variant daarvan van Lacan in het bijzonder (Soenen & Van Balen, 1995).
In de vroegere cliëntgerichte theorie van Rogers werd de participerende observatie, het fenomenologisch «Verstehen», alleen maar van toepassing geacht op individuen. Dit is een belangrijk punt, omdat dit ertoe geleid heeft dat men weinig voelde voor de ontwikkeling van diagnostische systemen en van een theorie van de psychopathologie. Tegenwoordig ziet men dat anders (Swildens, 1991, p. 305-330). Zo wordt het nu ook mogelijk geacht om een fenomenologisch begrip te ontwikkelen van groepen personen, naast, en niet in plaats van, het «Verstehen» van iedere persoon als zodanig. Het is bijvoorbeeld mogelijk om je in te leven in de wereld van de fobicus of om begrip te hebben van wat relaties betekenen voor een dwangmatige persoon. Op grond van deze uitbreiding is een cliëntgerichte ziekteleer en vervolgens ook diagnostiek niet alleen mogelijk geworden, maar worden het totstandkomen respectievelijk het toepassen ervan ook wenselijk geacht. Het gaat hier welbeschouwd niet zozeer om een falsificatie van de oorspronkelijke theorie, als wel om een uitbreiding ervan. In de uitspraken 1, 5 en 6 (zie boven) laat Rogers» oorspronkelijke theorie ruimte voor specifieke communicatiewijzen en voor proces-directieve technieken, indien dit noodzakelijk is, bijvoorbeeld als het contact met de cliënt lacunair is, de therapeut zich beperkt voelt of de cliënt het vermogen mist om de interventies van de therapeut als empathisch te ervaren (zie ook: Bozarth, 1995b; Brodley & Brody, 1995). Dergelijke aanpassingen worden ondertussen zeer kritisch bezien vanuit de hoek van de zogenoemde «persoonsgerichte psychotherapie», waarin nauwlettend wordt gewaakt over het erfgoed van Rogers (bijvoorbeeld Raskin, 1996). Deze kritische instelling wordt met recht gezien als een waardevol contrapunt in de ontwikkeling van de cliëntgerichte psychotherapie.
De cliëntgerichte theorie is in diverse richtingen uitgewerkt. Deze uitwerkingen gaan in de richting van een ziekteleer en van specifieke methoden – specifiek naar technieken of naar toepassingsgebieden.
Aan de ontwikkeling van een op de cliëntgerichte theorie gebaseerde ziekteleer is een belangrijke impuls gegeven door Swildens (1988; een uitgebreide versie verscheen in 1997). In samenwerking met Swildens ontwierp Biermann-Ratjen (1995) een conceptueel raamwerk, dat mogelijk voldoende voedingsbodem zal blijken te zijn voor verdere theorievorming.
De kern van deze cliëntgerichte psychopathologie wordt gevormd door de parafrase van de hierboven weergegeven algemene cliëntgerichte (behandelings)theorie van Rogers. In plaats van therapeut en cliënt is hierbij sprake van opvoeder (ouder) en kind. Het kind beschikt – in de cliëntgerichte ziekteleer is dit axiomatisch – over een groeibehoefte, de actualiseringstendens die de motor vormt voor de ontwikkeling van de gezonde persoonlijkheid. Dit echter op voorwaarde dat het kind ervaart dat zijn belevingen positief, congruent en empathisch worden tegemoetgetreden. Dit vindt primair plaats via de emoties. Het gaat om een emotioneel afstemmingsproces, waarmee zoals in emotietheorieën algemeen onderschreven, fysieke (waaronder hormonale) veranderingen gepaard gaan, gekoppeld aan mimische, paralinguale signalen en motorische acties (wegrennen bijvoorbeeld), (enig) bewustzijn van de veranderingen, met daarbij een interpretatie door het subject van de gewaarwording, en een interpretatie van de hele gedragssequentie door derden.
Het emotioneel beleven van de baby is reeds kort na de geboorte te identificeren. Omgekeerd percipieert de baby de reacties van de opvoeder al vanaf het vroegste ogenblik. Aldus is het mogelijk dat de baby al zeer vroeg incongruentie kan ervaren – en angstig kan worden. Angst is het effect van existentiële dreiging die voor het in zoveel opzichten afhankelijke subject uitgaat van ervaren incongruentie van degene van wie het afhankelijk is. Een aspect van de actualiseringstendens is het streven van de persoon om zijn beleving te symboliseren, alsmede, in samenhang hiermee, om in reflectie het eigen beleven als zodanig te beleven en aldus een zelf-concept te ontwikkelen. Dit zelf-concept is gebaseerd op de beleving zoals de zich ontwikkelende persoon die opdoet in zijn omgang met de wereld en met de ander, de opvoeder in het bijzonder. Een belangrijk aspect van het te vormen zelf-concept is de positieve gezindheid ten opzichte van het zelf. Deze positieve gezindheid ontwikkelt zich spontaan, mits het ontwikkelingsproces niet in beduidende mate gestoord wordt door incongruentie van de opvoeder en door de daaruit voortvloeiende noodzaak om zich te verweren. Afhankelijk van het moment waarop en de mate waarin zulke incongruentie zich voordoet, zal de verdediging daartegen zich voordoen op fysiek, motorisch, beeldend dan wel verbaal niveau.
