De titel van dit boek over burnout zal sommige lezers afschrikken. ‘Als helpen pijn gaat doen’ lijkt immers een regelrechte omzetting van het populaire ‘Als leven pijn doet’. Daar zal de uitgever wel iets mee te maken hebben gehad. De inhoud van het boek imponeert zeker niet als vlot aan de man gebrachte oplossingen voor levensproblemen. Integendeel, de auteurs maken direct duidelijk dat veel suggesties voor hulp aan vastlopende professionele hulpverleners niet meer zijn dan leukoplast: betere time–management, meer vrije tijd, meer kwaliteit in het bestaan. Ook verklaringen van burnout betreffen vaak slechts deelaspecten: het ligt aan de persoonlijkheid van de hulpverlener, het ligt aan de werkdruk, het ligt aan de particuliere achtergronden (huidige gezin, gezin van herkomst). De auteurs zijn van mening dat een meer geïntegreerde theorie nodig is om adequate preventie van of hulp bij burnout te bieden.

De auteurs formuleren deze theorie op basis van een analyse van de literatuur over burnout. Hun visie op burnout is gebaseerd op een integratie van de zelfpsychologische benadering van Kohut en de algemene systeemtheorie van Bowen. Hierdoor wordt het mogelijk de persoon te verbinden met zijn sociale werkelijkheid.

Hoofdstuk 1 behandelt de definitie en de verschijnselen van burnout, letterlijk uitgebrand. De term werd voor het eerst gebruikt in de jaren zestig. De New Yorkse psychoanalyticus Freudenberger beschreef de verschijnselen van uitputting, vermoeidheid en psychosomatische klachten bij vrijwilligers. Hij definieert burnout als een toestand van vermoeidheid of frustratie als gevolg van toewijding aan een zaak, een manier van leven of een relatie, die niet de verwachte bevrediging heeft geschonken. Hieruit wordt duidelijk dat het niet gaat om vermoeidheid als zodanig (‘moe maar voldaan keerde de werker huiswaarts’), maar om het verlies van het geloof in zichzelf en de onderneming. Verder heeft burnout te maken met het helpen van anderen: het gaat om de desillusie bij hulpverleners die (ooit) hooggestemde idealen hadden. In dit opzicht verschilt burnout ook van stress.

De symptomen van burnout worden uitvoerig beschreven. Voorbeelden zijn: lichamelijke verschijnselen als vermoeidheid en pijn, gedragsmatige verschijnselen zoals te laat op het werk komen, snel boos of geprikkeld reageren, alcoholmisbruik en heel veel psychische verschijnselen zoals somberheid, schuldgevoelens, vervreemding, cynisme en wanhoop. Burnout leidt tot vermindering van de kwaliteit van het werk, bijvoorbeeld wanneer iemand zich cynisch uitlaat tegenover patiënten, ze hun klachten verwijt en gaat dagdromen tijdens de therapie. Een belangrijke eigenschap van burnout is het sluipende karakter. Opvallend is dat de auteurs burnout als een diagnose beschrijven. Verderop in het boek verduidelijken zij dat de International Classification of Diagnoses (icd–10) burnout als nieuwe V–code heeft opgenomen in de sectie Supplementary Classification of Factors Influencing Health Status and Contact with Health Services (p. 136). Er blijkt echter te weinig empirische ondersteuning te zijn voor opname van burnout als V–code in dsm–iv. Er bestaat wel een soort beroepsprobleem in dsm–iv (V62.2), maar dit blijft beperkt tot ontevredenheid over het werk en onzekerheid over de beroepskeuze. Hoewel de auteurs de term diagnose gebruiken, verklaren zij zich tegenstander van een medische benadering, omdat dit teveel een simpele oplossing suggereert. Het lijkt me inderdaad niet aangewezen om de term diagnose te gebruiken, maar dan eerder omdat het bij burnout niet om een (psychiatrische) ziekte gaat. In dat kader zou bij burnout eerder moeten worden overwogen of sprake is van een neurotische of persoonlijkheidsstoornis.

De auteurs geven drie thema's aan die in de onderzoeksliteratuur over de oorzaken van burnout worden vermeld: persoon, omgeving en interactie tussen persoon en omgeving.

Persoonlijkheidsvariabelen die een rol zouden spelen bij burnout hangen samen met de zelfwaardering, bijvoorbeeld overmatig idealisme, angst voor succes en uiteindelijk een narcistische stoornis. In dit kader heeft burnout te maken met het tekortschieten in persoonlijke doelstellingen. Dit kan in het licht worden gezien van met de levensfase samenhangende ontwikkelingsconflicten (Erikson). Iemand moet uiteindelijk kunnen zeggen, zoals minister Van Agt ooit deed: ‘Ik heb een gouden toekomst achter mij’. De omgeving speelt uiteraard een belangrijke rol in de ontwikkeling van burnout. Werkdruk en routinewerk zijn hiervan voorbeelden. Daarnaast speelt de perceptie van de eigen positie hierin een belangrijke rol. Het kunnen krijgen van feedback, het gevoel van beheersing van een taak, of de beleving van autonomie in het werk (zelf kunnen plannen) verminderen de kans op burnout. Belastende factoren voor psychotherapie in het bijzonder worden gevormd door de therapeutische relatie, wanneer deze als eenzijdig wordt beleefd, en een onduidelijk beeld bestaat van wat als succes kan worden beschouwd.

