Odysseus «die veel heeft moeten verduren» komt volgens de Odyssee op een gegeven moment bij koning Alkinoös van Scheria terecht. Alkinoös nodigt alle scepterdragende koningen uit om mee te gaan naar zijn welvoorziene paleis om zijn gast in de grote zaal te onthalen. Om een weigering van zijn medevorsten (en daarmee een belediging voor Odysseus) te voorkomen, zegt Alkinoös komisch-dreigend: «En nee is geen antwoord!'

Wat in de context van het heldendicht van Homeros geestig klinkt, is voor veel van onze cliënten een bittere werkelijkheid: ze durven in allerlei situaties geen nee te zeggen, zelfs niet wanneer ze een verzoek heel onredelijk vinden. Ze hebben geleerd dat hun wil als het ware achter de deur staat, en ze zijn doodsbang voor escalaties, schuldgevoelens en onmacht wanneer ze openlijk grenzen trekken. Om deze reden laten ze zich soms jarenlang misbruiken. Ze beginnen het liefst helemaal niet aan een relatie, cijferen zich op hun werk en privé weg, voelen zich somber, hebben agressieve impulsdoorbraken of drinken te veel alcohol.

Vanuit dezelfde minderwaardigheidsgevoelens gaan ze vaak geen gesprek aan of blijven ze krampachtig in de luisterrol. Vrienden, kennissen en geconsulteerde hulpverleners raden soms een sociale vaardigheidstraining aan. Vele instellingen geestelijke gezondheidszorg bieden dit soort trainingen al sinds jaren aan, meestal onder de noemer assertiviteitstraining.

Het begrip assertiviteit is in het Nederlands taalgebruik ingeburgerd en wordt door Van Dale omschreven als zelfbewuste, psychische weerbaarheid. Dit woordenboek noemt iemand assertief als hij of zij in staat is om voor zichzelf op te komen. Merkwaardigerwijs komen assertief en subassertief als termen niet voor in het begrippenkader van de DSM. Ook als afzonderlijk syndroom komt het begrip niet voor, en ook niet als kenmerk van de verschillende stoornissen. De enige keer dat in de DSM-IV het woord assertief valt, is wanneer het beschreven wordt als een mogelijk afweermechanisme.

Dit brengt ons op een van de vragen die de achtergrond vormen van dit artikel: Hoe moet de positie van de assertiviteitstraining in de RIAGG worden gezien – mede in relatie tot de DSM? Een andere vraag waarop we een antwoord zoeken, is: Bij welke klachten wordt assertiviteitstraining geïndiceerd? Nauw verbonden hiermee is een derde vraag: Wat is het effect van assertiviteitstraining op subassertiviteit en is er ook sprake van een effect op andere klachten?

Om een antwoord op deze vragen te vinden, bespreken we eerst het begrip assertiviteit. Hierbij hebben we speciale aandacht voor de verhouding van subassertiviteit tot sociale fobie. Daarna bekijken we het fenomeen assertiviteitstraining in de hedendaagse RIAGG en bediscussiëren het bestaansrecht ervan. Een aparte DSM-classificatie voor subassertieve problemen wordt overwogen. Daarna volgt een rapportage van een bescheiden dossieronderzoek onder ex-deelnemers van een RIAGG-assertiviteitstraining en gaan we kort in op onderzoeksbevindingen over het effect van assertiviteitstraining op verschillende DSM-stoornissen. Nu eerst het begrip assertiviteit.

Het begrip assertiviteit is in de loop der jaren op vele manieren gedefinieerd. In onderzoek en literatuur kunnen minstens 20 verschillende definities worden aangewezen. (St.Lawrence, 1987). Het concept stamt van de Amerikaan Salter (1949) en is onder psychologen algemeen bekend geworden dankzij Wolpe, die assertieve responsen als vorm van counter-conditionering introduceerde (Wolpe, 1958). Wolpe, een psychoanalytisch getrainde psychiater, was een van de pioniers van de gedragstherapie. Hij was ontevreden over de beperkte successen van de psychoanalyse en presenteerde een alternatieve psychotherapeutische theorie. Wolpe gaat hierbij uit van de leertheorie (Pavlov, Hull & Skinner). In zijn belangrijke publicatie Psychotherapy by reciprocal inhibition (1958) stelt Wolpe dat het concept assertiviteit «niet alleen refereert aan min of meer agressief gedrag, maar tevens aan de openlijke expressie van vriendelijke, affectieve en andere niet angstige gevoelens.» (p. 114).

