R. W. TrijsburgPersoonlijkheidsbeoordelingen zijn belangrijk voor het klinische werk en voor het wetenschappelijk onderzoek. Binnen de klinische setting is de beoordeling van de persoonlijkheid van een patiënt mede van invloed op de indicatiestelling en de evaluatie van de therapie. Bij wetenschappelijk onderzoek is persoonlijkheidsbeoordeling van belang voor onderzoek naar factoren die voorspellend zijn voor het effect van de therapie. Binnen het persoonlijkheidsonderzoek bestaan verschillende benaderingen naast elkaar.
Op dit moment bestaat er veel belangstelling voor de zogenaamde trek-theoretische benadering, zoals die is gerepresenteerd in de Big Five-theorie. In deze theorie wordt ervan uitgegaan dat er vijf kernbegrippen zijn waarmee persoonlijkheid kan worden omschreven: neuroticisme, extraversie, intellect, vriendelijkheid en gewetensvolheid (Costa & McCrae, 1992).
De psychoanalytische persoonlijkheidstheorie vindt zijn vertrekpunt in de psychoanalytische gezichtspunten, onder andere het structurele (Es, Ich, Über-ich), het objectrelationele en het genetische. De genetische benadering is weergegeven in de zogenaamde ontwikkelingstheorieën en heeft een lange geschiedenis, die teruggaat tot Freud. Deze heeft zich in eerste instantie bezig gehouden met de ontwikkeling van de psychoseksuele functies, waarin hij vijf verschillende fasen heeft onderscheiden (1953/1905; 1961/1923a). Zijn theorie is later door anderen verder onderzocht en uitgebouwd. Dit geldt zowel voor de ontwikkelingsfasen als voor de functies waarvan de ontwikkeling wordt bestudeerd (Freud, 1963; 1981). De ontwikkeling van theorieën vanuit de verschillende psychoanalytische gezichtspunten heeft op haar beurt geleid tot instrumenten om de persoonlijkheid van een patiënt te beoordelen.
Om verschillende redenen is er een toenemende belangstelling voor systematische en betrouwbare persoonlijkheidsbeoordeling. Ten eerste heeft de invoering van het assenstelsel binnen het DSM-systeem de ontwikkeling van beoordelingsinstrumenten noodzakelijk gemaakt om de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis betrouwbaarder te kunnen stellen. Mede hierdoor is het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen in de jaren tachtig toegenomen (Miller, 1993).
Een tweede reden dat het DSM-systeem a-theoretisch is en geen richtlijnen voor behandeling bevat. Hierdoor zijn clinici behoefte gaan voelen aan een beoordelingssysteem dat niet alleen een classificatie van symptomen biedt, maar juist ook richtlijnen geeft voor behandeling en behandelevaluatie.
De relevantie hiervan blijkt uit onderzoek naar het psychotherapieproces en naar de effectiviteit van psychotherapie. Hierbij is onder andere gevonden dat de kwaliteit van interpersoonlijke relaties positief samenhangt met een gunstig effect van kortdurende psychoanalytische psychotherapie (Crits-Christoph & Connolly, 1993; Høglend, 1993). Daarnaast is de kwaliteit van de therapeutische relatie van invloed op de effectiviteit van psychotherapie. Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de therapeutische relatie gerelateerd is aan de ik-sterkte. Patiënten met een grotere ik-sterkte kunnen snel tot een goede werkrelatie komen en lijken meer baat te hebben bij ontdekkende therapie, terwijl andere patiënten meer baat kunnen hebben bij steunende therapieën (Beenen & Trijsburg, 1997). Een schatting van het niveau van ontwikkeling van verschillende aspecten van persoonlijkheid is dus van belang voor een schatting van de mogelijke effectiviteit van een behandeling en voor de indicatiestelling.
Een derde reden voor de toenemende belangstelling voor systematische en betrouwbare persoonlijkheidsbeoordeling, was een toenemende behoefte aan eenduidige operationalisaties van begrippen. Deze behoefte is een gevolg van de veelheid aan en conceptuele onduidelijkheid van begrippen in de psycho-dynamische benadering (Jacobson & Cooper, 1993).
Een vierde reden is de behoefte aan nieuwe instrumenten waarmee evaluatie-onderzoek van therapie gedaan kan worden. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een beoordeling van de interactionele beïnvloeding tussen patiënt en therapeut, en om een beoordeling van veranderingen die bij de patiënt zijn bereikt, bijvoorbeeld in het zelfreflecterend vermogen (Beenen & Trijsburg, 1997).
Na een korte introductie op de gehanteerde gezichtspunten in psychodynamische ontwikkelingsmodellen, geven wij in dit artikel een overzicht van de meest bekende psychodynamisch georiënteerde instrumenten die de persoonlijkheidsontwikkeling in kaart brengen. Vervolgens worden de instrumenten beoordeeld op de tijd die nodig is voor afname en beoordeling van het materiaal; op klinische bruikbaarheid en toepasbaarheid in onderzoek; en op verschillende psychodynamisch theoretische aspecten die in het instrument zijn vertegenwoordigd. Tenslotte volgt een discussie over de theorie en instrumenten.
