, Bernard Sabbe, Magda Heireman Gilbert LemmensTherapie in de vorm van familiediscussiegroepen past binnen de traditie van de Multiple Family Therapy (MFT). Bedoeling van dit artikel is het ontstaan, de ontwikkeling en de huidige stand van zaken van MFT te beschrijven en een voorbeeld te geven van een concrete toepassing van deze therapievorm in een dagbehandeling.
Eerst gaan wij in op de oorsprong van deze therapievorm begin jaren '60. Deze stamt uit het vroege systeemdenken en is verbonden met de persoon van Laqueur. Hij wordt algemeen als de grondlegger ervan beschouwd. Vervolgens geven wij een beeld van de ontwikkeling die multiple family therapy tot op heden heeft gekend aan de hand van een literatuuroverzicht en aan de hand van beschrijvingen van concrete toepassingen in klinische, dag- en poliklinische settings
In het tweede deel van deze bijdrage beschrijven wij de uitwerking van een eigen toepassing van MFT in het dagcentrum van de psychiatrische kliniek Salve Mater te Lovenjoel. Wij hebben voor deze toepassing gekozen omdat aldus de Laqueuriaanse procesmatige traditie die er binnen ons centrum is, verbonden wordt met de recente ontwikkelingen binnen het systeemdenken, vooral met die van het constructivistische en narratieve denkkader. Deze visie heeft ertoe geleid dat wij multiple family therapy geherdefinieerd hebben als therapie in de vorm van familiediscussiegroepen. Onze stelling is dat multiple family therapy of familiediscussiegroepen vanwege haar specifieke karakteristieken bijzonder goed in te passen is in het therapeutisch programma van een dagbehandeling, en hier tegelijkertijd een meerwaarde aan geeft.
De eerste publicaties over het behandelen van families in groepsverband dateren van het begin van de jaren zestig (Strelnick, 1977; Igodt & Vanmarcke, 1984). Detre, Sayer, Norton en Lewis (1961) merken op dat familiebijeenkomsten kunnen helpen om ernstig gestoord gedrag van de opgenomen patiënt beter te verdragen en de gevoelens van stigmatisering door de psychiatrische opname te verminderen. Ook verbetert hierdoor de communicatie tussen de families en de verschillende leden van het behandelteam.
Laqueur (Laqueur, Laburt & Morong, 1964a) die als eerste de term multiple family therapy gebruikte, wordt algemeen als grondlegger en theoreticus van de MFT of groepsgezinspsychotherapie beschouwd. Hij was als psychiater werkzaam in het overbevolkte Creedmore State Hospital in New York waar jonge schizofrene patiënten werden behandeld met hoofdzakelijk biologische methoden, onder meer de insulinecomatherapie (Igodt & Vanmarcke, 1984; Laqueur & Laburt, 1962; Laqueur, 1976). Hij observeerde toentertijd dat de toestand van vele schizofrene patiënten geleidelijk verbetert tijdens de opname, maar drastisch kan verslechteren na een weekend thuis (Laqueur, 1976).
Het wederzijdse wantrouwen tussen families en staf en het tekort aan personeelsleden waren aanleiding voor het organiseren van vraag-antwoord-bijeenkomsten met verschillende families en patiënten (Laqueur, 1976). Deze samenkomsten, vaak met meer dan 100 aanwezigen, ontwikkelden zich uiteindelijk tot kleinere MFT-groepen die bestaan uit vier of vijf families. De bedoeling was op deze manier het therapeutisch proces te verbeteren (Laqueur, Laburt & Morong, 1964b). MFT bespaart volgens Laqueur niet alleen tijd en personeel, maar de interactie tussen de verschillende families leidt sneller tot de gewenste veranderingen bij de patiënt dan individuele of familietherapie (Goldenberg & Goldenberg, 1996).
De populariteit van multiple family therapy daalde na Laqueurs dood, maar bleef toegepast worden bij een grote variëteit van disfunctionele gezinnen in verschillende klinische settings, door therapeuten met verschillende theoretische achtergronden (Piercy, Sprenkle & Wetchler, 1986; Strelnick, 1977; O'Shea & Phelps, 1985). In het literatuuroverzicht worden meerdere van deze toepassingen kort beschreven en wordt de ontwikkeling van MFT duidelijk. Maar eerst staan we stil bij de oorspronkelijke MFT-groepen zoals deze zijn uitgewerkt door Laqueur.
Multiple family therapy is ontstaan vanuit de praktijk. Pas later zette Laqueur de stap naar theorievorming met de beschrijving van de stadia binnen het therapeutisch proces (Laqueur, 1976; Laqueur, 1980) en van veranderingsmechanismen (Laqueur, 1972). Bij onze beschrijving volgen wij dezelfde lijn: eerst de praktische uitwerking, vervolgens de verschillende stadia binnen een zitting en over de zittingen heen, en tenslotte de veranderingsmechanismen.
Wekelijks komen vier à vijf opgenomen schizofrene patiënten, samen met hun families (ouders, broers en zussen, partners, kinderen), een therapeut, een co-therapeut en een observatieteam gedurende 90 minuten bijeen. De zittingen vinden plaats in een ruim therapielokaal waar een vijfentwintigtal stoelen een ellips vormen. Video-opnames van de zitting zijn volgens Laqueur (1976) wenselijk: belangrijke sequenties kunnen immers samen met de groep als onderdeel van de therapie tijdens de zitting bekeken worden. Verder zijn ze van belang voor de evaluatie en de training van de therapeuten en de cotherapeuten.
De groepen worden bij voorkeur zo willekeurig mogelijk samengesteld (Laqueur, 1976). Heterogeniteit qua intellectueel niveau, socioculturele achtergrond, leeftijd en andere karakteristieken is wenselijk. In een groep van gezinnen met gelijke karakteristieken bestaat het gevaar niet verder te komen dan pseudo-intellectuele discussies over gemeenschappelijke interesses. Gelijke belangen en gelijke weerstanden spelen dan een rol waardoor de gezinnen het onderling gemakkelijk eens kunnen worden en een coalitie kunnen vormen tegen de therapeuten (Igodt & Vanmarcke, 1984). Anderzijds mag de heterogeniteit van een groep ook weer niet te groot zijn, want dan treedt er geen leereffect op vanwege onvoldoende herkenning en identificatie van de gezinnen onderling.
Verder pleit Laqueur (1976) voor een open groep. Een familie die om welke redenen ook stopt, wordt vervangen door een andere familie. Hierdoor bevinden de gezinnen zich in verschillende fasen van het therapeutisch proces. Op deze manier kunnen de verder gevorderde gezinnen de nieuwkomers helpen de eerste stadia te doorlopen.
Belangrijk om te vermelden is de oorspronkelijke visie van Laqueur, dat niet moet worden uitgegaan van het concept van de zieke patiënt tegenover de gezonde familie, maar van de idee van gestoorde interacties binnen het hele familiesysteem. Vanuit deze gedachte probeert hij dan ook de hele familie te helpen. Therapeutische verandering betekent voor hem een verandering van het ziekmakende familiale interactiepatroon, resulterend in een vermindering van de psychotische symptomatologie bij de patiënt (Laqueur, 1976).
