Een psychotrauma kan worden veroorzaakt door een confrontatie met een extreem bedreigende situatie waarbij het slachtoffer gevoelens van intense angst, hulpeloosheid of afschuw ervaart (APA, 1994). Behalve het daadwerkelijk persoonlijk meemaken van een dergelijke gebeurtenis, kan iemand er ooggetuige van zijn. Ook een andere confrontatie is mogelijk door bijvoorbeeld een beschrijving ervan tijdens psychotherapie (McCann & Pearlman, 1990; Figley, 1995). Doorgaans reageren mensen op een schokkende ervaring met klachten als angst, schrikachtigheid, nervositeit, het gevoel verdoofd te zijn en vooral het ongewild herbeleven van het gebeurde. Soms is deze reactie dermate ernstig dat er volgens de DSM–IV sprake is van een zogenaamde acute stress–stoornis (APA, 1994). Veelal nemen de klachten in de loop van de tijd vanzelf weer af (Rothbaum, Foa, Rigga, Murdock & Walsh, 1992). Met andere woorden, er vindt verwerking plaats.

Wanneer de klachten echter niet vanzelf overgaan en na een maand nog in volle hevigheid bestaan wordt er gesproken van een posttraumatische stress–stoornis (APA, 1994). Kenmerkend voor posttraumatische stress–stoornis zijn oncontroleerbare aversieve intrusies (herbelevingen); vermijdingsreacties, zoals bijvoorbeeld het vermijden van de plaats des onheils en emotionele verdoofdheid; en een sterk verhoogde arousal (hyperalertheid, slaapstoornissen).

Er zijn verscheidene factoren van invloed op het ontstaan van posttraumatische stress–stoornis. Op basis van de literatuur geeft Arntz (1995) er een aantal aan, zoals bijvoorbeeld eerdere traumatisering, ernst, duur en onverwachtheid van het trauma, inadequate betekenisgeving, de mate van sociale steun en het vermijden van herinneringen aan het trauma (zie ook McFarlane, 1994).

Scott en Stradling (1992) geven een eenvoudig, maar verhelderend model voor de wijze waarop posttraumatische stress–stoornis ontstaat en waarop het in stand wordt gehouden (figuur 1

Figuur 1. Een model ter verklaring van het ontstaan en het instandhouden van PTSS-symptomatologie (naar Scott & Stradling, 1992)

---

).

Centraal in dit model staat de individuele wijze van omgaan met de aanvankelijk normale reacties op het psychotrauma. De auteurs stellen dat disfunctionele coping de cirkel van indringende beelden, angst en vermijdingsgedrag in stand houdt, terwijl adaptief copinggedrag deze vicieuze cirkel doorbreekt. Vanuit verschillende theoretische invalshoeken wordt beschreven hoe disfunctionele coping kan worden vervangen door adaptieve vormen. Op grond van dergelijke theoretische overwegingen zijn diverse therapieën voor posttraumatische stress–stoornis ontwikkeld en uitgeprobeerd.

Hierover is inmiddels veelvuldig gepubliceerd, vooral aan de hand van gevalsbeschrijvingen. Hier staat tegenover dat gecontroleerd onderzoek naar de behandeling van posttraumatische stress–stoornis betrekkelijk schaars is. Dit is vooral gedaan bij Vietnamveteranen en slachtoffers van verkrachting. Dit gebrek aan empirische ondersteuning confronteert de clinicus met een probleem. Enerzijds is er de patiënt die geholpen moet worden, anderzijds bestaat er de onzekerheid over de keuze van de behandelvorm. Welke behandeling is dan het meest geschikt voor welke patiënt? McFarlane (1994) benadrukt dan ook de noodzaak ‘van bescheidenheid en een zelfkritische instelling, echter zonder daarbij verlamd te raken door therapeutisch nihilisme.’ (p. 395).

In dit artikel wordt geen onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van posttraumatische stress–stoornis. Wellicht is dit ten onrechte. Zo is beargumenteerd dat herhaald en langdurig trauma niet alleen kwantitatief maar ook kwalitatief andere consequenties heeft dan een eenmalig trauma (Herman, 1992a; Jongedijk, Carlier, Schreuder & Gersons, 1995). In de onderzoeksliteratuur wordt dit onderscheid echter zelden gemaakt. Aandacht voor de behandeling van complexe posttraumatische stress–stoornis, zoals na herhaald en langdurig seksueel misbruik, blijft in feite beperkt tot gevalsbeschrijvingen (bijvoorbeeld Ten Broeke & De Jongh, 1997). Kennis van de onderzoeksliteratuur is bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis van groot belang. Patiënten, met welke stoornis dan ook, zijn immers vooral gebaat bij wetenschappelijk gevalideerde behandelmethoden (Chambless, Sanderson, Shoham, Bennett Johnson, Pope, Crits–Christoph, Baker, Johnson, Woody, Sue, Beutler, Williams & McCurry, 1996).

Dit artikel bespreekt de wetenschappelijke stand van zaken van de psychotherapeutische behandeling van posttraumatische stress–stoornis. Voor een overzicht van farmacotherapie bij posttraumatische stress–stoornis, zie Davidson en Van der Kolk (1996) of Shalev, Bonne en Eth (1996). Deze laatsten geven een recent overzicht van onderzoek naar zowel farmacotherapie als psychotherapie. Naast gecontroleerd onderzoek bespreken zij tevens niet–gecontroleerd onderzoek en gevalsbeschrijvingen.

