Dick BoumanEen groot aantal Nederlandse mannen en vrouwen heeft regelmatig problemen met seksualiteit. Wanneer zij zich met deze problemen tot hulpverleners wenden, doen zij dit meestal bij de Rutgers stichting, de poliklinieken seksuologie van de academische ziekenhuizen of een van de 57 RIAGG's. Bij de Rutgers stichting en de poliklinieken seksuologie is de capaciteit echter beperkt. Bovendien zijn ze regionaal slecht gespreid en zijn er vaak ook lange wachtlijsten. Tot slot worden de behandelingen meestal niet vanuit de AWBZ vergoed.
Er is sinds enkele jaren sprake van een gewijzigd overheidsbeleid voor de hulp bij seksuele problemen (NISSO, 1996). De minister van VWS wil dat deze hulp deel wordt van het takenpakket van huisartsen, RIAGG's, medisch specialisten en andere hulpverleners, kortom van de reguliere zorg. Hierbij wordt de mogelijkheid opengehouden dat er nog enkele gespecialiseerde, supra-regionale centra blijven bestaan om te voorkomen dat deskundigheid verloren gaat.
Wat wordt verstaan onder seksuologische hulpverlening? Er zijn twee opvattingen. De eerste is: hulp verleend door een geregistreerde seksuoloog (NVVS, 1996). Dat zijn in Nederland 173 hulpverleners, van wie er slechts enkelen huisarts of somatisch specialist zijn of in de justitiële hulpverlening werken. Het overgrote deel werkt bij de RIAGG's (34), bij de Rutgershuizen (23), in algemene (18) of academische ziekenhuizen (26), terwijl bijna de helft (ook) werkt in een eigen of groepspraktijk. Meer gangbaar is de tweede opvatting: hulpverlening bij seksuele problemen. Hierbij wordt dus ook de hulp door niet-seksuologen betrokken. Onder seksuele problemen wordt verstaan: seksuele disfuncties, parafilieën, genderidentiteitsproblemen, problemen rondom seksueel misbruik en seksueel geweld (slachtoffer en dader) en een restcategorie met onder andere problemen met de eigen seksuele oriëntatie.
Op basis van bevolkingsstudies schatten Frenken en Van Stolk (1987) dat 20 tot 25 procent van de mannen en vrouwen tussen de 18 en 55 jaar in hun partnerrelatie kampt met één of meer seksuele disfuncties. Volgens Van Zessen en Sandfort (1991) heeft 53 procent van de Nederlandse mannen regelmatig problemen met seksualiteit en 45 procent van de Nederlandse vrouwen. Het gaat hier om grove schattingen en het is onduidelijk hoeveel van deze mensen behoefte hebben aan of ervaringen hebben met professionele hulp. Duidelijk is wel dat de Rutgers stichting jaarlijks ongeveer 2500 cliënteenheden in behandeling heeft, terwijl bij de RIAGG's circa 22 procent van de cliënten seksuele problemen als belangrijkste klacht hebben (Vroege, 1991). Dit betreft in Nederland ongeveer 23.000 cliënten.
Op zichzelf lijkt het voornemen van de minister aantrekkelijk om de hulp bij seksuele problemen laagdrempeliger en dus meer bereikbaar te maken. Maar het roept ook vragen op. En dan vooral de vraag: bieden huisartsen, specialisten en RIAGG's voldoende kwaliteit in hun hulp bij seksuele problemen? Onderzoek in de jaren tachtig heeft laten zien dat de hulp van huisartsen (Frenken, Rodenburg & Van Stolk, 1988), gynaecologen (Frenken & Van Stolk, 1987) en RIAGG's (Vroege, 1991) op veel punten te wensen overliet. Wij beperken ons hier tot de RIAGG's. Volgens het onderzoek van Vroege hebben RIAGG-cliënten wel seksuele problemen, maar komen deze niet naar voren of raken ze gemakkelijk op de achtergrond. Bij aanmelding maakt slechts twee procent van de cliënten melding van seksuele problemen. Bij nader onderzoek blijkt bij tweederde van de cliënten seksuele problematiek een rol te spelen, terwijl het bij eenderde van deze groep de belangrijkste klacht blijkt te zijn. In slechts zeventien procent van de therapieën wordt directe aandacht besteed aan de seksuele problematiek. Cliënten geven aan dit als een gemis te ervaren. Bij de vraag welke onderwerpen zij in hun behandeling missen, staat een bespreking van de seksualiteit bovenaan de lijst.
