Ambulante psychoanalytische kinderpsychotherapie is in de meeste gevallen een op zichzelf staande behandelvorm die ondersteund wordt door ouderbegeleiding. Maar hoe wordt deze vorm van therapie ingepast in het programma van een klinische behandeling, in dit geval in een kinderpsychiatrische kliniek? Welke eisen stelt de multidisciplinaire werkwijze in de kliniek aan de indicatiestelling voor individuele psychoanalytische kindertherapie en aan de samenwerking met de overige leden van het behandelteam? Welke mogelijkheden en welke valkuilen ontmoeten we hierbij? Aan de hand van een gevalsbeschrijving formuleer ik een antwoord op deze vragen. Het verschijnsel splitting binnen het behandelteam krijgt hierbij extra aandacht. Dit is een bekend – en gevreesd – fenomeen dat in de literatuur echter weinig aandacht krijgt (Ebelin, 1994).
De hier beschreven behandeling vindt plaats in een kinder- en jeugdpsychiatrische kliniek in Nijmegen. Deze hoort bij een academische afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie. De kliniek maakt deel uit van een klein gezelschap van zes academische centra in ons land, die door de erbij horende opleidings- en voortrekkersfunctie modellen leveren voor de overige klinieken voor kinder- en jeugdpsychiatrie (Verheij & Van Loon, 1989). In deze laatste klinieken zijn in totaal ongeveer 1400 behandelplaatsen beschikbaar (Verheij, 1996). Er bestaan uiteraard verschillen in visie en werkwijze tussen de academische afdelingen. De hier gepresenteerde behandeling is niet representatief voor deze afdelingen, maar is een voorbeeld van een mogelijke werkwijze.
In de beschrijving van het verloop van de behandeling blijkt dat er in de setting veel aandacht is voor overdrachts- en tegenoverdrachtsprocessen tussen de opgenomen kinderen, hun ouders en de leden van het behandelteam. Dit maakt de werkwijze noodzakelijk. In afwijking van wat in de meeste zusterklinieken gebeurt, werken we hier met een systeem van vaste mentoren voor de opgenomen kinderen. Deze taak wordt uitgevoerd door orthopedagogisch medewerkers, die op andere plaatsen leefgroepwerkers, pedagogisch medewerkers, sociotherapeuten of groepsleiders worden genoemd. Zij hebben een HBO-opleiding gevolgd en de meesten hebben elders ervaring in een vergelijkbare setting opgedaan. Dit laatste is nodig, omdat het de bedoeling is dat de vaste mentor een therapeutische relatie aangaat met het kind. Deze werkwijze geeft veel therapeutische mogelijkheden, maar vraagt tegelijkertijd veel van de orthopedagogische medewerker. Daarom is een intensieve begeleiding van de orthopedagoog noodzakelijk. Dit is dan ook een van zijn hoofdtaken. Hij moet ervaring hebben met psychoanalytische behandelprocessen en moet zijn eigen vakkennis kunnen integreren met de in de behandelingen gebruikte psychoanalytische concepten en principes.
Gezinswerkers streven behandeldoelen na met de ouders van het kind. Naast systeemtheoretische principes gebruiken zij op psychoanalytische ontwikkelingstheorieën gebaseerde inzichten over ontwikkelingsfasen van kinderen en de hierbij behorende taken (en ontwikkelingsfasen) van de ouders (Dare, 1979). De creatief therapeut en de bewegingsexpressietherapeut gebruiken nonverbale technieken in hun behandelingen. De verbaal georiënteerde therapieën worden door ervaren assistenten on analytic lines en onder supervisie uitgevoerd. Ten slotte is er de samenwerking met de school, die een belangrijk element in de behandeling levert, en met diverse externe instanties. Bij het formuleren van behandeldoelen voor het behandelplan staat het psychoanalytisch ontwikkelingsmodel centraal.
”Dit verhaal (geanonimiseerd) gaat over Leo. Hij is de oudste uit een gezin van vier kinderen. Hij wordt als een van een tweeling geboren; het andere kind komt dood ter wereld. Wanneer hij ruim een jaar oud is, wordt zijn zusje geboren. Zijn ouders gaan korte tijd later uit elkaar. Zijn moeder begint in die tijd een relatie met haar huidige man, die de biologische vader van de twee jongste kinderen is. Als Leo negen jaar is, ontstaat op zijn school ernstige verdenking van mishandeling van de vier kinderen door beide ouders. Dit leidt tot pogingen om met ambulante begeleiding beter zicht te krijgen op de thuissituatie en hulp te bieden. De ouders ontkennen echter dat er problemen zijn en weigeren iedere medewerking. De verdenking blijft echter zo sterk en de vermoede mishandeling wordt zo ernstig ingeschat, dat de kinderen op een dag door medewerkers van de Raad voor de Kinderbescherming na school worden opgewacht en meteen naar een opvanggezin gebracht. De kinderen gaan hier opvallend gemakkelijk mee naar toe en passen zich zeer snel aan hun nieuwe leefomgeving aan. De opvangouders beschrijven de kinderen in die begintijd als «bijna te lief».“
Een dergelijke ingreep wordt slechts in ernstige gevallen onder verantwoordelijkheid van de kinderrechter door de Raad uitgevoerd. De ouders wordt tijdelijk de ouderlijke macht ontnomen, totdat de kinderrechter met een uitvoerig onderzoek van de kinderen en het gezin voldoende informatie heeft gekregen om een besluit te nemen. Wanneer hij tot een juridische maatregel besluit, is dit in de praktijk meestal een ondertoezichtstelling, waarbij een gezinsvoogd wordt benoemd die de kinderrechter bij verdere stappen adviseert. Voor de opvang in dergelijke acute situaties bestaat samenwerking met gezinnen die de kinderen tijdelijk opvangen, meestal tot de kinderrechter heeft besloten welk vervolg er aan de eerste ingreep gegeven wordt. Dit varieert van teruggaan naar huis, plaatsing in een pleeggezin tot opname in een behandelsetting.
