Elke Nederlander wordt geacht de wet te kennen en zich hieraan te houden. Soms is dit lastig, bijvoorbeeld als je haast hebt en het stoplicht net op rood springt. Aan de andere kant is het plezierig dat je kunt vertrouwen op het groene licht, ook al ontslaat het je niet van de verantwoordelijkheid om zelf te blijven opletten. Regels vergemakkelijken het menselijk verkeer. Dit geldt ook voor de relatie tussen hulpverlener en patiënt. Sinds 1 april 1995 valt vrijwel alle hulpverlening onder de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO). De WGBO vormt de neerslag van 10 jaar jurisprudentie. Daarom brengt de WGBO weinig nieuws (zie onder anderen Van Lomwel & Van Veen, 1996). Toch is de hulpverlening van na de WGBO niet meer dezelfde als ervoor. Dit is tenminste de stelling waarvoor ik argumenten aandraag.
De WGBO is opgenomen in het Burgerlijk Wetboek onder het gedeelte dat handelt over overeenkomsten in het algemeen. Dit betekent dat de WGBO feitelijk een consumentenwet is. De nadruk verschuift erdoor van behandeling naar overeenkomst. De patiënt wordt consument en de behandelaar wordt handelaar in specifiek therapeutische factoren. De WGBO berooft hiermee de arts-patiënt relatie van vertrouwde romantiek. Vertrouwen in de stand der geneeskundigen spreekt niet meer vanzelf. Het vertrouwen moet elke keer opnieuw gewonnen worden. Elke keer moet een behandeling voorafgegaan worden met het sluiten van een overeenkomst. De patiënt als consument tegemoet treden en jezelf zien als koopman. Dit is wel even wennen, vooral ook omdat de patiënt ook patiënt blijft. Hij vertoont stoornissen die hem beperken in zijn functioneren. Daarnaast is hulpverlening toch iets anders dan knollen en citroenen verkopen.
Betekent dit nu dat de WGBO een onmogelijke wet is? Integendeel. Wel vraagt de WGBO om een attitudeverandering van de hulpverlener. Dit artikel laat de voordelen hiervan zien. De WGBO staat daarbij niet op zichzelf. Het is één van de kaderwetten op het terrein van het patiëntenrecht, die onlangs in werking zijn getreden of binnenkort kracht van wet krijgen. Ze vormen samen een geheel. De verschillende wetten zijn: de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwaliteitswet) en de Wet op de Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Een uitvoerige bespreking van deze wetten en hun onderlinge samenhang valt buiten het bestek van dit artikel. Ze worden slechts aangestipt voorzover ze voor het betoog van belang zijn.
Het betoog vertrekt vanuit het systeemtheoretisch referentiekader. Het richt zich als het ware tot de gemiddelde hulpverlener, bijvoorbeeld de psychiater of de psychotherapeut en het wil een gesprek op gang brengen over de WGBO. Allereerst wordt ingegaan op het probleem waarvoor de WGBO de hulpverlener stelt. Hierbij wordt de relatieve betekenis van de specifiek en de aspecifiek therapeutische factoren geïntroduceerd. Dit verheldert de benodigde attitudeverandering (van behandelaar naar handelaar), maar ook de nadruk die door de WGBO verschuift van behandeling naar overeenkomst. Vervolgens wordt geïllustreerd hoe de WGBO de ruimte schept om het zelfhelend vermogen van de patiënt te bevorderen en zijn demoralisatie te bestrijden. Daarna volgt de conclusie die het uitgangspunt vormt voor een gesprek, dat over de organisatie van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zou moeten worden gevoerd. Het geheel wordt besloten met adviezen aan de behandelaar en aan de beleidsmaker op het terrein van de GGZ.
De WGBO bestaat uit een aantal bepalingen, die een juridisch kader bieden voor de dagelijkse relatie tussen hulpverlener en patiënt (Van Lomwel & Van Veen, 1996). Bijna alle bepalingen van de WGBO zijn dwingend recht. Dit wil zeggen dat van de bepalingen niet ten nadele van de patiënt mag worden afgeweken. De bepalingen zijn geformuleerd als plichten en rechten van de hulpverlener. «De WGBO is de juridische uitdrukking van de samenwerkingsrelatie tussen patiënt en hulpverlener» (Leenen, 1994). Hulpverlener en patiënt worden geacht samen te werken bij onderzoek, indicatiestelling, uitvoering van de behandeling en de evaluatie ervan. De samenwerking tussen hulpverlener en patiënt bevindt zich in het spanningsveld tussen de plicht van de hulpverlener om verantwoorde zorg te verlenen en het recht van de patiënt op zelfbeschikking. Binnen dit spanningsveld zijn allerlei conflicten voorstelbaar, die samenwerken onmogelijk maken. De wet draagt geen oplossingen aan voor dergelijke situaties. Ze stelt slechts een kader.