Uit een recente analyse van Vroege (1997) blijkt dat de aandacht voor seksuologische hulp binnen de RIAGG's nog niet duidelijk verbeterd is.Als criterium hanteert hij het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging Voor Seksuologie (NVVS) of de registratie als seksuoloog NVVS. Bij de 57 RIAGG's werken 58 leden van de NVVS en 34 geregistreerde NVVS-seksuologen, maar ze zijn erg ongelijk verdeeld. Bij 44% van de RIAGG's werktgeen NVVS-lid en 63% moet het doen zonder geregistreerde seksuoloog. De 34 geregistreerde seksuologen geven zonder uitzondering aan dat ze gespecialiseerd zijn in het behandelen van slachtoffers van seksueel geweld.Het is niet duidelijk of bij deze cliënten ook specifiek wordt ingegaan op de seksuele problemen die door het seksuele trauma zijn ontstaan. Het behandelen van seksuele disfuncties wordt als specialisatie slechts sporadisch genoemd.
Kortom, ondanks het feit dat er binnen de RIAGG's veel kennis en deskundigheid aanwezig is over persoonlijke en relationele problemen, lijken specifiek seksuologische problemen niet de aandacht te krijgen die cliënten verwachten. Mogelijke oorzaken hiervoor passeren hieronder de revue.
Slechts twee procent van de RIAGG-cliënten noemt seksuele problemen bij hun aanmelding, terwijl deze problemen bij tweederde van de cliënten een rol spelen. Het heeft er dus alle schijn van dat ondanks seksuele revoluties en liberalisering er in de spreekkamer nog tal van taboes en andere obstakels zijn om met zulke problemen voor de draad te komen.
Uit onderzoek van Frenken en Van Stolk (1987) blijkt dat cliënten peilen in hoeverre de therapeut ingaat op hun aanvankelijk voorzichtige en subtiele signalen. Is de respons gering, dan passen zij zich aan; ze laten het er bij zitten en praten er niet meer over.
Therapeuten die in hun opleiding of praktijk niet expliciet met de behandeling van seksuele problemen bezig zijn geweest, kampen vaak met dezelfde koudwatervrees. In trainingen blijkt gêne vaak samen te hangen met een gebrek aan kennis over de factoren die bij seks een rol spelen en een tekort aan vaardigheden om hier in therapieën mee te werken.
Een aanzienlijk aantal psychotherapeuten heeft in hun opleiding of training weliswaar ooit een basale theoretische scholing op dit gebied gekregen, maar past dit in de praktijk zo weinig toe dat de relevantie ervan steeds verder afneemt. Dit strookt met bevindingen in onderzoek (Frenken en anderen, 1988; Frenken & Van Stolk, 1987; Vroege, 1991) waaruit blijkt dat naast huisartsen en gynaecologen ook psychotherapeuten weinig aandacht besteden aan de signalering en behandeling van seksuele problemen. De moeite om seksualiteit concreet bespreekbaar te maken komt in deze onderzoeken naar voren als de belangrijkste belemmerende factor.
Uit resultaten van korte trainingen in het kader van seksuologie-opleidingen blijkt dat de schroom minder wordt, zodra therapeuten zich oefenen om op grond van basale kennis de relevante vragen te stellen en hier enige ervaring mee opdoen. Zij rapporteren dat cliënten dan vaker hun seksualiteit in de therapie betrekken.
Daarnaast lijkt ook methodiek een rol te spelen. Niet minder dan 86 procent van de psychotherapeuten is van mening dat seksuele problemen impliciet en als onderdeel van andere problemen behandeld kunnen worden (Vroege, 1991). Voor een deel wordt deze opvatting door onderzoek ondersteund: 54 procent van de RIAGG-cliënten geeft aan dat hun seksuele problemen verdwenen of verminderd zijn. Toch meldt daarnaast 37 procent dat de seksuele problemen niet waren veranderd en bij negen procent is de seksuele relatie zelfs verslechterd. Een deel van deze cliënten meldt zich vervolgens teleurgesteld bij de seksuologische hulpverlening.
