Binnen de geneeskunde is informed consent een bekend begrip. In Nederland is informed consent wettelijk geregeld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Over de uitvoering is gediscussieerd; zie hiervoor onder anderen Leenen (1990, 1991). Onder psychotherapeuten moet deze discussie nog op gang komen. Ondanks het feit dat de beroepscode van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP, 1991) stelt dat ‘psychotherapeuten in ieder geval naar de geest van de WGBO moeten handelen’, blijkt over informed consent bij psychotherapie weinig bekend.

In (voornamelijk Amerikaanse) publicaties over psychotherapie en informed consent wordt het bereiken van informed consent dringend aanbevolen, niet alleen als ethische of wettelijke verplichting, maar vooral als middel om een betere patient involvement te verkrijgen (Coyne & Widiger, 1978; Everstine, Everstine, Heymann, True, Frey, Johnson & Seiden, 1980; Handelsman, Kemper, Kesson–Craig, McLain & Johnsrud, 1986; Jensen, Josephson & Frey, 1989; Jensen, McNamara & Gustafson, 1991). Deze aanbevelingen zijn echter nauwelijks wetenschappelijk onderbouwd.

In dit artikel wordt uiteengezet wat informed consent is en wat het betekent voor de psychotherapiepraktijk, wanneer de regels voor informed consent in acht genomen worden. Informed consent heeft ethische, juridische, psychologische en therapeutische consequenties. Het dient belangen van de cliënt, maar ook die van de therapeut. Naast voordelen zijn er ook bezwaren aan te voeren. Voor een goede uitvoering zouden er richtlijnen over inhoud of een procedure moeten zijn, maar expliciete criteria ontbreken vooralsnog. Met zulke criteria zou de hulpverlener kunnen vaststellen of hij aan de informatieplicht heeft voldaan. Ook de diverse beroepscodes blijken op dit punt voor meerdere uitleg vatbaar.

Informed consent betekent letterlijk vertaald: geïnformeerde toestemming. De geïnformeerde is natuurlijk niet de toestemming, maar de cliënt. De Engelse term informed consent wordt in het Nederlands wel eens vertaald als bewuste bereidverklaring. Deze term is echter onvolledig, omdat het informeren er niet in voorkomt.

Voor iedere behandeling geldt een toestemmingsvereiste en dus heeft iedere cliënt volgens de wet recht op informatie. In de gezondheidszorg wordt namelijk uitgegaan van de zelfbeschikking van de mens. Het belangrijkste uitvloeisel van dit uitgangspunt van zelfbeschikking is dat toestemming voor een behandeling niet alleen nodig, maar zelfs vereist is. Zelfbeschikking is het doel, informed consent het middel waarmee zelfbeschikking vorm wordt gegeven.

Het principe achter informed consent is het morele principe van respect voor autonomie. Toegespitst op de gezondheidszorg is een autonome patiënt een persoon die zelf in vrijheid bepaalt wat er met hem of haar gebeurt.

Sinds 1978 is informed consent opgenomen in de gedragsregels voor artsen. Inmiddels zijn in de WGBO de informatieplicht door hulpverleners en de criteria voor het toestemmingsvereiste geregeld. In deze wet wordt informed consent gedefinieerd als: ‘Het recht van een patiënt op het geven van toestemming voor een behandeling op basis van zo volledig mogelijke informatie.’ De uitvoering van dit recht is (in artikel 448, lid 1 en 2) als volgt omschreven:

Over de vertaalslag van deze juridische formuleringen naar de praktijk is het laatste woord nog niet gezegd. Interpretatieproblemen spelen vooral bij de twee uitzonderingen op het informed consent. De hulpverlener mag wachten met het geven van informatie wanneer hij inschat dat dit ernstig nadeel voor de patiënt oplevert, en wanneer een patiënt aangeeft liever geen informatie te willen ontvangen. Vooral deze regels roepen voor de psychotherapie vragen op. In hoeverre wensen psychotherapiecliënten bijvoorbeeld deel te nemen aan het besluitvormingsproces? In hoeverre kan een cliënt overzien wat de gevolgen zijn van het verstrekken van informatie over zichzelf en het ontvangen van zulke informatie? In hoeverre kunnen cliënten deelnemen aan de besluitvorming, bijvoorbeeld wanneer sprake is van incompetent patiëntgedrag, zoals bij alcoholisten of psychotici? Wanneer een cliënt niet of nauwelijks geïnformeerd wil worden, is dit dan een contra–indicatie voor psychotherapie? En voor zover je dit al kunt weten voordat de therapie gestart is, duidt het niet geïnformeerd willen worden op weerstand? Als informatie de cliënt kennelijk schade berokkent, gaat dit dan over de strategie van de therapeutische interventie, zoals bij een paradoxale aanpak?