De aandacht in het vervolg in het bijzonder richtend op neurotische stoornissen, beschrijft Biermann-Ratjen de acute stress-reactie als prototypische reactie op acute dreiging of incongruentie van de opvoeder. In de acute stressreactie tekenen zich de contouren af van differentiële reactiewijzen, die in uitgebreide en gestolde vorm bekend zijn als de verschillende typen neurosen. Zo is er de vluchtimpuls, die herkenbaar is in de fobische patiënt, die aan zijn beleving vooruit snelt en die daarmee voorkomt dat hij volwassen wordt. Een andere voor de stressreactie typische (en ten opzichte van dreiging meer of minder adequate) strategie is om onnozelheid voor te wenden («dood liggen» in de dierenwereld). Bij de neurotische cliënt zien wij dit terug in conversies en, meer in het algemeen, in hysterische symptomen. Naast de fobische en de hysterische, zijn er de obsessief compulsieve en de depressieve neurosen. De obsessie verhult nauwelijks de razernij die uit de stressreactie bekend is en in de depressie toont zich de neiging om zich, gekwetst, terug te trekken. Aldus vormen de neurosen de symbolisering van een van de aspecten van de stressreactie, een symbolisering die teruggrijpt naar reactiewijzen op motorisch/fysiek niveau.
De weg waarlangs de (acute) stressreactie zich tot een neurose ontwikkelt, beschrijft Biermann-Ratjen aan de hand van de posttraumatische stress-stoornis, waarin het trauma zich als beeld voortdurend aan de persoon blijft voordoen, zonder dat deze als ervaring in het zelf-concept kan worden geïntegreerd. De verdediging tegen de traumatische ervaring wordt een algemene strategie. Voor het jonge kind kan het trauma gevormd worden door levensbedreigende situaties, die de vorm kunnen hebben van tekortschietende empathie en/of acceptatie – hetzij in een of enkele incidenten, hetzij in de voortdurende herhaling van het tekort. Zouden de stressreacties als zodanig, als reactie op een van buiten komend trauma, worden verstaan, en zou het kind op zulk moment niet empathisch worden misverstaan doch worden getroost en begrepen als «buiten zichzelf» van bijvoorbeeld woede of verdriet, dan zou de schade beperkt blijven. Helaas is dit dikwijls niet het geval en reageren de ouders op de eigen emoties in plaats van op die van het kind.
Bouwstenen voor een cliëntgerichte psychopathologie, zoals hier globaal geschetst in navolging van Biermann-Ratjen, zijn ook aangedragen door onder anderen Greenberg en Sachse en Benjamin. Greenberg, Rice en Elliott (1993) ontwikkelden een theorie over emotionele schema's, die een belangrijke aanvulling is op die van hun cognitieve tegenhangers. Sachse formuleerde een cliëntgerichte etiologie (alsmede behandelingstheorie) van psychosomatische stoornissen zowel als van persoonlijkheidsstoornissen (Sachse, 1993, 1997a, 1997b). Benjamin (1996) borduurde voort op de «interpersoonlijke cirkel» van Leary, later aangepast door Kiesler. Zij ontwikkelde het model van structurele analyse van sociaal gedrag (sasb) en past dat toe op persoonlijkheidsstoornissen.
De cliëntgerichte methode is, evenals het geval is bij de andere therapiescholen, een zich voortdurend uitbreidend «corpus» van op de theorie geïnspireerde manieren van werken. Van oudsher wordt in de methode een belangrijke plaats toegekend aan gesprekstechniek, met daarin het onderscheid (Rice) tussen de technieken voor het onderhouden van een veilig gespreksklimaat en de technieken voor het verdiepen van het gesprek en van de cliëntbeleving. Op het punt van de gesprekstechniek zijn belangrijke vorderingen gemaakt, bijvoorbeeld door de precieze beschrijving van communicatieniveaus en de rollen daarin van de therapeut en de cliënt, zoals in het zogenaamde finbe-classificatiesysteem (Sachse, 1990; Takens, 1995). finbe staat voor «Formale INhaltliche und BEarbeitungsweise» van therapeut- en cliëntuitspraken. Krachtige impulsen zijn voorts gegeven door Gendlin, die een methodiek ontwikkelde («focusing') waarmee de cliënt rechtstreeks in contact kan worden gebracht met pre-verbale, lichamelijke symbolisering, zodat de dwang van de taal kan worden gepasseerd. Swildens (1988, 1997) gaf een belangrijke aanzet tot de differentiële behandeling van stoornissen, alsmede tot methodische fasering van het veranderingsproces. Uitbreiding van kennis omtrent procesdirectiviteit vindt plaats in de Verenigde Staten (onder anderen Greenberg, Elliott) en in Duitsland (onder anderen Sachse).