In aansluiting op een in 1992 verschenen overzicht van Solomon, Gerrity en Muff beperken wij ons in de volgende vijf paragrafen tot die behandelingen waar gecontroleerd onderzoek naar verricht is. Bij de selectie van de verschillende studies is onder andere gebruik gemaakt van de geautomatiseerde literatuurbestanden Medline en Psyclit (periode 1988 tot en met 1996).

Allereerst geven wij een korte beschrijving van de diverse theoretische modellen en de hieruit voortgekomen therapeutische strategieën. Daarna presenteren wij een overzicht van het beschikbare effect–evaluatieonderzoek naar de betreffende therapie. Achtereenvolgens gaan wij in op psychodynamische therapie, cognitieve therapie, exposure–therapie, cognitieve gedragstherapie en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). In de zevende paragraaf stellen wij kort een aantal minder bekende, mogelijk beloftevolle, maar vooralsnog niet goed onderzochte benaderingen aan de orde. Tot slot trekken wij een aantal conclusies en doen wij aanbevelingen.

Al meer dan een eeuw geleden probeerde Freud door het ontdekken van traumatische ervaringen zogenaamde hysterische symptomen op te lossen. Het leek inderdaad soms effectief de onverwerkte emoties te ontladen, die bij het ontdekken van verdrongen (aspecten van) psychotrauma naar voren kwamen. Later is de aandacht meer verlegd naar de dynamiek die het bewust worden en het vervolgens verwerken van traumatische ervaringen tegenhoudt.

Bij aan trauma gerelateerde stoornissen speelt volgens Freud herhalingsdwang een belangrijke rol. Herbeleving en gedragsherhaling van vroegere traumatische situaties en relaties worden verondersteld de functie te hebben van het alsnog greep krijgen op oude gevoelens van hulpeloosheid en controleverlies. In dit kader stellen Emery en Emery (1989) dat de natuurlijke tendens om onlust en angst te vermijden, het zogenaamde pleasure principle, overheerst kan gaan worden door de neiging traumatische ervaringen te herbeleven dan wel via gedrag weer op te zoeken. Dit laatste mechanisme wordt repetition compulsion genoemd en kan worden gezien als een poging de controle over een voorheen onbeheersbare situatie weer terug te krijgen. Het psychodynamische model maakt op deze wijze begrijpelijk waardoor mensen met posttraumatische stress–stoornis achtervolgd worden door intrusies, flashbacks en nachtmerries, zonder dat hiermee een oplossing dichterbij wordt gebracht.

Voortbouwend op de theorie van de herhalingsdwang verklaart Horowitz (1976)intrusies als volgt. Nieuwe informatie voortkomend uit de traumatische gebeurtenis blijft circuleren in het actieve geheugen en krijgt pas een plaats in het passieve geheugen wanneer oude en nieuwe concepten zijn geïntegreerd. Belangrijk in de theorie is het feedbackmechanisme waardoor ontkenning en vermijding aan de ene kant en intrusies aan de andere kant worden gereguleerd. Zolang deze discongruentie tussen oude en nieuwe concepten voortduurt, zal ook de emotionele spanning blijven bestaan. Hierdoor wordt de intrusie van de nieuwe realiteit geremd. Ruimte geven aan de manifestatie van de traumatische concepten leidt tot symptoomreductie. De motor achter dit proces is een veronderstelde intrinsieke neiging het verwerkingsproces af te ronden. Dit heet het completion principle.

Om stagnaties in dit verwerkingsproces te kunnen bewerken heeft Horowitz een kortdurende psychodynamische therapie ontwikkeld (Horowitz, 1976; Horowitz & Kaltreider, 1980). Deze therapie is in principe gelimiteerd tot twaalf sessies. Wanneer tijdens de therapie de emotionele belasting te hoog wordt, versterkt de therapeut de afweer. Hier staat tegenover dat als de afweer juist te sterk is, de therapeut meer zal overgaan tot het stimuleren van confrontatie met wat wordt afgeweerd. In het begin van de behandeling is het van belang de levensgeschiedenis te verbinden met wat in de therapie wordt besproken en gebeurt. Overdrachtsreacties worden vroeg in de behandeling geduid en geïnterpreteerd in het kader van de actuele stress–situatie. Het afscheid wordt tijdig voorbereid en de ervaringen die dit oproept worden gebruikt om eerdere verlieservaringen te verwerken en het inzicht in eigen centrale conflicten te versterken. Hiermee sluit de psychodynamische therapie bij posttraumatische stress–stoornis zich in feite aan bij andere focale therapieën op psychoanalytische grondslag (Pierloot & Thiel, 1986). De eclectische therapie van Gersons en Carlier (1994) ruimt een belangrijke plaats in voor de hiervoor beschreven benadering.

In 1976 lanceert Beck zijn later zeer invloedrijk gebleken cognitieve visie op emotionele stoornissen. Beck en zijn collega's gaan ervan uit dat psychopathologie samenhangt met stoornissen in de wijze waarop informatie wordt verwerkt. Is leren bij leertheoretici het onderwerp van onderzoek, bij cognitief georiënteerde theoretici draait alles om (stoornissen in) informatieverwerking (Merckelbach, 1994). Een centraal begrip in cognitieve modellen is het zogenaamde schema. Schema's zijn stabiele en betrekkelijk onveranderlijke overtuigingen en gevoelens over zichzelf en de omgeving, die zonder voorbehoud door het individu worden geaccepteerd (Young, 1990).