Deze vragen demonstreren de complexiteit van het recht op informed consent bij psychotherapie. Waarover precies geïnformeerd wordt of moet worden, vanaf het eerste moment van contact met een potentiële psychotherapiecliënt, is niet helder.

In de Beroepscode voor Psychotherapeuten (Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, 1991) staat onder artikel II.2.: ‘Het is niet geoorloofd iemand aan een behandeling te doen deelnemen zonder zijn vrijwillige en weloverwogen toestemming.’ De toelichting luidt als volgt:

In het (voorontwerp van) Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst is bepaald dat voor elke ‘geneeskundige verrichting’ (dat is ‘handeling gericht op het genezen of voorkomen van een ziekte’) waartoe een hulpverlener in het kader van een behandelingsovereenkomst zou willen overgaan toestemming van de cliënt vereist is.

In de psychotherapeutische behandeling zijn er maar weinig interventiereeksen als een afzonderlijke en herkenbare eenheid te identificeren. Komende jurisprudentie zal dan ook moeten uitmaken wanneer een interventiereeks op te vatten is als ‘één verrichting’. Psychotherapeuten zullen in ieder geval naar de geest van de WGBO moeten handelen. In het onderhavige geval betekent dit dat zij telkens waar dit mogelijk is, moeten uitleggen wat er in de behandeling gaat gebeuren en dat zij daarna de instemming van de cliënt hiervoor moeten trachten te verkrijgen.

De frase ‘telkens waar dit mogelijk is’, beveelt aan om te informeren, maar laat tegelijkertijd de onmogelijkheid hiertoe zien. Het is zo dat de juridische formulering er van uitgaat dat het in de (psychotherapeutische) praktijk om duidelijk af te bakenen beslismomenten gaat. De psychotherapiepraktijk sluit echter meer aan bij een procesmodel waarin specifieke therapeutische manoeuvres creatief in elkaar overgaan en onvoorspelbare factoren als tijd en onzekerheid een bepalende rol spelen. Dit geldt zelfs voor protocollair opgezette psychotherapieën.

Bij het uitleggen van wat er in de behandeling zal gebeuren, verwacht de cliënt niet, dat hij over iedere moleculaire activiteit wordt geïnformeerd. Psychotherapie wordt een farce als de therapeut zou aankondigen: ‘Ik wil nu de techniek van parafrasering gaan toepassen.’ Maar een grens tussen een algemene oriëntatie over de filosofie van de therapie en een uitleg over specifieke technieken is bij informed consent niet te trekken.

De NVP–beroepscode gaat op deze problemen van grensafbakening niet inhoudelijk in, getuige artikel II.2.1.1.: ‘De psychotherapeut dient aan hen, die hij in behandeling gaat nemen een duidelijke beschrijving te geven van deze behandeling. Deze beschrijving dient alle aspecten te omvatten, waarvan redelijkerwijze kan worden aangenomen, dat ze van invloed zijn op de bereidheid tot deelname.’

De opmerking ‘een duidelijke omschrijving’ is weinig concreet te noemen, maar dit wordt in de toelichting op de beroepscode erkend:

Het (voorontwerp) WGBO is veel specifieker. Volgens deze wet moet informatie gegeven worden over: doel van de behandeling, uit te voeren verrichtingen, te verwachten risico's, andere in aanmerking komende methoden van behandeling en onderzoek, staat van huidige en realiseerbare gezondheid van cliënt. De wet staat toe dat de psychotherapeut de ’informatie' geeft dat hij (nog) geen informatie kan geven omdat hij die niet heeft. Ook is toegestaan dat de psychotherapeut bepaalde informatie die hij wel heeft niet geeft indien en zolang dat schadelijk is voor de realisatie van het doel van de behandeling; in dat geval zal de verzwegen informatie aan de vertegenwoordiger gegeven moeten worden. Doorgaans zal wel informatie gegeven kunnen worden over de voor– en nadelen van behandeling elders (bijv. financiële aspecten, duur van de wachttijd, aard van de therapeutische methode die elders gegeven kan worden, etc.). Het is in de geest van deze code als van de wet dat deze dan ook gegeven wordt.

Deze toelichting op de voorlichting ten dienste van vrije keuze, zoals het heet in de code, mag juridisch gezien duidelijk zijn, het biedt geen inhoudelijke handvatten. Nu lijkt de realiteit nog niet alarmerend; in de afgelopen twintig jaar zijn bij de Raad van Toezicht van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie geen en bij het Nederlands Instituut voor Psychologen twee gegronde klachten over ondeugdelijk informeren over psychotherapie bekend. Dit lage aantal is overigens ook te verklaren doordat cliënten in de praktijk nauwelijks zullen worden geïnformeerd over hun recht om een klacht in te dienen, ook al is dit recht wel degelijk in de Beroepscode geregeld (artikel II.2.1.3).