Hiermee lijkt een tweedeling in de hulpverlening te bestaan op basis van het wel of niet expliciet over seksuele problemen praten. Hulpverleners die de seksuele problemen impliciet laten, geven hun cliënten de boodschap dat seksualiteit iets heel anders is en geen vanzelfsprekend onderdeel van hun persoonlijke en relationele problemen. Dit kan volgens ons niet de bedoeling zijn. Mystificatie, mythevorming en een gebrek aan directe communicatie spelen nu juist zo'n belangrijke rol bij het ontstaan van seksuele problemen en de ermee gepaard gaande relationele spanningen.
Het impliciet benaderen van seksuele problemen als onderdeel van meer omvattende relatieproblemen betekent vaak dat alleen de beleving aan de orde wordt gesteld. Specifieke seksuele oorzaken, als vaginisme, worden dan minder snel gediagnostiseerd. Dit geldt evenzeer voor de verschillen in betekenis van seks voor beide partners, de communicatie erover, de lichaamsbeleving, psychosomatische factoren, verschillen in verlangen of bijvoorbeeld remmende factoren.
Het zou kunnen zijn dat de impliciete benadering van seksuele problemen wordt veroorzaakt door de moeite die veel therapeuten hebben om over te schakelen van een meer luisterende en op de beleving gerichte houding naar een directievere houding die bij een bespreking van seksuele problemen bijna altijd noodzakelijk is. Deze blijken vaak niet spontaan gemeld te worden. Therapeuten zullen er actief naar moeten vragen.
Het is onze indruk dat er op dit punt een verschil in houding en aanpak bestaat tussen seksuologen en psychotherapeuten die met partnerrelaties werken. Wij zien de psychotherapeuten vaak langdurig stilstaan bij de beleving van seks en de problemen die zich hierbij voordoen, terwijl seksuologen veel sneller differentiëren en concretiseren. In het algemeen lijken psychotherapeuten veel meer bezig met de emotionele aspecten en seksuologen met de functionele aspecten van seks. Er valt dus veel winst te boeken wanneer de grote groep psychotherapeuten zich meer zou bekwamen in de specifiek seksuele hulpverlening. Zij zijn dan immers bij uitstek in staat om seksuele, emotionele en relationele aspecten in de hulp te integreren.
Er kunnen ook andere redenen zijn waarom seksuele problematiek niet aan de orde komt. Dit kan bijvoorbeeld doordat andere problemen, als geweld of veel onderling wantrouwen, alle aandacht opeisen. Dit kan ook het geval zijn bij chronische of acute ziekte, handicaps of vruchtbaarheidsproblemen. Het specifiek seksuele kan dan gemakkelijk aan de aandacht ontsnappen.
Het is ook goed voorstelbaar dat seksuele problemen aanvankelijk een centrale plaats innemen in de hulpverlening, maar dat oefeningen op dit vlak niet lukken. De aandacht kan dan verschuiven naar het bewerken van de weerstand, die soms zo verweven is met iemands voorgeschiedenis dat het onderwerp seksualiteit van de agenda verdwijnt en vergeten wordt.
Concluderend stellen wij, dat de moeite die hulpverleners hebben met het concreet bespreekbaar maken van seksualiteit de belangrijkste remmende factor is en dat het er dus allereerst om gaat dat hulpverleners vaardiger worden in het bespreken van dit onderwerp.
In de seksuologische hulpverlening is voor alle betrokkenen duidelijk dat de seksualiteit aan de orde is of komt. In andere hulpverleningssituaties wordt in de intakefase een algemene anamnese afgenomen waarvan de seksuele anamnese onderdeel dient te zijn. Zoals tegenwoordig standaard gevraagd wordt of er sprake is van nare seksuele ervaringen in het verleden, zo moet tevens gevraagd worden naar (de kwaliteit van) de seksualiteit. Wanneer aan elke partner gevraagd wordt of de seksuele relatie voor haar of hem bevredigend is, dan is dit vaak voldoende om eventuele problemen op dit gebied op tafel te krijgen. Het belangrijkste is dat het onderwerp in deze fase genoemd is en globaal wordt uitgevraagd.