Met name voor de psychiatrie en de psychotherapie is dit niet geheel onproblematisch. Nogal eens wordt de patiënt in het aangaan en vormgeven van een relatie belemmerd door een (psychiatrische) stoornis. Hierdoor kunnen gemakkelijk conflicten ontstaan, die een gevolg zijn van de stoornis waarvoor de patiënt nu juist behandeling zoekt. Toch wordt de patiënt in de ogen van de wet beschouwd als een redelijk denkend persoon. Wanneer het conflict naar het inzicht van de hulpverlener te maken heeft met en voortkomt uit een geestelijke stoornis, dan ontstaat er een situatie waarin de hulpverlener verantwoordelijk kan worden gesteld voor het feit dat het niet tot een samenwerkingsrelatie komt. Dit hangt samen met het gegeven dat een hulpverlener niet alleen ter verantwoording kan worden geroepen voor wat hij heeft gedaan, maar ook voor wat hij heeft nagelaten. Vanuit het consumentenaspect van de WGBO kan een overeenkomst bij conflicten ontbonden worden, dan wel besloten worden niet tot een overeenkomst over te gaan. Dit is echter uitdrukkelijk niet de bedoeling van de wetgever en het is ook niet in het belang van de patiënt. Feitelijk zou dit neerkomen op een toepassing van de WGBO in het nadeel van de patiënt, terwijl nu juist een bescherming van zijn positie is beoogd.
De Boer en Kuipers (1996) lossen dit probleem op door de patiënt als lid van het behandelteam te definiëren. In het door hen gehanteerde procesmodel wordt de patiënt beschouwd als expert op het gebied van historische en contextuele verbanden van zijn klachten. De patiënt draagt de volle verantwoordelijkheid voor de instemming met de behandeling en hij is de enige die veranderingen in de zelfzorg en in risicovol gedrag kan effectueren. Daarnaast bepleiten zij dat de behandelaar duidelijk stelling neemt op het terrein van zijn deskundigheid. Deze spelregels beogen een gesprek tussen gelijkwaardige partijen met een verschillende deskundigheid en hebben in de eerste plaats als doel om tot een gemeenschappelijke opvatting over problematiek en/of ziekte te komen. Dat deze voor de hand liggende opvatting geen open deur is, blijkt uit de discussie hierover tussen bovengenoemden, Ravelli, De Vooght, Van Loo en Nijman (1996) en Van der Beek (1996) in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid.
Het bestaan van een psychiatrische stoornis is niet de enige bron van conflicten. Patiënt en hulpverlener hanteren een verschillend referentiekader. Dat van de patiënt wordt gekenmerkt door een grote behoefte aan zekerheid. De hulpverlener daarentegen weet niets zeker. Zijn kennis en ervaring berusten op waarschijnlijkheden. In het gunstigste geval kan hij de patiënt vertellen hoe andere patiënten met soortgelijke klachten, onder vergelijkbare omstandigheden, in een zeker percentage van de gevallen, baat hebben gehad bij een bepaalde vorm van behandeling. Garanties voor het verloop in een specifiek geval zijn niet te geven.
Er moet een kloof worden overbrugd tussen datgene wat de patiënt vraagt (vindt, wil, kan en behoeft) en wat de hulpverlener heeft aan te bieden. Het participatiemodel zou hiertoe kunnen worden uitgebreid met het onderhandelingsmodel (Van den Berg, 1996). Dit komt neer op samenwerken als het kan en onderhandelen wanneer samenwerken (nog) niet mogelijk is.
In de praktijk gebeurt dit ook, zoals bijvoorbeeld blijkt uit een recente discussie in Medisch Contact, naar aanleiding van een beschouwing van Kreis en Valero (1997) over een klein meisje met brandwonden (Hensbergen & Bruessing, 1997; Kiemel, 1997; Kreis, 1997; Legemaate & De Jong, 1997; Rood-de Boer, 1997). De ouders van dit minderjarige meisje staan erop dat een alternatieve geneeswijze (Boegemzalf) wordt toegepast. Zij dreigen hun dochter te onttrekken aan noodzakelijk geachte medische zorg. De behandelend chirurg en de behandeld kinderarts gaan onder bepaalde voorwaarden (na onderhandeling) mee in deze eis. De directeur van het betreffende ziekenhuis daarentegen eist dat de behandeling door een alternatieve genezer binnen de muren van zijn ziekenhuis met onmiddellijke ingang wordt gestaakt. Hij beroept zich hierbij op de Kwaliteitswet. Als directeur kan hij niet toestaan dat in zijn ziekenhuis een behandeling wordt uitgevoerd, waarvan de effectiviteit niet bewezen is en die niet beantwoordt aan de professionele standaard van dat moment. De zaak wordt niet verder uitgevochten, omdat het meisje inmiddels koorts krijgt, waardoor niet langer is voldaan aan de geformuleerde voorwaarden. De behandeling door de alternatieve genezer wordt gestaakt, waarna wordt overgegaan op de gangbare behandeling.
De WGBO schrijft voor dat pas behandeld mag worden als de patiënt daarvoor zijn toestemming gegeven heeft. Wat De Boer en Kuipers (1996) doen en Van den Berg voorstaat is vanuit psychotherapeutisch oogpunt op te vatten als behandelen. Soms is het dus kennelijk nodig (en dat is in de psychiatrie en psychotherapie meer regel dan uitzondering) te behandelen, voordat de patiënt in staat geacht kan worden een overeenkomst te sluiten. De slang bijt in zijn eigen staart. Waar moeten we beginnen?
