De verschillende systeembenaderingswijzen hebben hun eigen begrippenkader, analysemodel en therapeutische strategieën. Binnen elke benaderingswijze wordt een symptoom binnen een hulpvragend systeem geïnterpreteerd in het kader van het relevante systeemfunctioneren. Het is echter niet altijd duidelijk welke invalshoek de meeste kansen biedt op een effectieve aanpak en welke het beste aansluit bij de verwachtingen en mogelijkheden van de hulpvragers. Een overkoepelend ordeningsmodel voor de toepassing van systeemtherapieën ontbreekt vooralsnog. De Nederlandse handboeken over gezinstherapie (Hendrickx, Boeckhorst, Compernolle & Van der Pas, 1991; Lange, 1994a; Van der Pas, 1992) presenteren verschillende systeembenaderingswijzen naast elkaar, zonder een kader te scheppen dat het mogelijk maakt tot een verantwoorde keuze van een systeembenaderingswijze te komen. Ook in het Amerikaanse handboek van Gurman en Kniskern (1991) ontbreekt een dergelijk overzicht.

Op de vraag op welk moment systeemtherapie aangewezen is, ga ik in dit artikel niet in. Deze thematiek wordt door Van der Pas (1990) verkend in haar beschrijving van de reikwijdte van de systeemoptiek oftewel het territorium van de gezinstherapeut. De centrale vraag hier is: als systeemtherapie geïndiceerd is, welke benaderingswijze is dan aangewezen, en hoe komt een uiteindelijke keuze tot stand?

Ondanks de relatief korte bestaansgeschiedenis van de systeemtherapie kent deze een veelvoud aan theorieën en behandelmodellen. Verschillende auteurs hebben geprobeerd hier ordening in aan te brengen.

Opvallend is dat de modellen vooral aandacht besteden aan kenmerken binnen het systeem, de zogenaamde intra-systeemkenmerken, en nauwelijks aan de verhouding tussen het systeem en andere systemen, de inter-systeemkenmerken. Lange (1994a) ordent de systeembenaderingswijzen aan de hand van de dimensies heden versus verleden; gedrag versus ervaring; direct versus indirect; en congruent versus paradoxaal. Hij koppelt deze indeling echter niet aan een bepaalde systeemproblematiek of aan systeemkenmerken.

De door Boeckhorst (1997) beschreven behandeltechnieken betreffen zowel intra- als intersysteemkenmerken, zonder dat hij een model presenteert voor een verantwoorde keuze van behandeltechnieken.

Hierbij stelt zij dat de systeemproblemen van verlamde of verstrengelde gezinnen in feite het territorium van de gezinstherapeut omvat. De aanpak bestaat uit het weer soepel maken van verstrengelde interactie- en denkpatronen. De mildere vormen van de ook genoemde onderontwikkelde en kapotte gezinnen horen ook thuis in het territorium en hebben een zorgvuldige stap-voor-stap benadering nodig om te leren als systeem te functioneren alsook een benadering waarin paal en perk gesteld wordt aan destructieve krachten. Zij gebruikt tevens termen als systemische ontwikkelingsstoornis, systemische wildgroei en ziek als systeem. Daarbij pleit zij voor een duidelijk onderscheid tussen het denkmodel, het therapiemodel en het therapeutisch handelen. Met deze indeling benadrukt Van der Pas (1990) het belang van zowel intra- als intersysteemkenmerken.

In aansluiting aan het voorgaande is het van belang ook de indeling van Hendrickx, Van der Ree en Robbe (1989) over mogelijke relatiedefinities tussen gezin en kliniek bij opname van een kind te vermelden. Volgens hen dient de begeleiding van het hulpvragend gezin mede afgestemd te worden op de visie van het gezin op de aard van het contact en de aard van de relatie. Gaat het om het uitwisselen van informatie of om werkoverleg? Is men medebehandelaar of medepatiënt?