Om een indicatie te geven van de ontwikkelingen in Nederland onderzocht ik de publicaties in het Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie. In de jaren 1989-1996 bevatte dit tijdschrift 27 artikelen die vooral theoretisch van aard waren, gericht op de persoonlijkheid en op de aard van het veranderingsproces. Daarnaast waren er 26 artikelen over de toepassing van de cliëntgerichte methode voor specifieke doelgroepen. Het gaat daarbij telkens om aanpassingen van de algemene methode naar specifieke omstandigheden, bijvoorbeeld aanpassingen naar de leeftijd van de cliënt, naar het geslacht, naar de diagnostische categorie, zoals psychotische patiënten, borderline patiënten, neurotische problematiek. Ten slotte waren er twintig artikelen, waarin verbanden worden gelegd tussen de methodiek van de clëntgerichte psychotherapie en die van andere therapiescholen. Kortom, een niet eindigende reeks van verfijningen en actualiseringen van de oorspronkelijke methode, die veelal betrekking hebben op de ontwikkeling van, al dan niet stoornisspecifieke, processturende elementen.
Behalve het feit van de telkens weer empirisch gebleken gelijkwaardigheid van de verschillende therapiemethoden, is, alvorens daarop nader in te gaan, ook het feit van belang dat de cliëntgerichte benadering in de Verenigde Staten maar vooral ook in diverse Europese landen, maatschappelijk verankerd is in een of meerdere verenigingen. De meeste daarvan geven een tijdschrift uit. Daarnaast kan worden gewezen op het voorkomen van vele nationale en internationale congressen van cliëntgerichte psychotherapeuten. Ik noem hier de wereldcongressen in Leuven (1988), Stirling (Schotland, 1991), Gmunden (Oostenrijk, 1994), Lissabon (1997) en Chicago (2000). In Nederland is de cliëntgerichte psychotherapie de hoedster van de, in de Wet big als zodanig aangeduide, experiëntiële theorieën. Ten slotte ligt er het feit dat de Vereniging van Cliëntgerichte Psychotherapie (VCgP) van de vier therapeutische hoofdstromen de op een na grootste «aandeelhouder» is in de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (nvp), de koepelorganisatie van de verschillende psychotherapieverenigingen.
Onderzoek in de psychotherapie wordt gedomineerd door onderzoek in de gedragstherapie. Daardoor lijkt het wel eens alsof gedragstherapie de enige gelegitimeerde therapiemethode zou zijn. Behalve onderzoek in de gedragstherapie vindt tegenwoordig echter meer en meer onderzoek plaats naar op stoornissen gerichte behandelprotocollen, waarin zowel gedragstherapeutische, cognitieve als experiëntiële variabelen zijn geëxpliciteerd. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om depressies, om persoonlijkheidsstoornissen of om borderlineproblematiek. Zulk onderzoek is veelbelovend, ook vanuit cliëntgericht perspectief.
In de cliëntgerichte traditie als zodanig heeft empirisch-wetenschappelijk onderzoek geen prioriteit. Dat is merkwaardig omdat met name Rogers zelf hiermee een ambitieuze start maakte. Een oorzaak van de tanende onderzoeksbelangstelling ligt ongetwijfeld in de, in het oog van clinici, betrekkelijke waarde van onderzoek (de overheid denkt daar anders over). De waarde voor de klinische praktijk van het gebruikelijke, experimenteel opgezette therapie-onderzoek is beschreven bijvoorbeeld door Schagen (1994) en Seligman (1995). De kern van de tegenvallende meerwaarde schuilt in de reductie van de werkelijkheid die in zulk onderzoek toegepast moet worden, wil men een vraagstelling kunnen beantwoorden. De realiteit van behandelingen is echter dat problemen van cliënten zich niet laten reduceren, evenmin als het behandelgedrag van de therapeut. Daarom is het goed, zeker voor de cliëntgerichte psychotherapie, om een lans te breken voor consumentenonderzoek (Seligman,, 1995). Uit een dergelijk, zeer grootschalig opgezet onderzoek in de Verenigde Staten is weer eens de bevestiging gekomen van het zogenaamde «Dodo-bird-effect': alle psychotherapiemethoden blijken effectief, geen van de methoden is effectiever dan enig andere.
Hierna richten we ons op het empirische materiaal over de cliëntgerichte behandeling dat er, ondanks de tanende belangstelling, wél is. In het gezaghebbende handboek van Bergin en Garfield (1994) geven Greenberg, Elliott en Lietaer (pp. 509-539) een overzicht van onderzoek op het gebied van cliëntgerichte psychotherapie, dat in het algemeen stevige ondersteuning geeft aan de werkzaamheid ervan. Alle actuele psychotherapie-onderzoek overziend, geven Bergin en Garfield in hun slothoofdstuk het volgende commentaar: «Om te beginnen moeten we het feit onder ogen zien dat in de meerderheid van onderzoeken verschillende benaderingen van dezelfde symptomen (bijvoorbeeld depressie) weinig of geen verschil in effect laten zien» (p. 822). Dit is dus het Dodo-bird-effect. Zij vervolgen: «Het overzicht van Greenberg, Elliott en Lietaer toont tamelijk dramatisch nieuw bewijs voor de effectiviteit van de humanistische experiëntiële therapieën» (p. 824).