In dit rijtje ontbreekt een opmerking over de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Cliënten zullen meer en meer bekend raken met de rol als besluitvormer, in ieder geval met de rol van aanklager als een behandel(voorstel) niet bevalt.

Andere beroepscodes voor psychologen en psychotherapeuten beschrijven de informatieplicht op min of meer dezelfde wijze. De teneur is dat informeren moet en dat het goed moet. Alleen, het hoe en wat blijft vaag.

De ethische principes van de American Psychological Asscociation (APA, 1990, sectie 5 en 6) zijn als voorbeeld interessant, omdat deze code veel verder is uitgewerkt dan die van de NVP. De APA–code stelt dat een discussie met potentiële cliënten over informed consent vereist is. Het gaat hier om een voorbereidend gesprek en dus niet om schriftelijke voorlichting, die aan een cliënt wordt meegegeven. Dit gesprek moet gaan over de doelen van de therapie, de methoden, hierbij horende risico‘s en baten, en andere dan de voorgestelde methoden. De APAzegt dat een dergelijke discussie het recht van de cliënt op autonomie en zelfbesturing beschermt, door hen adequaat te informeren, op grond waarvan een beslissing om wel of niet met een psychotherapie te beginnen, genomen kan worden. Ook hier wordt aan het adequaat informeren geen inhoudelijke criteria toegevoegd. In een artikel van Jensen en anderen (1989) wordt deze problematiek uitvoerig besproken.

Van alle beroepscodes lijkt die van de American Association of Behavior Therapy (AABT, 1989) het meest uitgesproken te zijn over informed consent. Deze gedragscode schrijft voor dat bij iedere gedragstherapie expliciete doelen worden bepaald, liefst schriftelijk vastgelegd, waar cliënt en therapeut het over eens zijn. De therapeut verzekert zich ervan dat cliënt deze doelen heeft begrepen op basis van een mondelinge of schriftelijke weergave door de cliënt. Ook dient van tevoren te worden nagegaan of deze doelen niet haaks staan op belangen van anderen, en of deze doelen niet alleen de korte termijn, maar ook de lange termijn dienen.

Over deze informatieprocedure wordt wel beweerd dat deze alleen voor gedragstherapie kan gelden. Zelfs dat is de vraag. De Gedragscode die de Vereniging voor Gedragstherapie hanteert is al veel minder strikt dan die van de AABT. Wie zal ook in de praktijk de AABT–gedragsregels echt kunnen naleven? Tegenstrijdigheden in de onderzoeksliteratuur leveren al bij de eerste AABT–regel vraagtekens op.

De WGBO lijkt met name geschreven op de medische praktijk. Het is zinvol in dit verband te kijken naar verschillen tussen de medische praktijk en de psychotherapeutische, omdat deze verschillen consequenties hebben voor informed consent.

Om te beginnen heeft in de psychotherapie het kernbegrip autonome patiënt een andere betekenis dan in de geneeskunde. Elke patiënt geeft in een hulpverleningssituatie een deel van zijn autonomie prijs, al dan niet vrijwillig. Maar dit is paradoxaal voor de psychotherapiehulpverlening, omdat deze juist gericht is op het doen toenemen van autonomie. Sterker nog, niet zelden wordt het vergroten van de autonomie als doel van een behandeling geformuleerd. Zie voor een discussie over ethische kwesties van deze paradox bijvoorbeeld Van der Veen (1988).

Anders dan bij somatische problemen, kan een cliënt die in psychotherapie komt, een hulpvraag hebben die met zijn persoonlijk functioneren en zijn wijze van contact maken verweven is. Adequaat inzicht in eigen psychisch functioneren is dan onder andere een doel van de behandeling en hoeft dus niet van tevoren bij de cliënt worden verondersteld.

Tegelijkertijd spelen de persoonlijke en sociale kenmerken van de therapeut een veel belangrijker rol. Bij een aantal medische behandelingen kan een technisch of rationeel begrip van de toestand van de patiënt voldoende zijn om tot een behandelkeuze te komen. De rol van de arts is hierbij beperkt tot die van instructeur en technicus. Zeker bij een medische behandeling die slechts gericht is op één gebeurtenis, bijvoorbeeld het voorschrijven van een medicijn, kan de arts met een eenmalige uitleg volstaan. Natuurlijk bevat de geneeskunde talloze complexe ingrepen, maar bij de standaard– en routinebehandelingen mag de medicus het principe van implied consent hanteren. Implied consent is de veronderstelling dat de cliënt voldoende weet heeft van de handeling, zoals bijvoorbeeld bij bloed prikken. Een probleem in de medische praktijk is dat er geen scherpe scheidslijn is tussen routine, waarbij dan geen informed consent vereist is, en complexe procedures. Psychotherapie is echter nimmer routine te noemen.