Reimers en Treacher (1995) pleiten ervoor de benaderingswijzen volledig te laten aansluiten aan intersysteemkenmerken. Zij hebben onderzoek gedaan naar hoe hulpvragende systemen hulpverlenende systemen beleven en wat zij ervan verwachten. Auteurs hebben ook gekeken naar de constructen die hulpvragende systemen hierbij hanteren. De te kiezen systeembenaderingswijze moet hierbij aansluiten.

De auteurs formuleren meerdere uitgangspunten voor een keuze, zonder echter zelf tot een indeling te komen. Met de formulering van hun uitgangspunten sluiten Reimers en Treacher aan bij het gedachtegoed van bijvoorbeeld Goldstein (1962) en Frank en Frank (1991), die vinden dat het de taak van de hulpverlener is om de behandelstrategie af te stemmen op de hulpvrager en niet andersom. Joele (1997) heeft dit samengevat als open deuren: «geef (als hulpverlener) hoop, leg goed uit, ontwerp en opereer binnen een gedeeld referentiekader, bied perspectief, en sluit aan bij de verwachtingen van de klant ten aanzien van de probleemoplossing.» (blz. 11).

Hoe belangrijk de intersysteemkenmerken naast intrasysteemkenmerken voor de keuze van een benaderingswijze zijn, wordt verduidelijkt aan de hand van de volgende (deels gefingeerde) casus.

”Bij aanmelding van hun tienjarige zoon Arthur voelen de ouders zich wanhopig en boos. Anders dan bij de aanpak van hun dochter van 12 jaar weten ze geen raad met de gedragsproblemen van Arthur. Hij is brutaal, vooral tegen moeder, bepaalt alles zelf wel en is binnenshuis moeilijk te corrigeren. Buitenshuis is hij vaak betrokken bij vandalistische activiteiten. De politie is hiervoor al meerdere keren aan de deur geweest. Eerdere intensieve hulpverlening heeft geen blijvende veranderingen in het probleemgedrag bewerkstelligd. Bij het intakegesprek is, naast de ouders van Arthur, een oudere vrouwelijke kennis van de familie aanwezig, die veel het woord doet.

Beide ouders worden in het kader van het gezinsonderzoek voor een vervolggesprek door de systeemtherapeut uitgenodigd. De oudere kennis is eveneens in de wachtkamer aanwezig. Na verwelkoming van hen drieën, doet de systeemtherapeut het voorstel dat hij eerst met de ouders spreekt en mogelijk in het tweede deel van het gesprek de kennis zal vragen erbij te komen. Moeder verzet zich hier direct tegen en geeft aan dat zonder deze kennis een gesprek onmogelijk is.

De therapeut besluit in deze taxatiefase de kennis tot het gesprek toe te laten en haar positie in haar aanwezigheid te exploreren. In het gesprek toont zij zich zeer bezorgd over het wel en wee van alle gezinsleden. Zij leeft met hen mee, lijkt zich over hen te ontfermen en een voortrekkersrol te hebben ingenomen. Zij is woordvoerder en tegelijk uitvoerder van het systeem. Zij vervult vaker de rol van oma en moeder voor de kinderen en die van moeder en vriend van de ouders. Iedereen is zich hiervan bewust. Vader zegt, bij wijze van grap: «Het ontbreekt er nog aan dat we met elkaar naar bed gaan'. De kennis is de steun en toeverlaat van de ouders geworden nadat de ouders, door allerlei verwikkelingen, met hun eigen biologische ouders gebroken hadden. De sfeer in het gesprek is open en redelijk ontspannen, maar wordt toch ook gekenmerkt door de grote zorgen over en de onmacht bij de opvoeding van de kinderen, en dan met name van Arthur. De systeemtherapeut grijpt de situatie aan om uitleg te geven over de onduidelijke rolpatronen binnen het gezin. Hij benadrukt het belang van duidelijke hiërarchie en afgrenzing, hoe men elkaar ongewild diskwalificeert. De systeemtherapeut geeft handvatten voor een effectievere ondersteuning van elkaar. Alle gesprekspartners staan open voor de gegeven suggesties, begrijpen ze en hopen er hun voordeel mee te doen.