Psychoanalytische ontwikkelingstheorieën berusten onder meer op het genetische, het structurele en het objectrelationele gezichtspunt. Vanuit het genetische en het objectrelationele gezichtspunt wordt gesteld dat ervaringen in de (vroege) jeugd de basis vormen voor het functioneren later in het leven (Tyson & Tyson, 1990). Dit geldt ook voor het optreden van psychische stoornissen. Binnen de psychoanalytische ontwikkelingstheorie wordt daarom het belang van vroege ervaringen benadrukt. Omdat de eerste psychoanalytici werkten met volwassen personen, moest de vroege ontwikkeling worden gereconstrueerd aan de hand van het materiaal dat de patiënten presenteerden. Later werd onder andere door Anna Freud (1962) en Margaret Mahler (1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975), onderzoek gedaan bij kleine kinderen, zodat het ontwikkelingsproces zelf kon worden gevolgd.
Het structurele gezichtspunt is voor het eerst beschreven door Freud (1961/1923b). Hij onderscheidt in het psychisch functioneren het Es, het Ich en het Über-Ich. De relatie tussen deze drie instanties is van belang voor het functioneren van het individu en hiermee ook voor het classificeren van psychopathologie.
De gezichtspunten zijn complementair (Tyson & Tyson, 1990). Vanuit het genetische is er veel aandacht voor het ontstaan van psychopathologie, waarbij geprobeerd wordt het ontstaan van psychopathologie te verklaren vanuit de ontwikkelingen in de jeugd van de patiënt. Vanuit de structurele benadering wordt een ideaaltypische ontwikkeling beschreven, die kan worden gebruikt om eventuele afwijkingen in de individuele ontwikkeling te beoordelen (Blanck & Blanck, 1994).
Moderne ontwikkelingstheorieën benadrukken dat de ontwikkeling een langdurig proces is, dat aanleiding geeft tot veranderingen in en aanpassingen van de bestaande structuren tijdens het hele leven (Tyson & Tyson, 1990). Voorzover het gaat om het begrijpen van pathologisch gedrag, betekent dit dat er naar verhouding minder nadruk komt te liggen op de vroege (pre-oedipale en oedipale) ontwikkeling, omdat symptomen ook een gevolg kunnen zijn van verstoringen in de latere ontwikkeling. Door de veranderde visie kan uiteindelijk de tweede helft van het leven het begrip van de eerste helft in een ander perspectief zetten, en dat is anders dan bij de tot nu toe gebruikelijke visie waarbij de tweede helft van het leven begrepen wordt vanuit de eerste helft (Colarusso & Nemiroff, 1987).
In de klinische setting vindt beoordeling van de persoonlijkheid van een patiënt gebruikelijk plaats op basis van het klinische oordeel en niet op basis van gestandaardiseerde en betrouwbare instrumenten. Het grote voordeel van het klinische interview is dat het gemakkelijk kan worden aangepast aan de specifieke situatie van de patiënt en de informatiebehoefte van de clinicus. Tegelijkertijd is dit echter een grote beperking van het klinische interview, omdat het hierdoor moeilijk is om statistisch betrouwbare informatie te krijgen (Beutler, 1995). Om dit probleem tegen te gaan en om vergelijkingen te kunnen maken tussen verschillende beoordelaars zijn verschillende instrumenten ontwikkeld om de persoonlijkheid te beoordelen.
De instrumenten worden hier besproken in de volgorde van ontstaan. De aandacht gaat in het bijzonder uit naar instrumenten die zijn bedoeld om een indruk te krijgen van verschillen in niveaus van ontwikkeling en van de structurering van de persoonlijkheid.
Gebaseerd op het ontwikkelingsprofiel voor kinderen van Anna Freud (1962) hebben Freud, Nagera en Freud (1965) het ontwikkelingsprofiel voor volwassenen ontwikkeld. Anders dan het profiel voor kinderen, dat gericht is op het beschrijven van een voortgaand proces van ontwikkeling, is het profiel voor volwassenen gericht op het beschrijven van een afgeronde ontwikkeling. Het ontwikkelingsprofiel wordt gebaseerd op verschillende informatiebronnen, zoals het klinische interview en verslagen van therapiebijeenkomsten. Het profiel is pas compleet wanneer de behandeling is afgesloten.
In het profiel worden verschillende aspecten van het functioneren van de patiënt beoordeeld: de reden van verwijzing, een beschrijving van de patiënt tijdens het interview, de familieachtergrond en persoonlijke geschiedenis, mogelijk belangrijke omstandigheden in de omgeving van de patiënt, de verdeling van libido en agressie en de posities van het Über-Ich (inclusief bronnen van ervaren angst en de afweerstructuur van de patiënt), fixaties en regressies, conflicten en daarnaast een aantal algemene kenmerken die relevant zijn voor de psychoanalytische behandeling. Het profiel moet worden gebruikt als een manier van denken en structureren van het materiaal en niet als een vragenlijst die kan worden ingevuld.
