Ongeveer veertig jaar nadat de term psychoanalyse gemunt was, in 1939, overleed Freud. De ontwikkeling van inzichten en kennis, door Freud ingezet, is door analytici na hem voortgezet. Tegenwoordig wordt bij de definitie van psychoanalyse zowel het intrapsychische als het interactionele benadrukt. In haar proefschrift Geen woorden maar daden, geenszins bedoeld als propaganda voor grensoverschrijdend gedrag, geeft Van Waning (1994) de volgende definitie: ‘Het is een intersubjectieve exploratie van een voortdurend veranderend gemeenschappelijk compromis, waarbij het tegenageren van de analyticus nodig is en geïnitieerd wordt door de patiënt voorafgaand aan het bewust worden en verwoorden van hetgeen uitgeageerd wordt door beide participanten. Kortom ’‘it takes two to tango’" (p. 162). Uitgaande van deze definitie kunnen ageren, weerstand en overdracht, gezien worden als fenomenen die geduid moeten worden. Dit in tegenstelling tot vroegere opvattingen, waarbij ze gezien werden als lastige (bij)verschijnselen.

Het intense en ingrijpende van het psychoanalytische proces wordt door Treurniet (1996)als volgt verwoord: ‘als de patiënt op de bank gaat liggen wordt daarmee een gevoel van angstige verwachting en afhankelijkheid geïnduceerd. De betrouwbaarheid, de niet–intrusieve houding, de empathie van de analyticus geven een patiënt die ruimte waarin afhankelijkheid geen onvrijheid betekent en vormen daarmee een matrix voor de in een analyse zo noodzakelijke illusies. Ze hebben soms een nog moederlijker kleur voor een patiënt dan de werkelijke moeder ooit had. Op zulke momenten wordt de analyticus onbewust herkend als hét primaire object. Want waarom anders zijn mensen zo hopeloos verslaafd aan het dag–in–dag–uit naar een analyse–uur te komen, ondanks alle teleurstellingen, desillusies, weerstand, horreur en wanhoop, als dat niet ook heel basale bevredigingen geeft?’ (p. 67).

Winnicott (1971) meent dat psychotherapie plaatsvindt in de ‘overlap’ van twee speelruimten, die van de patiënt en die van de therapeut. Met het concept van een intermediaire ruimte verwijst Winnicott naar een ruimte tussen de ‘echte’ realiteit die wij met elkaar delen, en de psychische realiteit die alleen wijzelf kunnen kennen, in. Oorspronkelijk bevindt zich deze speelruimte tussen het kind en de moeder. Dit speelveld is niet uitsluitend een innerlijke realiteit – het ligt deels buiten het individu – maar is ook niet uitsluitend een externe werkelijkheid – het behoort wel degelijk tot het domein van onze fantasieën. Het is een overgangsgebied. Psychotherapie heeft te maken met twee mensen die samen spelen. Daarin is plaats voor illusie en dus ook voor overdracht en tegenoverdracht. En juist voor het creëren van een veilige speelruimte, waarin illusies kunnen ontstaan, zijn de grenzen zo belangrijk, zowel de duidelijkheid als de constantheid ervan. Hierdoor wordt het ook voor de therapeut mogelijk te spelen.

Deze afspraken en regels maken onderdeel uit van de setting. Een andere wezenlijke regel, in de bundel verwoord door Poslavsky, is dat de relatie uitsluitend wordt gebruikt voor de therapie. Deze regel geldt volgens de beroepscode van psychotherapeuten voor élke vorm van psychotherapie.

Over de setting worden in de literatuur ook allerlei praktische aanwijzingen gegeven. Het kan gaan over zaken als de inrichting van de kamer, de verlichting, de rust die er moet zijn, de continuïteit, de effecten van psychotherapie in een praktijk aan huis of in een instituut. Te weinig licht in de kamer kan bij voorbeeld een onbewuste neiging tot verleiding van de kant van de therapeut reflecteren. Zulke voorbeelden lijken voor de hand te liggen, maar het is voor de therapeut van groot belang zich van de implicaties van ‘kleine dingen’ bewust te zijn.