Elliott heeft onderzoek waarvan in Bergin en Garfield sprake is nader uitgewerkt (Elliott, 1996, pp. 125-138; zie ook: Takens, 1996). Voor cliëntgerichte psychotherapie bedraagt de gemiddelde effectgrootte (effectsize) es = 1,13, hetgeen als een groot effect kan worden aangemerkt (berekening over 60 effectstudies, nameting ten opzichte van voormeting). De effectgrootte varieert enigszins met het moment van de nameting. Een soortgelijke effectgrootte wordt gevonden bij vergelijking met een controle conditie (géén behandeling, wachtlijst) (28 onderzoeken, es = 1,04). Bij vergelijking met andere behandelingsvormen wordt zichtbaar dat cliëntgerichte psychotherapie niet beter of slechter scoort dan die andere behandelingen (38 onderzoeken, gemiddeld verschil in es = 0,06). De vergelijking met andere therapieën is door Elliott nader onder de loep genomen, en dan met name de vergelijking van cliëntgerichte psychotherapie met cognitieve gedragstherapie. Hij heeft dat gedaan met het oog op onderzoek uit die richting, met name meta-onderzoek van Grawe, Dohati en Bernauer (1994), die claimen dat zij hebben aangetoond dat cognitieve gedragstherapie effectiever is dan onder andere cliëntgerichte psychotherapie. Uit zijn vergelijking komt naar voren dat inderdaad de klassieke cliëntgerichte psychotherapie slechter scoort dan de cognitieve gedragstherapie, maar, anders dan in de studie van Grawe, Dohati en Bernauer, is het verschil bij zijn analyse niet significant. De moderne cliëntgerichte psychotherapie, de proces-experiëntiële benadering, scoort beter dan cognitieve gedragstherapie. Elliott heeft nog een dimensie toegevoegd door de resultaten van Grawe, Dohati en Bernauer (1994) te corrigeren voor zogenaamde «allegiance». Hierbij wordt gecontroleerd voor de invloed van mogelijke bevooroordeeldheid van de onderzoeker. Door deze correctie wordt de claim van de cognitieve gedragstherapie tot nul gereduceerd.
Empirie is niet de sterkste kant van cliëntgerichte psychotherapie – zoals therapie-onderzoek niet de sterkste kant is van empirie. Voorzover empirisch materiaal beschikbaar is, toont meta-onderzoek aan dat cliëntgerichte psychotherapie in het algemeen een effectieve psychotherapie is. Daarbij moet worden aangetekend dat de procesgerichte aanpak beter scoort dan de klassieke reflectieve benadering.
Hierboven, in het stuk over theorie, beschreef ik de verwantschap van de cliëntgerichte theorie met de (existentiële) fenomenologie. Zo is er de loutere tijdsverwantschap van Rogers met de grote fenomenoloog Merleau-Ponty, die als zodanig als argument voor deze verwantschap zou kunnen worden genoemd. Maar er is meer dan dat. Zo is het bekend dat Rogers geestverwanten zag in Kierkegaard en in Buber – de laatste was overigens niet zo erg van Rogers gecharmeerd. Belangrijker is echter de treffende overeenkomst in taal en concepten van de cliëntgerichte beweging en van de fenomenologie. De Nederlandse fenomenoloog Luypen (1969) duidt het kernidee van de (existentiële) fenomenologie, het «fait primitif» zoals hij dat noemt, aan met de woorden «ontmoeting», «dialoog», «deelhebben» en «tegenwoordigheid» (Merleau-Ponty), om ten slotte als aanduiding van zijn eigen keuze te spreken van «ouverture': «Voor ons is het “fait primitif” van de existentiële fenomenologie de existentie of intentionaliteit, opgevat als “ouverture”, als openheid van het subject voor wat niet het subject zelf is» (p.?99). De essentie van het cliëntgerichte gedachtengoed is nauwelijks preciezer aan te geven dan met deze fenomenologische termen.
De fenomenologie wilde onder meer een antwoord bieden op de Cartesiaanse splitsing van subject (geest) en object (materie), zoals die naar voren trad en treedt in het dispuut tussen de spirituele en de materialistische de monisten. Luypen (1969) formuleert daaromtrent: «... het heeft niet de minste zin te trachten het materialisme en het spiritualisme te “weerleggen”, als men daarmee zou bedoelen: beide neigingen uit het eigen denken elimineren. Een dergelijke pretentie zou neerkomen op de bewering dat noch de materialist, noch de spiritualist enige noemenswaardige waarheid zou hebben ontwaard. De existentiële fenomenologie tracht dan ook uitdrukkelijk een middenweg te begaan, waardoor datgene, wat het spiritualisme en het materialisme “eigenlijk” hebben gezien, bewaard wordt, terwijl de extremistische verwilderingen van beide neigingen van denken worden vermeden» (p. 59). Het materialistische zowel als het spiritualistische gezichtspunt is waardevol.