Gebaseerd op de theorie van de ego-ontwikkeling heeft Loevinger (1976; Loevinger & Wessler, 1970) een protocol ontwikkeld om de ego-ontwikkeling te beoordelen op basis van de antwoorden op een zinnenaanvultest. In de theorie van Loevinger worden tien stadia van ontwikkeling onderscheiden, lopend van presociaal tot integratie. De antwoorden worden door de beoordelaar toegewezen aan het meest passende niveau van de ontwikkeling. De test is gebaseerd op de aanname dat ieder individu een kernniveau van functioneren heeft, hoewel ook gedrag van andere niveaus voorkomt. Op basis van de antwoorden op de gehele test wordt een beoordeling gemaakt, waarin het algemene niveau van functioneren is gerepresenteerd.
Bellak, Hurvich en Gediman (1973; Bellak, Hurvich, Silvan & Jacobs, 1968) hebben een interview en een scoringsprotocol ontwikkeld voor de beoordeling van twaalf ego-functies op basis van interviews met psychotische patiënten, neurotische patiënten en normalen. De Ego Function Assessments (EFA) kan ook worden gescoord op basis van psychotherapiezittingen. De ego-functies in de EFA zijn: realiteitstoetsing (onder andere oriëntatie in plaats, tijd en persoon), beoordelingsvermogen, beleving van de realiteit (zoals depersonalisatie en derealisatie), driftregulering en controle, affecten en impulsen, objectrelaties, denkprocessen, adaptieve regressie in dienst van het ego, afweer, stimulusbarrière, autonoom functioneren, synthetisch-integratief functioneren en sociaal functioneren (zowel het daadwerkelijke functioneren als het beeld dat de patiënt van dit functioneren heeft).
De ego-functies worden beoordeeld op een dertienpuntsschaal. Het hoogste en het laagste niveau zijn vooral bedoeld als oriëntatiepunt voor de clinicus en worden slechts zelden gebruikt. Gemiddeld functioneren wordt gedefinieerd als de afwezigheid van duidelijk maladaptief gedrag, maar ook als een tekort aan gedrag van een optimaal niveau. Het gemiddelde functioneren wordt aangegeven met een score van 11. Dit impliceert dat de EFA gericht is op subnormaal functioneren: in het subnormale functioneren is veel meer nuancering aan te brengen dan in het normale functioneren. De overgangen tussen psychotische, borderline en normaal functioneren zijn glijdend. Het hoogste, het karakteristieke, het huidige en het laagste niveau van functioneren worden afgezet in een profiel.
Met Kernbergs (1981, 1984) interview kan de structuur van de persoonlijkheidsorganisatie van de patiënt worden beoordeeld. Op die manier kan een onderscheid gemaakt worden tussen psychotische, borderline en neurotische persoonlijkheidsorganisatie. In het structurele interview worden drie aspecten van het functioneren van de patiënt beoordeeld, namelijk het niveau van identiteitsintegratie, de afweerstijl en de realiteitstoetsing. In het interview wordt een bepaalde spanning gecreëerd door clarificaties, confrontaties en interpretaties van (identiteits)conflicten, afweerstijlen en werkelijkheidsvervormingen. Dit heeft betrekking op zowel de inhoud van wat de patiënt zegt, als op de overdrachtsrelatie.
Door deze spanning wordt de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie meer zichtbaar gemaakt. Het voordeel van het structurele interview is dat de gerichtheid op de interactie tussen patiënt en interviewer gecombineerd wordt met de psychoanalytische techniek van het interpreteren van conflictueuze aspecten van deze interactie, inclusief de afweer. Op deze manier worden niet alleen de symptomen belicht waar de beschrijvende psychopathologie zich op richt, maar ook de onderliggende persoonlijkheidsstructuur (1984).
Op een cyclische manier worden verschillende onderwerpen in het structurele interview aan de orde gebracht: aanwezige problemen en symptomen, pathologische karaktertrekken, identiteitsdiffusie, realiteitstoetsing, psychotische symptomen die tot uiting komen in gedrag, affect en denken, en hallucinaties, het sensorium, geheugen en intelligentie.
Gebaseerd op de hierboven beschreven theorieën (met name de theorie over de persoonlijkheidsorganisatie van Kernberg) hebben Weinryb en Rössel een interview ontwikkeld waarin achttien aspecten van de persoonlijkheidsontwikkeling en van mentaal functioneren worden beoordeeld (Weinryb & Rössel, 1991; Weinryb, Rössel & Åsberg, 1991a; 1991b). Het Karolinska Psychodynamische Profiel (KAPP) is ontwikkeld om anders dan bij eerder ontwikkelde profielen het geval zou zijn, dicht bij de klinisch observeerbare fenomenen te blijven. De achttien aspecten van het KAPP zijn ondergebracht in zes factoren: kwaliteit van interpersoonlijke relaties, persoonlijkheidsfunctioneren, affectdifferentiatie, het lichaam als een bron van zelfwaardering, seksualiteit en de indruk van de eigen betekenis als individu. Er is een zevende factor voor overige aspecten van de persoonlijkheid, namelijk de wijzen van mentaal functioneren en karaktertrekken die het wezen van de persoonlijkheid van het individu bepalen (Weinryb & Rössel, 1991).