In grote lijnen heeft Laqueur vijf stadia tijdens een zitting beschreven: introductie en eerste informatie, inbrengen van problemen, emotionele participatie en catharsis, doorwerken van de problemen, en afwikkeling, einde en terugblik (Igodt & Vanmarcke, 1984). Dit onderscheid is uiteraard kunstmatig en heeft eerder een didactische betekenis. In werkelijkheid zijn de overgangen vloeiend en bij te sterke weerstanden kunnen mensen terugglijden in een voorgaande fase. De duur van deze stadia wisselt sterk.
In de introductiefase stellen de familie en de therapeuten zich aan elkaar voor. Het is een periode van informatieverzameling en uitwisseling. Er wordt nog niet over problemen en conflicten gesproken. Het blijft bij conflictvrije interacties die de groepsbinding bevorderen. Deze sociale babbel vermindert gevoelens van angst, schuld en hulpeloosheid en creëert een zekere veiligheid in de groep waardoor de groepsleden zich meer op hun gemak voelen. Vaak is er in deze fase een patiëntenronde waarin aan de groepsleden gevraagd wordt hoe de patiënten het maken (Blinder, Colman, Cury & Kessler, 1965; Donner & Gamson, 1968).
In de volgende fase wordt een probleem in de groep gebracht. De thema's kunnen aangebracht worden door de therapeuten, patiënten, of familieleden. De overgang naar deze fase is meestal voelbaar voor de groepsleden: de sfeer wordt meer gespannen, soms bedreigender, en raakt meer georiënteerd op werken. Soms vertaalt dit zich in een echte stilte. In deze fase past Laqueur een aantal actieve technieken toe, zoals sculpting en de ja-nee-oefening, om problemen op een minder bedreigende manier naar boven te laten komen. Bij de sculpting of gezinschoreografie volgens Papp (1976) wordt aan het gezin gevraagd om, op een non-verbale manier, ruimtelijk een indruk van het gezin te construeren. Op deze manier worden de posities van de gezinsleden, de familiepatronen en het probleem tot uitdrukking gebracht. Laqueur modificeert deze techniek door aan de patiënt te vragen zijn familie uit te beelden op zijn vijf-, tien-, vijftien-, twintigjarige en op de huidige leeftijd. Bij de ja-nee-oefening staan twee personen met een meningsverschil recht tegenover elkaar met gestrekte armen en de handen op elkaars schouders. Niet alleen proberen ze elkaar te overschreeuwen met ja en nee bij een bepaalde wens of uitdrukking, maar ze mogen elkaar ook wegduwen van de middellijn.
De emotionele participatie van de andere groepsleden luidt het volgende stadium in. In tegenstelling tot het vorige stadium waarin één gezin centraal staat, raken nu de andere groepsleden betrokken bij het proces en wordt het probleem een zaak van de hele groep. In het begin van de behandeling gebeurt dit vaak op uitnodiging van de therapeut. Naarmate de groepsbinding verbetert, komen er spontane interacties tussen de verschillende gezinnen en kan de therapeut een minder zichtbare plaats innemen. Wanneer alle families op elkaar betrokken raken krijgen de groepsleden de kans om correctieve emotionele ervaringen op te doen. Deze uitwerking van een probleem noemt Laqueur «het vinden van gemeenschappelijke noemers'.
De verschillende interacties binnen de groep kunnen leiden tot het doorwerken van de problemen. Hierbij worden de problemen in een andere context geplaatst en worden mogelijke oplossingen aangeboden door de verschillende groepsleden. Een concrete oplossing voor een gesteld probleem komt niet altijd uit de bus, maar vaak komt een andere perceptie van het probleem tot stand.
Het afsluiten van de zitting gebeurt als volgt. De therapeuten geven een samenvatting van de zitting, benadrukken bepaalde interacties tussen groepsleden, herhalen mogelijke oplossingen van een probleem, en geven een metaforische boodschap of een opdracht aan de groepsleden. De groepsleden worden tenslotte uitgenodigd voor de volgende zitting.
Zoals veel groepen, ontwikkelt ook een MFT-groep zich tijdens de duur van de samenkomsten naar een groep met eigen regels, patronen en structuren. Laqueur (1976) beschrijft hierin drie fasen: initiële afhankelijkheid en onzekerheid, weerstand tegen verandering, groepsinteractie en therapeutische verandering. Families bevinden zich in verschillende fasen van het therapeutisch proces.
De eerste fase kenmerkt zich enerzijds door de angst om zichzelf en het gezin te onthullen aan de andere groepsleden, maar anderzijds door de hoop op het vinden van steun en solidariteit. Blomfield (1972) beschrijft deze fase als een soort pre-groep-fase, gekenmerkt door de introductie van de groepsleden aan elkaar en het verzamelen van algemene informatie. Het accent ligt op de patiënt als probleem en de behoefte dat ook zo te houden.
Een duidelijk onderscheid tussen de patiënt en de gezonde gezinsleden is aanwezig (Davies, Ellison & Young, 1966). Familieleden spreken met elkaar over de patiënt in plaats van met de patiënt. De therapeut wordt vaak aangesproken in zijn functie van expert die een oplossing moet aandragen voor de malaise. In deze fase van afhankelijkheid, isolatie, machteloosheid en een laag zelfgevoel is het belangrijk dat de therapeut de rol van expert op zich neemt en op een niet-beschuldigende manier correcte informatie geeft. Tegelijkertijd blijft hij de groepsleden duidelijk maken dat een doel van MFT is om samen oplossingen te zoeken.
In de weerstandsfase voelen de families dat veranderingen van gedrag en houding niet alleen van de patiënt verwacht worden, maar ook van henzelf. Alleen bij voldoende veiligheid in de groep en respect voor familie en symptoom kunnen de familieleden de stap naar verandering zetten. De therapeut probeert de groepsleden op elkaar af te stemmen, begrip op te brengen voor de verschillende coalities en hun gedrag positief te benoemen.
In de fase van groepsinteractie en therapeutische verandering wordt de kloof tussen de verschillende subsystemen kleiner en ontstaan er allerlei interacties tussen de verschillende groepsleden. Coalities tussen de groepsleden worden veel dynamischer; ze worden verbroken en opnieuw gevormd. Vaders nemen het bijvoorbeeld op voor kinderen van andere families; patiënten geven de ouders van een andere patiënt gelijk. De grens tussen het zieke en het gezonde familielid vervaagt: iedereen wordt zich meer bewust van zijn eigen gedrag. Er wordt meer met elkaar gesproken in plaats van over elkaar en de therapeut kan zich meer op de achtergrond houden. De groep verliest zijn afhankelijkheid van de therapeuten voor sturing en ontwikkelt een eigen structuur met eigen doelstellingen (Blomfield, 1972). De familie bereikt een fase van reorganisatie met veranderd evenwicht door het accentueren van de individualiteit van de groepsleden en door het percipiëren van elkaar op een meer realistische manier als gevolg van het doorbreken van mythische of destructieve percepties.