Van de bovengenoemde regels is die van de analytische terughoudendheid (abstinentie), opgevat als een mentale attitude, de meest essentiële. Abstinentie lijkt soms kil en afstandelijk en roept vaak de vraag op ‘of dat nu wel nodig is’. Een aardig voorbeeld van het belang ervan komt uit het boek Psychoanalyse, een onmogelijk vak(Malcolm, 1985). Een analyticus vertelt daarin dat hij ooit vijftien minuten te laat was op een afspraak met een patiënt. De analyticus vindt dit vreselijk en put zich tegenover de patiënt uit in verontschuldigingen. De analyticus vervolgt: ‘De analytici van de toegeeflijker soort zullen zeggen: ’‘Je deed wat moest gebeuren. Het is goed om toe te geven dat je een fout gemaakt hebt; het is goed de patiënt te laten zien dat jij ook maar een mens bent … Het versterkt de therapeutische alliantie. Hij voelt dat je aan zijn kant staat.’' Enzovoort. Maar ik wist dat ik mijn verontschuldigingen niet had moeten aanbieden. Ik wist dat ik had moeten wachten tot ik wist wat het antwoord van de patiënt op mijn te laat zijn was, en niet overijld mijn excuses had moeten aanbieden.' En, even verder: ‘Ik stelde mijn eigen belangen boven die van de patiënt. Ik voelde me schuldig over mijn te laat zijn en door mijn excuses aan te bieden hoopte ik dat de patiënt me zou vergeven. Ik zei tegen hem: ’‘laten we mijn problemen bekijken en maak je geen zorgen over die van jou’" (p. 89–90).

Etchegoyen (1991) benadrukt dat de setting een mentale attitude is van de analyticus of psychotherapeut, met name de mentale attitude om zo min mogelijk variabelen te introduceren in de ontwikkeling van het analytisch proces. Hij noemt de abstinentieregel in dat verband zelfs een ethische norm. Deze norm is voorwaarde om de gezamenlijke taak van patiënt en analyticus mogelijk te maken, namelijk om van de eerstgenoemde de onbewuste mentale processen te onderzoeken en te begrijpen. De abstinentieregel is daarbij van het grootste belang. De analyticus bevredigt de wensen (bijvoorbeeld nieuwsgierigheid) van de patiënt niet, maar staat zichzelf ook niet een bevrediging toe (de analyticus vraagt de patiënt niet om informatie ter bevrediging van de eigen nieuwsgierigheid). Deze analytische terughoudendheid is noodzakelijk ter bescherming van het analytisch proces. Dit loopt ongetwijfeld gevaar als de analyticus zomaar eigen opvattingen te berde gaat brengen en allerlei ontboezemingen doet.

Zo beschouwd vergt het therapeut–zijn een constante zelfdiscipline en dat is toch wat anders dan het op rigide wijze hanteren van regels, ongeacht de patiënt en het proces. Wat het ene moment adequaat kan zijn, kan in een andere context een ernstige fout zijn. En wat in een steunende analytische therapie juist is, kan in een analyse volstrekt misplaatst zijn – en omgekeerd.

Grenzen, afspraken en regels zijn nodig om datgene wat binnen de therapeutische situatie plaatsvindt, zoveel mogelijk ongestoord te laten plaatsvinden, opdat de cliënt zich veilig genoeg kan voelen om te exploreren en emotioneel inzichtelijk kan worden wat reële en wat overdrachtsaspecten in de relatie zijn. Anders gezegd: de regels zijn er om de noodzakelijke intermediaireruimte, een speelruimte, tot stand te laten komen.

Twee voorbeelden

In een discussie over het al dan niet elkaar tutoyeren in psychotherapie, zegt een therapeut: ‘Als er in de loop van de therapie een goed gevoel over en weer is, dan stel ik wel voor om verder “je” te gaan zeggen’. Daarmee kan de therapeut zowel bij de cliënt als bij zichzelf verwarring introduceren, eventueel zelfs illusies waarvan niet meer duidelijk is in welke wereld ze thuishoren. Het punt is uiteraard niet of ‘je’ of ‘u’ gezegd wordt, maar dat daarover tevoren een afspraak wordt gemaakt. Wensen of fantasieën over verandering van regels kunnen als zodanig geëxploreerd worden. Voor de cliënt moet er een mogelijkheid zijn om binnen de therapie over de betekenis van zijn of haar verlangen te praten, voor de therapeut om bij zichzelf of collegae te rade te gaan wat deze neiging om te gaan tutoyeren, te betekenen heeft (of om het uur te laten uitlopen, etcetera). Dat betekent natuurlijk niet dat rigide moet worden vastgehouden aan iets, omdat het nu eenmaal is afgesproken (bij voorbeeld om ‘u’ zeggen of ‘je’) als dat helemaal niet blijkt te passen bij de achtergrond of de persoonlijke levensstijl van de cliënt.