Een belangrijk theoretisch verschil tussen het KAPP en bijvoorbeeld het ontwikkelingsprofiel van Anna Freud is dat volgens Weinryb en Rössel een stoornis op één lijn niet noodzakelijkerwijze gerelateerd is aan een stoornis op een andere lijn.
Het interview is ontwikkeld op basis van het interview van Kernberg; het interview van Weinryb en Rössel is overigens niet gestructureerd zoals dat van Kernberg. Weinryb en Rössel benadrukken dat niet alleen het gesproken woord, maar dat ook wat non-verbaal wordt uitgedrukt betrokken moeten worden bij de beoordeling evenals de interactie tijdens het interview. De beoordeling van het interview is gebaseerd op actueel gedrag van de patiënt en niet op gepostuleerde capaciteiten van de patiënt. Voor elke subschaal zijn drie niveaus van functioneren beschreven, met definities en met voorbeelden. Ook kan een beoordeling tussen de verschillende niveaus worden gegeven. Hiermee ontstaan dus in feite vijf niveaus voor de beoordeling van elke subschaal.
Op basis van het werk van Margaret Mahler hebben Blanck en Blanck hun oorspronkelijke model van de ontwikkeling van de persoonlijkheid herzien, zodat nu de rapprochement-fase het centrum van de ontwikkeling is. Zij zien deze fase als «het centrale punt [fulcrum] in de ontwikkeling, waaromheen verdere ontwikkeling volgt.» (1994, p. 124, vertaling Van 't Spijker.) Het model van Blanck en Blanck beoordeelt de mate van structurering die een individu heeft bereikt. Zij onderscheiden vijf aspecten in de ontwikkeling van een individu: driften, ego, afweer, zelf- en objectrelaties en affecten. Voor elk van deze facetten beschrijven zij een optimaal niveau van structurering. Samen vormen deze de ideale persoon. Het gaat om een ideaaltypische beschrijving. Dit beeld van de ideale persoon is het referentiepunt voor het bepalen van de pathologie van een patiënt. Voor elk facet van de persoonlijkheid beschrijven zij ook kenmerken van het ontwikkelingsproces, van na de geboorte, via de fase van rapprochement tot aan de zogenaamde psychologische geboorte. Met deze kenmerken wordt een beoordeling gemaakt van het niveau van structurering van de patiënt.
Omdat in het oorspronkelijke ontwikkelingsprofiel van Anna Freud niet exact was aangegeven hoe de gegevens voor de beoordeling verkregen moeten worden en omdat de ontwikkeling van een groot aantal abstracte begrippen, zoals libido en super-ego moeilijk te beoordelen is aan de hand van concreet gedrag van een patiënt, heeft Abraham (1993; 1997a; 1997b) een semi-gestructureerd interview ontworpen op basis waarvan acht aspecten van persoonlijkheidsontwikkeling kunnen worden beoordeeld. Deze acht aspecten zijn: sociale attitude, objectrelaties, zelfrepresentaties, normen, behoeften, cognities, afweer- en copingstijlen.
Elke lijn wordt beoordeeld op tien niveaus van ontwikkeling, uiteenlopend van gebrek aan structuur tot aan rijp. De eerste zes niveaus representeren een maladaptief niveau, de vier laatste een adaptief niveau van ontwikkeling. Uitspraken van een patiënt die representatief zijn voor de eerste zes niveaus worden slechts dan beoordeeld wanneer ze in excessieve mate voorkomen. Dat wil zeggen, het gedrag domineert over gedrag van andere, meer adaptieve niveaus.
Bij de beoordeling van de instrumenten hebben wij gekeken naar de tijdsinvestering, de bruikbaarheid in de klinische setting en in wetenschappelijk onderzoek en naar de representatie van de diverse onderdelen van de psychodynamische theorie.
Niet alle auteurs geven een schatting van de benodigde tijd voor een beoordeling. Het profiel van Anna Freud vraagt de meeste tijd, omdat de beoordeling pas compleet is na afloop van een psychoanalytische behandeling. Beoordelingen op basis van gegevens uit onderzoeksgesprekken – die vanzelfsprekend een incompleet profiel opleveren – kosten meerdere zittingen. Daarnaast kost het meerdere uren om het materiaal te interpreteren. Ook Blanck en Blanck geven aan dat voor een beoordeling van het fulcrum of development verschillende bijeenkomsten nodig zijn.
De andere instrumenten vragen minder tijd, meestal enkele uren. Abraham geeft aan dat het afnemen van het ontwikkelingsprofiel ongeveer twee uur vraagt. Eigen ervaring van de auteurs met dit ontwikkelingsprofiel leert dat een beoordeling van het materiaal ongeveer één uur kost. Voor het afnemen van het KAPP is ongeveer twee uur nodig. Bellak en anderen geven aan dat de EFA beoordeeld kan worden op basis van een interview van ongeveer twee uur, maar ook op basis van gewone psychotherapiesessies. Voor het structurele interview van Kernberg is ongeveer anderhalf uur nodig. Het snelst gaat uiteraard het invullen van de zinnenaanvultest van Loevinger. De precieze tijd is niet aangegeven, maar een schatting van een half uur lijkt redelijk.