Er zijn psychotherapeuten die het niet nodig vinden het principe van informed consent nader uit te werken, omdat zij ook van het begrip implied consent uitgaan. Zij volgen de redenering: ’Ik ga er van uit dat de aanwezigheid van de cliënt impliceert dat hij instemt met de behandeling.' Deze opvatting kan een schending van de belangen van de psychotherapiecliënt inhouden. Deze belangen zijn immers veel minder objectief vast te stellen dan bijvoorbeeld bij een patiënt met een maagbloeding. Implied consent bij psychotherapie laat de machtsverhouding intact.

De verhouding tussen psychotherapeut en cliënt heeft vanaf het eerste moment van ontmoeting een meer complexe, dynamische betekenis. Dit interactionele gegeven heeft voor de informed consent directe implicaties. De informatieplicht zal des te zwaarder wegen, om cliënten hiermee de maximaal mogelijke eigen verantwoordelijkheid en macht te laten. Maar het karakter van de interacties roept ook de vraag op of en in hoeverre van informed consent bij psychotherapie sprake kan zijn, en wat dit dan inhoudt.

Een verlegen, afhankelijke cliënt zal zich in de intakefase bij ieder voorstel aansluiten, waardoor formeel gezien aan het toestemmingsvereiste wordt voldaan. Wanneer de therapeut deze cliënt zou confronteren met zijn passieve gedrag, is de behandeling in feite al gestart. Een andere cliënt kan bij de therapeut blijven vragen om meer en meer informatie over technieken of procedures en daarmee vermijden om over zichzelf te praten. Met andere woorden, de behoeften en wensen van de cliënt om informatie, kunnen tegenstrijdige en/of onbewuste elementen bevatten. Wat een cliënt wil horen, is niet altijd hetzelfde als wat een cliënt moet horen, althans zeker niet volgens het juridische informed consent principe.

In Amerika is informed consent veel strikter in juridische vorm uitgewerkt. Daar wordt wel uitgebreid onderzoek gedaan naar informed consent in de medische wereld, maar nauwelijks bij de psychotherapie. Aan dergelijk onderzoek kleven de nodige methodologische moeilijkheden. Respondenten zijn vaak anoniem en kunnen verdacht worden van het geven van de gewenste antwoorden. Te bewijzen valt dit niet.

De meest voorkomende onderzoeksvorm is de schriftelijke enquête. Deze vorm levert nogal eens nietszeggende clichés op, zoals: ‘Ik doe alles in het belang van de cliënt.’ Praktisch alle publicaties melden een responsscore van 50%.

Hieruit is niet vast te stellen of de helft niet–respondenten uit voorstanders dan wel anderszins gestemden bestaat. Bij de respondenten kan trouwens evenmin afdoende worden vastgesteld, waarop tegenstand berust. Het niet naleven van regels kan immers komen door onwetendheid of door de brei aan onduidelijke voorlichting over informed consent procedures, maar het niet naleven kan ook voortkomen uit kwaadwillendheid.

Zoals kan worden verwacht, publiceren voorstanders meer over informed consent dan tegenstanders. Uit het schaarse, beschikbare materiaal mag de conclusie getrokken worden dat psychotherapeuten informed consent schoorvoetend benaderen. Zo blijkt uit een studie van Baird en Rupert (1987) dat slechts 61% van hun respondenten het punt van de privacy meteen aan het begin van een therapie bespreken.

Noll en Haugen (1985) beschrijven hoe hun respondenten (psychotherapeuten van universiteitsklinieken) er de voorkeur aan geven risico‘s van een therapie pas in de loop van een therapie te melden, omdat al die informatie aan het begin een potentiële cliënt zou overvoeren met de kans dat deze zich uit de therapie zal terugtrekken.

Uit een studie van Faustman (1982) blijkt dat 32% van zijn respondenten stelt een bepaalde informed consent procedure te volgen, maar hiervan kan slechts 23% schriftelijk materiaal overleggen.

Een onderzoek van Beeman en Scott (1991) belicht informatie–inhoud en redenen om te informeren. Uit een schriftelijke enquête onder 255 psychotherapeuten met een respons van 52%, blijkt dat therapeuten verwachten dat (potentiële) cliënten het meest behoefte hebben aan uitleg over de privacy, de kosten en de te behalen doelen, en het minst over kwalificaties van de therapeut of het referentiekader van een therapeut. Deze respons werpt mogelijk enig licht op de vraag in welke opzichten een psychotherapeut bij zichzelf nagaat – mede aan de hand van een beroepscode en/of regels van een instituut waaraan hij verbonden is – of aan de informatieplicht is voldaan. Uit ditzelfde onderzoek komt naar voren dat de belangrijkste reden om niet te informeren het idee is dat informeren niet vereist is. De tweede reden is dat informatie kan leiden tot een weigering. Omgekeerd zijn redenen om juist wel te informeren het idee dat dit vereist is en dat het de therapeutische relatie ten goede komt. Hieruit blijkt dat over informed consent volledig tegengestelde visies bestaan. Het idee dat het niet wettelijk vereist is, kan nog aan onwetendheid worden toegeschreven, maar andere opvattingen als ’cliënt kan therapie weigeren' en ‘het verbetert de therapeutische relatie’ demonstreren slechts de complexiteit van psychotherapie.