De verschuiving van een relatie tussen hulpverlener en patiënt naar die tussen koopman en consument, vraagt om een attitudeverandering van de hulpverlener. Deze attitudeverandering wil ik verhelderen door te wijzen op het onderscheid tussen specifiek en aspecifiek therapeutische factoren (Frank, 1984). De relatie tussen hulpverlener en patiënt van na de WGBO kan in dit geval beschreven worden als die tussen een klant en een handelaar in specifiek therapeutische factoren.
Binnen de geestelijke gezondheidszorg is het verschil tussen beide groepen van factoren misschien minder duidelijk dan in de rest van de gezondheidszorg. Een onderverdeling in specifiek en aspecifiek is relatief en afhankelijk van de context. Geïnspireerd door Tomm (1987a; 1987b) definieer ik als specifiek al die interventies die tot doel hebben om een bepaalde verandering te bewerkstelligen, de strategische interventies. Aspecifiek zijn alle andere interventies die nodig worden geacht om met de patiënt tot een overeenkomst te komen. Of een interventie specifiek therapeutisch is of aspecifiek hangt dus af van de bedoeling van de therapeut. Deze herdefiniëring heeft opmerkelijke consequenties die ik hieronder illustreer.
Een antidepressivum is een specifiek therapeutische factor, althans vanuit het perspectief van de psychiater die een depressieve stoornis volgens het classificatiesysteem van de DSM-IV heeft gediagnosticeerd. Echter, lang niet iedere patiënt is bereid pillen te slikken. Voordat patiënt en psychiater kunnen samenwerken, zal eerst onderhandeld moeten worden. Hierbij mag de patiënt niet gedwongen worden. Betekent dit nu dat de patiënt die voor het bekende Prozac kiest beter wordt en de patiënt die er niet voor kiest klachten houdt? Dit is niet mijn ervaring. Hoewel de meeste depressieve patiënten in mijn praktijk besluiten medicatie te gebruiken, knapt ook het grootste deel van de patiënten op, die er niet voor kiezen. Voor hen werkt het geneesmiddel misschien als een aspecifiek therapeutische factor?
Het betrekken van de patiënt bij de besluitvorming over het gebruik van medicatie, kan beschouwd worden als een middel om de demoralisatie van de patiënt te bestrijden. Demoralisatie is het gevolg van een voortdurende ervaring geen invloed te kunnen uitoefenen op de omstandigheden waarin iemand zich bevindt; van moedeloosheid omdat iemand geen keuzes heeft. Volgens Frank (1984) is het hebben van klachten geen reden om naar een dokter te gaan. Over het algemeen gaat iemand pas naar een hulpverlener, als de klachten de patiënt (of zijn omgeving) hebben gedemotiveerd. Vanuit de demoralisatiehypothese van Frank maakt het niet zoveel uit of de patiënt wel of niet voor het gebruik van medicatie kiest. Het doel is in de eerste plaats de patiënt uit de onvrijheid van zijn klachten te bevrijden en hem te helpen verantwoordelijkheid te nemen voor wat hij wil en kan. Hierdoor wordt de patiënt geholpen invloed uit te oefenen op de omstandigheden waarin hij zich bevindt. Dit bevordert het zelfhelend vermogen van de patiënt. In deze gedachtegang kan het behandelen van de demoralisatie van de patiënt inhouden dat een specifiek (psycho)therapeutische factor wordt toegepast, waarbij de specifiek farmacotherapeutische factor (achteraf) een belangrijke aspecifiek therapeutische factor blijkt te zijn geweest.
Voor alle duidelijkheid, de psychiater onderscheidt zich van de kwakzalver door het gebruik van een antidepressivum uitsluitend voor te stellen bij patiënten die klachten vertonen, die voldoen aan de criteria van een depressieve stoornis volgens de DSM-IV. Ook spreekt het voor zich dat de onderhandelingsruimte van de psychiater beperkt wordt door de ernst en het beloop van de depressie. Bij bepaalde vormen van depressie is het gebruik van antidepressiva noodzakelijk. In sommige gevallen kan het weigeren van een state of the art-behandeling door de patiënt een grond zijn voor het opzeggen van de behandelovereenkomst (Legemaate & De Jong, 1997). Bij veel depressieve stoornissen echter is een onderhandeling mogelijk over het al dan niet gebruiken van antidepressiva en kan het beloop en het effect van specifieke (psycho)therapeutische interventies verantwoord worden afgewacht. Per slot van rekening is de klinische doeltreffendheid van een behandeling met alleen antidepressiva matig (De Jonghe & Swinkels, 1997). Uit empirisch dubbelblind onderzoek blijkt dat gemiddeld 30% van de patiënten verbetert als een placebo wordt voorgeschreven en gemiddeld 60 tot 70% bij het gebruik van een antidepressivum. Het zuiver biologisch effect bedraagt dus 30 tot 40%.
Of een interventie als specifiek moet worden aangeduid, hangt af van het referentiekader van de therapeut, de bedoeling van de interventie en de situatie waarin de interventie wordt toegepast. Veelal zullen de uitkomst van de onderhandelingen en de uitwerking ervan op de toestand van de patiënt pas achteraf mogelijk maken te benoemen welke factoren specifiek en welke als aspecifiek kunnen worden aangemerkt.