”Tijdens het verblijf van Leo en de andere kinderen in het opvanggezin stelt een deskundige op het gebied van kindermishandeling een onderzoek in. De kinderen vertellen over ernstige mishandeling door hun stiefvader, die hen regelmatig met riem en stok heeft geslagen. Leo ontkent dat er ook seksuele mishandeling heeft plaats gevonden, maar zijn oudste zusje houdt vol dat dit zowel bij haar als bij hem is gebeurd. De onderzoeker beschrijft Leo als een normaal begaafd, angstig, overaangepast jongetje, dat sterk is gericht op het behagen van de volwassenen en tegelijkertijd gepreoccupeerd lijkt met sadomasochistische fantasieën. Tussen de kinderen onderling bestaat een heftige rivaliteit. Ook in dit stadium weigeren de ouders iedere medewerking en het lukt dan ook niet betrouwbare gegevens van ze te krijgen over de vroege ontwikkeling van de kinderen.
De conclusie van dit onderzoek is, dat Leo eerst een residentiële kinderpsychiatrische behandeling moet krijgen voordat hij in een pleeggezin kan functioneren. De drie andere kinderen worden geacht deze stap ook zonder behandeling te kunnen zetten.“
Bij de overweging tot plaatsing in een pleeggezin bestaat de mogelijkheid van plaatsing in een therapeutisch pleeggezin, waarbij een behandelteam van de Stichtingen Therapeutische Gezinsverpleging begeleiding biedt. ?Aan de behandelteams is een kinderpsychiater verbonden. Bij plaatsing in een pleeggezin wordt vrijwel altijd een bezoekregeling met de biologische ouders afgesproken. Dit gebeurt ook bij opname in een behandelinstelling.
”Als Leo in de kliniek wordt opgenomen, heeft hij al tien maanden bij het opvanggezin gewoond. De opvangouders hebben de nodige ervaring met dit werk en staan bekend als bekwame opvangouders. Het is dan ook opvallend dat zij – in tegenstelling tot wat ze gewend zijn te doen – in het begin tegen Leo hebben gezegd dat zij net zoveel van hem houden als van hun eigen kinderen en dat ze altijd voor hem zullen blijven zorgen. Bij de opname blijkt dat ze veel spijt van deze uitspraak hebben, omdat ze inmiddels hebben moeten constateren dat Leo, die zich in het begin overaangepast gedroeg, later voor moeilijkheden zorgt die ze niet kunnen hanteren. Ze voelen zich schuldig over de gedane belofte die ze niet waar kunnen maken en ze voelen zich ook tekort schieten als vervangende ouders.“
”In het begin van de opname gedraagt Leo zich weer zeer aangepast. Tegen de volwassenen is hij eager to please. Tegelijkertijd probeert hij alles in de hand te houden en te controleren. Hij doet dit op een innemende manier. Na enige weken komen er echter barsten in zijn te gladde façade en blijkt dat hij bij ruzietjes met andere kinderen in heftige woede kan ontsteken. Leo trekt zich dan terug op zijn kamer en ontkent later glashard, dat hij boos is geweest.
In de volgende maanden bouwt hij geleidelijk een vertrouwensrelatie op met zijn vaste mentor, de orthopedagogisch medewerker. Lange tijd vermijdt hij met haar in conflict te komen. Hij idealiseert haar en reageert op anderen de frustraties af, die hij in het contact met haar beleeft. Dit zal pas na langere tijd veranderen in een patroon waarin hij nu juist tegenover haar prikkelbaar en opstandig wordt. Hij heeft dan woede-uitbarstingen en verwijt haar alles wat tegen loopt. En dat is veel. Bijvoorbeeld al die keren dat zijn moeder zich niet aan de bezoekafspraken houdt en hem tevergeefs laat wachten. Pas weer geruime tijd later – de opname duurt dan anderhalf jaar – ontstaat geleidelijk aan een relatie tussen hem en zijn mentor waarin positieve en negatieve gevoelens naast elkaar kunnen bestaan.“
Dit patroon van idealisering en verguizing, van splitsing van de wereld in all good en all bad komt veel voor bij mishandelde kinderen (Burland, 1994) en kan tot het voor behandelaars zo moeilijk te beheersen proces van splitting in het behandelteam leiden.