Hollon en Garber (1988) beschrijven een cognitief model, dat relevant is voor posttraumatische stress–stoornis. Confrontatie met een gebeurtenis die in strijd is met bestaande schema's geeft twee mogelijke reacties: assimilatie of accommodatie. Van assimilatie is sprake wanneer de traumatische informatie zodanig wordt vervormd dat deze kan worden opgenomen in bestaande schema's. Een voorbeeld hiervan is de reactie ‘Misschien was het eigenlijk geen verkrachting.’ (Resick & Schnicke, 1992). Bij het ontstaan van posttraumatische stress–stoornis vindt er geen assimilatie plaats en klachten als flashbacks en nachtmerries zijn het gevolg. Dergelijke verschijnselen zijn volgens Hollon en Garber op te vatten als ineffectieve pogingen alsnog schema's en traumatische informatie te integreren.

Ook accommodatie moet worden gezien als een poging de discrepantie tussen bestaande cognitieve schema's en de traumatische informatie op te lossen. Nu worden echter de schema's aangepast aan de betekenis van de traumatische ervaring. Het model veronderstelt dat zonder voldoende steun en opvang, een traumatische ervaring kan leiden tot disfunctionele accommodatie, waardoor er inadequate schema's worden gevormd. Een voorbeeld hiervan is: ‘Ik kan nooit meer veilig zijn.’

McCann, Sakheim en Abrahamson (1988)onderscheiden vijf schema's die door een traumatische ervaring kunnen worden verstoord: veiligheid, vertrouwen, macht, (zelf)waardering en intimiteit. Ieder schema wordt onderverdeeld in de relatie tot zichzelf en de relatie tot anderen. Na schokkende gebeurtenissen kunnen voorheen functionele schema's worden verstoord en reeds bestaande disfunctionele schema's kunnen worden bevestigd. De behandeling van posttraumatische stress–stoornis dient volgens deze opvatting dan ook aan te grijpen op de cognitieve schema's van de patiënt.

Resick en Schnicke (1992) beschrijven een cognitieve behandeling voor posttraumatische stress–stoornis ten gevolge van verkrachting. Deze therapie wordt Cognitive Processing Therapy (CPT) genoemd (Resick & Schnicke, 1992; Calhoun & Resick, 1993). De therapie beslaat twaalf wekelijkse zittingen van telkens anderhalf uur. In de eerste vijf sessies ligt het accent op inventarisatie van (de betekenis van) het trauma, het geven van informatie en de introductie van een zogenaamd ABC–schema. Met dit laatste wordt de relatie tussen emoties en cognities inzichtelijk gemaakt. Deze therapie wordt rationele zelfanalyse genoemd. Patiënten wordt gevraagd de traumatische ervaring zo gedetailleerd mogelijk te beschrijven en op te schrijven zonder de hiermee gepaard gaande emoties te vermijden. Terecht wordt naar deze interventie verwezen als exposure (zie volgende paragraaf). Tijdens de hieropvolgende sessies wordt de patiënt getraind in het identificeren en bijstellen van disfunctionele overtuigingen. Speciale aandacht wordt hierbij besteed aan de eerder genoemde vijf centrale schema's (veiligheid, vertrouwen, macht, waardering en intimiteit). De therapie wordt afgesloten met een opstel over de betekenis die de verkrachting nog heeft. Daarna worden de resultaten van de rationele zelfanalyse besproken en bekrachtigd. Naast de twaalf sessies met de therapeut wordt wekelijks huiswerk meegegeven. Een voorbeeld van een dergelijke opdracht is het dagelijks schrijven over de schokkende ervaring.

Het tweefasenmodel van Mowrer (1960) biedt een leertheoretische verklaring voor het ontstaan en voortduren van angststoornissen. Door sommigen wordt dit model ook van toepassing geacht bij het verklaren van de symptomen van posttraumatische stress–stoornis na een traumatiserende ervaring (Becker, Skinner, Abel, Axelrod & Cichon, 1984; Kilpatrick, Veronen & Best, 1985; Keane, Zimmering & Caddell, 1985). Mowrer verklaart het ontstaan van angst en vermijding met behulp van de leerprincipes klassieke en operante conditionering, respectievelijk de eerste en tweede fase van angstacquisitie. Bij klassieke conditionering wordt een voorheen neutrale stimulus gekoppeld aan een angstaanjagende gebeurtenis. Wanneer de neutrale stimulus hierna angst oproept, wordt gesproken van een klassiek geconditioneerde angstreactie. Wanneer deze voorheen neutrale stimulus wordt vermeden, treedt operante conditionering in werking: de vermijding voorkomt het optreden van angst en wordt hierdoor negatief bekrachtigd. Dit heeft een toename van vermijdingsgedrag tot gevolg. De angst dooft niet uit, maar breidt zich uit over allerlei andere stimuli. Een voorbeeld verduidelijkt dit.

Een man is, terwijl hij bij de balie staat, getuige van een bankoverval waarbij geschoten wordt. Sinds die gebeurtenis roept het zien (laat staan het bezoeken) van een bank veel angst op. De voorheen neutrale bank is als het ware verbonden geraakt met de angstige herinnering aan de overval. Anders gezegd, binnengaan van een bank voorspelt het optreden van een overval en roept angst en vermijdingsgedrag op. Doordat de man banken is gaan vermijden kan hij niet de ervaring opdoen dat zijn angstige verwachting niet uitkomt en zal de angst dus niet uitdoven. Het feit dat het vermijden van banken hem een rustig gevoel geeft, maakt het vermijdingsgedrag nog sterker.