In een latere publicatie voegt hij het element van de sociale aanvaardbaarheid toe: assertiviteit betekent niet alleen voor jezelf opkomen, maar ook rekening houden met de andere partij. (Wolpe & Lazarus, 1966). Alberti en Emmons (1974) maken een onderscheid tussen subassertiviteit, assertiviteit en agressiviteit. Deze driedeling wordt nog altijd in veel trainingen gebruikt. Assertiviteit wordt hierbij geplaatst op een denkbeeldig continuüm, met aan de ene kant ervan subassertiviteit en aan de andere kant agressiviteit. De vergelijking dringt zich op met de verticale as van de Roos van Leary (dominantie versus submissie, Leary, 1957).

Schouten (1977) importeert de assertiviteitstraining naar Nederland. Hij omschrijft assertiviteit als «opkomen voor jezelf, zonder een ander (nodeloos) te kwetsen.» (p. 207). Het gaat hierbij om gedrag waarmee iemand voor zijn rechten opkomt en zijn gevoelens en gedachten uit. Equivalenten van assertief die hierbij gebruikt worden zijn: onafhankelijk, zelfstandig, niet toegevend of confronterend (Schouten, 1977). Schroeder, Rakos en Moe (1983) onderscheiden assertiviteit in zeven responsklassen: 1 toegeven van persoonlijke tekortkomingen; 2 geven en ontvangen van complimenten; 3 initiëren en gaande houden van interacties; 4 uiten van positieve gevoelens; 5 uiten van impopulaire of afwijkende meningen; 6 anderen verzoeken hun gedrag te wijzigen; 7 afwijzen van onredelijke verzoeken.

Van Dam-Baggen en Kraaimaat zijn in ons taalgebied degenen die op wetenschappelijk gebied zich het meest intensief met assertiviteit hebben beziggehouden. De omschrijving van assertiviteit door deze onderzoekers doet recht aan de gedragstherapeutische/leertheoretische context waaruit het begrip is ontstaan. Wie hun publicaties bestudeert, merkt dat het denken over assertiviteit bij deze auteurs zich consequent rond drie clusters afspeelt: sociale angst, inadequaat sociaal gedrag en cognitieve aspecten.

Bij het eerste cluster verwijzen ze naar de inhibitiehypothese van Wolpe, die assertieve responsen gebruikt om angst in sociale situaties te onderdrukken. Wolpe ging ervan uit dat assertief gedrag incompatibel was aan angst. Angst wordt in het onderzoek van Van Dam-Baggen en Kraaimaat overigens meestal geoperationaliseerd als spanning. Vaak gaat het hierbij om zelfrapportage in de vorm van vragen als: Hoe gespannen zou u worden, als ...? Soms worden ook fysiologische aspecten gemeten.

Het tweede cluster lijkt favoriet bij Van Dam-Baggen en Kraaimaat (1979). Hun eigen definitie geeft dit al aan. Assertiviteit is «adequaat sociaal gedrag, dat wil zeggen met behoud van sociale en zelfbekrachtiging uitvoeren van op de sociale context afgestemde gedragingen in de omgang met anderen.' (p.?6). Opvallend is dat zij hun assertiviteitstrainingen al vrij snel sociale vaardigheidstraining zijn gaan noemen. De vaardigheidshypothese stelt dat bepaalde sociale responsen nooit geleerd zijn of niet meer beschikbaar zijn. Uit de publicaties van genoemde auteurs blijkt het hier om overt gedrag te gaan: verbaal, bijvoorbeeld spreekduur en verbale reacties; non-verbaal, bijvoorbeeld oogcontact; en paralinguïstisch handelen, zoals zacht praten.