In Nederland heeft De Swaan (1979) aandacht besteed aan informed consent. Zo citeert hij Frederik van Eeden, die in 1892 het volgende schrijft over informed consent:

Bij een armenpraktijk […] is de psychotherapie gemakkelijk en het succes groot. Men volgt een eenvoudig stelsel, men treedt met autoriteit op, men commandeert, verspilt niet veel woorden, geeft geen uitleg, en krijgt met weinig moeite verrassende resultaten. Maar krijgt men met meer beschaafde patiënten te doen, dan bemerkt men spoedig dat dit systeem niet meer opgaat. Deze zijn sceptischer en onafhankelijker. Een toon van gezag irriteert hen en schijnt hun ridicuul. Zij willen niet gecommandeerd worden en vooral: ze willen niet aannemen zonder te begrijpen. Gij kunt geen indruk op ze maken zonder hen eerst een klaar idee van de zaak te geven. Gelukt U dit niet en tracht ge Uw zaak alleen te winnen door groter aplomb en energieker suggestie, dan lachen zij U uit, verliezen hun vertrouwen in u en geven 't spoedig op.

Een eeuw later concludeert De Swaan zelf dat ‘de psychotherapeut in 99 van de 100 gevallen een voorstel aan de cliënt doet nadat hijzelf een aantal keuzen heeft gemaakt. De cliënt speelt slechts aan het einde van het besluitvormingsproces een rol en dan is de informatie toegesneden op het voorstel van de therapeut. De selectiecriteria voor psychotherapie zijn de meeste cliënten goeddeels onbekend, door het abstracte, diffuse en complexe karakter ervan; ze worden hun misschien liever ook niet duidelijk gemaakt, bijvoorbeeld in het geval van een afwijzing.’ Elders valt te lezen: ‘Bovendien lijkt de meeste informatie primair gericht op de therapietrouw (compliance) en niet op de cliënt in de rol van besluitvormer.’

Opvallend is dat ook case–studies over informed consent schaars zijn. De meeste voorbeelden gaan over gezinstherapie. Zie bijvoorbeeld Jensen en anderen, 1989. Jensen legt de belangstelling vanuit de gezinstherapie uit aan de hand van de taxatieproblematiek. Hierbij moet de eerste discussie gaan over de vraag: wie is de patiënt, en in wiens belang vindt een behandeling plaats? De belangen van het ene gezinslid kunnen haaks staan op het belang van anderen uit het systeem. De klachten van een kind kunnen problemen bij (een van) de ouders verhullen. Vooral bij zogenaamde zondeboksystemen is een zorgvuldige informed consent procedure vereist.

In het algemeen kan gesteld worden dat de veranderingen in de relatie tussen therapeut en cliënt als gevolg van een groeiende mondigheid en klantbewustzijn van cliënten een uitgewerkte informed consent regeling nodig maken. Ook de toename van keuzemogelijkheden in de soort en setting van psychotherapie noodzaken hiertoe. In een nota van WVC over informed consent (WVC, 1989) staat nadrukkelijk: ‘Het belang van het vragen van toestemming wordt groter naarmate de aard van de verrichting ingrijpender of complexer is.’

Psychotherapie is zo'n complexe verrichting. Bovendien biedt het bij het informed consent leidende principe van autonomie een tegenwicht aan het gegeven dat een cliënt in een psychotherapie (tijdelijk) een deel van zijn autonomie prijs geeft. Zo bezien kan informed consent positieve invloed hebben op het effect van psychotherapie. Dit melden Everstine en anderen (1980) uit onderzoek naar het effect van informeren op het therapeutisch verloop. Bijna alle met een cliënt tevoren besproken informatie over therapie of therapeutische ervaringen kan winst opleveren, zo stellen zij. Uit een onderzoek van Woods en McNamara (1980) blijkt een informatieprocedure bij het motiveren voor en starten van een psychotherapie een nuttig hulpmiddel. Ook Kaser–Boyd, Adelman en Taylor (1985) stellen dat meer participatie in de keuze en planning van een psychotherapie de motivatie bij een cliënt voor de uiteindelijke keuze verhoogt, en daarmee de kans op succes.