Een hulpverlener maakt bij het onderhandelen gebruik van psychotherapeutische kennis en vaardigheden. Dit procesmatig hanteren van de relatie is in feite handelen dat volgens de WGBO onder behandelen gerekend dient te worden, waaraan het sluiten van een overeenkomst dient vooraf te gaan. Het expliciteren van de bepalingen van de WGBO doorbreekt niet alleen de patstelling, maar bevordert ook een attitude die specifiek en aspecifiek therapeutische factoren optimaal op elkaar afstemt. Hierna beschrijf ik hoe de voorgestelde attitude in de praktijk uitwerkt.
De WGBO bestaat uit bepalingen over zestien onderwerpen (Van Lomwel & Van Veen, 1996). Ik heb er tien uitgekozen om de attitudeverandering te illustreren, waartoe de WGBO volgens mij uitnodigt. Bij de bespreking van elk gebod neem ik de betreffende bepaling als uitgangspunt en beschrijf van daaruit mogelijkheden om op juridische, ethische en wetenschappelijk verantwoorde wijze de kwaliteit van de psychiatrische/psychotherapeutische behandeling te vergroten.
Gij zult uw patiënt in begrijpelijke taal informeren.
De hulpverlener moet de patiënt op duidelijke wijze en desgevraagd schriftelijk inlichten over het voorgenomen onderzoek, de behandeling, diagnose en prognose (WGBO, art. 7:448). White (1996) beweert dat het aanbieden aan de patiënt van een verslag van een therapiezitting, opgesteld volgens de regelen der kunst van het narratieve paradigma even effectief is als vier zittingen. Hoewel ik niet over de middelen beschik om deze stelling te onderbouwen of te weerleggen, kan ik mij er wel iets bij voorstellen.
Voor het medisch dossier maak ik een verslag van elk gesprek dat ik met een patiënt voer. Dit gesprek kan met of zonder leden uit zijn sociale netwerk zijn. Alle stafleden, evenals de patiënt, krijgen hiervan een afschrift. Theoretisch bevordert deze handelwijze het tot stand komen van een gezamenlijke visie over de problematiek binnen het behandelteam, inclusief de patiënt. Vanuit het systeemtheoretisch referentiekader is dit middel op te vatten als een variant op het reflecting-team volgens Andersen (1987) en in de lijn met de theorievorming van Anderson en Goolishian (1988). Deze strategie lijkt niet alleen de samenwerkingsrelatie tussen patiënt en hulpverlener te versterken, onder andere door verschillen in opvatting zichtbaar te maken, maar kan ook opgevat worden als een specifiek therapeutische factor vanuit het systeemtheoretisch perspectief.
Binnen de GGZ is het niet altijd even eenvoudig om uitspraken te doen over wat er precies aan de hand is, welke behandeling het meest geëigend is, hoe de klachten verwijzen naar een bekend ziektebeeld en wat het verloop zal zijn zonder behandeling. Wat is er op tegen de patiënt deelgenoot te maken van de overwegingen? Ook dit pleit voor het inzicht geven door middel van schriftelijke verslaglegging waartoe men volgens de WGBO toch al kan worden verplicht.
Bij duidelijke stoornissen zoals depressie, psychose, angststoornis of persoonlijkheidsstoornis kunnen adviezen voortkomend uit de professionele standaard als specifiek therapeutische factor worden aangeboden.
Het koopmansgedrag van de hulpverlener helpt de patiënt om in een positie te komen van een consument, die kan kiezen uit verschillende mogelijkheden. Dit bestrijdt de demoralisatie, die volgens Frank (1984) de doorslaggevende reden is om naar een dokter te gaan.
Gij zult uw patiënt niet dwingen om informatie tot zich te nemen.
De patiënt heeft het recht op niet weten, tenzij het belang van de patiënt niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf en anderen kan voortvloeien (WGBO, art. 7:449). In het geval dat de patiënt geen kennis wil nemen van de schriftelijke verslaglegging van het gesprek, dient dit te worden gerespecteerd. Vanuit een bepaald perspectief kan deze weigering worden opgevat als een ontbreken van instemming met de voorgestelde behandeling. Dit is zeker van belang wanneer de therapeut het gebruik van verslagen zoals hiervoor uiteengezet, beschouwt als een specifiek therapeutische factor. Therapeut en patiënt hebben dan een probleem, dat om een oplossing vraagt. Het bespreken van dit probleem en het zoeken naar zogenaamde win-win-situaties (door onderhandelen en samenwerken), doet denken aan het procesmodel van De Boer en Kuipers (1996). Onafhankelijk van de uitkomst bestrijdt deze handelwijze de demoralisatie.
Misschien komt dit gebod wat gekunsteld over. Toch heb ik ervoor gekozen om deze bepaling op deze wijze te bespreken. Als hulpverlener gaan wij er naar mijn mening te vaak en als te vanzelfsprekend vanuit, dat de patiënt altijd prijs stelt op onze mening. Dit leidt nogal eens tot weinig respectvolle duidingen, die de voortgang van het therapeutisch gesprek eerder bemoeilijken dan bevorderen.