In latere fasen van het contact kan seks aan de orde komen door het expliciet te agenderen of door het te integreren in de behandeling, bijvoorbeeld wanneer er machtsaspecten aan de orde zijn. Dan kan het gaan om de vraag wie de boodschappen of de financiën doet, maar ook wie er bepaalt wanneer en hoe er gevreeën wordt.
Wanneer er sprake is van een seksueel probleem wordt dit verder uitgevraagd. Naast het gesprek kan gebruik gemaakt worden van de Vragenlijst voor het signaleren van seksuele disfuncties (Vroege, 1994). Deze lijst geeft behalve een goed inzicht in het seksueel functioneren ook veel informatie over de verschillen tussen de partners.
Cliënten kunnen het onderwerp ter sprake brengen, maar de therapeut moet het ook zelf aan de orde stellen, zeker als het beladen lijkt. Het taalgebruik en de woordkeuze zijn voor cliënten en therapeuten nog wel eens een probleem. Medisch taalgebruik, vulgaire taal of verhullend taalgebruik hebben de psychologische functie het onderwerp geheel of gedeeltelijk van zijn emotionele lading te ontdoen. Het is de kunst om in het gesprek zowel duidelijk te zijn, als bij die emotionele lading te blijven. Het werkt naar onze ervaring het beste om een open oor te hebben voor het taalgebruik van de cliënt, en er zo mogelijk bij aan te sluiten. Daarnaast kan de hulpverlener zelf een aantal neutrale termen introduceren, waarbij hij erop moet letten dat deze termen goed begrepen worden. Wanneer de cliënt weinig bekend is met de eigen genitaliën is het soms nuttig illustratiemateriaal te gebruiken (Slob, 1994).
Veel libidoproblematiek vindt zijn oorsprong in de overgang van zin krijgen in vrijen (solo; verlangen) naar het samen vrijen met de partner (interactie; opwinding). Om deze problematiek te kunnen verduidelijken is een (overgangs)fase toegevoegd: de fase van het versieren, de overgangsfase van solo naar interactie waarin partners zich op elkaar afstemmen om samen te gaan vrijen. Zie figuur 1, IA.
In dit voorbeeld is de man (A) al snel op zijn hoogtepunt, terwijl de vrouw (B) nog niet erg opgewonden is. Vindt er bij II gemeenschap plaats dan is de vrouw nog onvoldoende vochtig en in de stemming. Wordt na de gemeenschap gestopt met vrijen, dan geeft dit een onbevredigd gevoel. Als dit patroon zich vaak herhaalt, neemt de zin om te gaan vrijen op den duur af. De klacht dat iemand geen zin heeft, betekent in de praktijk vaak dat iemand geen zin heeft om altijd zo te vrijen als de partner wil. Vaak weten partners dit niet van elkaar, doordat er niet of nauwelijks over gepraat wordt.
Voorkeurspatronen en verwachtingen kunnen niet op elkaar afgestemd blijken te zijn. Dergelijke verschillen worden met deze visualisering zichtbaar en bespreekbaar. Een eventuele strijd over wie er gelijk heeft of wie er nu precies een probleem heeft, wordt van meet af aan een systemisch probleem over verschillen.
Nadat de therapeut het algemene principe heeft uitgelegd, worden de curven in het bijzijn van cliënten getekend, bij voorkeur door de cliënten zelf. De therapeut benoemt de verschillende fasen en bespreekt van elk kort de karakteristieken.
Elke fase kent mythen en misverstanden die bij de bespreking van de curven aandacht moeten krijgen. Bij de fase van het verlangen is er bijvoorbeeld het idee dat de zin om te vrijen spontaan komt. Veel mensen realiseren zich onvoldoende dat ze bewust of onbewust in de stemming komen door seksuele gedachten, seksuele fantasieën of gebeurtenissen waaraan ze een seksuele betekenis geven. Het bewust worden van dit verlangen geeft de mogelijkheid een keuze te maken om het verlangen van zich af te zetten of er op een bepaalde manier vorm aan te geven in de relatie met een partner.