Geschat wordt dat de beoordeling aan de hand van beoordelingscriteria van het materiaal van de KAPP, de EFA, het structurele interview en de zinnenaanvultest één tot enkele uren vraagt. Voor de toepassing van de verschillende instrumenten is een grondige training noodzakelijk voordat iemand voldoende betrouwbaar kan beoordelen. Uiteraard kost de training voor het toepassen van instrumenten met welomschreven definities en beoordelingscriteria minder tijd dan de toepassing van instrumenten waarvoor dit niet geldt.
De bruikbaarheid van de verschillende instrumenten voor verschillende settingen is afhankelijk van de relevantie ervan voor de klinische praktijk of wetenschappelijk onderzoek en van de betrouwbaarheid van een beoordeling. Voor de klinische praktijk is het vooral belangrijk dat het materiaal bruikbare gegevens oplevert voor de behandeling en dat een oordeel over de ontwikkeling van de persoonlijkheid voldoende genuanceerd is. Voor wetenschappelijk onderzoek is het eveneens van belang dat het materiaal relevant is, maar daarnaast ook nog dat verschillen tussen beoordelaars zo klein mogelijk zijn. Daarom moet het materiaal op een gestandaardiseerde manier worden verkregen en beoordeeld. Op dit punt zijn er duidelijke verschillen tussen de instrumenten.
Het profiel van Anna Freud en het fulcrum of development zijn gebaseerd op klinisch materiaal. Deze instrumenten zijn klinisch zeker relevant. De betrouwbaarheid van deze instrumenten laat echter te wensen over, vanwege het ontbreken van een gestandaardiseerde manier van verkrijgen van het materiaal en vanwege het ontbreken van eenduidige criteria voor het beoordelen ervan.
EFA, het structurele interview, het KAPP en het ontwikkelingsprofiel leveren eveneens klinisch relevant materiaal op. Daarnaast is de betrouwbaarheid van deze instrumenten in principe beter gewaarborgd omdat het materiaal op gestandaardiseerde wijze wordt verkregen en omdat de beoordelingscriteria meer eenduidig zijn geformuleerd. Hier is de kwaliteit van het materiaal echter wel een beperkende factor, omdat deze afhankelijk is van de ervaring van de interviewer. Bij het structurele interview van Kernberg bijvoorbeeld wordt een groot beroep gedaan op de ervaring van de interviewer in het uitdagen van de afweer van de patiënt.
Voor de genoemde instrumenten worden redelijk tot goede betrouwbaarheden gemeld (EFA: Bellak, Hurvich, Gediman & Crawford, 1970; Sharp & Bellak, 1978; Kernbergs structurele interview: Derksen, Hummelen & Bouwens, 1989; KAPP: Weinryb, Rössel & Åsberg, 1991b; ontwikkelingsprofiel: Van, Ingenhoven, Van Foeken, Van 't Spijker, Spinhoven & Abraham, in druk).
Het structurele interview van Kernberg, het KAPP en Blanck en Blancks fulcrum of development kunnen op drie niveaus gescoord worden. Dit biedt voor ernstige pathologie voldoende mogelijkheden, maar voor het beoordelen van minder ernstige pathologie of voor nuanceringen in de normale ontwikkeling is de driedeling niet voldoende. In het profiel van Anna Freud worden voor verschillende ontwikkelingslijnen verschillende aantallen ontwikkelingsniveaus gehanteerd.
De schaal van Loevinger is klinisch goed bruikbaar, omdat de antwoorden op de zinnen in de behandeling besproken en uitgediept kunnen worden. Voor wetenschappelijk onderzoek is de schaal minder bruikbaar, omdat het eerste niveau van ontwikkeling niet gerepresenteerd is in het protocol en omdat de beoordelingscriteria niet eenduidig zijn. De EFA en het ontwikkelingsprofiel van Abraham kunnen meer genuanceerde beoordelingen van de persoonlijkheidsontwikkeling geven, al ligt ook bij deze instrumenten het zwaartepunt bij de gestoorde ontwikkeling.
zijn in de verschillende instrumenten verschillende aspecten van de psychoanalytische persoonlijkheidstheorie gerepresenteerd.
Alle instrumenten kunnen de functies van het ik, zoals de afweer, beoordelen. Uiteraard zijn in later ontwikkelde instrumenten (structurele interview, KAPP, fulcrum of development en ontwikkelingsprofiel) meer recente ontwikkelingen terug te vinden, zoals de invloed van de objectrelatietheorie. Ook de afname van de betekenis van de beoordeling van de driftontwikkeling is in de recent ontwikkelde instrumenten te zien. Behalve in het fulcrum of development wordt de ontwikkeling van de driften in de later ontwikkelde instrumenten niet meer beoordeeld. Wanneer het gaat om een meerdimensionale beoordeling van de persoonlijkheidsontwikkeling is het profiel van Abraham interessant omdat het een combinatie is van zeer uiteenlopende concepten binnen de psychoanalytische theorie. Dit instrument geeft een basis voor een integratie van verschillende onderdelen van de psychoanalytische theorie met elkaar, maar ook met andere onderdelen van de psychologie, zoals bijvoorbeeld de cognitieve psychologie.