In zijn bespreking van «For and against psychoanalysis» van Frosh schrijft Bos: «wat is de status van kennis in de psychoanalyse? De psychoanalyse is een door en door subjectieve wetenschap... Het is dus niet verbazend dat Frosh sterk aanleunt tegen een hermeneutisch kennisideaal zoals verdedigd door bijvoorbeeld Spence... Hij verlegt de nadruk van “waarheid” en “feit” naar “betekenis” en “interpretatie” » (Bos, 1998, p. 73). De psychoanalyse helt met andere woorden sterk over naar een spiritueel monisme. Vanuit deze gezichtshoek heeft de psychoanalyse veel en buitengewoon boeiende kennis gegenereerd. Maar ook is de psychoanalyse extremistisch – misschien nog niet zozeer bij Freud, wiens realiteitszin de leer dikwijls tussen haakjes plaatste (zie bijvoorbeeld zijn feitelijke bejegening van cliënten), als wel bij volgelingen. Bijvoorbeeld in het dédain waarmee de klacht van de cliënt en daarmee de cliënt zelf soms als irrelevant terzijde werden geschoven, of in een dikwijls rigide toegepaste abstinentie. De analytische soep wordt heden ten dage niet meer zo heet gegeten als enkele decennia geleden. Onderzoeken als die van Wallerstein (1986) en, hier te lande, De Wolf (1991), hebben hun uitwerking niet gemist. Dat de psychoanalyse zover kon doorbuigen in redundantie hoeft desalniettemin niet te verbazen, omdat het monistisch spirituele statuut als zodanig tot zulk extremisme (ver)leidt.
De andere hoofdstroom, de gedragstherapie, toont in zijn theoretische kern een onmiskenbaar materialistisch monisme. Het subject is erin vermalen tussen stimulus en respons en in «reinforcement contingenties». Skinner laat er geen twijfel over bestaan: «We kunnen dezelfde weg bewandelen als de fysica en de biologie, door de relatie tussen gedrag en omgeving rechtstreeks te bestuderen en de veronderstelde tussenliggende geestestoestanden te negeren. De fysica maakte ook geen vooruitgang door preciezer te kijken naar de verrukkingen van een vallend lichaam, evenmin de biologie door de aard van de levensgeesten te bestuderen. Voor ons is het niet nodig om te proberen te ontdekken wat persoonlijkheden, geestestoestanden, karaktertrekken, plannen, doelen, intenties of welke andere vrijheden ook die de autonome mens van node heeft, werkelijk zijn, om voort te kunnen gaan met een wetenschappelijke analyse van gedrag» (1971, p. 20, vertaling R.S.). Ook hier een extreem gezichtspunt dat niet beperkt bleef tot de literatuur, maar ook in de vroegere gedragstherapeutische praktijk terechtkwam. Denk aan de token-economy-experimenten met psychotische patiënten bijvoorbeeld. Ondertussen heeft ook de materialistische invalshoek een rijke schat ontsloten aan inzichten en technieken, zonder welke de actuele psychotherapiepraktijk het niet goed zou kunnen stellen.
In de cliëntgerichte theorie worden de monismen van psychoanalyse en gedragstherapie opgeheven. Er is als zodanig niks mis met een interpretatie van de analyticus of met een systematische desensitisatie procedure, mits deze ook uitdrukkingen zijn van empathie, acceptatie en authenticiteit. Binnen zo'n context kunnen zij waardevolle instrumenten zijn voor therapie. Rogers overstijgt de splijting der monismen, in welk verband hij onder andere de metafoor gebruikt van de tegenstelling tussen de golf- en de deeltjestheorie ter verklaring van het verschijnsel licht. Beide verklaringswijzen kunnen bewezen worden en beide zijn zij waar, hoewel ze onverenigbaar zijn. «We kunnen net zo min ongestraft ons subjectieve leven ontkennen als een objectieve beschrijving van dat leven ontkennen.» En: «Waar het om gaat is dat elk menselijk individu, met zijn ingeboren vermogen tot persoonlijke beslissing en subjectieve keuze, altijd kan en zal bestaan, onafhankelijk van en voorafgaand aan welke wetenschappelijke onderneming (lees: voorafgaand aan welke Cartesiaanse splijting, R.S.) dan ook» (Rogers, 1961, p. 308).