Nu blijkt dat mensen met posttraumatische stress–stoornis veelal niet alleen bang zijn voor de situatie waarin het trauma plaatsvond, maar ook voor allerlei andere situaties. Leertheoretisch is dit onder andere te begrijpen in termen van stimulusgeneralisatie. Zo zou de man uit de bank angstig kunnen worden bij onschuldige knalgeluiden, wanneer hij zich bij een willekeurige balie bevindt of wanneer hij in een rij moet wachten.

Wanneer wordt bedacht dat er tijdens een levensbedreigende gebeurtenis talloze neutrale stimuli aanwezig zijn, zoals het tijdstip, de aanwezigen, geuren, geluiden, gedachten, wordt duidelijk hoe omvangrijk de angst en het bijbehorend vermijdingsgedrag kan worden na een traumatisch voorval. Juist doordat de PTSS–patiënt zal proberen elke confrontatie met zowel interne (gedachten, herinneringen, emoties) als externe (bankgebouwen) aan het trauma refererende stimuli te vermijden worden de PTSS–symptomen in stand gehouden.

Exposure–therapie, in de Amerikaanse literatuur vaak aangeduid met Direct Therapeutic Exposure(DTE), is ontwikkeld op grond van bovenstaande opvattingen over het ontstaan van posttraumatische stress–stoornis. Kenmerkend voor een dergelijke benadering is herhaalde blootstelling aan de door de patiënt angstvallig vermeden stimuli. Er zijn verschillende manieren waarop exposure–therapie kan worden toegepast. Indien de confrontatie met de gevreesde situatie in werkelijkheid plaatsvindt, spreekt men van exposure in vivo. Wanneer de confrontatie in de verbeelding plaatsvindt, is er sprake van imaginaire exposure. Bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis wordt vanwege de aard van de problematiek, overwegend gebruik gemaakt van imaginaire exposure.

Andere relevante aspecten van exposure–therapie zijn de duur van de exposure (kort versus lang) en de mate waarin arousal wordt geïnduceerd (hoog versus laag). Verder worden er verschillende varianten van exposure–therapie onderscheiden. Deze worden bijvoorbeeld aangeduid met namen als flooding of implosieve therapie, prolonged exposure en Image Habituation Training, IHT(Vaughan, 1992). Veelal wordt de werking van exposure verklaard op grond van het extinctieparadigma. Dit wil zeggen, langdurige en herhaalde blootstelling aan de door het trauma geconditioneerde stimuli resulteert in extinctie van de angst. Bij implosieve therapie echter wordt ook nog gebruik gemaakt van het psychodynamisch georiënteerde begrippenkader (Levis, 1991).

In de praktijk kan imaginaire exposure bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis op verschillende manieren worden uitgevoerd. Zo is er een benadering waarbij in enkele inventariserende gesprekken wordt vastgesteld welke stimuli de PTSS–symptomen uitlokken, waarna de therapeut een scène beschrijft waarin deze stimuli zijn opgenomen. Deze scènes bevatten zo veel mogelijk elementen die de kern van de angst raken. Hiervoor is een grondige analyse nodig van de gebeurtenis en de responsen van de patiënt. Exposure vindt plaats aan de herinnering aan de specifieke gebeurtenis, bijvoorbeeld de dood van een vriend; maar evenzeer aan kenmerken die primair de basis vormen van het angstprobleem, bijvoorbeeld gevoelens van machteloosheid (Frueh, Turner, Beidel, Mirabella & Jones, 1996). De patiënt wordt bij deze aanpak gevraagd zich de scène(s) voor te stellen, terwijl de therapeut deze zo realistisch mogelijk presenteert. Hij moedigt de patiënt aan om zich in de scène te verplaatsen en gebruik te maken van zintuiglijke gewaarwordingen als reuk, smaak, geluiden, beelden en gevoel. De blootstelling wordt volgehouden tot de angst daalt. De zittingen hebben een gemiddelde duur van 60 tot 100 minuten. Voor de eerste zittingen worden echter soms exposure–tijden van 120 tot 150 minuten aangehouden (Frueh, Turner & Beidel, 1995).

In een door Foa beschreven variant gebeurt in zeker opzicht hetzelfde, echter met dien verstande dat het de patiënt zelf is die de scène of scènes beschrijft. De therapeut helpt de patiënt de aandacht speciaal te richten op de elementen in de scène die de meeste angst oproepen. Voorts wordt de patiënt aangemoedigd stil te staan bij de eigen gevoelens en deze vooral niet uit de weg te gaan. Deze min of meer protocollaire benadering beslaat in principe negen sessies van ongeveer circa 90 minuten (Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991).

Hoewel niet gebaseerd op een extinctieparadigma kan ook systematische desensitisatie (SD) tot exposure–therapie worden gerekend. SD streeft het conditioneren na van responsen die onverenigbaar zijn met angst en vreesreacties. Met dit doel wordt blootstelling aan de traumatiserende stimulus gecombineerd met relaxatie.

Van de vijf gecontroleerde studies (zie ook Solomon, Gerrity & Muff, 1992; Rothbaum & Foa, 1996) naar het effect van imaginaire exposure bij posttraumatische stress–stoornis, hebben er drie betrekking op Vietnamveteranen (Cooper & Clum, 1989; Keane, Fairbank, Caddell & Zimmering, 1989; Boudewyns & Hyer, 1990) en één op slachtoffers van verkrachting (Foa e.a., 1991). In de betreffende studies worden positieve effecten gevonden bij follow–up van drie en zes maanden.