Bij het derde cluster onderscheiden Van Dam-Baggen en Kraaimaat aan de ene kant de inhoud van cognities, bijvoorbeeld zelfevaluaties, irrationele opvattingen en attributies; en aan de andere kant cognitieve processen, bijvoorbeeld de manier van informatie verwerken. Bij dit laatste gaat het om perceptie en codering van sociale situaties, selectie van gedragsalternatieven op basis van te verwachten consequenties en cognitieve aandacht. De vraag is hier of de cognities gericht zijn op de taak. (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1986; 1988). Recenter onderzoek bevestigt de hypothese dat cognities in belangrijke mate verantwoordelijk gehouden kunnen worden voor subassertief gedrag (Bruch, Hamer & Kaflowitz-Lindner, 1992).

De waardering van sociaal gedrag is overigens sterk afhankelijk van de sociale en culturele context waarbinnen het plaats vindt. Hierdoor kan een specifieke respons in de ene situatie assertief zijn, maar in een andere situatie volstrekt niet. Een fraaie illustratie hiervan levert het onderzoek van Mary Crawford, die aantoont dat Amerikaanse oudere mannen een bepaald soort gedrag bij seksegenoten en oudere vrouwen meestal positief beoordelen, terwijl ze het identieke gedrag bij jonge vrouwen sterk afkeuren (Crawford, 1988). Informatief zijn ook de studies van Chinese collega's, die laten zien hoe culturele waarden van nederigheid, tolerantie en het streven naar harmonieuze relaties sterker kunnen zijn dan assertieve richtlijnen (Chan, 1993). Sekse, leeftijd, klasse en etnische achtergrond blijken mede bepalend of gedrag al dan niet als assertief wordt ervaren.

De sociale fobie is met de publicatie van de DSM-III in 1980 opgenomen in de diagnostische nomenclatuur. Het syndroom wordt omschreven als een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer situaties waarin iemand sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij hij bloot gesteld wordt aan onbekende personen of aan een mogelijke kritische beoordeling door anderen. Hij is bang dat hij zich op een manier zal gedragen of angstverschijnselen zal tonen, die vernederend of beschamend zijn (APA, 1994). Ook bij subassertiviteit is er sprake van angst voor sociale situaties. Hoe is nu de verhouding tussen deze twee fenomenen? Hebben we twee namen voor eenzelfde verschijnsel, is het ene een subgroep van het andere, zijn het elkaar overlappende syndromen, zijn het verschillende posities in een continuüm? Of ligt de relatie nog anders?

De begrippen sociale fobie en subassertiviteit worden door verschillende auteurs onderling uitwisselbaar gebruikt (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1989). Subassertiviteit en sociale fobie worden gezien als twee kanten van eenzelfde medaille, waarbij sociale fobie vooral refereert aan het subjectieve lijden in sociale situaties, terwijl subassertiviteit verwijst naar de gedragsaspecten. Vanuit deze optiek zou subassertiviteit het gedragsmatige aspect van de sociale fobie zijn.

Wij willen hier echter een ander onderscheid tussen subassertiviteit en sociale fobie aanbrengen. Als we de voornaamste definities en omschrijvingen van respectievelijk subassertiviteit en sociale fobie met elkaar vergelijken, vallen accentverschillen op. Assertiviteit centreert zich rond: je laten gelden, opkomen voor jezelf, opkomen voor je rechten en uitkomen voor je gevoelens. Sociale fobie wordt vooral gekleurd door angst voor kritische beoordeling door de omgeving.

Dit onderscheid wordt volgens ons door de klinische praktijk ondersteund. Sociaalfobici voelen zich ongemakkelijk bij het idee dat ze in het centrum van de aandacht staan. Dit kan zich lichamelijk uiten in blozen, zweten of trillen. Deelnemers aan een assertiviteitstraining zijn vaak ook bang voor hun presentatie in de sociale omgeving, maar anticiperen hierbij in onze ervaring niet zozeer op een veroordeling door anderen als wel op een interpersoonlijk conflict. Iemand is bang voor escalatie van dit conflict, voor ruzie; hij vreest dat hij uiteindelijk het onderspit delft. Waar bij sociaalfobici de focus overwegend op anderen gericht lijkt te zijn, namelijk angst voor veroordeling en afwijzing, ligt het accent in het denken van subassertieven meer op zichzelf. Dit laat zich omschrijven in termen als gebrek aan zelfvertrouwen, onvoldoende geloof in eigen onderhandelingsvaardigheden, een catastrofale verwachting bekrachtigd te zullen worden in gebrek aan eigenwaarde.