In het laatste geval moet degene die zin heeft en het initiatief neemt om te gaan vrijen zich realiseren dat die ander ook zin moet hebben of krijgen en dus eerst versierd moet worden om samen door te kunnen gaan. Niet zelden wordt dit vergeten. Als uit de anamnese blijkt dat de seks in het begin van de relatie goed was, kan gevraagd worden wat partners destijds deden om in de stemming te komen en elkaar in de stemming te brengen. De creativiteit van pas verliefden wil na een jarenlang huwelijk nog wel eens verloren raken, maar kan ook hervonden worden.
Een volgend misverstand is dat partners op dezelfde manier en in hetzelfde tempo opgewonden raken. De ene partner kan al dicht bij een hoogtepunt zijn, terwijl de ander nog lang niet zo ver is. Als er dan toch gemeenschap plaatsvindt, leidt dit gemakkelijk tot een onbevredigend gevoel bij de laatste. Op den duur kan deze partner de klacht ontwikkelen geen zin te hebben.
In de opwindings- en plateaufase vinden er veel fysiologische veranderingen plaats in de geslachtsdelen: de toegenomen doorbloeding, de vochtafscheiding, het steeds gevoeliger worden voor aanrakingen. Het is bij veel cliënten van belang dat de therapeut hier enige uitleg over geeft. Houdt de opwinding aan, dan kan een orgasme optreden, dat voor sommige cliënten het ultieme moment van eenwording is. Niet altijd beseffen zij voldoende dat dit een solofase is, omdat ze tijdens een orgasme nauwelijks open kunnen staan voor de ander en vrijwel helemaal gericht zijn op de eigen beleving.
In de fase van herstel of ontspanning loopt de opwinding bij mannen vaak sneller terug dan bij vrouwen, waardoor zich in deze fase verschillende behoeften voordoen.
Nog altijd wijd verbreid is de mythe dat eenmaal begonnen de hele rit afgemaakt moet worden, gebaseerd op het idee dat seksualiteit gelijk staat aan coïtus. Vergeten zijn dan kennelijk de momenten uit de begintijd van de relatie dat er alleen geknuffeld werd, waarna men tevreden naar huis fietste. In iedere fase kan gestopt worden en iedere fase kan het hoogtepunt zijn. Wel kunnen knuffels voor beide partners verschillende betekenissen krijgen. Voor de één bijvoorbeeld een teken van intimiteit, terwijl het voor de ander het sein kan zijn om samen gemeenschap te hebben. Onuitgesproken heerst nog bij veel paren het misverstand dat beide partners hetzelfde willen. Heffels en Bezemer (1993) lieten in hun onderzoek zien dat er aanzienlijke verschillen zijn in de verwachtingen over het vrijen bij mannen en vrouwen en dat beide seksen ook verschillen in wat zij het prettigst vinden. Als deze verschillende betekenissen en verwachtingen niet bekend zijn, leidt dit gemakkelijk tot misverstanden.
Het gespreksmodel bewijst in verschillende fasen van een behandeling nuttige diensten. Het voorlichtingsaspect wordt met dit model veel makkelijker geïntegreerd in het therapeutisch contact. In de diagnostische fase geeft het tekenen en bespreken van de curve een goed kader om tot een inventarisatie van disfuncties te komen. Per fase kan worden nagegaan of en in hoeverre somatische, persoonlijke, sociale en relationele factoren stimulerend of remmend werken. Beide partners tekenen de curve, waardoor onderlinge verschillen en probleempunten sneller zichtbaar en bespreekbaar worden. Vaak volgt hier logisch een deel van het behandelplan uit. Bij voortijdige zaadlozing bijvoorbeeld richt de behandeling zich op de opwindingsfase.
Ook later in de behandeling is het gespreksmodel nuttig. Bijvoorbeeld in situaties waarin er begripsverwarring optreedt bij het praten over seks. Dan geeft dit model de structuur om het gesprek helder te houden. De (eigen) tekeningen zijn ook nuttig om te concretiseren en de verschillen tussen partners te verhelderen. Op zulke momenten werkt een tekening vaak krachtiger dan woorden.
Het tekenen is ook een middel om nieuwe informatie te genereren. Bijvoorbeeld door aan cliënten te vragen eerst de eigen curve te tekenen en vervolgens hier de curve van de partner in te tekenen. Ook kan aan beide partners gevraagd worden om binnen hun normale curve hun ideaalcurve te tekenen.