In het volgende gezinsgesprek, met beide kinderen erbij, blijkt dat de ouders het gesprek niet aandurven zonder de kennis. Iedereen gaat wel akkoord met de afspraak dat zij niets zal inbrengen als daar niet nadrukkelijk naar gevraagd wordt. Dit lukt haar. Tijdens de gezinssessie zijn beide kinderen zowel nonchalant als zelfbepalend in hun opstelling. Bij het thema grootouders spreekt de dochter de wens uit opa en oma (van vaderskant) weer te bezoeken. Dit wordt door de ouders gehonoreerd door meteen over te gaan tot praktische afspraken hierover. Arthur vindt de zorg rond hemzelf overdreven, ook al beaamt hij vaker kattekwaad uit te halen. Tijdens beide sessies maakt moeder een zwakke, impulsieve indruk, zij lijkt steeds vanuit goeiigheid te reageren, maar de pedagogische gevolgen niet te kunnen overzien. Vader heeft meer overzicht en neemt een normerende houding aan, waar rechtvaardigheid uit spreekt. Hij springt vaak in voor zijn vrouw als zij de kinderen probeert te corrigeren, of doet een beroep op de vrouwelijke kennis.“

In bovenstaand voorbeeld bemerkt de systeemtherapeut dat de innerlijke structuur van het systeem niet helder is, dat de rollen van de volwassenen hiërarchisch onvoldoende geordend zijn, dat de kinderen weinig eenduidigheid ontmoeten en mogelijk weinig veiligheid ervaren binnen het gezin. De systeemtherapeut plaatst enige interventies van structurerende aard, waar de systeemleden ontvankelijk en dankbaar voor blijken.

De systeemtherapeut had ook andere aangrijpingspunten voor interventie kunnen kiezen, bijvoorbeeld de intergenerationele problematiek of de ontsporingen van Arthur. Het aanbieden van een structurerende therapie, een contextuele therapie of een directieve gedragstherapie op basis van deze gegevens, lijkt invoelbaar als alleen naar de intrasysteemkenmerken gekeken wordt.

Als ook naar het intersysteemniveau gekeken wordt, valt al bij het eerste contact op dat het hulpvragend systeem, bij monde van de moeder, aangeeft dat het systeem niet kan bestaan zonder hulp van buitenaf. Hier is dit de oudere kennis, die hiermee een deel van het systeem is geworden, zonder afdoende te kunnen helpen, zoals de gezinsgeschiedenis tot nu toe leert.

Binnen het eerste contact met de hulpverlener gaat het op dezelfde manier: het systeem stelt zich zo hulpeloos op dat het hulpverleningssysteem aangezet wordt om direct in de intakefase hulp te bieden, terwijl dit waarschijnlijk niet afdoende is. Zo bezien wordt het hulpvragend systeem vooral gekenmerkt door systeemzwakte («we redden het niet'), gebrekkige systeembegrenzing, inzuiging en afstoting, maar ook door gebrekkige realiteitstoetsing en beperkte vaardigheden («zonder hulptroepen redden we het niet', «U bent in staat ons te helpen', ondanks dat dit laatste bij eerdere hulpverlening niet gelukt is). In plaats van direct te interveniëren kan exploratie van de manier van omgaan van het gezin met de scholen van de kinderen, met eventuele werkgevers en met andere relevante systemen, verdere informatie geven over hoe het gezin als geheel gewoonlijk functioneert. Pas dan kan de uiteindelijke strategie bepaald worden.

Verdere exploratie levert de volgende informatie.