Veronderstellingen dat het achterhouden van informatie gerechtvaardigd is, omdat deze informatie de patiënt zou schaden of dat hij de informatie niet kan bevatten, worden in het Handboek Gezondheidsethiek(Dupuis & De Beaufort, 1988) op diverse plaatsen krachtig tegengesproken. Muehleman, Pickens en Robinson (1985) hebben de angst om te informeren bij psychologen onderzocht. Zij vermoeden namelijk dat informeren de selfdisclosure (zelfonthulling) zou ontmoedigen. Het onderzoek wijst uit dat deze angst ongegrond is.

Informed consent is te zien als een klantgerichte aanpak van psychotherapie. De rol van de cliënt bij het nemen van een beslissing wordt immers groter en zijn functioneren als autonome individu wordt versterkt. Dit komt de werkrelatie ten goede. Dit laatste is ook in het belang van de therapeut. Een ander therapeutbelang is het ethische principe van de ‘te goeder trouw’. Informed consent fungeert zo als bescherming voor de therapeut. Het moedigt kritisch zelfonderzoek aan en reduceert willekeur vanuit exploitatiedrang.

Er zijn ook argumenten tegen. Een eerste bezwaar luidt dat niet kan worden voldaan aan de eis om de cliënt vooraf te informeren over mogelijke effecten of behandelresultaten, omdat voorspellingen over sommige vormen van psychotherapie hachelijk zijn. Dit klopt, de realiteit in de psychotherapie is dat men over te verwachten effecten soms niet anders dan vaag kan zijn. De stand van zaken in psychotherapie–onderzoek ontslaat de psychotherapeut echter niet van zijn informatieplicht, integendeel.

Daarnaast ligt het gegeven dat het inzicht geven in de methode de methode zelf onwerkzaam kan maken. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan een paradoxale of een psychoanalytische benadering. Dit probleem verdient wel aparte aandacht. De paradoxale technieken zijn hiervan het meest uitgesproken voorbeeld. Een artikel van Kolko en Milan (1986) over dit onderwerp heeft dezelfde strekking als de NVP–beroepscode. Kolko en Milan stellen: ‘Wanneer de therapeut gelooft dat informeren de effecten van de techniek te niet zal doen, is het geoorloofd dat de therapeut gaat zoeken naar informed consent over het niet–geïnformeerd worden over bepaalde technieken.’ Zij menen dat bij bewezen technieken effectiviteit mag prevaleren boven acceptatie.

Widiger (1984) bespreekt een aantal ethische kwesties in relatie tot verschillen in referentiekader. Hij stelt dat het onmogelijk is om procedures voor informed consent op te stellen die gelden voor alle therapeutische situaties. In ieder geval is een eenduidige toetsingsprocedure van de informatieplicht niet op te stellen.

Niet alleen per referentiekader zal de informatieplicht verschillend verlopen en verschillend effect hebben, de inhoud van de informatie zal ook variëren als gevolg van verschillen in populatie. Minderjarigen, echtparen of opgenomen patiënten worden verschillend geïnformeerd.

Een laatste niet onbelangrijke tegenwerping is de factor van meer tijd. Een tegenwerping overigens die uit de medische wereld komt. Informeren en beslissingen (laten) nemen, dat vraagt tijd en een juridisch model houdt hier geen rekening mee. Mogelijk is deze factor van minder belang binnen de psychotherapie omdat hier het onderhandelen, dan wel het aftasten wat men met elkaar wil, een voorbereiding is op het behandelproces; of er zelfs al deel van uitmaakt. Het setting the stage bereidt cliënten op (cognitieve) wijze voor op het proces dat komen gaat.

Voorbeelden van moeilijkheden in de praktijk zijn:

1. Informatie geven die niet op de juiste wijze wordt verstrekt. Een vrouw met migraineklachten wordt door haar huisarts verwezen naar een gedragstherapeut. Na twee inventarisatiegesprekken stelt de therapeut een ‘gecombineerde’ behandeling voor: ontspanningsoefeningen, sociale vaardigheidstraining en cognitieve herstructurering. De cliënt weet niet wat ze hier op zeggen moet, dus knikt ja op dit voorstel.

Mogelijk ging deze therapeut er van uit dat een term als cognitieve herstructurering ook bij een leek bekend is.

2. Onjuiste of onvolledige voorlichting/informatie over de aard van de behandeling, bijvoorbeeld bij de keuze voor een ingrijpende procedure zoals flooding of hypnose.

Met een cliënt met ernstige smetvrees is een flooding–procedure overeengekomen, op het instituut van de therapeut. De cliënt komt op de afgesproken sessie te laat, uitgeput en in de war en met plastic handschoenen nog aan vanwege het poetsen thuis, voor de flooding.

Uit dit – summiere – voorbeeld is niet op te maken of de therapeut onduidelijk is geweest in zijn instructies of dat de cliënt niet goed heeft durven luisteren.