Een voorwaarde voor het gebruik van de seksuele responscurve is voldoende basiskennis bij de therapeut over seksualiteit. Een gevaar is dat sommige therapeuten via de curve teveel nadruk leggen op de functionele aspecten van de seks en dat de relationele context teveel op de achtergrond raakt. Door expliciet aandacht te besteden aan de fase van het versieren en door twee curven te tekenen en met elkaar te vergelijken wordt dit voorkomen. De therapeut moet het gesprek altijd weer op het relationele vlak brengen en vragen naar de betekenis van de seksuele aspecten voor de relatie. Per slot van rekening is sekstherapie altijd relatietherapie en moet er steeds aandacht zijn voor motivatie, weerstand, fasering en timing.
Zeer veel problemen op seksueel gebied doen zich voor in de fase van het verlangen. De fase dus waarin een of beide partners zin krijgen om te gaan vrijen en waarin er initiatieven genomen kunnen worden. Vele factoren vormen een hinderpaal bij het daadwerkelijk komen tot vrijen en/of seks. Bijvoorbeeld verschillen in verwachtingen. Mensen gaan vrijen uit behoefte aan intimiteit, om ontspanning te bereiken via een orgasme of om zwanger te worden.
Hoe gaan partners met zulke verschillen om? Kan er gepraat worden over wat ze wel en niet willen, geven ze grenzen aan en houden ze er rekening mee? Niet zelden spelen impliciete verwachtingen een rol, soms zelfs in de vorm van verplichtingen gebaseerd op de traditionele huwelijksplicht. Niet alleen bij ouderen, ook bij jongeren spelen verschillen in normen en waarden vaak een belangrijke rol bij het nemen van initiatief of bij het (niet) aangeven van grenzen.
Bij de verschillen in verwachtingen spelen persoonlijke factoren een rol, als angst voor intimiteit, of remmingen door nare seksuele ervaringen in het verleden. Daarnaast zijn er soms (psycho)somatische oorzaken voor verschillen als bijwerkingen van medicijnen, gevolgen van ziekte of operaties of seksuele disfuncties als pijn bij het vrijen, stoornissen in de zaadlozing, erectiestoornissen, vaginisme of anorgasmie. Tenslotte kunnen relationele factoren als machtsongelijkheid van groot belang zijn, evenals situationele factoren, als vrijen wanneer iemand moe is of bang gestoord te worden door de kinderen.
Het is belangrijk bovenstaande verschillen in verwachtingen in kaart te brengen en bespreekbaar te maken. Om meer inzicht te krijgen en mogelijk zelfs het patroon te doorbreken kan ook een streeloefening voorgesteld worden. Deze oefeningen zijn in eerste instantie gericht op het strelen van de niet-genitale zones en horen dus bij de eerste twee fasen van de seksuele respons, waarbij de overgang van solo naar interactie en de interactie op zichzelf belangrijk zijn. De condities waaronder het streelgedrag plaatsvindt, worden nauwkeurig omschreven (Masters & Johnson, 1970).
Een streeloefening kan er toe leiden dat partners beter leren communiceren over hun seksuele voorkeuren, dat ze leren initiatieven te nemen en grenzen aan te geven, dat ze leren omgaan met verschillen en dat ze leren dat het wederzijds vertrouwen kan groeien. Tegelijk oefenen ze om te doseren en niet te snel in een verhoogde staat van opwinding te raken. Vaak is het nodig om in de therapie aandacht te besteden aan weerstanden, bijvoorbeeld tegen het kunstmatige karakter van de oefening. Duidelijke uitleg over de relevantie van de oefening voor hun probleem helpt vaak. Soms is het ook nodig een oefening tijdelijk te stoppen en de oorzaken van het mislukken te bespreken. Vaak komen dan de persoonlijke en relationele factoren, normen, waarden en mythen rond seksualiteit duidelijker naar voren dan in eerdere besprekingen. Wanneer de oefening wel aanslaat, integreren partners de ervaringen vaak in hun vrijgedrag.