Het tweede voorbeeld is ontleend aan Groen (1980). Het illustreert het belang van de abstinentie via het sprookje van ‘Ezelsvel’. Dit sprookje gaat over de dochter van een koning. De koningin sterft, maar eerst heeft de koning moeten beloven geen andere vrouw te trouwen die niet minstens even mooi is als zij. De enige die aan deze eis voldoet is de dochter en deze zal dus de volgende vrouw van haar vader moeten zijn. Met behulp van een toverfee vlucht zij, gekleed in een ezelsvel. Een enkele keer trekt zij dit ezelsvel uit, en zo wordt zij op een mooie dag gezien door een prins. Zij trouwen en leven nog lang en gelukkig.

Het kleine meisje met een ongestoorde ontwikkeling kan de wens ontwikkelen de vader te verleiden en kan actief proberen als klein vrouwtje vader voor zich te winnen. Maar als de angst erg groot is, bij voorbeeld in samenhang met conflicten rond concurrentie en rivaliteit met moeder, dan kan zij zich gaan terugtrekken en zich onaantrekkelijk maken. Groen stelt in zijn artikel de vraag hoe het komt dat sommige vrouwen of meisjes zich zo hardnekkig minderwaardig voelen. Groen stelt dat die minderwaardigheidsgevoelens bescherming bieden tegen de oedipale wensen gericht op de vader. Het gaat hierbij om een vorm van afweer. Het meisje beseft dat het maar zéér ten dele van haar afhangt wat vader daarmee doet. Om de dreiging – gefantaseerd of reëel – overweldigd te worden af te wenden, ontstaat het ezelsvel.

Datzelfde meisje verkeert in dezelfde positie als zij in therapie is bij een mannelijke therapeut en zich, in de overdracht, haar wensen en fantasieën bewust wordt en probeert te bespreken. De abstinerende – maar niet afkeurende – houding van de therapeut is uiteraard frustrerend. Maar juist dat geeft haar de ruimte ezelsvellen en andere ellende weg te doen om een zelfbewuste vrouw te kunnen worden.

Voor de vrouwelijke therapeut bij een mannelijke patiënt geldt eveneens dat zij hem niet verleidt of zich door hem laat verleiden. In alle gevallen dient de therapeut een zodanige setting te creëren dat zowel de patiënt als de therapeut zich veilig kunnen voelen en zich met een gerust hart in de wereld van de overdracht en tegenoverdracht kunnen begeven.

Freud benadrukte het belang en de noodzaak van het regelmatig herhalen van de grondregel. Hetzelfde kan van de ‘settingregels’ gezegd worden. Mogelijk vormen gedragstherapeuten een gunstige uitzondering, maar psychotherapeuten zijn in het algemeen erg bescheiden met het geven van uitleg over de setting. Misschien is het kader waarbinnen we werken na jaren zo gewoon geworden dat we vergeten hoe de setting wordt ervaren door de cliënt, zeker als deze niet thuis in de wereld van de psychotherapie.

We vragen die cliënt alle gedachten die opkomen te zeggen, en als het een analyse betreft nodigen we de cliënt uit alle wensen, ook als deze mogelijk onplezierig of onwelvoeglijk zijn, vrijuit te bespreken. Afhankelijk van de zich ontwikkelende overdracht kan dit beleefd worden als gemanipuleerd, gebruikt of verleid worden, om maar een paar mogelijkheden te noemen. Daarom is uitleg van het waarom van de vrije associatie, het belang van het uitspreken van fantasieën, van het niet reageren door de therapeut van groot belang, tijdens de onderszoeksfase, maar ook tijdens de behandeling en zeker in de beginfase daarvan.