Bij een opname wordt een aantal onderzoeken gedaan om de gegevens bij aanmelding te verifiëren of aan te vullen. Hierbij horen de observatiegegevens van de orthopedagogische medewerkers en van de school, aangevuld met die van de creatief therapeut en van de bewegingsexpressietherapeut. Meestal wordt ook een psychologisch onderzoek verricht. Een kinderpsychiatrisch onderzoek in engere zin vindt altijd plaats. De kinderpsychiater die Leo onderzoekt in een spelkamer, meldt over hem: «Leo is een jongen die klein is voor zijn leeftijd, zowel wat betreft zijn lengte, als in zijn presentatie. Hij loopt gebogen naar de onderzoekskamer en gaat daar ineengedoken, netjes en stil op een stoel zitten. Hij ziet er moe en terneergeslagen uit; hij maakt een breekbare indruk. Hij is gespannen en schraapt vaak zijn keel. Hij praat zacht en veel, met weinig mimiek.'
”Al in het eerste onderzoekscontact spreekt Leo uitvoerig en haast machinaal over de mishandeling – niet over seksueel misbruik. Hij spreekt er vergoelijkend over en bagatelliseert de gebeurtenissen. Het effect op de onderzoeker is, dat deze grote woede en verontwaardiging over de daders in zich op voelt komen. Dit is niet alleen het effect van de inhoud van wat Leo vertelt – een inhoud die op zich al reden geeft tot dergelijke gevoelens; ook en vooral worden deze gevoelens door zijn presentatie opgeroepen. In woord is hij bezig de daders goed te praten, maar door zijn nonverbale uitingen en zijn houding van beminnelijk slachtoffer, roept hij naast verontwaardiging ook schuldgevoelens op, en de wens om het onrecht dat hem is aangedaan weer goed te maken.
Reddersfantasieën dus, die door sterke en complexe gevoelens worden aangewakkerd en die voor hulpverleners de meest verraderlijke valkuilen openen. Leo doet met zijn gedrag een sterk appèl op heel zijn omgeving. Binnen het opvanggezin hebben ze al gemerkt hoe je hierbij uit kunt glijden. Afgezien van dit appèl laat Leo zich in het psychiatrisch onderzoek weinig kennen. Emoties weert hij sterk af. Hij komt niet tot fantasiespel. Er is geen contactgroei. In de conclusie van het onderzoek stelt de kinderpsychiater dat de aard van zijn problematiek past in het kader van een reactieve hechtingsstoornis.“
In de DSM-IV (APA, 1994) wordt de reactieve hechtingsstoornis beschreven als een «in de meeste gevallen duidelijk gestoorde en niet bij de leeftijd passende wijze van aangaan van sociale relaties.» De oorzaak ervan is gelegen in «uitgesproken pathogene zorg» en niet in een aanlegstoornis, zoals bij een van de ontwikkelingsstoornissen. De criteria voor de definiëring van de categorie van de reactieve hechtingsstoornis hebben historisch verschillende wortels. Dit leidt tot een gebrek aan innerlijke consistentie van het begrip waarover nog veel discussie is. Een van die discussies gaat over de veranderbaarheid of de behandelbaarheid van kinderen in deze categorie (Koot, 1995).
In de loop van de opname is in het behandelteam de mogelijkheid geopperd een psychoanalytische psychotherapie in Leo's behandelprogramma op te nemen. Dit voorstel roept een reeks van vragen op. Is een psychoanalytische psychotherapie bij een kind met een dergelijke voorgeschiedenis en een dergelijke pathologie wel aangewezen? Is deze behandeling geïndiceerd bij een kind met tekenen van een hechtingsstoornis, met ernstige mishandeling en mogelijk seksueel misbruik in de voorgeschiedenis, met zulke primitieve afweermechanismen als loochening en met een sterk masochistische instelling?
Er komt nog bij, dat de meeste therapieën door assistenten worden gegeven. Deze zijn weliswaar al bijna psychiater, maar onervaren in kindertherapieën. Bovendien zijn ze slechts voor een beperkte tijd beschikbaar, omdat de stageperiode op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie in hun opleiding tot psychiater of kinder- en jeugdpsychiater, niet langer is dan een of twee jaar.
Nog meer vragen kunnen worden gesteld: hoe past zo'n psychoanalytische psychotherapie – ook wel psychotherapie on analytic lines genoemd – in de rest van de behandeling? Hoe hanteer je de privacyregels wanneer de therapeut deel uitmaakt van het behandelteam? Hoe zorg je ervoor, dat de verschillende behandelactiviteiten op elkaar blijven afgestemd?
De antwoorden op deze vragen verschillen per setting. In de hier beschreven setting neemt de psychotherapeut binnen het behandelteam een gelijkwaardige positie tegenover de andere teamleden in. In het behandelprogramma staat het pedagogische en therapeutische handelen in de leefgroep centraal. De eindverantwoordelijke kinderpsychiater, tevens voorzitter van de vergadering, bewaakt de onderlinge afstemming en integratie van de onderdelen van het behandelprogramma. Hij stelt samen met de orthopedagoog het behandelplan op.