Het gaat hier dus om een verschil in cognities: angst voor veroordeling versus angst voor verlies van een conflict. Dit maakt begrijpelijk dat sociaalfobici een sociale situatie neigen te vermijden, waar subassertieven de situatie wel (vaker) in gaan, maar vermijden om in deze situatie een assertieve respons te stellen. Wij zijn inmiddels met enkele collega's een onderzoek gestart om bij RIAGG-cliënten van respectievelijk assertiviteitstrainingen en sociale fobiegroepen de cognities te exploreren. We hopen in de toekomst hierover te rapporteren en dan nog nader in te gaan op de differentiatie tussen sociale fobie en subassertiviteit.

In de loop van februari 1997 hebben wij alle RIAGG's in Nederland gebeld met de vraag of er een assertiviteitstraining voor volwassenen wordt gegeven. Wanneer de receptionisten geen uitsluitsel kunnen geven, hebben wij naar de afdeling volwassenen of psychotherapie gevraagd. Van de 56 RIAGG's antwoorden 47 (84%) positief. Opmerkelijk is dat drie RIAGG's in het oosten van het land standaard verwijzen naar het algemeen maatschappelijk werk. De overgrote meerderheid van de RIAGG's blijkt echter zelf een assertiviteitstraining te hebben. Soms heet het geen assertiviteitstraining, maar wordt het bijvoorbeeld sociale-vaardigheidstherapie genoemd. Een enkele keer staat de groep uitsluitend open voor vrouwen of voor mannen, het aantal zittingen is wisselend, maar de formule van het therapieprogramma lijkt globaal steeds dezelfde: sociale redzaamheid vergroten door rollenspel, standaardoefeningen, huiswerk en psycho-educatie. Vaak is het aangevuld met elementen uit Rationeel Emotieve Therapie, psychodrama, lichaamswerk en/of Gestalttherapie. In hoeverre deze trainingen door psychotherapeuten worden gegeven is niet exact te achterhalen geweest. De indruk is dat dit regelmatig het geval is.

In 1979 is uit onderzoek naar voren gekomen dat er in de toenmalige instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg 21 assertiviteitsgroepen waren (Kienhorst, IJzendoorn-Schmitz & Diekstra, 1980). Conclusie is dat het aantal assertiviteitsgroepen in de Nederlandse ambulante geestelijke gezondheidszorg in absolute zin inmiddels verdubbeld is.

Een assertiviteitstraining behoort anno 1997 blijkbaar tot de standaarduitrusting van een RIAGG. Dan vallen twee zaken op. In de eerste plaats is het bevreemdend te moeten vaststellen dat er in Nederland zo weinig theoretisch gereflecteerd wordt op en onderzoek wordt gedaan naar assertiviteitstrainingen. Het Tijdschrift voor Psychotherapie publiceert tussen 1975 en 1980 een vijftal artikelen over dit onderwerp en van Schouten verschijnt in die tijd een handleiding voor trainers. Afgezien van enkele specifieke publicaties, zijn hierna bijna alle Nederlandse artikelen van de hand van Van Dam-Baggen en Kraaimaat (1984; 1986; 1988; 1993 met Crouzen; 1997). Deze artikelen worden geplaatst in het tijdschrift Gedragstherapie. In 1985 verschijnt nog het proefschrift van Van der Molen en in 1987 het proefschrift van Van Dam-Baggen. Van Son is in 1978 al op dit onderwerp gepromoveerd. Recenter besteedt tenslotte nog Mersch enige aandacht aan sociale vaardigheidstrainingen in zijn proefschrift over sociale fobie (1994). De stelling van Kienhorst en anderen (1980), dat «bij de stormachtige ontwikkeling van assertiviteitstraining in het veld van de professionele hulpverlening, de wetenschappelijke substantiëring aanzienlijk achterblijft» (p. 159) en de verzuchting van Van Dam-Baggen en Kraaimaat uit diezelfde tijd «dat het geringe aantal studies schril afsteekt bij de grote schaal waarop assertiviteitstraining wordt toegepast» (1984; p. 281) hebben inmiddels alleen maar aan relevantie gewonnen. Verklaringen voor dit fenomeen gaan enerzijds in de richting van de moeilijkheid om een samengesteld therapieprogramma als dat van een assertiviteitstraining te onderzoeken (Orlemans, 1988); anderzijds is gewezen op de financiële schaarste bij universiteiten (Van Dam-Baggen, 1987). Het onderzoek dat wel gedaan is, heeft echter een aantal interessante conclusies opgeleverd (zie verderop).