Het mag dan zijn dat de fenomenologie de spiritualistische en materialistische monismen overstijgt en dat het fenomenologisch statuut van de cliënt-gerichte theorie de opheffing biedt van het extremisme van zowel de psycho-analyse als de gedragstherapie, de volgende vraag is of de fenomenologie krachtig genoeg is om als gemeenschappelijk kader op te treden. De fenomenologie en de cliëntgerichte stroming staan immers bepaald niet te boek als harde wetenschap, eerder hebben zij een «soft» imago. Hoe het zal gaan, zal de tijd leren, maar er zijn in dit opzicht wel enkele vertrouwenwekkende signalen. Een zo'n signaal is de toenemende belangstelling voor gevoelens: anno 1998 wijdt nota bene de Vereniging voor Gedragstherapie haar congres aan dit thema. Ook vertrouwenwekkend is de overweging van Alain Finkelkraut dat deze geestesbeweging mogelijk dan wel «soft» is, maar niet zonder taaiheid. Hij wijst in dit verband op de oorsprong van het humanisme, dat hij situeert bij het betoog «de dignitate hominis» van Giovanni Pico della Mirandola, uit 1486. Finkelkrauts samenvatting van het betoog is te fraai om niet te citeren:
Aan het begin van zijn betoog vertelt Pico della Mirandola een mythe en aan de hand daarvan legt hij uit dat de mens het werk is van een onbedachtzame of verstrooide Wereldschepper. Na in zijn ondoorgrondelijke wijsheid de wereld te hebben geschapen, wilde de Opperbouwmeester niet met dat schitterende bouwsel alleen blijven. Hij had een bewonderaar nodig. Hij moest absoluut een wezen hebben dat in staat was in te zien waarom hij die constructie had vervaardigd en haar vanwege haar schoonheid lief te hebben. Dus overwoog hij de mens te scheppen. Maar het universum was al vol en er waren geen oermodellen meer in voorraad. Alle blauwdrukken waren al gebruikt. De volmaakte ambachtsman had een tekort aan concepten en voorbeelden. Maar omdat opgeven niet in zijn aard lag, besloot de algoede Schepper ten slotte dat degeen aan wie Hij niets aparts, niets eigens kon geven, kon beschikken over het totaal wat aan ieder schepsel was geschonken. Dus nam hij genoegen met de mens als een werkstuk, niet naar afzonderlijk patroon gevormd, plaatste hem in 's werelds middelpunt en sprak tot hem aldus: «Wij hebben u, o Adam, geen bepaalde woonplaats, geen eigen aangezicht, geen enkele speciale taak gegeven, opdat ge die woonplaats, dat aangezicht en die taak die ge verkiest, verwerven en bezitten zult naar uw eigen wil en wens. Voor alle andere wezens is de natuur vastomlijnd en binnen de door ons voorgeschreven wetten beperkt. Gij zult die voor uzelf bepalen, door geen grenzen belemmerd, naar eigen vrije wil, waaraan ik u heb toevertrouwd En we hebben u niet hemels of aards, niet sterfelijk of onsterfelijk gemaakt, opdat ge als een vrij en soeverein kunstenaar uzelf boetseert en modelleert in de vorm die ge verkiest. Het staat u vrij naar het lagere, het dierenrijk te ontaarden; maar ge kunt u ook verheffen naar het hogere, het goddelijke door eigen wilsbeschikking» (Finkelkraut, 1997, pp. 44-45).
Biedt de cliëntgerichte theorie in zijn existentieel fenomenologisch hart een nog lang niet voldoende benutte mogelijkheid tot integratie, in de praktijk heeft deze integratie zich reeds gedeeltelijk voltrokken. Dit althans is de indruk die men krijgt uit de onderzoeksliteratuur, waarin de Rogeriaanse condities onder het pseudoniem non-specifieke factoren allerwegen verschijnen als noodzakelijke voorwaarden voor therapie, van welke soort ook. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de voorzitter van de nvp, De Wolf, zegt: «... integratieve psychotherapie dient zich te richten op het expliciteren en bereflecteren van de non-specifieke factoren, welke inherent zijn aan iedere menselijke relatie die “goed genoeg” is. Aansluiting dient dan ook gezocht te worden bij de basale voorwaarden voor een goed psychothera-peutisch proces, zoals geformuleerd door Rogers» (De Wolf, 1997, p. 7).