Gij zult geen enkele verrichting uitvoeren zonder toestemming van de patiënt.
De patiënt dient voor de behandeling toestemming te verlenen (WGBO, art. 7:450). Voor verrichtingen van ingrijpende aard moet deze toestemming schriftelijk worden vastgelegd, evenals voor welke verrichtingen toestemming is gegeven (WGBO, art. 7:451). De vraag wat een verrichting is, verwijst naar specifiek therapeutische factoren.
Wat is een ingrijpende verrichting en waarvoor dient nadrukkelijk toestemming te worden verleend? Hierop zijn verschillende antwoorden mogelijk. Is een psychoanalyse een ingrijpende verrichting, of moet elke zitting en elke interventie als verrichting worden beschouwd? Bij de verrichting elektroshock-therapie is het wel duidelijk, maar hoe ligt het voor meer gangbare behandelingen? Is psychotherapie ingrijpend of mag uit het feit dat de patiënt op de afgesproken zitting verschijnt, worden opgemaakt dat toestemming is verleend?
Het toestemmingsvereiste hangt nauw samen met de informatieplicht. Is voorlichting over psychotherapie überhaupt wel mogelijk? Jongerius (persoonlijke mededeling) meent dat de therapeut van alles over psychotherapie kan vertellen, maar dat daar weinig nuttig effect van te verwachten is. Volgens hem verdient het aanbeveling, de patiënt voor te houden dat het aan den lijve ervaren, de enige manier is om er echt iets over te weten te komen.
Binnen de systeemtheoretische psychotherapie zijn een aantal specifiek therapeutische vragen gebruikelijk, zoals: Met welke verwachting bent u vandaag gekomen? Wat zou er vandaag moeten gebeuren om straks van een succesvolle zitting te kunnen spreken? Wat zou u willen dat ik voor u doe? Wat denkt u nodig te hebben om minder last te hebben van uw klachten? Wanneer denkt u weer toe te zijn aan een nieuwe zitting? Wilt u nu een afspraak maken of belt u liever als u vindt dat u daar aan toe bent? Wilt u weten wat ik denk dat er met u aan de hand is? Wat denkt u dat u partner ervan vindt als u vertelt, wat ik over dit onderwerp gezegd heb? Als u nu terugkijkt naar wat we besproken hebben, beantwoordt dit dan aan uw verwachtingen? (Andersen, 1987; Anderson & Goolishian, 1988, 1992; Tomm, 1987a, 1987b; Van den Berg & Eisenga, 1995).
Dit zijn allemaal vragen die nauw aansluiten op de probleembeschrijving van de patiënt, zijn behoeften, vragen en verlangens. Beantwoording ervan impliceert toestemming. Zeker wanneer elke zitting als de eerste en de laatste wordt beschouwd, lijkt er wat de WGBO betreft geen vuiltje aan de lucht. Of dit ook voor andere therapievormen geldt, laat ik graag aan de beoordeling van de lezer over.
Overigens kan de patiënt altijd zijn toestemming intrekken. Dit betekent dat het verstrekken van informatie en het vragen van toestemming niet beperkt kan blijven tot een bepaald moment, maar veelal een voortdurend proces impliceert, afhankelijk van wat zich op welk moment voordoet. Het weigeren van een bepaald onderdeel van de behandeling, kan op zichzelf nooit reden zijn om als hulpverlener de behandeling te beëindigen.
Gij zult uw patiënt inzage geven in het dossier, als hij hierom vraagt.
Als hulpverlener bent u verplicht een dossier bij te houden. De patiënt heeft het recht op inzage van zijn dossier (WGBO, art. 7:456). Hij kan er een kopie van vragen en u bent verplicht om het dossier 10 jaar te bewaren en eventueel langer wanneer u dit vanuit uw opvatting over goed hulpverlenerschap noodzakelijk acht.
Oefen u om de meest uiteenlopende psychopathologie op een respectvolle en dialoogbevorderende wijze te omschrijven. Vermijd termen als hystericus. Beschrijf liever de problematiek waarmee uw patiënt worstelt. Noteer bijvoorbeeld dat uw patiënt bang is niet serieus genomen te worden.
Gij zult geheimhouden wat u uit hoofde van uw beroep als geheim is toevertrouwd.
De patiënt heeft recht op bescherming van zijn persoonlijke gegevens. Dit lijkt een open deur, maar in sommige situaties kan deze bepaling problemen opleveren. Dit speelt onder andere wanneer de therapeut de samenstelling van het therapeutisch systeem laat afhangen van de uitkomst van het gesprek met de patiënt (Van den Berg & Eisenga, 1995). Wat besproken wordt, kan niet zomaar als bekend worden verondersteld wanneer patiënt een volgende keer zijn partner of moeder meebrengt. Op grond van het recht op privacy, maar ook vanuit systeemtheoretische overwegingen, is het goed dit probleem te bespreken.