”Vader is meestal als contractarbeider werkzaam. Hij maakt de indruk een goede vakman en een harde werker te zijn. Hij vermeldt niet een man te zijn die het lang bij één en dezelfde baas kan uithouden. Moeder komt weinig de deur uit. Zij zorgt consciëntieus voor het huishouden en daar is ze trots op. Het gezin blijkt nauwelijks sociaal ingebed te zijn, de contacten met de buren zijn minimaal, de relaties met de stamgezinnen zijn verstoord. Er worden geen hobby's buitenshuis beoefend. Contacten met eerdere hulpverleners stelden teleur en zijn afgebroken. Alleen met de eerder genoemde kennis is een langdurige en gewaardeerde band ontstaan. De problemen van Arthur op school hebben eveneens geleid tot een verstoorde relatie van de ouders met de leerkracht. Het lukt daar niet om tot overeenstemming te komen over de aanpak van Arthurs problemen. Bij de politie nemen de ouders ten opzichte van Arthur vooral een verdedigende en vergoeilijkende houding aan. Het gezin lijkt zich vooral als falend tegenover de buitenwereld te ervaren, zich te schamen voor het onvermogen. Het lijkt vaardigheden te missen om tot gelijkwaardige en bevredigende relaties met andere systemen te komen.“

Bovenstaand praktijkvoorbeeld is besproken vanuit het perspectief van het hulpverleningssysteem. Er is gekeken naar intrasysteemkenmerken en naar ideeën en opvattingen van het hulpvragend systeem. Hiermee zijn de beschreven indelingscriteria van Lange (1994a), Boeckhorst (1997) en Van der Pas (1990) aan bod gekomen. Hieraan is het intersystemische perspectief toegevoegd, zowel op betekenisniveau (Cronen, Johnson & Lannamann, 1982), als op het niveau van de concrete betrekkingen tot andere systemen (Imber-Black, 1991). Hierna zal vooral stilgestaan worden bij de intenties van de hulpvragers.

De uiteindelijke keuze van een systeembenaderingswijze moet op een intersystemisch niveau plaatsvinden. De voorafgaande overwegingen maken duidelijk dat niet alleen hulpverleners bepaalde intenties en visies hebben, maar hulpvragers evenzeer. De keuze voor een bepaalde systeembenaderingswijze moet dan ook de resultante zijn van een zo adequaat mogelijke afstemming tussen hulpvragend systeem en hulpverleningssysteem. In aansluiting op Van Audenhove (1995) kan gesteld worden dat besluitvorming het best gezien kan worden als onderhandeling of overleg tussen beide systemen. Van Audenhove stelt overigens terecht dat het niet zo is dat de hulpverlener zich dan maar moet voegen naar de voorkeur van de hulpvrager. In overleg moet duidelijk worden welke visies op de problemen, welke therapiedoelen en welke methoden voor beide systemen aanvaardbaar zijn en welke niet.

De volgorde van de stappen binnen het onderlinge overleg komt er dan als volgt uit te zien. Eerst moet toegewerkt worden naar duidelijkheid over elkaars intenties, over de probleemdefinitie en over de intra- en intersysteemkenmerken van het hulpvragend systeem. Op basis hiervan stelt de hulpverlener vast welke benaderingswijze(n) hierbij het meest adequaat aansluiten. Hierbij geldt uiteraard dat de systeemtherapeut niet ontkomt aan de positie van de deskundige die zijn deskundigheid inzet (Rijnders & Nicolai, 1992). Vervolgens wordt een gezamenlijke beslissing genomen over de meest geëigende benaderingswijze – in ieder geval om mee te beginnen. Op deze wijze kan een behandelovereenkomst tot stand komen, zoals overigens ook door de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst verlangd wordt. In het voorbeeld van het gezin van Arthur zou dat als volgt kunnen gaan.