Voorbeelden

Een cliënte met grote problemen en angsten rond hechting en afhankelijkheid speelt met de fantasie hoe zij de therapeute (het gaat om een steungevende analytische therapie) buiten de therapie tegen zou kunnen komen en hoe zij uiteindelijk elkaars vriendinnen zou kunnen worden. Naast het bespreken van deze fantasie en het verduidelijken waarom het van belang is deze gedachten in de behandeling te verwoorden, kan het nodig zijn dat cliënte weet – te horen krijgt – dat de therapeut geen vriendschapsbanden met cliënten aangaat. Dit kan bij voorbeeld noodzakelijk zijn wanneer fantasie en realiteit te dicht bij elkaar lijken te liggen.

Een andere patiënte verlangt in de beginfase van de behandeling naar troost. Zij heeft het verlangen door de therapeut vastgehouden te worden. Tegelijk roept deze idee ook heel wat angst op. Ook hier kan het wenselijk zijn dat, naast de betekenis van de fantasie, ook de realiteit van de setting besproken wordt, hetgeen tegelijk een geruststelling en een frustratie kan betekenen.

In de definitie van Van Waning (1994) is sprake ‘van een intersubjectieve exploratie’ en een ‘voortdurend veranderend gemeenschappelijk compromis’. Bij Gabbard (1996) is te lezen dat de tegenoverdracht wordt begrepen als een gemeenschappelijke schepping van patiënt en analyticus. Ogden (1994)spreekt in dit verband over ‘intersubjectiviteit’. De intrapsychische conflicten van de patiënt worden zichtbaar gemaakt in de interactie met de analyticus. Kortom bij een psychoanalytische behandeling zijn drie vormen van subjectiviteit betrokken: die van de patiënt, die van de analyticus en die van de analytische ‘derde’. Bollas (1987) zegt hierover: ‘dat om de patiënt te vinden wij hem moeten zoeken in onszelf, één stap verder betekent dit dat er twee patiënten zijn, twee bronnen van vrije associatie die elkaar beïnvloeden’ (p. 202). De analytische relatie krijgt vorm in de intermediaire ruimte tussen patiënt en analyticus (Gabbard, 1996), die ontstaat ten gevolge van de grondregel en de hoge frequentie van de sessies.

In deze ruimte wordt de analyticus gezien als, tenminste in zekere mate, ingebed in de relationele matrix van de patiënt. De analyticus kan op geen enkele wijze ontkomen aan de hem toegekende rollen en configuraties in de relationele wereld van de patiënt. De beleving van de analyticus wordt noodzakelijkerwijs gevormd door de relationele structuren van de patiënt. De analyticus speelt de hem toegewezen rollen, zelfs wanneer hij/zij zou proberen buiten het systeem van de patiënt te blijven staan en er helemaal geen rol in te spelen.

Deze intersubjectiviteit binnen de psychoanalyse, geldt ook binnen andere vormen van psychotherapie. De patiënt zal de psychotherapeut altijd trachten te verleiden tot ‘mee–ageren’. Allereerst onbewust, vervolgens zich ervan bewust, dient de analyticus in zijn rol deze interactie om te zetten in een interpretatie, dus sublimatie in plaats van ageren. Hier zou bij de analyticus, analoog aan het begrip ‘working through’ (doorwerken) bij de patiënt, sprake kunnen zijn van een soort ‘acting through’. De analyticus speelt een soort thuiswedstrijd in zichzelf. Hij/zij is voortdurend bezig te begrijpen wat tussen de analyticus en de patiënt gebeurt en wat die interactie in hem/haarzelf teweeg brengt. Bij enactment gaat het om subtiele verschuivingen, bijvoorbeeld in spreektoon, lichaamshouding en gebruik van stiltes door de analyticus.

Een voorbeeld

Als voorbeeld een psychoanalytische psychotherapie vis–à–vis bij een patiënte, van beroep gespecialiseerd verpleegkundige in de thuiszorg, die in haar kindertijd seksueel misbruikt is. Zij vertelt op een wat lijdzame toon dat zij de afgelopen week een standje heeft gekregen. Zij was enkele maanden geleden werkzaam in het gezin van een huisarts omdat diens vrouw weer opgenomen was vanwege borstkanker in een terminaal stadium. Het was uitgelekt dat zij na het overlijden van deze vrouw nog regelmatig 's avonds de huisarts een bezoek bracht om hem te troosten. Zij huilt dan wat ingehouden, waarop de therapeut begrijpend knikt en zachter gaat praten. Is deze reactie een uiting van empathie, van steun, of gaat het om een tegenoverdrachtsreactie van de therapeut op het om troost vragende gedrag van de patiënte, opgeroepen door de inhoud van haar verhaal? In alle gevallen kan de reactie van de therapeut door de patiënt onbewust worden ervaren als een intrusieve verleidingspoging. Kortom, er is een veelheid van mogelijke, meestal onbewuste motieven om de therapeut uit te lokken, waarop de therapeut kan ingaan door (onbewust) de patiënt te proberen te verleiden.