Keane en anderen (1989) rapporteren een afname van depressie, angst en intrusieve PTSS–symptomen ten opzichte van een wachtlijstcontrolegroep, terwijl Cooper en Clum (1989) een verbetering van slaapstoornissen en psychotische symptomen vinden. In de studie van Boudewyns en Hyer (1990) onder Vietnamveteranen vertonen deze na exposure een grotere verbetering dan de veteranen die behandeld zijn met gesprekstherapie. In het onderzoek van Foa en anderen (1991)worden Prolonged Exposure (PE), Stress Inoculation Training (SIT), gesprekstherapie (counselling) en een wachtlijstcontrolegroep met elkaar vergeleken. Dit onderzoek wordt in de volgende paragraaf uitgebreid besproken. Uit de resultaten blijken PE en SIT effectiever te zijn dan gesprekstherapie en de wachtlijst. Bij follow–up blijkt PE weer effectiever dan SIT.

In een gecontroleerd onderzoek naar de effecten van imaginaire versus in vivo exposure wordt in beide groepen een verbetering gevonden van 65–80% op de variabelen PTSS–symptomatologie, depressie en angst. De patiënten hebben ofwel vier sessies gehad met imaginaire exposure gevolgd door exposure in vivo, ofwel hetzelfde in de omgekeerde volgorde. Wekelijks huiswerk bestaat uit imaginaire exposure–oefeningen (onder andere via audiocassettes) en het opzoeken van voorheen vermeden situaties die doen denken aan de traumatische gebeurtenis (Richards, Lovell & Marks, 1994).

Naar het effect van systematische desensitisatie bij posttraumatische stress–stoornis zijn twee gecontroleerde studies gedaan. Goede resultaten worden vermeld in een studie met oorlogsveteranen (Peniston, 1986). Deze behandeling beslaat 48 sessies en blijkt effectiever dan een wachtlijstcontroleconditie. Echter, de ernst van de posttraumatische stress–stoornis en aanwezige comorbiditeit zijn niet van tevoren bepaald, zodat het effect van de therapie binnen de groepen op de PTSS–symptomen en op algemeen functioneren niet is vastgesteld. Wel kan een vergelijking worden gemaakt tussen de groepen na afloop van de behandeling. In een in Nederland uitgevoerd onderzoek (Brom, Kleber & Defares, 1989) is het effect van systematische desensitisatie vergeleken met hypnotherapie of kortdurende psychodynamische therapie en een wachtlijstcontrolegroep (zie de paragraaf over psychodynamische therapie). Alle behandelingen blijken effectief in vergelijking met de wachtlijst wat betreft afname van de PTSS–symptomen en algemene psychopathologie.

In de vorige paragraaf hebben wij besproken hoe de toepassing van Mowrers tweefasenmodel op posttraumatische stress–stoornis heeft geleid tot de ontwikkeling van de exposure–therapie. Ook cognitief gedragstherapeuten maken gebruik van exposure, zij het vanuit andere theoretische overwegingen. Foa, Steketee en Rothbaum (1989) stellen dat het tweefactorenmodel een adequate verklaring biedt voor het ontstaan en voortduren van angst en vermijdingsgedrag na een traumatische ervaring. Andere kenmerken van posttraumatische stress–stoornis zouden echter vanuit dit strikte stimulus–responsmodel niet of onvoldoende kunnen worden verklaard.

Een voorbeeld hiervan is de sterke generalisatie van angstreacties naar andersoortige stimuli (Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). Een op straat overvallen en mishandelde vrouw zal bijvoorbeeld niet alleen bang zijn op straat, maar bijvoorbeeld ook in huis. Eveneens is gebleken dat de subjectieve inschatting van het gevaar een betere voorspeller is voor het ontstaan van posttraumatische stress–stoornis dan het daadwerkelijke gevaar (Foa, Steketee & Rothbaum, 1989). Ook zijn de voor posttraumatische stress–stoornis zo kenmerkende herbelevingen, nachtmerries en een verdoofd gevoel vanuit een conditioneringsmodel moeilijk te begrijpen.

Deze problemen zijn aanleiding geweest tot de ontwikkeling van cognitieve modellen waarin posttraumatische stress–stoornis wordt beschreven in termen van (stoornissen in) informatieverwerking. Hierbij spelen processen als aandacht, perceptie, geheugen en betekenisgeving een belangrijke rol (zie onder anderen Beck & Emery, 1985; Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson & Twentyman, 1988; Foa & Kozak, 1986). Overigens is het interessant te zien hoe moderne leertheoretische modellen en cognitieve modellen steeds meer naar elkaar toe groeien (zie voor een overzicht van het eerste Davey, 1992).

Het meest bekend is het model van Foa en Kozak (1986). In aansluiting op het werk van Lang (1977) gaan deze auteurs ervan uit dat traumatische ervaringen aanleiding zijn voor de vorming van een fear memory networkof angstnetwerk. Een angstnetwerk bevat volgens het model informatie over angststimuli; verbale, gedragsmatige en fysiologische responsen; en over betekenisgeving aan stimuli en responsen (zie ook Keane, Albano & Blake, 1992). Een netwerk wordt opgevat als een uitvoeringsprogramma voor vermijding: confrontatie met angststimuli leidt tot gedragsmatige, cognitieve en emotionele vermijding. De theorie voorspelt dat, wil er sprake zijn van een succesvolle behandeling, het gehele angstnetwerk moet worden geactiveerd zonder dat vermijding optreedt. Eerst dan kan nieuwe correctieve informatie worden opgenomen in het netwerk, waardoor angst en vermijdingsreacties afnemen. Volgens Foa en Kozak (1986) is herhaalde en langdurige blootstelling aan de traumatische herinnering de meeste effectieve methode om dit te bewerkstelligen (zie vorige paragraaf).