De psychotherapeut staat voor de soms lastige taak te bepalen wat hij over de therapie in de vergadering vertelt zonder afbreuk te doen aan de afspraken met het kind over de privacy. Anders dan in het geval van de ambulante behandeling moet in die afspraken het rapporteren aan het behandelteam een plaats krijgen. Door voorafgaand aan de teamvergaderingen met het kind te bespreken wat hij wil rapporteren en vooral ook hoe hij dat onder woorden wil brengen, maakt de psychotherapeut aan het kind duidelijk hoe hij gemaakte afspraken respecteert.
In de bespreking van de indicatiestelling voor een psychoanalytische psychotherapie voor Leo komen de volgende overwegingen naar voren.
Gedurende de eerste maanden van de opname blijkt dat Leo een jongen is die in zijn relaties meer dan directe behoeftebevrediging zoekt. Hij doet pogingen tot het aangaan van wederkerige relaties met volwassenen, maar strandt hierbij steeds op de voor hem onhanteerbare gevoelens die worden opgeroepen. Ook met zijn leeftijdsgenoten laat hij aanzetten tot vriendschappelijke omgang zien, maar hij weet onvoldoende raad met zijn heftige, snel gewekte jaloezie. Hij wil die relaties echter graag. Het is duidelijk dat hij onder de mislukkingen lijdt en er moeite voor wil doen deze beter te laten slagen. Hij maakt op het team steeds meer de indruk van een kind dat in de allervroegste tijd wel tot een, zij het onveilige, hechtingsrelatie is gekomen, maar daarna verstrikt is geraakt in de heftig ambivalente en sadomasochistische interacties waardoor gezinnen waarin mishandeling plaatsvindt veelal gekarakteriseerd worden.
De opname is inmiddels zo ver gevorderd dat het idealiseren van de vaste mentor heeft plaatsgemaakt voor perioden met heftige conflicten met haar. Dit vergroot de behoefte aan ondersteuning van deze behandelrelatie. Naast een intensieve werkbegeleiding kunnen in zo'n situatie de extra inzichten die een individuele psychotherapie on analytic lines opleveren, helpen overzicht te houden over het proces van de behandeling in de leefgroep. De therapie kan bovendien helpen dit proces te versnellen. Ook bij Leo wordt geoordeeld dat de thematiek binnen de therapiesessies en de interactieprocessen die in de psychotherapie zichtbaar worden, een nieuw licht kunnen werpen op de interactieprocessen die zich tussen Leo en de overige therapeuten, orthopedagogische medewerkers, leerkrachten en medepatiënten afspelen.
Binnen een klinische setting bestaat een ruimer indicatiegebied voor deze vorm van psychotherapie dan bij een ambulante behandeling. Voor een psychoanalytische psychotherapie in een ambulante setting zijn relatief goede ego-functies vereist. Tijdens een opname biedt de professionele begeleiding in het therapeutisch milieu meer mogelijkheden tot ondersteuning van het ego dan doorgaans in een gezinssituatie te realiseren is.
Een vaste kindertherapeut is niet beschikbaar. Dit gemis wordt deels gecompenseerd door een supervisie bij een ervaren psychoanalytisch psychotherapeut die goed op de hoogte is van het dagelijkse verloop van de behandeling van Leo, zonder zelf deel uit te maken van het behandelteam. Bovendien maakt de voorgestelde psychotherapie deel uit van een veel groter behandelaanbod. Bij het vertrek van de psychotherapeut valt voor hem dus niet alles en iedereen weg. De fantasie dat de behandelrelatie tussen kind en psychotherapeut voor het kind veel belangrijker is dan die met de andere behandelaars, wordt doorgaans niet bevestigd door het gedrag van het kind.
Een psychotherapie on analytic lines biedt unieke mogelijkheden tot het bewust maken van anderszins niet bereikbare ervaringen op emotioneel en relationeel gebied, zodat deze in de belevingswereld van het kind kunnen worden geïntegreerd en niet langer hoeven te leiden tot verstoringen. Leo beschikt over voldoende mogelijkheden tot symboliseren en verbaliseren van zijn belevingen om van een dergelijke therapievorm te kunnen profiteren.
Alle voor- en nadelen overziend, wordt geoordeeld dat de voordelen zwaarder wegen dan de nadelen en wordt tot een psychotherapie on analytic lines voor Leo besloten.
In het begin is het onwennig zowel voor Leo als voor de therapeut. De exclusiviteit (helemaal voor mij) vindt hij duidelijk prettig, maar tegelijkertijd ook moeilijk. Zoveel als hij in het psychiatrisch onderzoek heeft verteld, zo weinig weet hij nu te zeggen. Gelukkig kan Leo vol overgave spelen. Hij speelt al gauw woeste gevechtsscènes uit, steeds tussen goeden en slechten. Hij laat zijn therapeut hierbij ervaren wat het is om genegeerd en buitengesloten te worden. Dit kan op drie manieren worden opgevat: als enactment van wat hijzelf zo vaak heeft ervaren – er is volstrekt voorbij gegaan aan zijn eigen wensen en behoeften –, als overdrachtsmanifestatie en als copingstrategie. In het laatste geval kan hij deze gevoelens buiten zijn relatie met de therapeut houden door de therapeut te negeren en heftige gevoelens te uiten in zijn spel.