De vraag is in hoeverre de beschreven instrumenten sporen met de achterliggende theorie (zie tabel 1). Voordat we op deze vraag ingaan, stellen we drie onderwerpen aan de orde, namelijk verschuivingen in de focus van de psychoanalytische theorie; de ontwikkeling tijdens het leven; en de conceptuele onduidelijkheid van het psychoanalytische begrippenkader.
Verschuivingen in focus
In de loop van de tijd is de psychoanalytische ontwikkelingstheorie langzaam van focus veranderd. In het begin ging het voornamelijk over de ontwikkeling van de driften. Later komt daar de ego-ontwikkeling en het concept van de ontwikkelingslijnen bij. Tegenwoordig is de aandacht meer gericht op de ontwikkeling van de zelfrepresentatie en de objectrelaties. Deze ontwikkeling is in gang gezet met de beschrijving van het structurele gezichtspunt (Freud, 1961/1923b), en is verder uitgewerkt door onder anderen Hartmann, Kris en Loewenstein (Hartmann, 1939; Hartmann, Kris & Loewenstein, 1946).
Gedeeltelijk zijn deze veranderingen toe te schrijven aan een geleidelijke vermindering van het belang dat aan de drifttheorie is gehecht, maar ook aan het hoge abstractieniveau ervan, bijvoorbeeld driftbezetting. Dit heeft de vertaling naar concreet gedrag moeilijk gemaakt.
Daarnaast is de aandacht voor het reconstrueren van pathologisch gedrag op basis van de ontwikkelingen in de vroege jeugd ook geleidelijk verminderd, terwijl tegelijkertijd de bestudering van het proces van de ontwikkeling door directe observatie van kinderen, sterk is toegenomen, bijvoorbeeld in het werk van Anna Freud en Margaret Mahler.
Tenslotte hebben wetenschappelijke methoden en theorieën van buiten de psychoanalyse meer invloed gekregen (Eagle, 1996). Een integratie van de verschillende benaderingen in het geheel van de psychodynamische ontwikkelingspsychologie betekent een verdere stimulans voor onderzoek in deze richting. Het ontwikkelingsprofiel van Abraham lijkt een aanzet in deze richting te geven.
Ontwikkeling tijdens het leven
Een andere belangrijke verandering is de toegenomen aandacht voor de ontwikkeling tijdens het leven. Hoewel de theorie van Erikson (1950) al vroeg is geformuleerd, is pas recentelijk meer aandacht ontstaan voor het integreren van ontwikkelingsmodellen van volwassenen in de psychodynamische ontwikkelingstheorie (Colarusso & Nemiroff, 1987). De centrale punten in de ontwikkeling van ouderen (het ouder wordende lichaam, beperking van het levensperspectief) kunnen een grote invloed hebben op het gedrag van het individu.
Een van de redenen waarom er zo weinig aandacht is geweest voor de ontwikkeling in het latere leven is dat het fasemodel in de ontwikkelingstheorieën over kinderen minder bruikbaar is bij het beschrijven van de ontwikkeling later in het leven. Meer onderzoek naar de relatie tussen de centrale thema's in de ontwikkeling van ouderen en gedrag is nodig.
Conceptuele onduidelijkheden
Binnen de psychoanalytische theorie is er behoefte aan eenduidige omschrijvingen van verschillende begrippen (Jacobson & Cooper, 1993). Verschillen in het aantal aspecten dat per instrument wordt beoordeeld hebben onder andere te maken met het gebrek aan eenduidigheid van veel psychoanalytische begrippen. Gaat het bij de ontwikkeling van het ego om de ontwikkeling van een centrale functie (Loevinger) of om de ontwikkeling van verschillende interagerende functies? (KAPP, Blanck en Blanck, Abraham). Vergeleken met bijvoorbeeld het Big-Five-model van de persoonlijkheid is de psychoanalytische ontwikkelingstheorie veel minder een eenheid. Zoals we hierboven al hebben aangegeven betekent een integratie van de verschillende benaderingen in dit opzicht een stap vooruit.
Overeenstemming tussen instrumenten en theorie
De hierboven beschreven verschuiving in de focus van de psychoanalytische theorie is terug te vinden in de beschreven instrumenten. In twee van de drie meest recente instrumenten (KAPP en het ontwikkelingsprofiel van Abraham) wordt de driftontwikkeling niet meer beoordeeld. Alleen in het fulcrum of development gebeurt het nog wel.
Meer recente instrumenten (Kernbergs structurele interview, KAPP, Blanck en Blancks fulcrum of development, het ontwikkelingsprofiel van Abraham) beoordelen allemaal de ontwikkeling van de objectrelaties. Opvallend is dat alle gepresenteerde instrumenten wel aansluiten bij de structurele ontwikkeling, die door Freud in 1923 beschreven is. Zijn theorie blijkt nog steeds de basis voor veel van het ontwikkelingsdenken in de psychoanalytische theorie.