Eye Movement Desensitization and Reprocessing(EMDR) wordt eind jaren tachtig geïntroduceerd als een nieuwe en kortdurende therapie voor de behandeling van psychotrauma (Shapiro, 1989). Kenmerkend voor EMDR is dat de cliënt wordt gevraagd de traumatische herinnering in gedachten te nemen. Bij deze traumatische herinnering gaat het om het beeld met de hieraan verbonden cognities, bijvoorbeeld: ‘Ik ben schuldig’, affect en somatische reacties. Daarna voeren de ogen een aantal snelle bewegingen in het horizontale vlak uit. Dit laatste gebeurt door de vingers van de therapeut te volgen. Na elke serie oogbewegingen volgt een korte rustperiode waarin de cliënt rapporteert wat er bij hem of haar in gedachten naar boven is gekomen. Dan volgt een nieuwe reeks oogbewegingen. Deze werkwijze wordt net zo lang herhaald tot het spanningsniveau voldoende is gedaald en een nieuwe, vooraf geformuleerde, positieve cognitie, bijvoorbeeld ‘Ik heb gedaan wat ik kon’, als waar aanvoelt. De rol van de therapeut bestaat voor een belangrijk deel uit het begeleiden van de cliënt bij het telkens opnieuw richten van de aandacht op wat naar boven komt. Voor een uitvoerige beschrijving van de procedure verwijzen wij naar De Jongh en Ten Broeke (1996) en Shapiro (1995).

Het werkingsmechanisme van EMDR is onbekend. Aanvankelijk is een mechanisme analoog aan dat van de REM–slaap verantwoordelijk geacht voor de desensitiserende effecten van EMDR. Hoewel er inderdaad enkele opvallende fenomenologische overeenkomsten zijn (zie bijvoorbeeld Ten Broeke & De Jongh, 1993; De Jongh & Ten Broeke, 1996) is dit standpunt inmiddels goeddeels verlaten. Volgens Shapiro (1995) kunnen de effecten beter worden verklaard door uit te gaan van een informatieverwerkingsmodel (het Accelerated Information Processing model, AIP). Dit model vertoont sterke overeenkomsten met andere informatieverwerkingstheorieën voor PTSS–symptomatologie (zie bijvoorbeeld Chemtob e.a., 1988; Foa & Kozak, 1986; zie ook de paragraaf over cognitieve therapie). Shapiro stelt dat de herinnering aan de traumatische gebeurtenis in combinatie met het bewegen van de ogen een stimulerend effect uitoefent op het natuurlijke verwerkingsproces. Hierdoor daalt het spanningsniveau van de aan de gebeurtenis verbonden herinnering en treedt een (min of meer) spontane cognitieve herstructurering van de traumatische beleving op.

Inmiddels hebben ook anderen verklaringsmodellen voor de effecten van EMDR uitgewerkt. Voorbeelden hiervan zijn het conditioneringsmodel van Dyck (1993) en het Orienting Response Model(Armstrong & Vaughan, 1995; Macculloch & Feldman, 1996). Arntz (1996) daarentegen suggereert dat EMDR slechts een onnodig complexe variant van imaginaire exposure is. Ten Broeke en De Jongh (1995) betogen dat dit om verscheidene redenen geen aannemelijke veronderstelling is. Het belangrijkste argument is dat de totale duur van de blootstelling aan de traumatische herinnering bij EMDR veelal niet meer dan ongeveer zestig seconden bedraagt.

De eerste gecontroleerde studie naar de effectiviteit van EMDR, uitgevoerd onder 22 traumaslachtoffers, verschijnt acht jaar geleden (Shapiro, 1989). Alle patiënten in de experimentele conditie krijgen één EMDR–zitting, bedoeld om in ieder geval één traumatische herinnering te desensitiseren. Een wachtlijstcontrolegroep wordt behandeld met een exposure–variant zonder oogbewegingen. In de experimentele conditie daalt het angstniveau tot een zeer laag niveau, terwijl in de controleprocedure de angst achteraf niet blijkt te zijn afgenomen. De veranderingen door EMDR zijn na drie en zes maanden nog steeds aanwezig en ook de frequentie van de flashbacks en intrusieve gedachten blijken sterk te zijn verminderd. Een ernstig kritiekpunt bij dit onderzoek is onder andere dat geen gebruik is gemaakt van gestandaardiseerde meetinstrumenten, terwijl zowel de diagnostiek als de behandeling is uitgevoerd door Shapiro zelf (bijvoorbeeld Acierno, Hersen, Van Hasselt, Tremont & Meuser, 1994).

In een door Wilson en anderen (1995) uitgevoerd onderzoek onder 80 slachtoffers van uiteenlopende typen psychotrauma kunnen de resultaten van Shapiro's studie worden gerepliceerd. Opnieuw wordt EMDR vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep. De controlegroep krijgt uiteindelijk eveneens een EMDR–behandeling. Substantiële verschillen in het voordeel van EMDR zijn gevonden 30 dagen, 90 dagen en één jaar na behandeling op een groot aantal gevalideerde vragenlijsten. Deze resultaten worden bekritiseerd door Lohr, Kleinknecht, Tolin en Barrett (1995). De effecten van de tweede met EMDR behandelde groep zouden namelijk veel geringer zijn dan bij de eerste groep. Deze beoordeling is echter onjuist (zie Shapiro, 1996 b). Relevant is wel te vermelden dat ongeveer de helft van de behandelde personen voldoet aan de criteria van posttraumatische stress–stoornis. Een aparte analyse van de resultaten laat echter zien dat de resultaten bij de posttraumatische stress–stoornis groep niet verschillen van die van de overige patiënten.