Na inmiddels enkele maanden therapie beeldt hij dit uit in het volgende spel. Hij tekent met krijt een wereld op de vloer van de therapiekamer. Hij geeft de landen namen van zijn groepsgenoten, van de therapeut en van zichzelf. Drie van zijn groepsgenoten gaan binnenkort weg en tussen deze landen tekent hij een verbinding. In het midden komt een groot eiland, in de vorm van een hart, met daarin de naam van de therapeut. Hij tekent er ook een doodshoofdsmeer in en een stuk vervuild land. Aan de andere kant van dit eiland tekent hij twee Leo-landen: een schoon Leo-land met een gezuiverde zee eromheen, met mooie vissen erin. Hiermee verbonden is het tweede Leo-land waarop verwoestende oorlogsmachines staan opgesteld. Daaromheen zwemmen haaien en piranha's. Alleen tussen het schone Leo-land en het eiland van de therapeut tekent hij een brug. Voor het bruggen slaan met het andere Leo-land is de tijd nog niet rijp. De rijkdom aan symboliek in zijn creatie en het feit dat hij op deze wijze zijn problematiek uitbeeldt, tonen aan dat de therapie al enig resultaat heeft.
Wekelijks worden alle binnen de kliniek lopende psychotherapieën in een groepssupervisie voor de assistenten met de supervisor besproken.
Bij het voorbereiden van de supervisie van Leo's therapie heeft de supervisor de volgende overwegingen. Het valt te verwachten, dat een kind dat zoveel traumatische ervaringen heeft opgedaan en dat in de onderzoekssituatie bij de onderzoeker al meteen sterke gevoelens weet op te roepen, zeker in een psychotherapie heftige emoties zal ervaren en deze ook bij de therapeut zal induceren.
Vanwege de heftigheid van de emoties in geval van mishandeling en misbruik moet in de supervisie worden gewaakt voor (te) hoog oplopende angst bij het kind en de therapeut. Hiermee wordt ook voorkomen dat onhanteerbare agressie optreedt.
Voor de eerste therapiesessie wordt met de therapeut afgesproken dat deze Leo's problemen vanuit het perspectief van de copingstrategieën benadert. De nadruk moet liggen op het verwoorden van de meer of minder bewuste methoden en strategieën die Leo gebruikt om zich staande te houden. Door vanuit het standpunt van de coping naar conflicten te kijken, ervaart Leo dat je hierover kunt praten zonder door je gevoelens overspoeld te worden. Dit vergroot bij Leo en bij de therapeut het gevoel van veiligheid, dat eerder wordt bedreigd bij een vrije, op de emotionele beleving gerichte benadering.
De gekozen aanpak houdt het risico in, dat de therapie blijft steken in een rationaliserend praten over gevoelens. Om dit te vermijden wordt de therapeut geadviseerd om actief de actualiteit aan de orde te stellen van de interacties tussen Leo en de volwassenen en kinderen binnen de kliniek. De therapeut moet dus niet spitten in het verleden en moet terughoudend zijn met overdrachtsduidingen, omdat hiermee overspoelende, onhanteerbare gevoelens kunnen worden gewekt. De aandacht zal vooral uitgaan naar de gebeurtenissen van alledag die al meer dan voldoende emoties bij Leo en zijn omgeving oproepen.
Door de nadruk te leggen op de coping in de actualiteit van Leo's ervaringen wordt tevens goed aangesloten bij behoeften en mogelijkheden die passen bij zijn leeftijdsfase en bij de benadering die in de leefgroep wordt gehanteerd.
In de eerste drie maanden van een opname wordt de diagnostiek afgerond en wordt een behandelplan opgesteld. Vervolgens wordt er over ieder kind om de drie maanden een behandelbespreking gehouden. De bij de behandeling betrokken medewerkers nemen hieraan deel en maken van tevoren een schriftelijk verslag van hun bevindingen, zodat de andere teamleden deze voor de vergadering kunnen lezen en de vergadertijd aan discussie en besluitvorming wordt besteed.
Ongeveer anderhalf jaar na opname geeft het verloop van een behandelbespreking meer inzicht in de problemen van en rond Leo. In de verslagen die ter voorbereiding van de vergadering worden rondgestuurd, valt een aantal zaken op.