Veranderingen tijdens multiple family therapy ontstaan door verschillende mechanismen. Laqueur (1973, 1976) ziet elk individu als een subsysteem van een hoger systeem, namelijk de familie die op haar beurt een subsysteem is van de groep. De groep ontvangt informatie van verschillende subsystemen, verwerkt deze informatie, en geeft deze terug aan de families en individuen via feedbacksystemen (Goldenberg & Goldenberg, 1996).
De groep bestaat uit groepsleden die van elkaar verschillen in leeftijd, familierol en positie binnen het gezin, en in de psychosociale ontwikkelingsfase waarin zij zich bevinden. Op deze manier vormt de groep een microkosmos binnen de bredere sociale en culturele context (Gritzer & Okun, 1983; Laqueur, 1980; Mc Farlane, 1990). Dit biedt mogelijkheden tot identificatie en leren door analogie. Ook kunnen de groepsleden binnen deze microkosmos experimenteren door relaties aan te gaan die zij als minder bedreigend of emotioneel beleven dan in de reële leefwereld. Deze meer positieve ervaringen kunnen gebruikt worden binnen het eigen gezin. De gezonde competitie tussen de verschillende families zet aan tot verandering. Een familie wil immers een goede indruk maken op de andere families en wil zeker niet achterop raken bij het oplossen van de problemen. De geheime code van de interne verbale en non-verbale communicatie van één familie kan door de andere families doorbroken worden. Het herkennen van negatief of destructief gedrag bij een andere familie kan leiden tot reflectie over zichzelf en het eigen familiesysteem en kan gezinnen ertoe brengen hun eigen patronen te veranderen. Het geconfronteerd worden door een groepslid kan leiden tot een verandering van het eigen denkkader met een perceptie en een andere wijze van omgaan met de eigen gezinleden.
In de ontwikkeling van multiple family therapy zoals deze heeft plaatsgevonden na Laqueur, zijn drie grote ontwikkelingslijnen te onderscheiden. Een eerste belangrijke ontwikkeling is de introductie van de psycho-educatieve stroming binnen multiple family therapy. De psycho-educatieve visie is wezenlijk verschillend van de systemische visie van Laqueur en gaat uit van het stress-kwetsbaarheidsmodel voor schizofrenie. Schizofrenie is een biologisch bepaald ziektebeeld waarbij de patiënt in verhoogde mate gevoelig is voor stress vanuit zijn context, in de eerste plaats vanuit zijn familie. Waar de nadruk bij Laqueur lag op de causale factoren (ziekmakende interacties binnen de familie), richt de psycho-educatie zich op de factoren die het verloop van de ziekte kunnen beïnvloeden. Sommige gezinsgroepsbenaderingen vanuit een psycho-educatief denkkader worden in de literatuur eveneens multiple family therapy genoemd. In dit artikel wordt deze benaming dan ook gebruikt zowel voor de klassieke, systemische en procesmatige multiple family therapy volgens Laqueur, als voor een zuiver psycho-educatieve gezinsgroepsbenadering of een behandelmodel waarin beide visies gecombineerd zijn.
Een tweede ontwikkelingslijn is een verbreding van het indicatiegebied. Multiple family therapy wordt tegenwoordig niet meer alleen toegepast bij schizofrene patiënten en hun families, maar ook bij patiëntenpopulaties met andere psychiatrische problemen, en er is zelfs een uitbreiding naar niet-psychiatrische patiëntenpopulaties.
Een derde ontwikkeling tenslotte is de uitbreiding van residentiële naar semi-residentiële en ambulante patiëntenpopulaties.
Bij het schetsen van de recente ontwikkelingen wordt een indeling volgens patiëntenpopulatie gehanteerd. Deze indeling is een weerspiegeling van de tweede hierboven beschreven ontwikkeling, namelijk de uitbreiding van het indicatiegebied.
Voor elke patiëntengroep wordt de ontwikkeling van multiple family therapy binnen dit toepassingsgebied geschetst aan de hand van in de literatuur vermelde modellen voor groepsgezinsbehandeling. De meeste aandacht wordt besteed aan de toepassingen bij schizofrenen. Dit heeft enerzijds te maken met de oorsprong, anderzijds met uitgebreider onderzoek en pogingen tot theorievorming bij deze populatie.
Het eerste model dat we hier bespreken, is ontwikkeld door Mc Farlane (1983, 1990). Aanvankelijk is hij een geestdriftig voorstander van de traditionele procesgeoriënteerde multiple family therapy volgens Laqueur. Hij definieert het als «de behandeling van meerdere gezinnen tegelijk in de vorm van gesloten, lange termijn, procesgeoriënteerde en ondersteunende groepsontmoetingen die geleid worden door therapeuten, en waarbij zowel de patiënten als hun gezinnen worden samengebracht.' Mc Farlane werkt zowel met opgenomen als ambulante, acuut psychotische als niet-acuut psychotische schizofrene patiënten. Zijn therapeutische doelstelling is het verminderen van het sociaal isolement en het uitbreiden van het sociaal netwerk van de patiënt en zijn gezin door de groepscohesie te optimaliseren.
Samengevat gaat Mc Farlane uit van het kader van social network expansion. Uitbreiding van het sociale netwerk van de gezinnen en de hiermee gepaard gaande vergroting van de sociale steun, ziet hij als een wenselijk en spontaan gevolg van een MFT-programma op lange termijn. Dit zou een duidelijk positieve invloed hebben op het bestendigen van symptoomremissie bij de schizofrene patiënt. Uit verschillende onderzoeken is inderdaad gebleken dat vele schizofrene patiënten en hun families beperkte sociale netwerken vertonen (Beels, 1981; Hammer, 1981).
Een gezinsgroepsbenadering voor families van schizofrene patiënten, die wezenlijk verschilt van die van Mc Farlane, is de benadering ontwikkeld door Anderson (Anderson, Hogarty & Reiss, 1980; Anderson, 1983; Anderson, Hogarty, Bayer, & Needleman, 1984). Zij gebruikt het gezinsgroepsformaat binnen het concept van een psychoeducational workshop voor de gezinnen van zowel opgenomen als ambulante schizofrenen. Deze workshop neemt een hele dag (acht uur) in beslag.
Het doel van deze psycho-educatieve aanpak is te komen tot minder angstbeladen en meer gestructureerde interacties tussen de schizofrene patiënt en de andere leden van het gezin. Dit gaat gepaard met een vermindering van de score op Expressed Emotion in deze families. De Expressed Emotion-score is een maat voor de kritiek, vijandigheid en overbetrokkenheid die een inwonend gezinslid uit tegen de patiënt tijdens een gestandaardiseerd semi-gestructureerd interview. (Hiervoor wordt het Camberwell Family Interview gebruikt.) De mate van Expressed Emotion houdt verband met de kans op terugval van de schizofrene patiënt. Verschillende onderzoeken tonen inderdaad aan dat de kans op terugval kleiner is in gezinnen met een lage graad van Expressed Emotion (Kavanagh, 1992).