Een bijzondere benadering vinden de auteurs in de systeemtheorie van Bowen. Deze is ten dele gebaseerd op analytische inzichten (herhalingsdwang, basic assumptions). De theorie houdt in dat men in het werk thema's, conflicten en relaties herhaalt, die van belang zijn geweest in het gezin van oorsprong. Een lineaire samenhang met het verleden is er bijvoorbeeld, wanneer iemand een vroegere positie als oudste en belangrijkste kind probeert te bewerkstelligen bij collega's en superieuren op het werk. Een circulaire interactie ontstaat als twee of meer werknemers de vroegere gezinsdynamiek met elkaar herhalen. Hierdoor wordt deze versterkt en krijgen we het oudste en belangrijkste kind en zijn of haar jaloerse broertjes en zusjes te zien. Deze vormen van herhaling van vroegere gezinsdynamiek kunnen leiden tot disadaptieve ontwikkelingen, die uiteindelijk kunnen uitmonden in burnout.

In hoofdstuk 2 wordt het thema van de narcistische kwetsbaarheid van de hulpverlener diepgaander uitgewerkt aan de hand van de bespreking van de zelfpsychologie van Kohut. Een belangrijk onderscheid hierbij is dat tussen de hulpverlening die een uitdrukking is van een volwassen, rijp niveau van functioneren en hulpverlening die de functie heeft eigen onzekerheid op te heffen en eigen emotionele behoeften te bevredigen. Het is duidelijk dat in het laatste geval seksuele grensoverschrijdingen een uiting kunnen zijn van een passieve liefdesbehoefte. Therapeutische grandiositeit (arrogantie, het God–complex) wordt beschreven als afweer van onzekerheid en tekortschieten. De idealiserende overdracht van een patiënt kan dit versterken of onderhouden. Andersom is de neiging therapie te reduceren tot een ontmoeting tussen gelijken, te beschouwen als afweer van de idealiserende overdracht: we kunnen de behoefte van de patiënt om op ons te leunen niet verdragen.

In hoofdstuk 3 worden de beperkingen en de mogelijkheden van de systemen waarvan de therapeut deel uitmaakt verder uitgewerkt in het licht van de systeemtheorie van Bowen. Belangrijk hierin is de mate van zelfdifferentiatie, met als extremen de fusie en het isolement. De mogelijkheid zich onafhankelijk op te stellen van de omgeving, bijvoorbeeld gezin of werk, is verbonden met de mate waarin iemand zich tot een autonoom persoon heeft kunnen ontwikkelen. Beide extremen zullen leiden tot verwikkelingen in de relatie tot het werk en het gezin, waarbij men versmelt of zich isoleert. Ook kan iemand met het ene versmelten en zich van het andere isoleren. De werkomgeving kan zich op basis van de posities die werkers innemen, ontwikkelen tot een disfunctionele organisatie.

In hoofdstuk 4 worden de thema's van de narcistische kwetsbaarheid en de disfunctionele organisatie aan elkaar gekoppeld. Aan de hand van een voorbeeld wordt verduidelijkt hoe de zelfcohesie (Kohut) en de zelfdefinitie in de organisatie (Bowen) elkaar versterken en onderhouden. De auteurs pleiten ervoor de aspecten van persoon en organisatie niet los van elkaar te zien, en deze dus ook niet los van elkaar te behandelen.

De laatste drie hoofdstukken zijn gewijd aan preventie en behandeling. Hoofdstuk 5 richt zich op zelfonderzoek, waarbij men uitgenodigd wordt eerlijke antwoorden te geven op vragen over onder andere de mate van betrokkenheid bij het eigen gezin. Verder komen steungroepen, effectieve supervisie en het scheppen van meer evenwicht in het persoonlijke leven aan de orde.

In hoofdstuk 6 en 7 gaat het om (zelf)diagnose, behandelingsmogelijkheden en fasen in de behandeling. Er wordt een aantal signalen opgesomd die kunnen helpen burnout bij zichzelf te onderkennen. Als we in staat zijn, zo zeggen de auteurs, de signalen te herkennen, kunnen we er ook iets aan doen. Dat zelfbedrog een signaal kan zijn is uiteraard complicerend. In zo'n geval is vroegtijdige herkenning niet erg waarschijnlijk. Behandeling kan bestaan uit: zelfhulp, steungroepen, en psychotherapie. In het stadium waarin burnout de proporties heeft bereikt van een (psychiatrische) ziekte, kan klinische behandeling aangewezen zijn.

Het laatste hoofdstuk bevat een gevalsstudie waarin een psychotherapeutische behandeling van tweemaal per week gedurende vier jaar van een maatschappelijk werker met burnout wordt besproken.

In het licht van de huidige kennis over burnout vind ik dit boek ook in theoretisch opzicht bevredigend. De gekozen invalshoeken worden consistent en helder uiteengezet. Er worden geen eindeloze opsommingen van de onderzoeksliteratuur gegeven. Dat is een verademing. De ontwikkelde visie is consistent zonder vooringenomen te raken. De vele voorbeelden die de auteurs geven zijn duidelijke illustraties bij de gepresenteerde theorie. Het is een boek dat psychothera–peuten van allerlei stromingen zal kunnen boeien. Eindelijk eens aandacht voor onszelf!

Literatuur