Vaughan en zijn collega's (1994) onderzoeken de werkzaamheid van EMDR, Image Habituation Training (IHT) en een ontspanningstechniek bij 36 mensen met de diagnose posttraumatische stress–stoornis. De patiënten in de laatste twee condities krijgen hiernaast nog eens dagelijkse huiswerkopdrachten van respectievelijk 60 en 40 minuten lang gedurende een periode van twee tot drie weken. De patiënten in de EMDR–conditie krijgen deze niet. De resultaten laten zien dat EMDR ondanks het ontbreken van langdurige exposure en huiswerk even succesvol is als imaginaire exposure en de aangeleerde ontspanning.

Jensen (1994) vindt geen relevant verschil tussen de effecten van twee sessies EMDR en een wachtlijst. Hierbij moet echter worden bedacht dat volgens de onderzoeker zelf de therapeuten zich slechts gedeeltelijk hebben gehouden aan het EMDR–protocol. Bovendien bestaat de onderzoeksgroep uit Vietnamveteranen met ernstige en chronische posttraumatische stress–stoornis.

In het voorgaande hebben wij een overzicht gegeven van de belangrijkste behandelmethoden voor posttraumatische stress–stoornis. In de literatuur worden soms ook andere, aanvullende interventies beschreven, waaronder vaardigheidstraining, gezinstherapie en groepstherapie (Keane e.a., 1992), relaxatietraining, ademhalingsoefeningen, modeling en gedachtestop (Hacker Hughes & Thompson, 1994). De werkzaamheid van dergelijke benaderingen is echter nauwelijks onderzocht.

Aparte vermelding verdient de toepassing van hypnose bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis. Turner, McFarlane en Van der Kolk (1996)stellen dat hypnose mogelijk een van de meest effectieve manieren is waarop mensen traumatische herinneringen onder ogen kunnen zien en hier vervolgens een meer functionele betekenis aan kunnen verlenen. Onderzoek naar het effect van hypnose bij posttraumatische stress–stoornis is echter opvallend beperkt. De enige relevante studie is de eerder genoemde van Brom en anderen (1989). Omdat herhaalde blootstelling aan de traumatische herinnering een wezenlijk onderdeel van de in dit onderzoek gebruikte hypnotherapeutische behandeling is, is niet uitgesloten dat een groot deel van de werkzaamheid van deze behandeling berust op die van het bestanddeel imaginaire exposure.

In 1995 is een conferentie georganiseerd waarbij, naast de hiervoor besproken EMDR, een aantal minder bekende therapieën voor posttraumatische stress–stoornis is gepresenteerd (Figley & Carbonell, 1995). Het betrof de zogenaamde Thought Field Therapy, TFT(Callahan, 1996), Visueel/Kinesthetische Dissociatie (Bandler & Grinder, 1979) en Traumatic Incident Reduction, TIR(Moore, 1993). Het voert te ver deze therapieën hier te beschrijven; de lezer wordt verwezen naar de betreffende literatuur. Interessant is wel dat uit een kleinschalige vergelijking van EMDR, TFT,Visueel Kinesthetische Dissociatie en TIR naar voren komt dat met deze behandelingen voor posttraumatische stress–stoornis goede tot zeer goede resultaten kunnen worden behaald (Figley & Carbonell, 1995; Turner, McFarlane & Van der Kolk, 1996).

Een andere interessante ontwikkeling betreft Imagery Rescripting, waarbij het traumatische script in de loop van de therapie wordt herschreven en opnieuw wordt verbeeld. Deze aanpak zou met name geschikt zijn voor posttraumatische stress–stoornis ten gevolge van seksueel misbruik in de jeugd (Smucker, Dancu, Foa & Niederee, 1995). Genoemd dient hier ook te worden de rol die schrijfopdrachten kunnen spelen bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis. Harber en Pennebaker (1992) geven een overzicht van de theorie achter een dergelijke benadering (zie ook Schoutrop & Lange, 1997). Gecontroleerd onderzoek naar het specifieke effect van schrijfopdrachten bij posttraumatische stress–stoornis ontbreekt echter vooralsnog.

Recent komen Shalev, Bonne en Eth (1996) in een overzichtsartikel tot de conclusie dat ‘het bestaande onderzoek naar posttraumatische stress–stoornis suggereert dat patiënten met deze stoornis mogen verwachten dat zij wezenlijke hulp krijgen van therapeuten, maar waarschijnlijk geen echte genezing.’ (p. 177). Dit is een zeer onbevredigende stand van zaken, mede gezien het feit dat posttraumatische stress–stoornis een veel voorkomende en potentieel zeer invaliderende psychologische stoornis is, die zonder behandeling inderdaad vaak een chronisch beloop kent (Van der Kolk, McFarlane & Van der Hart, 1996). Des te belangrijker is het dan ook dat therapeuten kennis hebben van de resultaten van gecontroleerd onderzoek naar psychotherapie bij PTSS. In de voorgaande paragrafen hebben wij hiervan een overzicht gegeven.