Concreet ziet de psycho-educatieve workshop van Anderson er als volgt uit. In een eerste deel wordt informatie gegeven over veronderstelde oorzaken en behandelmogelijkheden van schizofrenie. Het eerste doel is de kennis over deze ziekte bij de familieleden te vergroten, om op deze manier ook te komen tot meer realistische verwachtingen over het verloop. Het tweede doel is het aanleren van bepaalde vaardigheden en het leren omgaan met bepaalde problemen. Op deze manier worden negatieve gevoelens over de patiënt en spanningen in het gezin verminderd. Deze psycho-educatieve workshop van één dag is de aanloop van een ééngezinstherapie met een duur tot twee jaar. Volgens Anderson is de respons van de gezinnen na een dergelijke groepsgezinssessie sterk positief en worden op die manier weerstanden tegen langdurige individuele gezinstherapie overwonnen.
Bij Anderson worden dus de groepscohesie en de sociaal-netwerkaspecten van één enkele, acht uur durende multiple family-sessie gebruikt als een expliciet, gestructureerd sociaal ritueel bij wijze van inleiding op het meer ingetogen, minder gestructureerde proces van de ééngezinstherapie. Bij Mc Farlane daarentegen wordt de ééngezinstherapie net zo gebruikt als de introductieprocedure van multiple family therapy. Bovendien ziet Mc Farlane, zoals gezegd, een sociaal netwerk eerder als een wenselijk en spontaan gevolg van effectieve, lange termijn multiple family therapy dan als een voorafgaande noodzakelijke voorwaarde. Een tweede verschil in methode is dat bij Anderson de aanwezigheid van de betreffende patiënt op de groepsgezinssessie niet noodzakelijk is. Als de patiënt toch aanwezig is, wordt weinig nadruk op zijn gedrag gelegd. In de praktijk is de groep van Anderson dus eerder een groep van verwanten dan wel een groep van meerdere families.
Een derde model uit de gedragstherapeutische hoek, waarbij eveneens gebruik wordt gemaakt van het multiple family-model, is uitgewerkt door Falloon (Falloon & Liberman, 1983). Het gaat om een vijftien weken durend programma van vijfentwintig sessies waarin zowel de klinisch of poliklinisch behandelde patiënt als de andere gezinsleden aanwezig zijn. Inhoudelijk bestaat het programma, net zoals bij het Anderson-model, uit voorlichting, interpersoonlijk probleemoplossen en vergroten van de sociale vaardigheden. De benaderingen van zowel Anderson als van Falloon zijn aanvankelijk geënt op een ééngezinsformaat en worden later geëxtrapoleerd naar een multiple family-programma. Dit is vooral gedaan uit pragmatische en economische motieven. Ook Falloon meldt een gunstig resultaat in de vorm van significante vermindering van psychotische terugval bij de patiënten (Falloon, Boyd, McGill, Williamson, Razani, Moss, Gilderman & Simpson, 1985; Falloon, 1988).
Recent heeft Mc Farlane een nieuw model beschreven: de psychoeducational multiple family group, een afgeleide van enerzijds psycho-educatie en anderzijds de traditionele procesgeoriënteerde multiple family therapy (Mc Farlane, Link, Dushay, Marchal & Crilly, 1995). Hierbij wordt met vijf families een groep gevormd, die allereerst een psycho-educatieve workshop volgen, in afwezigheid van het zieke familielid. Vervolgens komt de groep families, patiënten en hun familieleden, samen in tweewekelijkse sessies, geleid door twee therapeuten. Problemen van een bepaalde patiënt, een familielid of een familie worden besproken door de hele groep in een gestructureerd, probleemoplossend proces, gestuurd door de therapeuten.
Genoemde publicatie omvat ook een studie waarin de psycho-educatieve MFT-groep enerzijds vergeleken wordt met de psycho-educatieve ééngezinstherapie en anderzijds met een klassieke procesgeoriënteerde multiple family-groep. Alle drie de groepen komen bijeen gedurende de volle vier jaar dat het onderzoek loopt. Antipsychotische medicatie wordt tijdens deze vier jaar in onderhoudsdosis toegediend. Symptoomremissie bij de schizofrene patiënt wordt als criterium gebruikt. Na de periode van vier jaar blijkt dat slechts 50% van de patiënten uit de psycho-educatieve multiple family therapy-groep terugval hebben gekend, tegen 57% bij de traditionele MFT-groep en 78% bij de ééngezinstherapie. Mc Farlane concludeert dat symptoomremissie en adaptatie bij schizofrene patiënten significant wordt bevorderd door multiple family therapy, bij onderhoudsbehandeling met antipsychotica en vooral wanneer deze behandeling wordt aangevuld met psycho-educatie.
Stemmingsstoornissen
We noemen allereerst een studie van Anderson (1986). Hierin vergelijkt ze het effect van een psycho-educatiegroep met die van een procesgroep voor gezinnen van opgenomen patiënten met stemmingsstoornissen. Beide groepen komen samen voor een vier uur durende groepsgezinssessie. Met vragenlijsten worden voor en na de sessie gegevens verzameld over kennis, perceptie en attitude tegenover de ziekte, graad van probleemoplossend gedrag, en voldoening binnen de (huwelijks)relatie. Aansluitend op de sessie wordt ook de voldoening over het groepsgebeuren gepeild. Tussen de twee groepen worden weinig significante verschillen gevonden. De deelnemers aan de psycho-educatiegroep melden echter een grotere voldoening over het groepsgebeuren.
Hofman, Honig en Vossen (1992) beschrijven hun eerste bevindingen met een multi family psycho-educatieprogramma dat zij aanbieden aan groepen ambulante patiënten met een manisch-depressief syndroom, samen met hun partner en/of andere direct betrokken familieleden. Het programma wordt aangeboden als een cursus van vijf sessies. Het doel van de cursus is drieledig. Ten eerste worden patiënten en familieleden geïnformeerd over de ziekte, ten tweede wordt met de deelnemers bekeken hoe met de ziekte om te gaan, ten derde is er de (h)erkenning van de behoefte aan steun bij patiënten en familieleden. Vooral voor dit laatste aspect biedt een groepsgezinsaanpak voordelen boven ééngezinsfamilietherapie. Alle deelnemers rapporteren een grote voldoening met het volgen van deze cursus. Onduidelijk is echter, ook voor de onderzoekers, welk aspect van het programma als het meest helpend wordt ervaren.