”Aan het systeem worden de volgende overwegingen voorgelegd, die aangrijpen op de behoefte aan rust en erkenning. De eerste overweging is om over te gaan tot tijdelijke uithuisplaatsing van Arthur. Hierbij moet aangegeven worden dat de inspanningen die nodig zijn om Arthur te reguleren te moeilijk en veeleisend voor het systeem zijn geweest. Iedereen is aan rust toe en die kan verkregen worden door een tijdelijk verblijf elders van Arthur. Van daaruit kan worden toegewerkt naar een hereniging op een positievere basis. Dit zou bereikt kunnen worden door gebruikmaking van gedragstherapeutische en structurele technieken. De tweede optie is het versterken en bevestigen van het door de ouders als beter ervaren gezinsfunctioneren. In dit geval kan worden voorgesteld te starten met ouderbegeleiding, met als doel het verbeteren van de contacten met de school en de politie, die tegen dezelfde problemen oplopen als de ouders. Anders dan de kennis, die het onvoorwaardelijk voor het gezin opneemt en daarmee het systeem zwak lijkt te houden, zal de behandelaar het systeem proberen te versterken door de ouders te helpen onderling en bij andere systemen een gelijkwaardiger positie in te nemen. Dit kan verlopen via de bewustmaking van de overeenstemming bij alle betrokken partijen: het ervaren van dezelfde problemen van Arthur, de grote bezorgdheid bij allen, en het zoeken naar wegen om hem te helpen. De oudere kennis wordt bij de onderhandelingen betrokken en expliciet om toestemming en ondersteuning gevraagd. Zo wordt gekozen voor een probleemoplossende therapie in de vorm van een netwerktherapie. Pas als de ouders zich sterker voelen, kan het gezin zich als geheel meer erkend en gewaardeerd voelen en ontstaat ruimte om zaken onder ogen te zien. Voorgesteld wordt om dan in een later stadium meer stil te staan bij hoe de gezinsleden onderling met elkaar omgaan.“

Met de tot nu gepresenteerde overwegingen is nog niet inzichtelijk gemaakt op basis van welke criteria welke systeembenaderingswijzen voorgesteld kunnen worden. Impliciet is aangegeven dat niet zozeer het theoretisch raamwerk, als wel pragmatische overwegingen over bruikbaarheid en haal-baarheid bepalend zijn (Amundson, 1996). Een aanzet voor de formulering van criteria kan worden gevonden in het kwetsbaarheid-stress-coping-model, zoals toegepast bij schizofrenie-onderzoek (Louwerens & Van den Bosch, 1994) en in het tbs-veld (Hulstijn, Rombouts & De Haas, 1997). Ook binnen het systeemmodel kan een concept als kwetsbaarheid gebruikt worden.

Daarnaast is van belang een aantal dimensies te onderscheiden. Zien de hulpvragers de hulpverleners als oplosser of als gelijkwaardige gesprekspartner; wat zijn de verwachtingen: gaat het om verlichting of om verandering; en wat willen en kunnen ze opbrengen, dan gaat het om passief versus actief. Met behulp van deze dimensies kan een spectrum worden omschreven van zeer kwetsbare tot adequaat functionerende systemen. Ruwweg is aan de hand van deze dimensies een indeling van meer ondersteunende en sturende naar meer exploratieve benaderingswijzen te maken.

Analoog aan de indeling van De Jonghe, Rijnierse en Janssen (1988) van psycho-analytische behandelmethodieken, kan voor de benadering van systemen een soortgelijke indeling gemaakt worden.

Systeembenaderingswijzen

Figuur 1. Ordeningsschema voor systeembenaderingswijzen

(ontleend aan: De Jonghe, Rijnierse & Janssen, 1988).

Hierbij lijken kwetsbare systemen een meer ondersteunende/sturende systeembenaderingswijze nodig te hebben, terwijl bij de meer adequaat functionerende systemen gebruik gemaakt kan worden van het gehele spectrum van systeembenaderingswijzen, inclusief meer confronterende en exploratieve technieken (zie ook Boeckhorst, 1997). Een eerste aanzet tot ordening volgens deze dimensies is in schema weergegeven.