Met behulp van de curve kan aan cliënten duidelijk gemaakt worden dat een erectiestoornis bijna altijd een opwindingsstoornis is en dat de behandeling zich dus richt op een beter verloop van deze fase. De angst om te falen en andere negatieve, anticiperende gedachten over wat er mis kan gaan, geven een negatieve invloed op de fase van het verlangen en de opwindingsfase. Doet-ie-het-of-doet-ie-het-niet is geen opwindende gedachte en het belemmert sterk de interactie die aan het begin van deze fasen zo belangrijk is.
Het valt op dat veel mannen met deze klacht zich zonder partner aanmelden en bezwaar maken wanneer voorgesteld wordt om hun partner bij de therapie te betrekken. Deze solobeleving past in het beeld dat vaak gezien wordt bij de opwindingsstoornis. Het gaat meestal om mannen die weinig gericht zijn op de interactie met hun partner en (te) zeer gericht zijn op het leveren van een bewijs van hun potentie.
Veel mannen verwachten (hopen?) dat een somatische oorzaak van hun erectiestoornis gevonden wordt. Als er echter wel ochtenderecties aanwezig zijn of bij masturbatie erectie wel mogelijk is, is een psychogene oorzaak aannemelijk. Zijn er geen of onvoldoende ochtenderecties of is de man zelf sterk overtuigd van een somatische oorzaak dan is nadere diagnostiek nodig. Dit is ook het geval als uit de anamnese blijkt dat somatische oorzaken een rol kunnen spelen. Bijvoorbeeld als gevolg van chronische ziekte (suikerziekte, nierziekte), fysieke trauma's, overmatig alcohol- of druggebruik, gebruik van bepaalde medicijnen of operatieve ingrepen. Verwijzing naar een seksuologisch team is dan gewenst.
Op verschillende seksuologische poliklinieken wordt gebruik gemaakt van WEA-metingen (Waking Erectile Assessment) die gebaseerd zijn op experimenteel psychofysiologisch onderzoek (Jansen, 1995). Deze metingen kunnen meer licht werpen op eventuele psychogene en/of organische oorzaken. Verwijzing naar een seksuologisch team heeft de voorkeur boven verwijzing naar een uroloog. Deze laatste specialist is eerder gericht op het mechanisch herstel van de erectie. Een aantal van hen zoekt (te) snel naar technische oplossingen als injecties, een vacuümpomp of een penisprothese.
Het overgrote deel van de erectiestoornissen waarmee de ambulante geestelijke gezondheidszorg geconfronteerd wordt is psychogeen van aard en in zeer veel gevallen kan de behandeling dan ook hier plaatsvinden. De responscurve is hierbij nuttig om de cliënt inzicht te geven in waar hij in het verloop van de seksuele interactie afhaakt. De oorzaken worden besproken, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de interactie. Een coïtusverbod is voor de meeste van deze cliënten een logische consequentie, al zal de uitvoering hiervan in het begin vaak moeite kosten. Het paradoxale karakter van de interventie heeft soms een positief effect, maar dit is op zichzelf niet het uitgangspunt. Kern van de zaak is dat het aandeel van de interactie tussen de partners toeneemt in vergelijking met het sologedrag. Oefeningen zoals de hiervoor genoemde streeloefening kunnen eveneens bijdragen aan het doorbreken van de vicieuze cirkel.
Dyspareünie kan veroorzaakt worden door huidproblemen, door atrofie of infecties, door hypertonie van de bekkenbodemspieren en door focale vulvitus. Op eenzelfde manier als bij de erectiestoornis bij mannen kunnen negatieve, anticiperende gedachten een kwalijke rol spelen wanneer bij (nog) onvoldoende opwinding van de vrouw er toch gemeenschap plaatsvindt. Hierbij ervaart zij een branderig gevoel of pijn. Tien tot vijftien procent van de vrouwen heeft deze klacht regelmatig of altijd. Bij een focale vulvitus is de oorzaak een gevoelig of geïrriteerd plekje bij de ingang van de vagina, ontstaan door wrijving van de penis langs de huid. Met behulp van de curve kan de therapeut bespreken hoe de pijn en de anticipatie erop remmend werken zowel op het nemen van initiatief als op de opwinding. Door anticipatie op de pijn trekken de bekkenbodemspieren reflexmatig samen om de pijn te vermijden en er ontstaat een vicieuze cirkel.