In de tweede plaats valt het volgende op. Verreweg de meeste RIAGG's bieden assertiviteitstrainingen aan. Curatieve afdelingen van RIAGG's richten zich in toenemende mate op hulp aan mensen met ernstige psychopathologie. Dit betekent onder meer dat de zwaarte van de problematiek zodanig moet zijn dat er sprake is van een DSM-IV-classificatie. Het begrip subassertief komt echter niet voor in de DSM. Een subassertief beeld kan dus niet in een DSM-score worden vertaald. Betekent dit dat de RIAGG's op grote schaal hulp geven bij problemen waarvoor de instelling niet bedoeld is en moeten bijgevolg assertiviteitstrainingen worden overgelaten aan het algemeen maatschappelijk werk en de alternatieve sector?

Of is het ontbreken van een subassertiviteitsstoornis een omissie in de DSM, waarvoor in een volgende versie plaats zou moeten worden ingeruimd? Om een idee te geven hoe een dergelijke beschrijving eruit zou zien, doen wij hieronder een suggestie.

306.01 Subassertiviteitsstoornis (F39.1) (Subassertiveness Disorder)

A Aanhoudend en in ernstige mate niet of onvoldoende voor zichzelf opkomen in het sociale verkeer en hierdoor ernstig lijden en/of disfunctioneren; de betrokkene slaagt er niet of in onvoldoende mate in om (met behoud van sociale en zelfbekrachtiging) op de sociale context afgestemde gedragingen uit te voeren in de omgang met anderen.

B Betrokkene kan zich in belangenconflicten en persoonlijke gesprekken niet of niet voldoende uiten of zich op andere wijze laten gelden. Vaak bestaat het sterke idee of de aanhoudende en duidelijke angst dat men zich ongepast zal gedragen als men meer sociale ruimte inneemt of een grens stelt. De stoornis kan beperkt zijn tot specifieke situaties of relaties, bijvoorbeeld alleen optreden bij autoritaire personen of intimi.

C Het geïnhibeerde gedrag wordt gevoed door de overtuiging, dat men bij duidelijker opkomen voor eigen rechten of uiten van eigen meningen in een escalerend conflict terecht zal komen, waarbij men uiteindelijk het onderspit zal delven.

D Duur: minimaal twaalf maanden.

NB Overweeg de diagnose sociale fobie indien de angst voor het sociale functioneren meer op de voorgrond staat dan het inadequate sociale gedrag zelf en betrokkene anticipeert op een mogelijke kritische beoordeling door anderen en de mogelijkheid dat hij/zij zich op een manier zal gedragen (of angstverschijnselen zal tonen) die vernederend of beschamend zijn.

Naast de mogelijkheid dat de assertiviteitstraining ten onrechte in het RIAGG-pakket is opgenomen of subassertiviteit dan maar als stoornis op te nemen in de DSM, is er een derde mogelijkheid. Subassertieve problematiek betreft soms relatief lichtere pathologie die op zich zelf staat en geen RIAGG-bemoeienis of DSM-classificatie vereist. Het samengaan van een andere stoornis met subassertiviteit levert echter wel een indicatie voor assertiviteitstraining door een RIAGG op. Immers, veel subassertieve mensen functioneren maatschappelijk weliswaar minder goed, maar bij slechts een minderheid lijkt dit totale uitval uit te leiden. In hoeverre subassertiviteit hierbij moet worden gezien als begeleidend fenomeen van de DSM-stoornis, dan wel als integraal onderdeel ervan, is vooralsnog niet helder.

Voorlopig vinden wij deze derde optie het meest gewenst. Niettemin is het een wonderlijke en volgens ons onwenselijke zaak dat subassertieve problematiek in de DSM, op genoemde uitzondering na, onvermeld blijft. Een V-code in de volgende versie van het manual is toch wel het minste.