Het schema geeft uiteraard eerder een richting van denken weer dan een uitgekristalliseerde ordening. De hulpvragende systemen zijn als volgt in te delen. Aan de linkerkant van het spectrum staan de gezinnen met kenmerken als grote kwetsbaarheid, weinig systeemsterkte, beperkt adaptatievermogen, een verwachting van verlichting van problemen, waarbij de behoefte bestaat aan een hulpverlener die zorg draagt voor oplossingen. Aan de rechterkant van het spectrum staan de gezinnen met geringe kwetsbaarheid, grote systeemsterkte, adequaat adaptatievermogen, een verwachting van verandering in systeemfunctioneren. Hier bestaat de behoefte aan een gelijkwaardige gesprekspartner.

De systeembenaderingswijzen zijn als volgt te typeren. De ondersteunende/sturende benaderingswijzen zijn meer gericht op het heden en het concrete gedrag. De therapeutische aanpak kenmerkt zich door helderheid en duidelijkheid, en sluit overwegend direct aan bij de klachten en problemen. De meer exploratieve benaderingen beperken zich niet tot de huidige situatie, maar staan ook meer open voor verleden en toekomst. Ze kunnen meer ervaringsgericht zijn. De aanpak is meer reflecterend, minder voorschrijvend. In het schema zijn de verschillende door Lange (1994a) geformuleerde systeembenaderingswijzen verwerkt.

In zijn voorstel voor een bepaalde benaderingswijze moet de systeemtherapeut met de genoemde conclusie rekening houden. Door toepassing van een intrasysteembenadering ontstaat het gevaar dat het huidige evenwicht verstoord raakt, en dat de partijen zich gediskwalificeerd voelen. Hiermee schiet de benadering voorbij aan de doelstelling en hulpvraag van het gezin. Om hier meer bij aan te sluiten kunnen strategieën gezocht worden om het systeem te versterken en om het meer een gelijkwaardige positie tegenover andere systemen te geven. Als dit bereikt is, kunnen in latere fases andere systeembenaderingswijzen voorgesteld en toegepast worden.

Binnen¹ de systeemtherapiewereld zijn signalen op te vangen die op stagnatie duiden (Van der Pas, 1992; Lange, 1994b). Steinglass (1995) verzucht in het tijdschrift Family Process dat «we are in danger of increasing marginalization as a field because our interests have not kept pace with external realities.» (blz. VIII). Hij noemt als voorbeeld dat in de voorgaande vier jaargangen van Family Process veel meer artikelen opgenomen zijn over conversatie en tekstuele analyse (als klinische techniek) dan over benaderingen die klinische keuzes en gezinstherapeutische interventies effectiever maken, bijvoorbeeld het verhogen van betrokkenheid bij een behandeling.

De nadruk lijkt veel meer gelegen te hebben op het ontwikkelen en perfectioneren van verschillende systeembenaderingswijzen naast elkaar, met het accent op intrasysteemkenmerken, dan op de uiterlijke verschijningsvormen van systemen. Hiermee heeft differentiatie van therapeutische toepassingen te veel, en integrerende theorievorming te weinig nadruk gekregen. Er wordt volgens mij teveel gefocust op de boodschappen vanuit de hulpvragende systemen en te weinig op de relationele betekenis van deze boodschappen (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967; Cronen, Johnson & Lannamann, 1982). Tevens wordt te weinig aandacht besteed aan de vraag hoe hulpvragers de verschillende systeembenaderingswijzen ervaren en wat ze van de hulpverleners willen en verwachten. Deze thematiek wordt uitvoerig behandeld door Reimers en Treacher (1995).

Dat de gezinstherapie toch hoopvol de toekomst in kan gaan, schetst Savenije (1995) aan de hand van drie belangrijke ontwikkelingslijnen. Ten eerste is er een steeds sterkere convergentie van de verschillende scholen; ten tweede wordt er veel genuanceerder gedacht over de invloed van gezinsfunctioneren op individuele problematiek; en ten derde wordt systeemtherapie meer gezien als een creatie van zowel de therapeut als van de gezinsleden. Juist dit laatste punt wordt in dit artikel benadrukt: een goede afstemming van de hulpverlenende en hulpvragende systemen, uitgaande van beider eigenaardigheden.