3. De cliënt blijft informatie vragen uit angst voor de therapie. Een cliënt, zelf psychotherapeute, vraagt een therapie voor haar alcoholprobleem. Haar is uit literatuur bekend dat gedragstherapie een goede mogelijkheid biedt. Tijdens haar opleiding heeft ze zich nooit tot gedragstherapie aangetrokken gevoeld. Nog voor een anamnese kan worden afgenomen, heeft ze vele vragen: welke technieken zullen worden toegepast, wat is responspreventie, wat weet de therapeut van verslavingsproblematiek?

Hoe kan de therapeut hier bepalen wat onder informed consent hoort en wat in de rubriek weerstand, nog voor hij nader heeft kennis gemaakt?

4. Onduidelijke, onvoldoende of geen consensus over het doel van de behandeling.

Een hypothese van een psychotherapeut is dat relatieproblemen klachten van agorafobie onderhouden. De cliënt wijst deze hypothese af, en weigert een voorstel voor een partnerrelatietherapie. De therapeut kiest dan voor exposure in een individuele therapie. De echtgenoot belt na enige tijd op om zijn kwaadheid te uiten over het verloop van de behandeling, zijn echtgenote gaat veel winkelen, en overschrijdt het gezinsbudget.

Hier is de vraag of de angst voor een drop–out het excuus is voor de therapeut om het behandelingsvoorstel niet verder te bespreken.

5. Een weigering die de consequentie is van het zoeken naar consensus omtrent het doel van de behandeling, zoals in het volgende voorbeeld. Bij een cliënt met chronische rugpijnklachten bestaat het vermoeden dat deze klachten samenhangen met het feit dat hij voor zijn partner een geheim over een vroegere liefde heeft. De therapeut ‘informeert’ de cliënt tijdens de intakefase over zijn vermoeden, en deze onderschrijft de oorsprong van zijn spanningsgevoelens. Na de sessie waarin dit besproken is, besluit de cliënt af te zien van verdere behandeling.

6. Opzettelijk informatie over een aanpak achterhoudenomdat verondersteld wordt dat het informeren de effecten van de techniek te niet zal doen.

Hoewel voornamelijk op het medisch handelen gericht kan het standaardwerk over informed consent van Faden en Beauchamp (1986) als filosofie voor psychotherapeuten dienen. Uitgangspunt van dit boek is dat een substantial understanding verkregen wordt in plaats van full understanding. Een persoon hoeft niet per se van alle factoren van de behandeling op de hoogte te zijn, wil een beslissing autonoom zijn. Bij een proces van autonome besluitvorming dient een cliënt zich bewust te zijn van de situatie, de relevante informatie kunnen begrijpen, vanuit deze informatie een beslissing kunnen nemen, en in staat zijn tot vrijwillig handelen.

Uit deze beschrijving wordt duidelijk dat informed consent niet verward mag worden met voorlichting. Hoe groot het nut van (algemene) patiëntenvoorlichting ook is, informatie alleen is niet voldoende voor een reële toestemming. Belangrijk is hoe iemand met de informatie omgaat, hoe hij besluit, welke redenen hij heeft en hoe vrij hij is in zijn beslissing (zie ook De Beaufort, 1985).

Voorlichting is slechts een onderdeel van de informed consent procedure. Dit geldt zeker voor schriftelijke voorlichting. Toch doen diverse auteurs en beroepsorganisaties aanbevelingen te werken met een brochure. Hierdoor zijn cliënten wat minder afhankelijk van hun therapeut voor informatie. Een brochure schrijven is echter niet eenvoudig. Onderzoek naar de leesbaarheid van patiëntenfolders in het algemeen levert weinig bemoedigend materiaal op. De algemene klacht is dat folders te veel ingewikkelde, wetenschappelijke en/of juridische termen bevatten. Dit blijkt in de psychotherapie praktijk niet anders dan in het medisch veld, ook al zou men anders verwachten vanuit de veronderstelling dat juist een psychotherapeut goed geschoold is in verbale interacties. Zo mag de APA–beroepscode wel voorschrijven dat ‘de informatie gegeven wordt in een taal die cliënten kunnen begrijpen’, maar Handelsman en anderen (1986) rapporteren over een modelbrochure van de Division Psychotherapy of APA uit 1983, dat een academisch hoog leesbaarheidsniveau kent.

Ook andere modelcontracten voor psychotherapie (zie bijvoorbeeld Hare–Mustin, Marecek, Kaplan & Liss–Leinsson, 1979) vallen in de categorie moeilijk tot zeer moeilijk. Het argument dat dit veel hoger opgeleide psychotherapiecliënten aanspreekt, is discriminerend voor minder geschoolde cliënten, die juist meer uitleg verdienen. Talbert en Pipes (1988) hebben 40 brochures bestudeerd van instellingen en particulier werkzame psychotherapeuten. In deze brochures komt men overigens het woord informed consent niet tegen. 19 gaan over de vertrouwelijkheid; 14 over financiële verplichtingen, met hierbij soms met uitleg over bijvoorbeeld glijdende tarieven of wat te doen bij een gemiste afspraak.