Het gangbare RIAGG-beleid is dat alleen aanmeldingen worden geaccepteerd waar een DSM-diagnose kan worden gesteld. Te verwachten valt dan dat mensen met (alleen) subassertieve problemen niet aangenomen worden door de RIAGG. Dit blijkt inderdaad het geval. Uit een dossieronderzoek naar tien recente assertiviteitsgroepen van drie RIAGG's blijkt dat alle deelnemers aan een RIAGG-assertiviteitstraining een DSM-score hebben; of naar de mening van de onderzoekers retrospectief verdienen.

Veel cliënten krijgen voor, na of naast de assertiviteitstraining ook andere hulp van de RIAGG. Een substantieel aantal krijgt overigens uitsluitend assertiviteitstraining als behandeling. De DSM-classificatie blijkt nogal uiteen te lopen: een flink deel betreft cliënten met op as I een dysthyme stoornis en/of op as-II-scores in het gebied van cluster C, met name ontwijkende en afhankelijke trekken. De grootste groep van de cliënten echter heeft een scala van DSM-classificaties waarvan alleen de fobici er enigszins uitspringen (17%). Andere diagnoses waarbij een assertiviteitstraining geïndiceerd is, zijn onder meer obsessief-compulsieve stoornis en somatisatiestoornis.

Het dossieronderzoek levert dus een zeer geschakeerd beeld op van de problemen waarmee deelnemers aan een assertiviteitsgroep zich bij de RIAGG aanmelden. Dit roept de vraag op in hoeverre assertiviteitstraining ook effect heeft bij deze andere aandoeningen. Zoals beschreven, werd assertiviteit oorspronkelijk vooral gezien als incompatibel met sociale angst. Uit bovenstaande gegevens blijkt echter dat assertiviteitstrainingen worden gegeven bij tal van andere klachten. Uit de literatuur is dit overigens al bekend, zie bijvoorbeeld Bongaardt (1985), die in 84 beschrijvingen van gedragstherapieën maar liefst 52 maal subassertiviteit als onderdeel of begeleidend fenomeen van andere problemen tegenkomt.

Vanaf de introductie van het behandelmodel door Wolpe in 1958 is er internationaal veel onderzoek gedaan naar het effect van assertiviteitstrainingen. Kraaimaat (1983) en Van der Molen (1985) geven een goed overzicht van de eerste decennia. Zie voor de jaren hierna Rakos (1991) en Van Dam-Baggen, Kraaimaat en Van Emmerik (1997). De meeste onderzoekers richten zich op veranderingen in de sociale angst en uitbreidingen in het gedragsrepertoire, waarbij vrijwel onveranderd significant positieve resultaten worden vermeld: mensen die een assertiviteitstraining hebben gevolgd blijken doorgaans een grotere reductie van sociale angst en relatief meer verrijking van het sociaal responspatroon te vertonen dan mensen uit een andere therapie- of no-treatment-conditie. De generalisatie van het geleerde blijkt soms een probleem, maar toevoegingen in de sfeer van discriminatietraining (het leren herkennen van situaties die om assertief gedrag vragen) maken het behandelmodel ook op dit punt effectiever (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1979.)

Minder research is gedaan naar veranderingen op het cognitieve vlak. Onderzoek dat wel gedaan is, wijst uit dat cognitieve therapie slechts beperkte veranderingen in overt gedrag produceert (zie onder anderen Linehan, Goldfried & Goldfried, 1979), terwijl therapie die uitsluitend gericht is op overt gedrag, weinig veranderingen in cognities te zien geeft (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1984, 1986, 1988; Van Dam-Baggen e.a., 1997). Dit lijkt de wenselijkheid te indiceren van een combinatie van cognitieve en gedragstherapie.

Het verband tussen cognitieve overtuigingen en overte gedragingen is voor assertiviteitstrainingen echter nog zeer onhelder. Zie hierover ook Chan (1992) die geen evidentie vindt voor zijn hypothese dat subassertief gedrag veroorzaakt wordt door de overtuiging dat iemand niet het recht heeft om voor zich zelf op te komen.