Dat het integratieve vermogen van de cliëntgerichte theorie niet eerder aan de dag trad, komt wellicht doordat cliëntgerichte psychotherapeuten lang last hebben gehad van Rogers» overtuiging dat de door hem beschreven noodzakelijke voorwaarden ook voldoende voorwaarden zouden zijn: «Zolang ik maar empathisch, congruent en accepterend ben, gaat de therapie vanzelf». Dit leidde bij Rogerianen soms tot een therapie-opvatting, die niet alleen anti-diagnostisch en -technisch was, maar soms een verbod tot nadenken en op structuur leek in te houden. Het open zijn, vergelijk de «ouverture» van Luypen, kreeg hier de kwaliteit van een onnozel, onbeschreven blad zijn. Deze uitleg van de theorie is inmiddels rijkelijk gefalsificeerd, niet in het minst geholpen door nauwkeurige studie van de werkwijze van de meester zelf (Takens, 1994b; Lietaer,, 1995a). In plaats van de Rogeriaanse voorwaarden te beschouwen als voldoende voorwaarden, zou het, in de idee van cliëntgerichte theorie als integrerend kader, passend zijn om ze te beschrijven als ultieme voorwaarden. Dat wil zeggen als voorwaarden waar het in therapie uiteindelijk om draait. Congruentie of authenticiteit, acceptatie en empathie zijn geen attributen die de therapeut heeft (de goede, in casu de Rogeriaan), of niet heeft (de slechte, in casu alle anderen), maar ze zijn therapeutbelevingen waarop elke therapeut zijn koers uitzet. Het zijn ook belevingen waarop de therapeut zich gaandeweg het zicht verwerft. Ik ben me daar van bewust geworden vooral in gesprekken met opleidelingen. Steevast komt uit reflectie op het opleidingsproces, of het nu gedragstherapeutische, psychoanalytische of cliëntgerichte therapeuten betreft, naar voren, dat je de opleiding start als consument van technieken, om, de consumptieve behoefte eenmaal bevredigd hebbend, zich ervan bewust te worden dat je ondanks kennis en vaardigheden toch met lege handen staat in het concrete gesprek met de concrete cliënt. In het concrete hier en nu komt het aan, zo worden opleidelingen zich bewust, op de moed om je boekenwijsheid te vergeten en komt het aan op jezelf. Jijzelf, als integrerend moment, als persoon, als partner in de relatie. Het is dat integrerende moment, dat zich laat beschrijven in termen van de noodzakelijke en ultieme therapievoorwaarden. Zo pretentieus als het is om van mijzelf te beweren dat ik empathisch, accepterend en authentiek ben, zo wezenlijk is om deze drieslag in mijn relatie met mijn cliënt voortdurend in het oog te houden. Voortdurend, maar niet alléén, is de therapeut er op uit om de cliënt te ontmoeten, als subject te zien (Luypen, 1969, pp. 325-329). In goed Nederlands betekent dit dat het «klikt». Diagnostiek kan daarbij helpen door te waarschuwen voor de emotionele valkuilen die persoonlijkheidspathologie voor de ander, en dus ook voor de therapeut, kan graven. Aan techniek op een leertheoretisch of een ander fundament heeft de ene therapeut meer behoefte dan de andere. Ook kán de een, cliënt en therapeut, daar beter mee uit de voeten dan de ander. Wat kan daartegen als bezwaar worden aangevoerd, zolang dat in functie staat van empathie, acceptatie en authenticiteit? Inzicht in de ontwikkeling van de persoon, zoals de psychoanalytische maar ook andere literatuur mogelijk maakt, scherpt de observatie. De therapeut kan onder de indruk raken van en ontroerd worden door de wijze waarop universele thematiek zich ook bij déze cliënt laat zien. Ook daartegen kan geen enkel bezwaar bestaan, althans, zolang dit de ultieme therapievoorwaarden niet in de weg staat.
De idee van de cliëntgerichte theorie als integratieve metatheorie werd eerder gesuggereerd door Van Kalmthout (1994), maar kon weinig genade vinden in de ogen van de toenmalige voorzitter van de Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie (Takens, 1994a). De laatste bepleit integratie volgens de welbekende lijn van klachtgerichte versus persoonsgerichte therapie (in navolging van Jung te benoemen als de kleine versus de grote psychotherapie). Dit onderscheid spreekt mij niet aan: alle psychotherapie moet klachtgericht zijn, moet om te beginnen duidelijk maken hoe deze klacht door middel van deze therapie wordt bewerkt. Differentiatie in het aanbod geschiedt daaropvolgend, naargelang de wensen van de cliënt, mogelijkheden en voorkeuren en naargelang allerlei praktische zaken differentiatie mogelijk maken. Differentiatie geschiedt dus op geleide van actuele, pragmatische overwegingen (hier en nu). Alle therapie kent een pragmatische, nuchtere en misschien zelfs wel zakelijke start, veel therapie kan zo'n start hopelijk overstijgen. Evenals De Wolf (hierboven), situeert Lietaer (1995b) de Rogeriaanse condities aan de basis van een integratieve therapiemethode, die qua doelstelling en techniek vervolgens put uit elk van de therapiescholen. Een soortgelijke opzet werd twintig jaar eerder geboden door De Moor (1975, 1978).
De cliëntgerichte theorie als integratieve metatheorie munt niet uit door ingewikkeldheid. De kern ervan is wat eerder in navolging van Luypen werd aangeduid als «fait primitif» van deze manier van denken, kijken en beleven: een betrokken en open houding, bereidheid om de dingen te zien zoals de cliënt die ziet, een inzet waarvan de therapeut mag hopen dat die begrepen wordt en die eerder een doel is om naar te streven dan een verworven eigenschap. De plastische beschrijving hoe een integratieve therapie er vanuit zulke cliëntgerichte metatheorie zou kunnen uitzien is te vinden bij Yalom. In een reeks boeken, die oppervlakkig beschouwd vooral een reeks is van toenemende frivoliteit, maakt Yalom toenemend duidelijk waar het in psychotherapie (eigenlijk) om gaat: om kennis, zeker, om vaardigheid, ongetwijfeld, om techniek, ook dat, om betrokkenheid, wis en waarachtig, om empathie ten slotte, die samenvalt met de moed om jezelf te zijn (Yalom, 1978, 1980, 1989, 1995, 1997).