Het moeras van onbewuste behoeften, ageren, projecteren en allerlei mistige activiteiten, die in een intensieve therapeutische situatie zoveel sterker geactiveerd kunnen worden brengt het gevaar met zich mee dat een analyticus die uit is op bevrediging van zijn eigen behoeften en die van de patiënt, zich niet houdt aan de taak te zorgen voor begrenzing en voor tijdige interpretatie van weerstand, ageren, overdracht en onbewuste conflicten.

Bij een openleggende psychotherapie kunnen primitieve behoeften van basale veiligheid, intimiteit, het omgaan met primitieve gevoelens van boosheid en angsten om vernietigd te worden aan de orde komen. Het gaat dan om vroegkinderlijke, narcistische behoeften. Conflictuitingen en communicatie dragen in dit kader meer het karakter van ageren dan van verbaliseren of symboliseren.

Naarmate de stoornis vroeger ligt, bijvoorbeeld bij een narcistische of borderline problematiek, vindt meer ageren plaats en zal de analyticus steviger in zijn schoenen moeten staan om het te kunnen onderkennen en hanteren. De vraag doet zich dan voor: ‘Who contains the analist?’ (Van de Sande, 1996, p. 355).

Sommige patiënten hebben moeite seksuele prikkels te verdragen en te integreren, met als gevolg splitsing of dissociatie, waarbij desintegratie niet uitgesloten is. Dit kan bij voorbeeld het geval zijn met in hun jeugd seksueel misbruikte patiënten. Ook kunnen heftige seksuele fantasieën uitgeageerd worden ter compensatie van het geringe gevoel van eigenwaarde en het negatieve zelfbeeld (Wolff, 1994). Hier is dan niet zozeer sprake van seksuele behoeftebevrediging, maar van een narcistische bevrediging. De analyticus kan dan terecht worden vergeleken met ‘een chemicus die werkt met zeer gevaarlijke explosieve stoffen’ (Freud, 1915).

De beleving van de patiënt gekend en erkend te worden door de therapeut, gaat vaak gepaard met de beleving dat de therapeut machtig is (Benjamin, 1994). Ontzag, adoratie en onderwerping zijn dan gerelateerd aan de therapeut als een autoriteitsfiguur. Zo kan de uitstraling van een charismatische autoriteit die iedere analyticus en psychotherapeut kan hebben, erotische gevoelens oproepen die een pre–oedipale achtergrond hebben.

In de psychoanalyse kan de patiënt alleen zijn in aanwezigheid van de ander (Benjamin, 1994). De analyticus kan op niet–intrusieve wijze aanwezig zijn, samen met de patiënt de toestand van intense absorptie ervaren en receptief zijn in plaats van te interpreteren. Het gaat dan om erkenning en dus waardering in plaats van idealisering of onderwerping.

In deze intermediaire ruimte, waar de patiënt zich erkend voelt, ontstaat een diep gevoel van liefde, echter in een vorm die niet ten koste gaat van de ander. De erotiek van een dergelijke overdracht en tegenoverdracht is geheel anders dan de erotische overdracht en tegenoverdracht die meer de narcistische behoeftebevrediging van de patiënt dient en het karakter heeft van verliefd te zijn op een almachtige analyticus.

Blum (1994) stelt dat patiënten met een dergelijke erotische overdracht en analytici/psychotherapeuten met een bijpassende erotische tegenoverdracht een voorgeschiedenis hebben van incest of psychotraumatische ervaringen. De patiënten lopen het risico dat ze dergelijk ervaringen herhalen in het contact met bij voorbeeld hun partner of kinderen. Therapeuten met zo'n voorgeschiedenis zouden deze kunnen herhalen in de relatie met hun patiënten. Deze incestueuze overdrachts/tegenoverdrachtssituatie dient dan meer de narcistische behoefte te overheersen en almachtig te zijn en is een dekmantel voor narcistische woede en wraak.