Verslavingsproblematiek
Kaufman en Kaufmann (1979) beschrijven een multiple family therapy-programma voor drugsverslaafden, opgenomen in een therapeutische gemeenschap, en hun familieleden. De groepen bestaan uit gemiddeld 40 groepsleden behorend tot een tiental families. De verslaving van de betrokken patiënt wordt gezien als het symptoom dat uitdrukking geeft aan het disfunctioneren van het familiaal systeem. Vanuit deze hypothese wordt traditioneel procesmatig met de gezinsgroep gewerkt. Therapiedoelen zijn het verbeteren van de emotionele communicatie, het vergroten van de familiecohesie en de autonomie van de patiënt. De auteurs stellen dat de structurele veranderingen in de familie die het gevolg zijn van multiple family therapy een terugval in drugsgebruik bij de patiënt tegengaan. Deze stelling wordt evenwel niet door onderzoeksresultaten ondersteund.
In een studie van Kosten, Hogan, Jalali, Steidl en Kleber (1986) worden acht gezinnen met een gezinslid verslaafd aan opiaten geëvalueerd voor en na een zestien weken durende traditionele multiple family therapy. De verslaafde patiënten krijgen tijdens deze periode, op ambulante basis, een behandeling met naltrexone, een opiaatantagonist. Op één na, vertonen na het beëindigen van het programma alle families een significante verbetering in globaal functioneren, oplossen van problemen, structuur en autonomie, maar niet in het uiten van affect. Eén familie vertoont een verslechtering op de genoemde aspecten; de opiaatverslaafde uit deze familie is de enige die terugvalt in het jaar volgend op het beëindigen van het behandelprogramma. De auteurs concluderen dat multiple family therapy deze families kan doen ontwikkelen van chaotische naar meer stabiele interacties en van rigide naar een meer flexibel familiaal functioneren. Dit zou de kans bij ex-verslaafden verhogen om vrij van drugs te blijven.
Clerici, Garini, Capitanio, Zardi, Carta en Gori (1988) tonen in een follow-up studie bij 98 heroïneverslaafden een positieve correlatie aan tussen de duur van onthouding van de ex-verslaafden na ontslag uit een therapeutische gemeenschap en de mate waarin de ouders aanwezig zijn geweest bij de gezinsgroepstherapieën. Het betreft een procesmatige multiple family therapy: de sessies worden beschouwd als een veilige experimenteerruimte voor het uitproberen van nieuwe en meer positieve intrafamiliale communicatie.
Eetstoornissen
Slagerman en Yager (1989) publiceren een klinisch verslag waarin een multiple family-programma voor opgenomen patiënten, lijdend aan anorexia nervosa en boulemie, en hun families beschreven wordt. Het programma bestaat uit zes sessies. De groepen verlopen zeer gestructureerd en combineren opvoeding, huiswerk, psychodynamisch georiënteerde groepsdiscussies en vaardigheidstrainingen. Het doel is thuis een zo therapeutisch mogelijke omgeving creëren. De auteurs melden een zeer positieve respons van de gezinnen en familieleden.
Stoornissen bij kinderen en adolescenten
Pyne, Morrison en Ainsworth (1986) beschrijven een adolescentenafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis, waarin als vast (en verplicht) onderdeel van het therapiepakket ook multiple family-therapiesessies plaatsvinden. Het is hierbij niet duidelijk welke MFT-methodiek gebruikt is. Op deze afdeling is een onderzoek opgezet naar het helpend of storend karakter van de verschillende aspecten van het aangeboden therapiepakket.
Het betrekken van de familie bij de therapie in de vorm van MFT-sessies wordt in dit onderzoek niet algemeen positief onthaald. Doorgaans worden de MFT-sessies positief genoemd door adolescenten met een neurotische, psychotische of gemengde problematiek. Dit laatste wil zeggen: neurotisch, psychotisch in combinatie met een gedragsstoornis. Ook hun familieleden noemen de sessies positief. Familieleden van adolescenten met een gedragsstoornis of een organische stoornis reageren globaal negatief: de eerste groep omdat het de problematiek van de jongere teveel een gezinsprobleem maakt, de tweede groep omdat medische problematiek gepsychologiseerd wordt.
Ondersteunende groepen zijn beschreven voor patiënten met een cardioverter-defibrillator, die ambulant gevolgd worden na hun ingreep, en voor hun partners (Badger & Morris, 1989). Onderzoek bij deze groep toont aan dat het programma van acht sessies een positieve invloed heeft op aanpassing van de patiënt aan de nieuwe levensomstandigheden. Dit is vergeleken met patiënten die dit programma niet volgen. Het programma kan omschreven worden als somato- en psycho-educatief enerzijds, en ondersteunend anderzijds.
Een ambulante groepstherapie voor chronische pijnpatiënten en hun partners (Langelier & Gallagher, 1989) bestaat uit een tien sessies durend programma, waarin zowel psycho-educatieve als meer procesmatige aspecten aanwezig zijn. Onderzoek bij deze groep laat een positieve invloed zien op pijngerelateerde psychologische problemen als angst, depressie, en relationele problemen. De invloed bestaat zowel bij de pijnpatiënten zelf als bij hun echtgenoten.
Gonzalez, Steinglass en Reiss (1989) beschrijven een heterogene discussiegroep, binnen een ambulante setting, voor patiënten met verschillende chronische aandoeningen en hun familieleden. Het programma bestaat uit acht wekelijkse sessies met vier tot zes families (patiënten en familieleden), waarin op een gestructureerde manier ziektegerelateerde familiale problemen behandeld worden, steeds vanuit een psycho-educatief denkkader.
Een herstructurering binnen de psychiatrische kliniek Salve Mater te Lovenjoel heeft de therapeutische context grondig veranderd: het personeel vermindert, er komen meer en kortere opnames, dagcentra ontstaan. In deze omstandigheden van minder middelen moeten de gezinstherapeuten zich heroriënteren en zo wordt multiple family therapy uit de kast gehaald. Deze therapievorm is voor die tijd jarenlang toegepast in het Communicatiecentrum, verbonden aan dit psychiatrisch ziekenhuis (Igodt, 1977; Igodt & Vanmarcke, 1984).
Al snel blijkt dat multiple family therapy bijzonder geschikt is als aanvulling op het reeds bestaande therapeutisch programma van het dagcentrum. Aangezien een groot aantal therapeuten van het dagcentrum een systeem- en gezinstherapeutische opleiding hebben gehad, wordt in het therapeutisch programma al ruim aandacht besteed aan relaties en interacties binnen het gezin. Dit gebeurt zowel in de individuele gesprekken als in de groepstherapieën. Multiple family therapy gaat nog een stap verder door op een groepstherapeutische manier met reële gezinsrelaties te werken.
Door de specifieke aard van de dagkliniek hebben familieleden van dagpatiënten in principe minder contact met de staf omdat zij bijvoorbeeld niet meer op bezoek komen; tegelijkertijd worden ze meer geconfronteerd met het wel of niet functioneren van de patiënt, die immers elke dag na zijn therapie thuis is. Vaak veranderen de verwachtingen die familieleden hebben van de patiënt bij zijn overschakeling van klinische naar dagklinische behandeling. Er rijzen vanzelfsprekend vele vragen wanneer de patiënt nog niet aan deze verwachtingen kan voldoen. Tijdens de MFT-sessies komt vaak de teleurstelling van de familieleden naar boven over het nog niet voldoende kunnen functioneren van de patiënten. De patiënten benadrukken dan op hun beurt het onbegrip van de familieleden waardoor druk op de patiënt wordt uitgeoefend.