Cliëntgerichte psychotherapie heeft voldoende eigens om te mogen beweren dat dit woordgroepje geen pleonasme is. In vergelijking met de cliëntgerichte psychotherapie zijn andere therapiemethoden in zekere zin gesloten te noemen, waarmee bedoeld is dat zij niet primair geneigd zijn om in dialoog de cliënt serieus te nemen. Dit moet goed verstaan worden. Niet als onderstreping van de voortreffelijkheid van de gemiddelde cliëntgerichte psychotherapeut bijvoorbeeld. Ter ontnuchtering van degenen die dat zouden menen, refereer ik aan onderzoek dat liet zien dat gedragstherapeuten door hun cliënten beter beoordeeld worden op een empathieschaal dan cliëntgerichte psychotherapeuten. Ook moet de «openheid» van de cliëntgerichte psychotherapeut niet verward worden met klant- of marktgerichtheid. Dat is inhoudsloos kwispelstaarten, zoals Hanekamp (1998) dat noemt. Cliëntgerichte psychotherapie ontleent zijn specifieke betekenis aan de keuze die zij in haar theorie maakt voor het gelijk van de cliënt. Zulk gelijk is niet de enige maat, wel de ultieme maat. Deze theoretische ondergrond maakt de cliëntgerichte psychotherapeut tot een zoeker, samen met de cliënt zoekend naar diens waarheid. De cliëntgerichte psychotherapeut is niet iemand die na drie gesprekken weet te melden hoe cliënt in elkaar steekt, of met welke technieken welke disfunctionele gedragingen of gedachten moeten worden uitgedoofd. In haar accentuering van de basale relatievoorwaarden, empathie – acceptatie – authenticiteit, biedt de cliëntgerichte theorie een uitgangspunt voor een integratieve therapietheorie. Daarnaast is cliëntgerichte psychotherapie een verzameling van methodieken en technieken, die kunnen bogen op empirisch bevestigde effectiviteit.
De achilleshiel van de cliëntgerichte psychotherapie is dat zij verstilt in beschouwing en vervalt tot inertie. Soms lijkt het erop dat dit het geval is geweest bij de klassiek reflectieve (of non-directieve) cliëntgerichte psychotherapeuten, die onvoldoende kennis hadden van de relationele valkuilen die cliënten met ernstige (persoonlijkheids)problematiek onbedoeld voor hun therapeuten graven (Sachse, 1997a, pp. 19-20). Soms ook lijkt dat de positie te zijn waarin de methode zich als zodanig laat dringen door weerloos te zijn tegenover al het politieke en maatschappelijke marktgeweld dat heden ten dage de psychotherapie ten deel valt. Cliëntgerichte psychotherapie is geen «macho'-therapievorm, die zich succesvol een «niche» in de markt verwerft, die rivaliseert, die anderen van haar gelijk overtuigt. Door in eerste instantie te luisteren en de cliënt te volgen in diens verhaal plaatst de cliëntgerichte methode zich in de «down-positie» (Leary). Dat deze positie toch stevig kan zijn bewees Socrates (zie in dit verband Graste, 1998), of ook de verstrooide Wereldschepper of Opperbouwmeester zelf, getuige het citaat van Pico della Mirandola hierboven.
De cliëntgerichte theorie en methode is geplaatst naast, en in een enkel opzicht vergeleken met gedragstherapie en psychoanalytische psychotherapie. Een verwijzing naar de relatie- en gezinstherapie heeft slechts indirect plaatsgevonden bij het aanstippen van de wetenschapstheoretische verwantschap tussen de fenomenologie en het constructivisme. Er is echter meer dan alleen maar wetenschapstheoretische verwantschap, ook in de methodieken van beide stromingen is sprake van een beduidende overlap (Van den Berg & Eisenga, 1995). Het zou de moeite waard zijn deze overlap nader te bestuderen.
Het is onmiskenbaar dat de verschillende therapeutische referentiekaders naar elkaar toegroeien. Van de moderne psychotherapeut kan worden verwacht dat hij multimethodisch en supramethodisch kan indiceren en – tot op zekere hoogte – behandelen. Hierdoor komt er voor de moderne psychotherapeut, meer dan vroeger het geval was, de mogelijkheid om aan te sluiten bij de vraag van de cliënt en om uit te gaan van de stoornis. Binnen deze ontwikkeling moet plaats blijven voor theorie- en methodiekontwikkeling vanuit de constituerende referentiekaders, waarvan het cliëntgerichte er één is.