De assertiviteitstraining is in de loop der jaren op talloze doelgroepen binnen en buiten de geestelijke gezondheidszorg gericht. Rakos zegt hierover: «Het zou slechts een lichte overdrijving zijn om te zeggen dat assertiviteitstraining universeel toepasbaar is. De trainees variëren in demografische variabelen (geslacht, leeftijd, ras, etniciteit, lichamelijke en geestelijke klachten) en geografische locatie (grote delen van de westerse wereld en hier en daar ook elders). De brede toepassing van assertiviteitstraining heeft stellig te maken met het idee dat assertiviteitstraining een panacee is voor alle persoonlijke mankementen, waarbij onduidelijk blijft in hoeverre dit idee de oorzaak dan wel het gevolg is van de populariteit.» (1991; p. 151)(vert. auteur). Steeds opnieuw rapporteren onderzoekers dat de trainees baat hebben gehad bij de training, dat wil zeggen er is sprake van een significante vermindering van subassertiviteit. Of het nu gaat om gehandicapten in een rolstoel, alcoholici, allochtonen, vrouwen, homoseksuelen, blinde adolescenten, stotteraars, chronische psychiatrische patiënten, verlegen middelbare schoolleerlingen, besluiteloze managers, kinderen van gescheiden ouders, sportcoaches, moordenaars, incestplegers..., onveranderd melden onderzoekers dat ze assertiever zijn geworden door de training.

Maar hoe zit het met de invloed van assertiviteitstraining op de andere klachten? Zoals hiervoor aangegeven zijn er veel stoornissen waarbij assertiviteitstraining als onderdeel van het hulpverleningstraject geïndiceerd wordt. Bij patiënten met uiteenlopende klachten speelt subassertiviteit een rol. Beïnvloedt assertiviteitstraining nu ook (de ernst van) de andere klachten? Met andere woorden, wordt bijvoorbeeld een depressie minder door een assertiviteitstraining, verminderen fobische of obsessief-compulsieve klachten na assertiviteitstraining? Hieronder volgen de resultaten van enkele onderzoeken naar het effect van assertiviteitstraining op respectievelijk agorafobie, depressie, dwang, sociale fobie en alcoholverslaving.

Emmelkamp, Van der Hout en De Vries (1983) onderzoeken het effect van assertiviteitstraining op agorafobici. Zij richten hun onderzoek gericht op subassertieve agorafobici en vergelijken het effect van assertiviteitstraining, exposure in vivo en een gecombineerde behandeling. Exposure blijkt te leiden tot vermindering van de agorafobische angst en vermijding; assertiviteitstraining tot toename van assertiviteit. Het onderzoek van Thorpe, Freedman en Lazar (1985) bevestigt deze bevindingen. Beide behandelvormen zijn dus van betekenis voor subassertieve agorafobici. Qua timing lijkt het therapeutisch het meest effectief om te beginnen met de exposure in vivo en daarna de assertiviteitstraining. Als dit laatste nog nodig is, voegen auteurs eraan toe. Assertiviteitstraining wordt ook genoemd als strategie om terugval bij de agorafobische klachten te voorkomen (Emmelkamp, 1995).

In onderzoeken naar depressie komt naar voren dat depressieve cliënten in vergelijking met controlegroepen over minder sociale vaardigheden beschikken (Lewinsohn, Munoz, Youngren & Zeiss, 1986). Behandeling met assertiviteitstraining kan leiden tot een verbetering van de depressieve klachten. In een onderzoek van Hersen, Bellack, Himmelhoch en Thase (1984) worden verschillende behandelingen bij depressieve patiënten vergeleken: sociale vaardigheidstraining plus placebo; sociale vaardigheidstraining plus amitryptiline; amitryptiline en psychotherapie plus placebo. Sociale vaardigheidstraining plus placebo leverde het beste, maar statistisch niet significante resultaat qua verbetering van de depressie. Becker, Heimberg en Bellack (1987) ondersteunen de hypothese dat depressieve mensen baat kunnen hebben bij assertiviteitstraining, maar wijzen op diverse valkuilen. Als de cliënt het verband met subassertiviteit niet ziet of niet in staat lijkt uit zijn rol te stappen, dan lijkt een ondersteunende, empathische interventie meer kans op succes te bieden dan het directieve programma van assertiviteitstraining.