Bij het therapeutisch werken met patiënten houden gezinstherapeuten rekening met de drievuldigheid van patiënt, familie en team (Goldenberg & Goldenberg, 1996). Elk deel hiervan heeft zijn eigenheid, hulpbronnen, doelstellingen en verwachtingen, maar is tegelijkertijd verbonden met de andere delen via positieve en negatieve terugkoppelingssystemen. Een verandering bij de patiënt brengt automatisch reacties teweeg in zijn gezin en bij de therapeuten. Deze reacties faciliteren of ondermijnen op hun beurt de therapeutische verandering. Zo kan de toestand van een patiënt soms drastisch verslechterd zijn na het doorbrengen van een weekend in zijn gezin. In multiple family therapy wordt met onderlinge communicatie geprobeerd het tempo van de verandering, zowel van de patiënt, van zijn familiaal systeem als van het therapeutensysteem op elkaar af te stemmen.
Multiple family therapy biedt tenslotte een meerwaarde aan het therapeutisch programma op het dagcentrum zelf. Ten eerste zien wij een beïnvloeding op het niveau van de inhoud van de therapieën. Zo kunnen emoties die loskomen tijdens sessies verder opgepakt worden in bijvoorbeeld individuele of non-verbale therapie. Omgekeerd kunnen gezinsrelationele aspecten behandeld in de individuele therapie verder uitgewerkt worden in de MFT-sessie.
Ten tweede is er de beïnvloeding op het niveau van de houding van therapeuten en patiënten. MFT-therapeuten die zorgen voor een goede communicatie met het therapeutisch team op het dagcentrum zorgen voor enthousiasme voor multiple family therapy binnen het team. Dit verhoogt op zijn beurt het enthousiasme en de motivatie van de patiënten, waardoor de MFT-groep vlot start. Een goed lopende multiple family therapy geeft dan op zijn beurt weer vertrouwen aan het team, enzovoort. Er is met andere woorden sprake van circulaire processen op vele niveaus.
De groep is samengesteld uit vijf à zes dagpatiënten met familieleden (grootouders, ouders, broers en zussen, kinderen) en/of belangrijke vrienden; een mannelijke en vrouwelijke therapeut en een observatieteam achter een doorkijkspiegel. Gewoonlijk komt de groep tweewekelijks bijeen gedurende anderhalf uur met een onderbreking na 60 minuten. In het ruime therapielokaal wordt een kring gevormd met stoelen voor twintig personen. Elke zitting wordt opgenomen op video, zodat een belangrijke sequentie bekeken kan worden door de groepsleden. Ook geeft het videomateriaal de therapeuten de gelegenheid om de zitting en zichzelf te evalueren.
We werken met heterogene groepen: de patiënten van de dagkliniek hebben een diagnose van psychotische of affectieve stoornis, al dan niet met onderliggende persoonlijkheidsproblematiek. Ook verschillen zij in socioculturele achtergrond, type gezin (los zand – kluwen; open – gesloten), samenstelling van gezin (kerngezin, gescheiden, opnieuw samengesteld), leeftijd en geslacht. Omdat de leefwereld van een acuut psychotische patiënt moeilijk invoelbaar kan zijn voor de andere groepsleden, worden deze patiënten niet toegelaten tot de zittingen (Raasoch, 1981). Hun familieleden kunnen echter tijdens deze periode de zittingen steeds blijven volgen.
Verder kiezen we zoals Laqueur voor een open groepsmodel. Nieuwe patiënten mogen deelnemen in de groep. Andere patiënten vallen weg na hun ontslag. Hierdoor wordt een extra tijdsdimensie binnen de groep gebracht: de patiënten zitten immers in verschillende fasen van hun genezingsproces. Recent opgenomen patiënten en hun familieleden vinden steun en hoop bij de andere groepsleden, die zich op hun beurt bewonderd voelen voor en bevestigd worden in de al afgelegde weg. Verder merken we op dat de familieleden naar de multiple family therapy komen zelfs wanneer de patiënt om welke redenen dan ook afwezig is. Als reden voor hun aanwezigheid antwoorden ze vaak dat ze het voor zichzelf nuttig vinden.
De patiënten van de dagkliniek en hun familieleden zijn vrij al dan niet deel te nemen. Voordat de MFT-groep start, wordt een informatieavond georganiseerd, waar alle patiënten van de dienst en hun familieleden voor worden uitgenodigd. Deze informatieavond bevat een rollenspel door de therapeuten waarin mogelijke moeilijkheden en gedragingen van patiënten en familieleden worden uitgedrukt. Verder wordt er ingegaan op de geschiedenis en op de praktische organisatie van multiple family therapy. Tenslotte wordt het samen zoeken met patiënten, familieleden en therapeuten als doelstelling naar voor gebracht. Vaak eindigt deze bijeenkomst in een mini-MFT-zitting. Op deze manier hopen we meer aan te sluiten bij de noden en het tempo van de families en tegelijkertijd de weerstand te verminderen. We zijn ons wel bewust dat deze houding de groepssamenstelling beïnvloedt omdat op deze manier alleen de gemotiveerde families zich aanmelden voor deze therapievorm. Hier staat tegenover dat het boeiend is dat sommige patiënten en hun familie in aanvang niet, maar na verloop van tijd plotseling wel de groep willen volgen. Dit is mogelijk gezien het open karakter van de groep.
Hoewel in grote lijnen enigszins lijkend op de procedure toegepast door Laqueur, is onze werkwijze toch op een aantal essentiële punten anders ingekleurd. Deze eigen inkleuring wordt mede bepaald door een verschil in setting en patiëntenpopulatie, maar ook door het introduceren van elementen uit het narratieve en constructivistische denkkader. Onder het volgende punt wordt deze invloed verder toegelicht. Maar eerst wordt onze groep in haar concrete verloop voorgesteld.
Bij het begin van een zitting worden de groepsleden verwelkomd. Vaak wordt er gevraagd hoe de verschillende groepsleden het maken en worden ze uitgenodigd om hun vragen, bedenkingen, moeilijkheden of positieve ervaringen mee te delen aan de groep. Ruwweg zijn er voor de pauze twee fasen: een fase van probleemstelling en een fase van het zoeken naar een oplossing. In de eerste fase wordt door een willekeurig groepslid een probleem geuit; vaak gebeurt dit spontaan of op uitnodiging van een therapeut. Deze problematiek wordt vervolgens in eerste instantie besproken binnen de bewuste familie. Elk familielid krijgt de mogelijkheid om zijn visie te geven, zijn verhaal te doen. Vervolgens wordt gevraagd aan de overige families op welke manier deze problematiek speelt in hun gezin: is dit een herkenbaar probleem, welke rol heeft het in de familie? Meestal ontstaat er vervolgens een groepsdiscussie over het probleem tussen de verschillende families, groepsleden, subeenheden binnen de groep als ouders en kinderen, of partners en patiënten. Geleidelijk proberen de groepsleden met oplossingen te komen voor de bewuste familie, maar ook voor zichzelf en de andere families.