Ter bescherming en genezing van de huid wordt een pijnverbod afgesproken. Zo nodig worden alternatieven besproken om te vrijen zonder gemeenschap. Het zal duidelijk zijn dat alleen een coïtusverbod als paradoxale interventie bij deze klacht een misser is. De pijn zit immers niet tussen de oren, maar heeft een (psycho)somatische oorzaak en ontstaat vaak door een samenspel van factoren. De belangrijkste hiervan zijn een hoge spanning van de bekkenbodemspieren in combinatie met onvoldoende opwinding, dan wel geringe vochtafscheiding of onvoldoende doorbloeding. Daarnaast kunnen factoren een rol spelen als een gevoelige huid; overdreven hygiënische gewoonten, bijvoorbeeld veel en stevig wassen met zeep; iatrogene factoren, bijvoorbeeld onjuiste behandeling omdat de klachten voor een schimmelinfectie aangezien worden; of een seksuele attitude waarbij gemeenschap, ondanks de pijn, als vanzelfsprekend bij de seks blijft behoren.
Wanneer somatische factoren in de klachten een belangrijke rol spelen is een medische diagnose gewenst. De belangrijkste taken voor RIAGG-therapeuten zijn het herkennen van de problematiek en het motiveren van cliënten voor behandeling bij een multidisciplinair seksuologisch team. In zo'n behandeling wordt na de diagnostiek uitgebreid ingegaan op oorzaken en gevolgen van de klacht. Via oefeningen van de bekkenbodemspieren, behandeling en verzorging van de geïrriteerde huid wordt dan gewerkt aan herstel van de opwinding met inachtneming van de persoonlijke en relationele context (Lunsen & Stam, 1989).
Wij pleiten in dit artikel voor meer specifieke aandacht voor seksuele problematiek binnen het behandelaanbod van de RIAGG's. De psychotherapeutische methoden die hier gebruikt worden bieden in principe een goed kader voor de behandeling van seksuele problemen. Hiervoor is het echter wel nodig dat meer specifieke kennis en vaardigheden ingezet worden. We hebben een eenvoudig gespreksmodel beschreven dat hierbij behulpzaam is. Door het (laten) tekenen van de seksuele responscurve wordt snel inzicht verkregen in de factoren die bij het ontstaan en de instandhouding van een klacht een rol spelen. Het is bovendien een goed middel om het probleem voor de cliënt te visualiseren en haar of hem voor behandeling te motiveren.
Wanneer (psycho)somatische factoren een rol spelen of wanneer dit vermoed wordt, is vaak nadere diagnostiek geïndiceerd en moet verwezen worden naar de categorale seksuologische hulpverlening. Hierbij valt te denken aan seksuele disfuncties met een somatische component, seksuele problemen na gynaecologische of urologische operaties of in samenloop met ziekte, aan parafilieën en transseksualiteit.
Een substantieel deel van de hulpvragen op dit terrein bestaat echter uit libidoproblemen of een verschil in verlangen. Ook bij deze problemen moet zorgvuldig onderzocht worden wat de oorzakelijke en instandhoudende factoren zijn. Maar de oorzaken zijn hier meestal psychogeen. Wanneer persoonlijke of relationele factoren een overwegende rol spelen, lijkt de RIAGG de goede plaats voor behandeling mits de seksuele problematiek meer dan nu het geval is een expliciet onderdeel van de behandeling wordt.
Bij sekstherapie is altijd een systeemgerichte aanpak vereist. Relatietherapieën winnen aan kwaliteit wanneer specifiek seksuele hulpverlening hier beter in geïntegreerd wordt. Hiertoe moeten psychotherapeuten actief doorvragen, ook naar functionele aspecten van de seks. Het is nodig zelf duidelijk en concreet te zijn en ook cliënten hiertoe aan te zetten. Psychotherapeuten moeten een voorlichtende en adviserende rol niet schuwen en toch psychotherapie blijven doen. Het lijkt ons wenselijk dat in reguliere opleidingen en bijscholing meer aandacht wordt besteed aan deze kwaliteiten en dan vooral aan het expliciet bespreken van seksuele thema's.