De stelling dat een seksuele relatie tussen een psychotherapeut, of welk soort van behandelaar dan ook, en een patiënt meer schade veroorzaakt dan incest, is verdedigbaar. In een behandeling dient de therapeut ‘good enough’ te zijn. Als dat het gewenste effect heeft op de patiënt die seksueel of agressief misbruikt is, kan patiënt genezen van storende belevingen en gedragspatronen. Indien de therapeut zijn grenzen niet weet te bewaken bewijst deze voor de zoveelste keer dat het niet anders kan, en richt daarmee onherstelbare schade aan.

Zowel ten aanzien van de analyticus als de psychotherapeut geldt de noodzaak van heldere procedures en duidelijke afspraken en van een voortdurend zelfonderzoek naar het waarom van een bepaalde interventie, of ook waarom iets juist wordt nagelaten. De therapeut dient steeds na te gaan of hij/zij in gedrag of gedachten een patiënt anders behandelt dan andere patiënten. Is de therapeut in staat om ‘zonder gebod of verbod’ de fantasieën over wat hij/zij met de patiënt zou willen, te laten gaan? Heeft de therapeut de vrijheid om problemen in een intervisie of supervisie te bespreken? Indien dit niet het geval is, rest alleen nog de eigen psychotherapie. Het problematische hierbij is dat de therapeut zelf de enige is die na kan gaan – en zou moeten gaan – of grensoverschrijdend gedrag dreigt. Indien de therapeut die weg bewandelt, is de kans groot dat hij/zij, door verwerking en door inzicht in zichzelf te verwerven, beter in staat is patiënten te helpen. Juist therapeuten die dit niet doen, lopen gevaar. De taak van de interviserende collega of de supervisor is de therapeut meer afstand te laten nemen om zodoende vanuit een soort helikopter–positie te kunnen kijken naar de interactie met de patiënt.

Voortdurend in gedachten bezig zijn met een patiënt, dient aanleiding te zijn tot zelfonderzoek. Als men nooit aan een patiënt denkt of alleen met afkeer is dat de andere kant van dezelfde medaille. In principe kan dat net zo schadelijk zijn.

Naast de eigen leertherapie zijn een goede opleiding en supervisie belangrijke preventieve ‘maatregelen’. Wanneer men in leertherapie is tijdens de eerste supervisie, heeft dat het grote voordeel dat de aankomende therapeut de neurotische wortels van zijn tegenoverdracht kan bespreken. Supervisie kan helpen bij het leren onderkennen van tegenoverdrachtsgevoelens en het vinden van manieren om daar adequaat mee om te gaan. Op deze wijze wordt het praten over erotische gevoelens of gevoelens van afkeer of agressie bevorderd. Daardoor kan een betere hantering ervan, ook buiten en na de opleiding, mogelijk worden.

Een voorbeeld

Een supervisant vertelt met enige schroom de volgende fantasie. Achter zijn patiënte aanlopend van de wachtkamer naar de behandelkamer kreeg hij de neiging haar een tikje op haar achterwerk te geven. Hij zat hier zelf erg mee. Het ging om een aantrekkelijke dertigjarige vrouwelijke patiënte met klachten van anorgasmie en vaginisme, op de achtergrond waarvan masochistische problematiek een belangrijke rol speelde. Als elfjarig kind bestrafte zij zichzelf door met een natte handdoek op haar rug te slaan, 's avonds op haar kamertje, als ze iets verkeerd gedaan had die dag.

Er was al enige tijd sprake van stagnatie in de therapie. Ten gevolge van beginnende positieve overdracht zei patiënte steeds minder en als ze wat zei was dat ‘stom’ en ‘belachelijk’. Gevraagd aan deze supervisant of hij erotische gevoelens had bij deze fantasie was dat niet het geval, wel gevoelens van schaamte. Bij de bespreking van de fantasie werd duidelijk dat de tik op haar achterwerk enerzijds bedoeld was om haar aan te sporen door te gaan, anderzijds als uiting van zijn kwaadheid omdat ze zich zo zelfbestraffend gedroeg in de sessie. Het was een opluchting voor de therapeut toen dit duidelijk werd. Zijn schaamte leek enerzijds samen te hangen met de (onheuse) bestraffing die hij patiënte wilde geven, maar anderzijds leek het ook te gaan om identificatie met de schaamte van de patiënte over haar ontluikende positieve gevoelens.