Volgens het verslag van de mentor is Leo's hoofdprobleem, dat zijn moeder al enkele maanden contact met Leo en de kliniek weigert en ook niet reageert op verzoeken hiertoe. Op geen enkele manier laat ze uit zichzelf iets horen. De teneur van dit verslag is dat het heel erg goed gaat met Leo. De conflicten die er af en toe nog zijn, worden door dit wegblijven van zijn moeder verklaard. De voorzitter van de vergadering stelt zich de vraag of dit een vertekening van de realiteit is. Hoe belangrijk het contact met zijn moeder voor Leo ook is, er dreigt een zwart schaap te worden gecreëerd waardoor bij problemen tussen Leo en zijn omgeving niet meer naar het eigen of Leo's aandeel gekeken hoeft te worden. Alle conflicten worden zo buiten de deur gezet.
De ouderbegeleider vermeldt in zijn verslag dat de opvangouders enerzijds minder contact willen met Leo, maar anderzijds verontwaardigd zijn dat ze niet nauwer betrokken worden bij het zoeken naar een pleeggezin voor hem (waartoe inmiddels besloten was). Er spreekt een tegenstrijdigheid uit de betrokkenheid van de opvangouders die verband lijkt te houden met de historie van hun relatie met hem.
Aan het begin van de vergadering doet zich het volgende voor. De mentor laat een heftig verwijt horen aan het adres van de psychotherapeut, omdat deze weer een keer te laat is geweest met het inleveren van zijn verslag voor de vergadering. De psychotherapeut maakt een even hevig verwijt terug: Leo blijkt te hebben opgevangen dat de mentor van plan was de therapeut in de vergadering op zijn nalatigheid aan te spreken. Aan het begin van de ochtend waarop de stafvergadering gehouden wordt, heeft Leo een op te luide toon gevoerd gesprek tussen zijn mentor en een collega uit de verte kunnen volgen. Kort daarna heeft hij zijn vaste psychotherapie-uur en vertelt hij het voorval aan de psychotherapeut. Vers van de lever vertelt de psychotherapeut dit vervolgens op de aansluitende vergadering. Hij verwijt hierbij de mentor onprofessioneel gedrag. Overigens weet Leo, dat er die ochtend over hem vergaderd wordt. Zoals steeds heeft hij er grote moeite mee dat al die volwassenen met wie hij te maken heeft nu bij elkaar zitten om over hem te praten.
Bij deze wederzijdse verwijten is het een voordeel wanneer de voorzitter van de vergadering beschikt over het instrumentarium van de psychoanalytische theorie en dito ervaring om dit conflict te begrijpen als een afspiegeling van Leo's problematiek. Wanneer dit niet gebeurt, dreigt het gevaar van slepende teamconflicten die niet met een vermanend woord, of met een appèl op professionaliteit zijn op te lossen. Behandelingen kunnen erdoor mislukken en in ernstige gevallen kan een heel team hierdoor decompenseren.
De voorzitter legt het team de volgende interpretatie voor. Leo probeert bij voorkeur een verbond aan te gaan met de volwassenen met wie hij te maken heeft, hen exclusief voor zich te winnen. Dit verbond houdt in dat hun wederzijds contact iets heel bijzonders en waardevols is. Het zorgt ervoor dat het goed met hem gaat, terwijl er tegelijkertijd een externe schuldige valt aan te wijzen die de oorzaak is van de resterende problemen.
De creatief therapeut herkent als eerste het patroon en zegt: «Ja, dat zei hij met even zoveel woorden tegen mij: wij hebben toch wel iets heel bijzonders met elkaar, hè Eric?» Hierna volgen meer voorbeelden van de kant van de orthopedagogische medewerkers en anderen. Deze komen op hetzelfde neer. In dit verband wordt ook in herinnering gebracht dat de opvangouders voor de verleiding zijn gezwicht: zij vertelden hem immers dat ze net zoveel van hem hielden als van hun eigen kinderen en dat ze hem nooit in de steek zouden laten. Maar door zijn moeilijke gedrag bleek hij een te grote belasting voor ze te zijn. Zelfs als weekendgezin konden zij niet blijven fungeren.
De veronderstelling is dus dat Leo door deze manoeuvres probeert om het kwaad uit de relatie te bannen en om een derde als oorzaak van de narigheid aan te wijzen. De tekening van de twee Leo-landen wijst in dezelfde richting. Leo's pogingen om een verbond met de volwassenen te sluiten is heel aanlokkelijk. Je hebt dan immers geen conflicten meer met Leo; je hebt zelfs een heel bijzondere relatie met hem, die ervoor zorgt dat het goed met hem gaat. Dit is een heel aantrekkelijke positie voor behandelaars die de hele dag blootstaan aan de agressie, het negativisme en de ontreddering van de opgenomen kinderen. Bij dit proces van idealisering hoort de verguizing van een derde, afwezige persoon.
De wijze waarop Leo hiermee omgaat, zoals het klikken over zijn mentor tegen de psychotherapeut, laat een agressief en manipulatief aspect zien in de manier waarop hij anderen bejegent. De heftigheid van de wederzijdse verwijten tussen de mentor en de psychotherapeut, evenals het tot een zwart schaap verklaren van Leo's moeder lijken daar ook door geïnduceerd te zijn. Een en ander lijkt zich bij hem grotendeels op onbewust niveau af te spelen. De ruzies en spanningen die erdoor ontstaan, versterken hem alleen maar in zijn ijver om de ander door het creëren van een bijzondere relatie voor zich te winnen. Pas wanneer zijn behandelaars dit patroon herkennen, kan de vicieuze cirkel worden doorbroken en kan Leo gaan ontdekken dat er ook andere manieren zijn om een relatie aan te gaan en te onderhouden.