Naar voren is gekomen dat onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende potentiële behandelmogelijkheden vooralsnog schaars is. Op grond van het beschikbare gecontroleerde onderzoek trekken wij een aantal voorlopige conclusies. Zo is het aannemelijk dat therapieën waarbij systematische blootstelling aan de traumatische herinnering plaatsvindt, het meest effectief zijn (Solomon e.a., 1992). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat cognitieve therapie en psychodynamische therapie effectief kunnen zijn bij posttraumatische stress–stoornis. Voor cognitieve therapie beperken deze aanwijzingen zich tot posttraumatische stress–stoornis ten gevolge van verkrachting. Daarbij komt dat cognitieve therapie nog niet is vergeleken met andere aantoonbaar effectieve behandelingen, zoals imaginaire exposure. Stress Inoculatie Training (SIT), een behandeling waarbij geen nadrukkelijke exposure plaatsvindt, maar waarbij wordt geprobeerd de gevolgen van het psychotrauma zoveel mogelijk te beperken, blijkt op korte termijn wel effectief. Bij follow–up blijkt exposure echter superieur (Foa e.a., 1991). De effectiviteit van exposure bij posttraumatische stress–stoornis wordt ook in andere studies aangetoond.

Recent concludeert een commissie van de American Psychological Association onder leiding van Chambless op grond van een literatuuronderzoek dat exposure ‘waarschijnlijk effectief’ is bij posttraumatische stress–stoornis (Chambless e.a., 1996). Deze conclusie wordt overigens overwegend gebaseerd op de resultaten van de studie van Foa en anderen (1991). Dit bevestigt nog eens dat exposure een belangrijke plaats inneemt bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis (zie ook Arntz, 1995; zie Ten Broeke en De Jongh, 1995 voor kritische kanttekeningen).

Ondanks deze relatieve effectiviteit is exposure echter niet vrij van problemen. Exposure aan schokkende herinneringen is zowel voor de patiënt als de therapeut vaak zeer belastend. De relatieve uitval in de flooding–conditie (28,6%) in de studie van Foa en anderen (1991)is hiervoor indicatief. Veel therapeuten kiezen uiteindelijk dan ook niet voor exposure bij de behandeling van posttraumatische stress–stoornis (Boudewyns, Hyer, Peralme, Touze & Kiel, 1995). Interessant is voorts dat de uitvalpercentages zoals die in de tabellen 3 en 5 zijn vermeld, suggereren dat dit probleem bij exposure meer speelt dan bijvoorbeeld in EMDR–studies. Een rechtstreekse vergelijking van de uitval bij imaginaire exposure en die bij EMDR zou licht kunnen werpen op de vraag of EMDR inderdaad minder belastend is voor de cliënt, zoals wel wordt beweerd (Ten Broeke & De Jongh, 1995 ).

Hierbij komt dat exposure, evenals bijvoorbeeld SIT, de therapeut en vooral de patiënt veel tijd kost. 9 of meer zittingen van anderhalf uur plus dagelijks huiswerk is de regel (Foa e.a., 1991; Brom e.a., 1989). In de gecontroleerde studies naar EMDR is telkens sprake van 1 tot 4 zittingen en dan zonder dagelijks huiswerk. Ondanks het ontbreken van dagelijks huiswerk blijkt EMDR even effectief als Image Habituation Training, een vorm van imaginaire exposure (Vaughan e.a., 1994).

Voorts is van belang dat exposure wel effectief is bij het verminderen van angst en vermijdingsgedrag, maar waarschijnlijk niet bij het verminderen van schaamte en schuldgevoelens (Foa e.a., 1989; Calhoun & Resick, 1993). Wellicht biedt de combinatie van exposure met cognitieve therapie hier nieuwe mogelijkheden. Er is echter geen onderzoek dat deze veronderstelling ondersteunt. Een laatste probleem is de soms optredende psychiatrische complicaties na exposure. Zie hiervoor Pitman, Altman, Greenwald, Longpre, Macklin, Poire en Steketee (1991), maar ook Frueh en anderen (1995) voor relativerende opmerkingen. Hoewel dit alles zeker niet wegneemt dat exposure een belangrijke plaats inneemt binnen de behandeling van posttraumatische stress–stoornis, is er alle reden voor het nauwlettend volgen van de ontwikkeling van het onderzoek naar nieuwe interventies.

Het voorgaande maakt duidelijk dat EMDR aantoonbaar tenminste even effectief is als exposure. Voorts is het een veilige methode met een relatief geringe belasting voor therapeut en patiënt. Dit alles, gekoppeld aan de snelheid waarmee de effecten worden bereikt, maakt EMDR tot een aantrekkelijk alternatief (Ten Broeke & De Jongh, 1995). Hiermee willen wij geenszins zeggen dat andere behandelingen overbodig zijn of zullen worden (Shapiro, 1995). De resultaten van gecontroleerd onderzoek rechtvaardigen echter de conclusie dat EMDR inmiddels een plaats verdient in het behandelaanbod voor posttraumatische stress–stoornis (Shapiro, 1996a). Het is daarom vanuit zowel therapeutisch als wetenschappelijk oogpunt onterecht dat EMDR niet wordt genoemd in een recent overzicht als dat van Van der Ploeg en Van Dyck (1996) over behandelmogelijkheden voor posttraumatische stress–stoornis. Interessant is in dit kader dat volgens Sweet (1995) zowel exposure als EMDR de meeste door Foa en Kozak (1986) veronderstelde werkzame therapeutische elementen bevatten.

Daarnaast is interessant te bezien of nieuwe benaderingen op het gebied van de behandeling PTSS, zoals TFT en Imagery Rescripting de toets van gecontroleerd onderzoek zullen doorstaan.