Slechts twee brochures geven een beschrijving van de therapieprocedure, zoals (de volgorde van) spreekuur, intake en assessment–fase. Twee andere bevatten opmerkingen over de verantwoordelijkheden van de cliënt zoals openheid tegenover de therapeut en stiptheid bij afspraken.

Van de 104 respondenten uit het onderzoek van Handelsman en anderen (1986) gebruiken 30 (29%) een schriftelijk formulier voor informed consent. Bestudering van de inhoud van dergelijke formulieren laat het volgende beeld zien: 19 maal komt het onderwerp financiën aan bod; 12 maal het aspect privacy; op 6 formulieren komt de aard van de therapie naar voren; op 5 het doel van de therapie; op 3 wordt het punt aangeroerd van de verwachtingen van de therapie en bij 2 formulieren komt een bespreking van alternatieve mogelijkheden aan bod. De gebruikers van zo'n formulier blijken significant jonger dan de niet–gebruikers. Redenen voor het gebruik van een schriftelijke tekst variëren van uitleg over de kostenregeling tot een ethisch motief. Een voorbeeld van dit laatste is: ‘Ik sta een klantgerichte aanpak voor waarin de cliënt meer macht kan uitoefenen dan traditioneel verondersteld.’

Handelsman en Galvin (1988) stellen dat schriftelijke contracten de kans op malpractice reduceren, hoewel zij ook beseffen dat cynici het tegendeel beweren. Zij hebben een lijst met vragen gemaakt, die een cliënt thuis kan bestuderen. Zodoende wordt een cliënt geïnformeerd over de soort informatie die hij zou willen hebben. Volgens de ontwerpers werkt deze lijst in de praktijk uitstekend: het informeert cliënten op deze wijze wat hun rechten zijn om te weten; de hoeveelheid vragen is te overzien en de vragen zijn makkelijk leesbaar; omdat er geen antwoorden in staan, nodigt dit uit tot een discussie. De auteurs benadrukken op deze wijze dat het formulier geen substituut is voor maar een facilitator van de discussie over informed consent. De vertaling van deze lijst kan bij de auteur aangevraagd worden.

Vanuit deze benadering is aandacht voor het aspect van vrijwillig handelen. De eerder genoemde Faden en Beauchamp menen dat hulpverleners te weinig aandacht besteden aan het feit dat een patiënt het recht heeft om een behandeling te weigeren. Een weigering wordt eerder ervaren als een persoonlijke belediging dan als een vrijheid van de klant. En om een weigering te vermijden, gaan hulpverleners manipulatief te werk. Faden en Beauchamp beschrijven een continuüm, waarlangs hulpverleners zich kunnen gaan gedragen om toestemming te krijgen. Het begint met overreden, wordt daarna overhalen, gaat over in aandrang, en komt via zachte druk uit bij dwang.

Bij het begrip vrijheid van handelen wijzen zij tenslotte tevens op het fenomeen pleasing bij patiënten. Soms wordt toestemming bepaald door de grote waardering of ontzag voor de persoon van de behandelaar, zodat men deze niet teleur hoeft te stellen.

Het afwegen van risico‘s en baten noemen Faden en Beauchamp het belangrijkste instrument om met de beschikbare informatie te kunnen komen tot een bevredigende keuze. Iedere cliënt kan een dergelijke weging maken. Eerder genoemde auteurs als Kaser–Boyd en anderen (1985) en Muehleman en anderen (1985) gebruiken het woord verplichting om, voordat de therapie begint, risico's en voordelen van een psychotherapie te noemen.

Een inventarisatie uit diverse publicaties leveren de volgende risico‘s op: financiële kosten; het probleem kan erger worden; er komen nare gevoelens boven of de therapie doet niets; het in therapie zijn kan negatief uitwerken voor de werksituatie, toelating tot scholen of de verzekering door stigmatisering; werk– of schoolverzuim; onvrede met en/of afhankelijkheid van de therapeut; eventuele schending van de vertrouwelijkheid, ook wat betreft informatie aan derden; onzorgvuldig gebruik van verslaglegging; iatrogene effecten.

Mogelijke baten zijn: gelegenheid problemen uit te praten, verbetering of oplossing van de problemen; ondersteuning; relaties, vaardigheden verbeteren; een beter gevoel, onplezierige gevoelens verdwijnen. Een bespreking van deze risico's en baten sluit aan bij het betoog van Schagen (1994) over de waarde van psychotherapie. Het vooraf benoemen van de risico‘s getuigt van een reële terughoudendheid. Het aangeven van de baten is toegestaan, om daarmee ’het geloof in de aanpak' (p. 124) bij de therapeut en de cliënt te versterken.