Over het effect van assertiviteitstraining op dwang zijn de auteurs van dit artikel slechts enkele onderzoeken bekend. Emmelkamp en Van der Heyden (1980) vergelijken het effect van assertiviteitstraining met het effect van een gedachtestop bij patiënten met obsessies om anderen iets aan te doen. De obsessie blijkt na de assertiviteitstraining in 65% van de gevallen aanzienlijk afgenomen. De gedachtestop is minder effectief. De veronderstelling hierbij is dat veel dwangpatiënten subassertief zijn. De dwang zou bij deze patiënten onder andere de functie hebben om andere mensen te vermijden. Ook Hoogduin (1986) hanteert assertiviteitstraining als module bij de behandeling van obsessief-compulsieve klachten, maar rapporteert geen afzonderlijke resultaten van de effectiviteit van deze module.

Het effect van assertiviteitstraining op sociaalfobici is vrij uitgebreid onderzocht. Assertiviteitstraining blijkt bij dit syndroom redelijk effectief (Marzillier, Lambert & Kellett, 1976; Shaw, 1979), zeker wanneer het gecombineerd wordt met cognitieve therapie (Scholing & Emmelkamp, 1992). Over de verklaring hiervoor wordt verschillend gedacht. Mogelijk hebben veel sociaalfobici niet zozeer onvoldoende sociale vaardigheden, maar laten ze deze niet zien als gevolg van angst of belemmerende cognities. Negatieve gedachten leiden hen af en verminderen de concentratie, waardoor het lijkt of ze gebrekkige sociale vaardigheden hebben. Voor hen zou het positieve resultaat van assertiviteitstraining vooral aan het exposure-aspect toegeschreven kunnen worden. Een aantal sociaalfobici heeft overigens wel degelijk te weinig vaardigheden. (Scholing & Emmelkamp, 1991). Blozers, trillers en zweters zijn soms geholpen met assertiviteitstraining. Als mensen zich door hun fysiologische reacties inadequaat gedragen, versterkt dit de angst. Ook kan het negatieve reacties van de omgeving tot gevolg hebben, die de onzekerheid weer versterken (Bögels & Scholing, 1995).

Het verband tussen subassertiviteit en excessief alcoholgebruik is herhaaldelijk aangetoond. Alcoholisten zijn doorgaans subassertiever dan hun medemens (Miller & Eisler, 1977), ze gaan relatief sneller drinken bij interpersoonlijke stress (Twentyman, Greenwald, Kloss, Kovaleski & Ziburg-Hoffman, 1982) en sociale druk is een belangrijke voorspeller voor terugval (Marlatt & Gordon, 1985). Assertiviteitstraining helpt dan ook om controle te krijgen over het drinkgedrag (zie onder anderen Freedberg & Johnston, 1981). Hovens (1982) wijst er echter op dat de relatie tussen assertiviteit en alcoholisme nogal complex is. Hij concludeert op grond van zijn onderzoek «dat interpersoonlijke situaties slechts één bron van drinkgedrag vormen binnen het individu en dat hieraan welzeker aandacht geschonken mag worden. Dit heeft echter lang niet altijd het gevolg dat het drinkgedrag hierdoor zal veranderen. Het alcoholgebruik van alcoholisten lijkt veeleer een gegeneraliseerd gedrag te zijn dat in bijna elke situatie gehanteerd wordt.» (p.?59).

Samenvattend, assertiviteitstraining is bij verschillende andere klachten van invloed op de reductie ervan. De timing van het inzetten van het assertiviteitstrainingsprogramma is hierbij van belang.

Assertiviteitstraining is een effectief behandelprogramma binnen een RIAGG. Niet alleen subassertiviteit, maar ook tal van andere stoornissen blijken door deelname aan een assertiviteitsgroep te verminderen. In de bijbel van het indicatieteam, de DSM-IV, komt subassertiviteitsproblematiek ten onrechte niet voor. Mogelijk is het wel juist dat subassertiviteit niet als aparte stoornis wordt vermeld, maar een V-code lijkt in ieder geval op zijn plaats. Er lijken ook voldoende redenen te zijn om te pleiten voor een duidelijke situering van subassertiviteit tegenover de vele DSM-stoornissen waarbij het een begeleidend fenomeen blijkt te zijn. Een sociale fobie lijkt van subassertiviteit te kunnen worden onderscheiden op grond van verschil in cognities. Dit onderscheid behoeft nog nadere empirische fundering.