Het bespreken van de manoeuvres en tegenmanoeuvres zorgt in dit geval voor ontspanning binnen het team, herstelt de sfeer van samenwerking en geeft nieuwe inspiratie voor de behandeling. Om een dergelijke bespreking kans van slagen te geven, is het nodig dat het hele team eraan gewend is dat de vraag wordt gesteld naar wat een onderlinge ruzie te maken heeft met het verloop van de behandeling. Het team wordt aldus aangespoord zich te richten op het onderzoeken van het conflict vanuit het verloop van de behandeling.
Ten slotte is het een voordeel dat de voorzitter van de behandelbespreking geen directe zorgtaken heeft voor het betreffende kind en gezin. Een dergelijke betrokkenheid maakt het voor hem moeilijker om de benodigde afstand tot de verschillende interacties te bewaren en maakt hem in de ogen van de teamleden partijdig.
Het nieuwe inzicht in Leo's problemen leidt niet tot wijzigingen in het behandelplan. Wel wordt erdoor voorkomen dat de in gang gezette positieve ontwikkelingen stagneren of verloren gaan door onopgeloste teamconflicten of antitherapeutische ontwikkelingen in de behandelrelaties met Leo.
In de navolgende tijd wordt in de leefgroep verder gewerkt aan het vergroten van Leo's frustratietolerantie; wordt hij geholpen adequatere oplossingen te vinden voor zijn jaloezie- en rivaliteitsgevoelens en wordt hij in het verder ontwikkelen van zijn eigenheid en zelfvertrouwen ondersteund. In de creatieve therapie wordt hij gestimuleerd zijn neiging tot perfectie plaats te laten maken voor lustvol bezig zijn met het materiaal. Hij gaat troost en plezier ontlenen aan de resultaten van zijn inspanningen; dit versterkt zijn zelfgevoel. Op school gaan ze door met het verbeteren van de voorwaarden om tot leren te komen en met het inhalen van zijn leerachterstand. De gezinswerker gaat door met pogingen om Leo's sociale omgeving overzichtelijker en voorspelbaarder te maken. Het blijkt dat Leo's grootouders, anders dan zijn ouders, in staat zijn geregeld contact met hem te houden. Het zoeken naar een geschikt pleeggezin gaat eveneens verder.
In de psychotherapie nemen veiligheid en vertrouwen toe. Leo kan steeds meer een positieve relatie met zijn mannelijke therapeut ervaren, waarmee respect en waardering voor zijn persoon een plaats krijgen in zijn belevingswereld, als tegenwicht tegen de traumatische ervaringen waarin vernedering en grove miskenning van zijn lichamelijke integriteit hun sporen hebben nagelaten. De therapeutische relatie krijgt kenmerken van een positieve vader-zoon-overdracht.
Tegen het einde van de opname kan Leo ervaren, dat hij zijn boosheid niet langer hoeft te loochenen. Hij heeft geleerd, dat de mensen niet in goeden en slechten zijn in te delen en hij heeft ook bij zichzelf positieve en negatieve kanten leren ontdekken. Hij hoeft niet langer te idealiseren of te verguizen. Ambivalente gevoelens kan hij beter verdragen. Zijn schoolprestaties zijn sterk verbeterd. Hij is van een angstig, breekbaar slachtoffer een ondernemende, weerbare jongen geworden. Hij kan uitstel beter verdragen, heeft leren delen. Het contact met groepsgenoten is verbeterd. Zijn wereld wordt groter wanneer hij buiten de kliniek bij een voetbalclub gaat en daar een gewaardeerd teamgenoot wordt.
Het doel van de opname is dan bereikt. Hij is nu voldoende toegerust om de zoveel emoties oproepende en sociale vaardigheden vragende wereld van een, bij voorkeur therapeutisch, pleeggezin aan te kunnen. Door bezuinigingen en de veranderde financiering in de pleegzorg en van de therapeutische gezinsverpleging blijkt het niet te lukken op redelijke termijn een therapeutisch pleeggezin voor hem te vinden. Pas na lang zoeken wordt een gewoon pleeggezin voor hem gevonden.
Hierna volgen enkele opmerkingen ter afsluiting. Een min of meer redelijk geslaagde behandeling als die van Leo is het resultaat van zeer uiteenlopende factoren. Zo hebben we bij Leo op grond van zijn relatief goede sociale mogelijkheden steeds gedacht dat er gunstige omgevingsinvloeden moeten zijn geweest in zijn allervroegste ontwikkeling. Door gebrek aan betrouwbare informatie hebben we deze veronderstelling niet kunnen verifiëren.