Het recht op privacy geldt ook voor informatieverstrekking aan derden, zoals het GAK en andere instanties, die niet direct bij de behandeling betrokken zijn. Overigens is het een wijd verbreid misverstand dat er toestemming gevraagd zou moeten worden voor overleg met de huisarts. «Onder derden wordt niet verstaan degenen die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken en degene die optreedt als vervanger van de hulpverlener. Echter deze «mede-behandelaars» kunnen slechts worden ingelicht voorzover dat noodzakelijk is voor hun onderdeel van de behandeling.» (WGBO, art. 7:457, lid 1 en lid 2) (Van Lomwel & Van Veen, 1995). Het is weliswaar belangrijk om niet buiten de patiënt om met de huisarts te overleggen, maar de WGBO heeft hier geen probleem mee.
Door kennis te nemen van de WGBO kan een hulpverlener zich administratie besparen. Sinds de WGBO is het niet langer noodzakelijk zelf informatie in te winnen bij een vroegere behandelaar. Dit kan aan de patiënt worden overgelaten. De WGBO biedt ruimte om het medisch dossier, als dit met de patiënt is overeengekomen, in het beheer van de patiënt te geven. Soms kan dit de zelfwerkzaamheid van de patiënt versterken. Dit kan de kwaliteit van de behandeling vergroten.
Gij zult in overleg treden met een vertegenwoordiger van de patiënt, indien hij niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen.
De WGBO geeft richtlijnen voor de vertegenwoordiging van patiënten die niet zelf kunnen beslissen. Bij voorkeur wijst de patiënt iemand aan. Als hier geen sprake van is, dan moet de hulpverlener op zoek naar iemand die waarschijnlijk dezelfde beslissingen zou nemen als de patiënt, wanneer laatstgenoemde hiertoe wel in staat zou zijn geweest.
Tijdens een psychiatrische/psychotherapeutische behandeling kan het voorkomen dat de patiënt in crisis raakt. Als u tevoren met de patiënt bespreekt hoe in een dergelijke situatie gehandeld dient te worden, levert dit veelal een naam van een vertrouwenspersoon op, die bij de behandeling betrokken kan worden. De moeite die het kost om belangrijke personen uit het sociale netwerk van de patiënt bij een behandeling te betrekken weegt ruim op tegen de wenselijkheid ervan vanuit het systeemtheoretisch referentiekader. Maar ook wordt dit door de wet min of meer dwingend voorgeschreven.
Overigens kan de hulpverlener niet zomaar doen wat de vertegenwoordiger namens de patiënt beslist. De hulpverlener blijft hierin een eigen verantwoordelijkheid behouden. Wanneer de vertegenwoordiger beslist in strijd met de zorg van een goed hulpverlener, dan geeft dit laatste de doorslag (Van Lomwel & Van Veen, 1996).
Gij zult een schriftelijke wilsverklaring van uw patiënt respecteren.
De WGBO biedt de patiënt ruimte om een wilsverklaring op te stellen voor die situaties waarin hij zelf niet meer in staat is keuzes te maken en over zijn belangen te oordelen. Een schriftelijke wilsverklaring die een weigering inhoudt van een bepaalde behandeling, moet gehonoreerd worden (WGBO, art. 7:450). Toch ontslaat een wilsverklaring de hulpverlener niet van zijn verantwoordelijkheid om zorgvuldig te blijven nadenken en handelen. Hulpverleners moeten zich niet alleen verantwoorden voor wat zij gedaan hebben maar ook voor wat zij in een bepaalde situatie hebben nagelaten. Bij twijfel is het verstandig de mening van andere disciplines en/of een collega te vragen. Systeemtheoretisch wordt dit het uitbreiden van het therapeutisch systeem genoemd. Dit schept ruimte om verantwoordelijkheden te delen en zorgvuldigheidseisen in acht te nemen die lijken op wat rond euthanasie wettelijk is voorgeschreven. Weliswaar valt dit buiten de WGBO, maar de richtlijnen voor euthanasie zijn er mee in overeenstemming, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de therapeutische exceptie als beperking op de informatieplicht (WGBO, art. 7:448, lid 3). (Van Lomwel & Van Veen, 1996, pag. 53).
Gij zult u meerpartijdig opstellen.
Dit gebod komt niet voort uit de WGBO. Het begrip meerpartijdigheid komt van Anderson en Goolishian (1988). Zij bedoelen hiermee dat elke overtuiging het verdient om op zijn bruikbaarheid onderzocht te worden. Binnen de gezinstherapeutische-conversatiestroming is het een belangrijk therapeutisch middel. Ook bij minderjarigen kan het van pas komen. Kinderen jonger dan twaalf jaar hebben volgens de WGBO geen beslissingsbevoegdheid. De behandelaar is in dat geval gehouden aan overleg met de ouders of de wettelijke vertegenwoordiger. Alleen in extreme gevallen kan van de wens van de ouders worden afgeweken. Ook hier geldt weer dat opvattingen voortvloeiend uit goed hulpverlenerschap van zwaarwegende betekenis zijn voor wat er dient te gebeuren, zeker wanneer deze in overleg met collega's tot stand gekomen zijn. Hierdoor is het begrip meerpartijdigheid bruikbaar in het kader van de WGBO.