Een ander opvallend punt is dat, ondanks de toegenomen belangstelling voor de ontwikkeling tijdens het leven, hier nog weinig aandacht aan wordt besteed in de meeste van de recent ontwikkelde instrumenten. Alleen het ontwikkelingsprofiel van Abraham houdt hier duidelijk rekening mee. Een nadeel van dit instrument is dat alleen de laatste tien jaar van de patiënt wordt beoordeeld, waardoor minder aandacht wordt geschonken aan de vroege ontwikkeling van de patiënt.
De conceptuele onduidelijkheid binnen de psychoanalytische theorie weerspiegelt zich ook in de instrumenten. In het KAPP bijvoorbeeld wordt met de schaal seksualiteit de tevredenheid met het seksueel functioneren beoordeeld. In het ontwikkelingsprofiel van Abraham wordt dit aspect beoordeeld in de lijn van de behoeften. Een ander voorbeeld is de beschikbaarheid van hulp en advies van anderen. In het KAPP wordt dit facet beoordeeld bij de indruk die de patiënt heeft van zijn eigen betekenis, terwijl het in het ontwikkelingsprofiel van Abraham beoordeeld wordt op de lijn van de coping en wel als «affiliëren».
Tijdsinvestering
Het overzicht laat zien dat genuanceerde persoonlijkheidsdiagnostiek veel tijd kost. Bijna alle auteurs geven aan dat er veel tijd nodig is om hun instrumenten te gebruiken, van enkele uren tot meerdere zittingen, tot zelfs de gehele psychoanalytische behandeling. Dat is niet verwonderlijk, omdat het gaat om een multitrait-multilevel-benadering van de complexe materie van het psychisch functioneren van een individu. Vergeleken met de relatief eenvoudig toe te passen zelfbeoordelingsvragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) is dit een minpunt. Hier staat tegenover dat in de MMPI geen ontwikkelingsperspectief wordt gehanteerd. Eveneens geldt dat een diagnose op basis van symptomen, zonder aandacht voor de onderliggende persoonlijkheidsstructuur, kan leiden tot verkeerde indicatiestelling (Kernberg, 1981; 1984; Blanck & Blanck, 1994; Abraham, 1997a). Vanuit deze visie is een a-theoretische benadering zoals deze wordt gegeven in het DSM-systeem een belangrijke beperking in het diagnostisch proces, waarin stoornissen immers geclassificeerd worden op basis van symptomen alleen.
Blanck en Blanck (1994) geven het voorbeeld van obsessieve klachten, die verschillende betekenissen hebben al naar gelang het gaat om een neurotische patiënt, een patiënt met een borderline stoornis of een patiënt met een somatische afwijking. Niet alleen kan een diagnose op basis van uitsluitend symptomen leiden tot een verkeerde indicatiestelling, volgens Sharp en Bellak (1976) heeft deze diagnostiek ook een «gebrek aan betekenis in psychoanalytische, psychodynamische zin'(p. 53) (vertaling Van'tS). Een snelle beoordeling, op basis van symptomen en een algemene indruk van het niveau van functioneren van de patiënt kan aangewezen zijn bij een acuut probleem. In andere gevallen is een meer uitgebreide diagnostische fase nodig, waarbij meer aandacht is voor therapeutische mogelijkheden van de patiënt en de betekenis van de klachten die de patiënt presenteert.
Klinische relevantie en wetenschappelijke bruikbaarheid
Bij de discussie over het onderscheid tussen klinische relevantie en wetenschappelijke bruikbaarheid gaat het onder andere om de nuancering die in de beoordeling kan worden aangebracht. Een klinisch relevant oordeel is vaak genuanceerder dan een wetenschappelijk bruikbaar oordeel, omdat in onderzoek eenduidigheid nodig is om statistisch betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Soms is echter voor een klinisch oordeel een minder genuanceerde beoordeling voldoende, bijvoorbeeld wanneer het gaat om de beoordeling van de aan- of afwezigheid van vroege stoornissen voor een indicatiestelling voor inzichtgevende psychotherapie.
Voorbeelden hiervan zijn het structurele interview van Kernberg en Blanck en Blancks fulcrum of development, waarin drie niveaus worden onderscheiden. In het KAPP kunnen naast de onderscheiden drie niveaus, twee intermediaire niveaus worden aangegeven. Voor de indicatiestelling kan een verdeling in drieën voldoende zijn, zoals bijvoorbeeld voor een indicatie voor steunend/structurerende therapie voor borderline patiënten versus inzichtgevende therapie voor neurotische patiënten. Voor wetenschappelijke doeleinden is een meer genuanceerde benadering noodzakelijk. Een verder onderscheid binnen de groep patiënten met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie is bijvoorbeeld wenselijk voor onderzoek naar prognostische factoren binnen psychotherapie. Vanuit dit standpunt redenerend hebben het profiel van Anna Freud, de zinnenaanvultest van Loevinger en het ontwikkelingsprofiel van Abraham een duidelijke meerwaarde.