Uiteraard speelt er in deze behandeling veel meer dan hier is beschreven. Er zijn veel meer aspecten waarvoor concepten en hypothesen uit de psychoanalytische theorie bruikbaar en nodig zijn. In dit verslag is de nadruk gelegd op overdrachts- en tegenoverdrachtsverschijnselen om aan de hand hiervan de waarde van deze theorie voor een dergelijke residentiële kinderpsychiatrische behandeling aan te tonen. Dit neemt niet weg dat ook het medisch-somatische, het cognitieve en het systeemtheoretische denkkader een eigen plaats binnen diagnostiek en behandeling hebben.
De psychodynamische concepten die in de diagnostiek, bij het opstellen van het behandelplan en bij het coachen van het behandelteam worden gebruikt, maken een behandelkader mogelijk waarbinnen de therapeutische relatie tussen de orthopedagogische medewerkers en de opgenomen kinderen wordt gestimuleerd. Ook schept het kader zodanige randvoorwaarden dat behandelingen als die van Leo niet hoeven te stranden op destructieve teamconflicten, of op antitherapeutische, overspoelende angsten in de therapie.
Wie werkt op het terrein van de residentiële behandeling van kinderpsychiatrische patiënten, weet hoeveel problemen er door splitting binnen behandelteams kunnen ontstaan (Ebeling, 1994). Bij het herkennen van deze mechanismen, bij het overzicht houden over de vaak sterke overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens die in behandelingen op de voorgrond treden, kan psychoanalytische kennis en ervaring, inclusief de eigen leeranalyse, goede diensten bewijzen. Overigens laat dit onverlet dat kennis van systeeminteracties (Hendrickx & Brand, 1983; Stapert, 1988) en van groepsprocessen evenzeer nodig is om het benodigde overzicht te houden.
Het hier beschreven verschijnsel van splitting komt regelmatig voor bij opgenomen kinderen. Het doet nog het meeste denken aan hetzelfde soort verschijnsel bij jeugdige of volwassen borderline-patiënten. Dit betekent niet dat Leo ook de diagnose borderline-stoornis moet krijgen. De inhoud van het begrip borderline bij kinderen heeft in de loop der tijd diverse veranderingen ondergaan (Meijer & Treffers, 1989) en werkt daardoor verwarrend. Toch vinden we in de literatuur over deze vorm van pathologie behartigenswaardige adviezen hoe het effect van splitting is te voorkomen of te verhelpen (Cohen, 1995; Lewis & Brown, 1979).
Er is ook een andere benadering van Leo's problematiek denkbaar: geen vaste mentor en geen individuele psychotherapie on analytic lines, maar een op sociale aanpassing gerichte behandeling, eventueel in combinatie met medicatie om zijn heftige driftbuien wat af te toppen. Met deze aanpak is mogelijk de kans op het ontstaan van de beschreven overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens en splitsing minder groot. In het geval van Leo is echter gekozen voor een psychoanalytisch georiënteerde behandeling die gericht is op het ontwikkelen van de relatie, omdat deze hem de meeste kansen leek te bieden op een herstel van vertrouwen in zichzelf en de ander. Hierbij wordt een verandering nagestreefd van zijn innerlijke belevingswereld (representaties, vergelijk Stern, 1985, of working models, vergelijk Bowlby, 1969; 1973). Om hem voor te bereiden op de in emotioneel en relationeel opzicht veeleisende wereld van een pleeggezin leek dit de beste keus. Door het ontbreken van vergelijkend onderzoek naar de effecten van verschillende behandelmodaliteiten en de indicaties ervoor is de gemaakte keuze niet anders te funderen dan op basis van de diagnostiek en de schatting van de therapeutische mogelijkheden. Bovenstaande casus illustreert slechts dat de gevolgde werkwijze in Leo's geval tot de beoogde resultaten heeft geleid.
De meeste patiënten die in een kinderpsychiatrische kliniek worden opgenomen, zijn door de aard van hun kinderpsychiatrische stoornis niet in staat om van een inzichtgevende psychotherapie te profiteren. Volgens Verheij (1995) komt gemiddeld een op de tien kinderen hiervoor in aanmerking. In onze kliniek gaat het om zo'n twintig procent van de kinderen. Voor deze kinderen is het dan wel weer heel belangrijk dat deze behandelvorm beschikbaar is. Even belangrijk is het tot de juiste indicatiestelling voor zo'n psychotherapie te komen.
Het is te hopen dat de met veel inspanning bereikte behandelresultaten zullen beklijven. Leo is door zijn behandeling sterk veranderd, maar blijft een moeilijk, kwetsbaar kind dat voor zichzelf en voor zijn omgeving nog heel wat problemen kan oproepen. Door de behandeling is zijn stagnerende ontwikkeling weer op gang gekomen, en is zijn beschadigd gevoel van eigenwaarde voldoende hersteld om toe te komen aan de bij zijn leeftijd horende ontwikkelingstaken. Aan verwerking van de traumatische ervaringen is hij niet toegekomen. Het is niet te zeggen of dit in de toekomst wel mogelijk zal zijn. In elk geval lijkt de behandeling ervoor gezorgd te hebben dat hij bruggen kon slaan, intrapsychisch en relationeel, waardoor het leven voor hem minder conflictueus is geworden.