Jeugdigen tussen de twaalf en zestien jaar hebben inspraak bij beslissingen over hun gezondheid. Bij deze leeftijdscategorie dienen zowel de jeugdige als de ouders of wettelijke vertegenwoordigers hun instemming te geven. Meerpartijdigheid houdt rekening met de belangen van elk van de betrokkenen. Daarnaast schept het ruimte voor persoonlijke, wetenschappelijke, beroepsmatige, culturele, ethische, economische, juridische, religieuze en andere factoren. Het bevordert daardoor het vinden van een door een ieder gedeeld gemeenschappelijk belang.
Gij zult uw patiënt helpen om aan zijn informatieplicht te kunnen voldoen.
De patiënt heeft volgens de WGBO niet alleen rechten maar ook plichten. Hij dient naar beste weten de inlichtingen te verschaffen en de medewerking te verlenen die de hulpverlener redelijkerwijs voor de uitvoering van de behandelovereenkomst behoeft (WGBO, art. 7:452). Voor de patiënt is het lang niet altijd duidelijk, wat vanuit behandeloogpunt belangrijk is. Hierin is de patiënt afhankelijk van de vragen die de hulpverlener hem stelt. Soms zal een patiënt menen een goede reden te hebben om iets te verzwijgen. Ik denk dan bijvoorbeeld aan het verzwijgen van een vorige psychiatrische behandeling en de problemen die zich hierbij voordeden, uit angst daarmee de zienswijze van de betreffende hulpverlener te beïnvloeden.
Sinds 1995 overhandig ik elke nieuwe patiënt de brochure Uw rechten als patiënt ( WGBO ) (Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht & Van Santen, 1995). Een van mijn patiënten refereerde een volgende keer aan deze bepaling over de informatieplicht. Ze vroeg of ik haar met opzet de brochure had gegeven, omdat zij tijdens het kennismakingsgesprek haar moeite getoond had om over de agressieve en erotische inhoud van haar dwanggedachten te spreken. Kennelijk vergrootte deze bepaling in deze casus de zelfwerkzaamheid en eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.
Gij zult de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen.
De hulpverlener dient de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de professionele standaard (WGBO, art. 7:453). De hulpverlener heeft het recht om zijn eigen beslissingen te nemen. Hij hoeft niet zonder meer te doen wat een patiënt of zijn vertegenwoordiger verlangt. Zijn deskundigheid en overtuiging spelen een belangrijke rol. Als een hulpverlener van mening is dat een bepaalde behandeling medisch niet noodzakelijk is, mag hij weigeren deze uit te voeren. Dit artikel onderstreept het belang van het opstellen, uitwerken en onderhouden van professionele standaarden. Het vormt een van de kernbepalingen van de WGBO. Enerzijds stelt het de norm voor het handelen van de hulpverlener, maar anderzijds geeft het ook de grens aan voor dit handelen (Van Lomwel & Van Veen, 1996).
Protocollen en richtlijnen zijn per definitie generalisaties die in individuele gevallen lang niet altijd geldig zijn. Het begrip professionele standaard is dan ook zeer rekbaar en sterk afhankelijk van de omstandigheden, het referentiekader van de hulpverlener en eigenschappen van de patiënt. Als extra complicatie geldt dat er een kloof gaapt tussen het juridisch referentiekader en dat van de hulpverlener. Een jurist baseert zijn betoog op feiten en is getraind in het leveren van bewijzen. De geneeskundige daarentegen maakt voortdurend afwegingen op basis van vermoedens, waarschijnlijkheden en mogelijkheden.
Vanuit systeemtheoretisch perspectief verdient elke overtuiging het om onderzocht te worden op zijn bruikbaarheid. Bruikbaarheid is afhankelijk van tijd, plaats en omstandigheden. Absolute waarheden dienen gewantrouwd te worden (Maturana & Varela, 1988). Deze wetenschap rechtvaardigt een bescheiden opstelling van de hulpverlener. Standpunten die de hulpverlener deelt met leden van zijn beroepsgroep moet hij ter discussie durven stellen.
De onderhandelingsbereidheid die de hulpverlener in het gesprek met zijn patiënt schept en die hij tegenover de professionele standaard kan verantwoorden, bepaalt de ruimte voor de overtuigingen en de wensen van de patiënt. Deze onderhandelingsbereidheid maakt van de hulpverlener meer een procesbegeleider dan een expert. In combinatie met een agnostische benadering is dit volgens het systeemtheoretisch referentiekader een krachtige specifiek therapeutische factor (Anderson & Goolishian, 1988, 1992; Van den Berg & Eisenga, 1995).
De invoering van de WGBO noopt de hulpverlener tot een attitudeverandering. Hij dient zichzelf minder te gaan zien als behandelaar en meer als handelaar in specifiek therapeutische factoren. Wat specifiek is en wat aspecifiek, is afhankelijk van de omstandigheden en kan veelal pas achteraf worden bepaald, als de uitkomst van de onderhandelingen tot een overeenkomst hebben geleid en de effecten ervan zijn geëvalueerd.
Het geneeskunstige aspect van de geneeskunde voltrok zich voorheen via het gezag dat de arts uitstraalde. Deze invulling van de relatie tussen arts en patiënt behoort tot het verleden. De psychiater is na de invoering van de WGBO niet langer de autoriteit die weet wat goed is voor de patiënt. Hij is gedegradeerd tot wetenschapper, procesmanager, bemiddelaar, onderhandelaar en handelaar. Hij werkt met de patiënt samen als het kan en bemiddelt tussen professionele standaard en behoeften van de patiënt als samenwerken (nog) niet mogelijk is.