Aldus komen we in de fase van het zoeken naar een oplossing voor de gestelde problematiek. Oplossingen komen niet steeds uit de bus, maar doordat de problemen van de andere families hetzelfde zijn, door de identificatiemogelijkheden, de confrontatie met alternatief gedrag van de andere families worden de keuzemogelijkheden van de families vergroot en wordt het therapeutisch proces bevorderd.
Net zoals bij Laqueur, worden non-verbale technieken als rollenspel en sculpting gebruikt, omdat zij op een minder bedreigende manier de problematiek van een gezin aan het licht brengen. In een andere veelvuldige gebruikte techniek laten we groepsleden symbolische voorwerpen meebrengen, bijvoorbeeld een voorwerp dat de eigen positie binnen het gezin symboliseert. Hierdoor komen vaak onbespreekbare thema's aan bod. Aansluitend kan elk groepslid hierna de specifieke opdracht krijgen iets te veranderen aan het meegebrachte voorwerp waarbij op een symbolische manier bij patiënten en familieleden een verandering teweeggebracht kan worden.
Tijdens de pauze overleggen de therapeuten met het observatieteam. Het is een moment waarop er stilgestaan wordt bij het groepsthema, de groepssfeer, de verbale en non-verbale interacties tussen de groepsleden, en de interventies van de therapeuten. Hypotheses over symptomen en interacties worden gevormd. Verder wordt een passende afsluiting geformuleerd, al dan niet gekoppeld aan een opdracht voor de groepsleden.
Door het weggaan van de therapeuten en het observatieteam en ook door het aanbieden van koffie komt er een meer ontspannen sfeer in de groep. Vaak wisselen de groepsleden van positie en vormen ze onderling kleine allianties van allerlei slag: samen een sigaret roken, over voetbal spreken, het troosten van een groepslid, enzovoort. De pauze is volgens ons een belangrijk moment voor groepsvorming.
De afsluiting van de sessie bestaat uit een samenvatting met het herhalen van verschillende standpunten en oplossingen. Een groepslid, dat zich op de achtergrond heeft gehouden tijdens de sessie, kan alsnog het woord krijgen. Vaak eindigt de sessie met een boodschap in een metafoor, of met een opdracht voor elk groepslid en met de uitnodiging voor de volgende sessie.
Het therapeutisch team van therapeuten en observatoren blijft onveranderd gedurende de MFT-behandelingen. De vaste structuur van het therapeutisch kader is vooral in de beginfase van de MFT-groep belangrijk voor het opbouwen van een sfeer van veiligheid, zekerheid en vertrouwen.
Tijdens de zittingen vertegenwoordigt het therapeutisch team een aantal aspecten van een familie-entiteit. Zo is er een duidelijke rolverdeling tussen de therapeuten, die op een flexibele manier omgaan met gelijkenissen en tegenstellingen vanuit verschillende geslachten, verschillende levensfasen en verschillende socioculturele achtergronden. Het therapeutisch team heeft dus tijdens de zittingen niet alleen een therapeutische functie in strikte zin, maar vertoont ook een familiaal karakter. Dit kan leiden tot een leerproces bij de families. In functie van de fase waarin de groep zich bevindt, beklemtoont het therapeutisch team bepaalde rolverdelingen of neemt posities in om het groepsproces te faciliteren. Bijvoorbeeld, wanneer de families zich per familie in de therapiekamer gaan positioneren, nemen de twee therapeuten dit patroon over, plaatsen zich naast elkaar, waardoor ze het familiale karakter van hun eenheid benadrukken. In een later stadium kunnen ze afzonderlijke, soms strategisch gekozen plaatsen innemen om bijvoorbeeld een persoon te steunen; echter zonder oogcontact met elkaar te verliezen. Soms wordt dit voorbeeld gevolgd door groepsleden waardoor ze op een fysieke manier een andere positie tegenover de familie innemen, bijvoorbeeld meer afstand nemen van de familie door iets verder naast een leeftijdsgenoot te gaan zitten.
De thema's tijdens de groep kunnen net als bij Laqueur, worden aangebracht door zowel patiënten, familieleden, als therapeuten. In grote lijnen kunnen we een onderscheid maken tussen onderwerpen die verband houden met het symptoom, zoals het symptoomgedrag van de patiënt, het onbegrip van de buitenwereld of de invloed van het symptoom binnen het gezin; en onderwerpen die meer over algemene onderwerpen gaan, zoals opvoedingsproblemen van de kinderen, intimiteitsmoeilijkheden binnen de partnerrelatie of generatieproblemen. Tijdens de eerste sessies komen vooral de onderwerpen aan bod die verband houden met het symptoom. Naarmate er meer veiligheid en vertrouwen bestaat binnen de groep en naarmate de weerstand tot verandering vermindert, kan er ook gesproken worden over andere onderwerpen. Steeds blijft de groep echter een evenwicht houden tussen deze thema's. De symptomen moeten blijkbaar eerst uitgebreid besproken worden in de groep voordat ze als het ware losgelaten kunnen worden. Wanneer de groep vervolgens te lang blijft stilstaan bij algemenere onderwerpen, merken we dat in de volgende sessie de symptomen weer plotseling de volle aandacht moeten krijgen. Dit fenomeen kent een fluctuerend verloop over de verschillende sessies.
De groepssamenstelling heeft ook invloed op het groepsproces. Dit verschil komt tot uiting in twee verschillende groepen. De eerste groep bestaat hoofdzakelijk uit echtparen waarvan één van de partners een depressieve episode heeft; de andere groep is een mengelmoes van verschillende generaties en verschillende ziektebeelden. De eerste groep vertoont vanaf de eerste zitting een soort samenhorigheid en als therapeuten verwachten we dat deze groep zonder problemen van start gaat. De verschillende familieleden blijven als verwacht punctueel de groep volgen, maar blijven zich meer vastklampen aan het model van gezond familielid en zieke patiënt.
De eerste zitting van de tweede groep verloopt vrij chaotisch met een hele rijkdom aan verschillende thema's. Naar ons gevoel heeft er geen enkele groepsbinding plaatsgevonden tijdens de eerste sessie, maar tot onze grote verbazing zijn alle familieleden aanwezig op de tweede zitting waar een thema grondig en persoonlijk besproken wordt. Ondanks dat er meestal een familie ontbreekt tijdens de volgende zittingen, komen de familieleden sneller op het punt dat ze eigen onvolmaaktheden en de noodzaak deze te veranderen, naar voren brengen.