Dezelfde discussie over de nuancering van het oordeel speelt bij het aantal aspecten van de persoonlijkheidsontwikkeling dat wordt beoordeeld. In de zinnenaanvultest van Loevinger wordt bijvoorbeeld slechts één algemene indicator voor de persoonlijkheidsontwikkeling gegeven, op basis van een beoordeling van vier subdomeinen van ontwikkeling. In het KAPP daarentegen worden achttien aspecten van persoonlijkheidsontwikkeling beoordeeld, gegroepeerd in zes factoren. Afweer, zelfrepresentatie en objectrelaties zijn centrale concepten in de psychoanalytische theorie geworden. Behalve bij de zinnenaanvultest wordt bij alle instrumenten het ontwikkelingsniveau van deze concepten beoordeeld.
Betrouwbaarheid
Zowel voor wetenschappelijke doeleinden als voor de therapie-evaluatie is het belangrijk dat gegevens over de persoonlijkheidsontwikkeling statistisch betrouwbaar worden gemeten. Daarvoor moet aan drie criteria worden voldaan. Ten eerste moeten de gegevens reproduceerbaar zijn, met andere woorden een interview moet dezelfde informatie opleveren wanneer verschillende interviewers het gebruiken of wanneer het na korte tijd wordt herhaald. Ten tweede moeten de selectiecriteria voor het wel of niet gebruiken van informatie uit het interview duidelijk zijn: verschillende beoordelaars moeten hun beoordeling baseren op dezelfde uitspraken uit het interview. En ten derde moet het scoringsprotocol eenduidig zijn. Een uitspraak valt bij voorkeur in één categorie.
Hoewel een ongestandaardiseerd interview in de klinische setting grote waarde kan hebben, is het voor wetenschappelijk onderzoek niet geschikt, omdat het niet voldoet aan het eerste criterium van betrouwbaarheid. Daarom zijn het ontwikkelingsprofiel van Anna Freud en het fulcrum of development voor wetenschappelijk onderzoek ongeschikt. De informatie die verkregen wordt met het structurele interview van Kernberg hangt grotendeels af van de ervaring van de interviewer. Het is daarom onduidelijk in hoeverre verschillende interviewers dezelfde gegevens verkrijgen. Omdat deze instrumenten in eerste instantie ontwikkeld zijn voor gebruik in de klinische praktijk is er op zich geen zwaarwegend argument aan te voeren tegen het gebruik ervan.
Voor wetenschappelijk onderzoek zijn de zinnenaanvultest van Loevinger en het ontwikkelingsprofiel van Abraham meer geschikt. De gegevens voor deze instrumenten worden verkregen met een gestandaardiseerd interviewprotocol. Een bezwaar van deze instrumenten is weer dat, net als bij de hierboven genoemde instrumenten, ook de interactie tussen de geïnterviewde en de interviewer in de beoordeling kan doorwerken, waardoor de betrouwbaarheid opnieuw in het geding komt.
In de psychoanalytische theorievorming is een verschuiving te zien van een driftgeoriënteerde naar een objectrelationele benadering. Ook is er meer belangstelling gekomen voor de ontwikkeling tijdens het leven. Deze verschuivingen zijn grotendeels terug te vinden in de nieuwere instrumenten voor persoonlijkheidsbeoordeling. Recent ontwikkelde instrumenten, zoals het ontwikkelingsprofiel van Abraham, leiden niet tot een oordeel over de driftontwikkeling en de verdeling van libido en agressie, maar geven wel een indruk van de ontwikkeling van andere aspecten van de persoonlijkheid. In moderne ontwikkelingstheorieën wordt benadrukt dat geen enkel systeem onafhankelijk is van een ander systeem. Er is dus geen enkel aspect van ontwikkeling van de persoonlijkheid dat onafhankelijk is van de ontwikkeling van andere aspecten (Tyson & Tyson, 1990).
Het onderscheid dat wordt gemaakt in de verschillende ontwikkelingslijnen is daarom een theoretische abstractie waarbij aspecten van functioneren uit elkaar worden getrokken die in werkelijkheid niet of nauwelijks te scheiden zijn, bijvoorbeeld de objectrelaties en de zelf-representatie, die beide hun basis hebben in de differentiatie van ik en niet-ik. Dit kunstmatige onderscheid kan gemakkelijk leiden tot een te grote nadruk in de theorie op een van beide (Blatt, 1990; Blatt & Blass, 1990). Daarnaast brengt abstractie het gevaar van reïficatie met zich mee.
Een ander gevaar is het normatieve aspect dat van ontwikkelingstheorieën uitgaat. Het is bijna onmogelijk een beschrijving van de normale ontwikkeling te geven zonder terug te vallen op culturele normen en waarden. Vergelijk bijvoorbeeld de positie van homoseksualiteit in de tijd van Freud met de positie van homoseksualiteit in de huidige ontwikkelingsmodellen. Het gevaar van stigmatisering ligt hier op de loer.
Voor de toekomst is onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheidskenmerken en therapie-effecten waardevol. Onderzoek heeft tot nu toe laten zien dat de ontwikkeling van de objectrelaties en de ik-sterkte gerelateerd zijn aan het effect van psychoanalytische psychotherapie. Dit type onderzoek is zeker ook voor indicatiestelling relevant.