De WGBO is een eigentijdse wet, die de patiënt helpt consument te worden. Misschien onbedoeld bestrijdt de WGBO de demoralisatie, die de patiënt volgens Frank (1984) naar de dokter brengt. De wet bevordert de eigen verantwoordelijkheid en de zelfwerkzaamheid en helpt de patiënt invloed uit te oefenen op zijn omstandigheden.
De hulpverlener wordt aangeraden de brochure Uw Rechten Als Patiënt ( WGBO ) (Provinciaal Patiënten/Consumenten Platform Utrecht & Van Santen, 1995) bij wijze van service onder zijn patiënten te verspreiden. Het vergemakkelijkt de attitudeverandering van behandelaar naar handelaar in specifiek therapeutische factoren. De hulpverlener boet hiermee misschien in aan charismatische uitstraling, maar wint aan effectiviteit en doelmatigheid. De patiënt kan daardoor gemakkelijker in zijn rol komen van expert (van het landschap waarin hij zich bevindt). Het gesprek tussen gelijkwaardige partijen met een verschillende deskundigheid kan stressverminderend zijn voor de hulpverlener en zijn arbeidsvreugde kan erdoor toenemen.
Een tweede advies betreft het bevorderen, opstellen, onderhouden, ontwikkelen en verbeteren van de professionele standaard. Daarbij moet niet alleen geput worden uit de bevindingen van wetenschappelijk onderzoek, maar met name ook uit gesprekken met de leden van de beroepsgroep. De behandelaar moet zich niet alleen baseren op bewijzen, maar ook zorgdragen voor condities die bewijzen kunnen opleveren. De kracht en effectiviteit van de hulpverlener zit in de onderhandelingsruimte die in het gesprek met de patiënt geschapen wordt tussen de opvattingen van de leden van de beroepsgroep en persoonlijke overtuigingen. Dit is de geneeskunst die de geneeskunde uit boeken en tijdschriften ontbeert.
De WGBO hanteert een andere definitie van het begrip hulpverlener dan gebruikelijk. «Hulpverlener in de zin van de WGBO is dus steeds een instelling (rechtspersoon) of een zelfstandig gevestigd beroepsbeoefenaar, maar nooit de werknemer van een zodanige contractspartij» (Van Lomwel & Van Veen, 1995). Dit technisch juridische feit schept een tweedeling in de zorg tussen instellingsgebonden hulpverlening en die door een zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaar. De onderhandelingsruimte van de professional in dienstverband is aanmerkelijk kleiner dan die van de zelfstandig gevestigde. De WGBO is namelijk niet de enige wet die recht van spreken heeft. De WKCZ en de Kwaliteitswet versterken de positie van de rechtspersoon die een overeenkomst sluit met de patiënt. Dit gaat ten koste van het primaire proces, doordat de positie van de beroepsbeoefenaar ondergeschikt is aan de verantwoordelijkheid van de instelling.
De casus van het kleine meisje met brandwonden laat zien hoe een conflict waarbij verschillende wetten een rol spelen, over het hoofd van de patiënt wordt uitgevochten. In het geval van de zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaar bestaan er veel meer mogelijkheden om de patiënt en zijn vertegenwoordigers bij de onderhandelingen en de besluitvorming te betrekken. Dit biedt allerlei kansen op het bevorderen van het zelfhelend vermogen van de patiënt. Vanuit deze gedachtegang ligt het voor de hand om zelfstandige vestiging voor veel meer beroepsbeoefenaren mogelijk te maken dan tot op heden het geval is. De kwaliteit en doelmatigheid van de zorg kan hierdoor aanmerkelijk toenemen.
Zelfstandige vestiging van beroepsbeoefenaren werkt bevrijdend voor velen. De samenwerking tussen de hulpverlener en de patiënt wordt erdoor bevorderd. Als ondernemer zal de beroepsbeoefenaar vraaggerichter kunnen gaan werken. Intercollegiale en interdisciplinaire samenwerking worden erdoor bevorderd. Natuurlijk kleven aan zelfstandige vestiging van alle beroepsgroepen ook nadelen. Institutionele hulpverlening zal nodig blijven, maar het takenpakket en de doelgroep kan er een flink stuk door worden ingeperkt. Veel bezwaren tegen zelfstandige vestiging kunnen worden opgevangen door een terugtredende overheid, die de spelregels in de gaten houdt en bijstelt, zodat de spelers in het veld het spel kunnen spelen. De spelers zijn niet alleen de aanbieders van zorg, zorgverzekeraars, patiënten/cliëntenvertegenwoordigers. Ook voor de burger moet een plaats worden ingeruimd. Deze organisatievorm zou in zijn geheel weleens veel goedkoper kunnen uitpakken, dan door velen voor mogelijk wordt gehouden. Belangrijk vind ik in ieder geval, dat de handelsgeest van de professional wordt gestimuleerd, die te vaak nog slechts rudimentair aanwezig lijkt te zijn.
literatuur
The new legislation governing medical treatment