De oorsprong van multiple family therapy ligt bij Laqueur. Hij wordt algemeen beschouwd als grondlegger en als groot theoreticus van deze behandelvorm. De therapeutische context waarbinnen de behandeling zijn oorsprong vindt, is die van de eerste theorieën over de aetiologie van schizofrenie. De studie van schizofrenie is overigens één van de hoekstenen van het beginnende familietherapie- en systeemdenken, waar multiple family therapy ook een afgeleide van is. Binnen deze therapeutische context wordt de verantwoordelijkheid voor de ziekte van de patiënt bij de familie en haar ziekmakende interacties gelegd. Ook Laqueur heeft zich gericht op de negatieve interacties tussen familie en patiënt enerzijds en tussen familie en team anderzijds, en heeft geprobeerd deze te doorbreken. Mede vanuit pragmatische motieven gebeurt dit in een multifamilieformaat.
In de ontwikkeling van multiple family therapy na Laqueur herkennen we drie belangrijke tendensen. Een eerste tendens is de introductie van de psycho-educatie, die vertrekt vanuit het stress-kwetsbaarheidsmodel voor schizofrenie, en het hieraan gekoppelde concept van Expressed Emotion. Ook hier loopt de ontwikkeling van multiple family therapy parallel aan die binnen de ruimere psychotherapeutische context. Onze toepassing van multiple family therapy neemt weinig of geen elementen over uit de psycho-educatieve stroming. Wanneer hier vraag naar is, staan wij als therapeuten niet weigerachtig tegenover het geven van informatie, maar er is er toch geenszins sprake van de georganiseerde kennisoverdracht zoals bij psycho-educatie.
De nieuwere stromingen binnen het systeemtherapeutisch denkkader, met name de constructivistische en narratieve benaderingen, blijken vooralsnog niet geïntegreerd in de MFT-praktijkvoering. Er zijn hiervan tenminste geen sporen terug te vinden in het literatuuroverzicht. In onze uitwerking, die voortbouwt op die van Laqueur, proberen wij wel om constructivistische en narratieve elementen te integreren. Als constructivistische elementen noemen wij vooral het niet meer aanhouden van een absoluut geldende waarheid van de werkelijkheid en het samen zoeken naar alternatieven vanuit een gelijkwaardigheid tussen therapeuten en groepsleden. Hierbij worden therapeutische macht en invloed gezien als te wantrouwen en dus ook als te vermijden (Migerode & Rober, 1997).
In het narratieve paradigma vinden we aansluiting bij een thema als het creëren van een nieuw verhaal over ziekte en gezondheid. Hierbij worden metaforen en symbolen gebruikt. Zo worden vanuit de bestaande verhalen over de in therapie meegebrachte symbolen, door andere groepsleden nieuwe verhalen verteld. De genoemde elementen hebben geleid tot een verandering in naamgeving: familiediscusssiegroep in plaats van multiple family therapy.
Een tweede tendens betreft de populatie: we zien een uitbreiding van alleen schizofrene problematiek naar andere psychiatrische pathologieën en zelfs naar niet-psychiatrische, somatische aandoeningen. Multiple family therapy blijkt toepasbaar en werkbaar te zijn bij een hele waaier van problematieken.
Een derde tendens tenslotte is die van de klinische setting. Waar aanvankelijk alleen met opgenomen patiënten gewerkt wordt, wordt multiple family therapy later ook toegepast bij semi-residentiële en zelfs ambulante patiëntenpopulaties. Ook deze ontwikkeling volgt de bredere stroming binnen psychiatrie en psychotherapie. Werden patiënten vroeger uit het familiaal en maatschappelijk systeem geïsoleerd, nu is er een steeds verder gaande ontwikkeling om patiënten zo veel mogelijk in hun systeem te behandelen in dag- of nachtkliniek, of op ambulante basis. Hierdoor komt automatisch de nadruk meer te liggen op de mogelijkheden en de gezonde aspecten in het functioneren van de patiënt. Een belangrijke kracht van multiple family therapy is nu juist dat zij zich door haar specifieke aard eerder op de gezondheid dan op de ziekte van de patiënt richt.
In de literatuur wordt aanvankelijk veel aandacht besteed aan de homo- of heterogeniteit van de groepen. Zo heeft Laqueur het in zijn publicaties duidelijk over de voordelen van heterogene groepen, maar in de praktijk blijkt hij toch te werken met homogene (schizofrene) patiëntenpopulaties. Ook de andere, latere onderzoekers werken nagenoeg altijd met homogene groepen. Wij van onze kant werken met vrij heterogene groepen, die in zoverre homogeen genoemd kunnen worden dat ze bestaan uit patiënten met een problematiek die behandeld kan worden op een dagcentrum. Wij merken weliswaar dat het groepsproces beïnvloed wordt door de graad van heterogeniteit van de groep, maar dit onderscheid lijkt ons eigenlijk niet zo belangrijk.
Samenvattend heeft de uitbreiding van patiëntenpopulatie en setting zeker een verrijking betekend. Dit geldt volgens ons ook voor het uitbreiden naar meer heterogene groepen. Hierdoor wordt namelijk het toepassingsgebied vergroot.
Uit dit artikel blijkt overduidelijk dat multiple family therapy steunt op zijn praktische uitvoering, veel meer dan op zijn theoretische onderbouw. Bij Laqueur ontstaat het vanuit de praktijk; pragmatische overwegingen spelen hierbij geen geringe rol. Pas later formuleert Laqueur ook een theorie over verloop en werkingsmechanismen. Het literatuuroverzicht dat een beeld schetst van de ontwikkeling na Laqueur, bevat vooral artikelen met een beschrijving van verschillende concrete uitwerkingen van MFT. Sommige artikelen vermelden ook positieve onderzoeksresultaten, maar behalve vanuit psycho-educatieve hoek, merken wij weinig neerslag van theorievorming over multiple family therapy. Ook ons ontbreekt het aan gedegen theoretische onderbouwing van veranderingsmechanismen, indicaties en contra-indicaties van onze toepassing. Niettemin zijn wij, net als de andere hierboven vermelde auteurs, zeer positief over deze therapievorm, en met ons de deelnemende groepsleden.
Op basis van de vele positieve reacties, zowel van groepsleden als van therapeuten en op basis van de toepasbaarheid van multiple family therapy op vele, niet alleen strikt psychiatrische, terreinen, valt een uitgebreide toepassing te verwachten. Maar dit is nu net niet het geval: het blijft beperkt toegepast en publicaties zijn schaars. Vermoedelijk heeft de beperkte theoretische onderbouwing hier veel mee te maken. Wil multiple family therapy binnen de therapeutische context naar waarde worden geschat, dan is bijkomend onderzoek en theorievorming zeer noodzakelijk.
Binnen de beschreven setting, en ook binnen een kliniek voor pijnpatiënten, loopt op dit ogenblik een onderzoek naar helpende factoren en aard van de therapeutische verandering zoals beschreven door patiënten, familieleden en therapeuten. Ook wordt de dynamiek onderzocht binnen de hierboven beschreven drievuldigheid van patiënt, familie en team. Ergo, dit verhaal wordt vervolgd.
