Er is inmiddels veel onderzoek verricht naar de effecten van psychotherapie bij unipolaire depressies en de kennis op dit terrein is omvangrijk. Uit dit onderzoek komt in grote lijnen naar voren dat de effecten van de verschillende psychotherapeutische behandelvormen redelijk groot zijn en ongeveer even omvangrijk als die van farmacologische behandeling (Cuijpers, 1996a). Een interessant verschijnsel hierbij is dat er eigenlijk geen verschillen in effecten tussen de verschillende soorten psychotherapie gevonden worden. Elke therapie lijkt even effectief te zijn. In dit artikel neem ik dit verschijnsel nader onder de loep. Welk bewijs is er dat alle therapieën even effectief zijn? En hoe is dit te verklaren? En als alle therapieën even effectief zijn, kunnen we dan niet volstaan met de kortste, de eenvoudigste, de goedkoopste?

Er zijn in de loop der jaren diverse vormen van psychotherapie bij depressies ontwikkeld en onderzocht op hun effecten (Cuijpers, 1996a). Overigens gaat het bij de onderzochte therapievormen uitsluitend om kortdurende therapieën, dat wil zeggen van twintig sessies of minder. Globaal onderscheid ik hier zes categorieën van therapie.

De eerste categorie is de cognitieve therapie. Deze is primair gericht op het leren ontdekken en veranderen van automatische of irrationele gedachten (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). De tweede vorm is de gedragstherapie, die erop gericht is gedragspatronen te veranderen, zoals het vermeerderen van positieve activiteiten en het versterken van assertief gedrag (Lewinsohn, 1975). De derde is de cognitieve gedragstherapie, waarin zowel cognitieve als gedragstherapeutische technieken zijn opgenomen. Binnen de cognitieve therapie heeft men elementen van de gedragstherapie overgenomen (bijvoorbeeld Fennel, 1989) en binnen de gedragstherapeutische benadering heeft men elementen uit de cognitieve therapie overgenomen (bijvoorbeeld Lewinsohn, Antonucci, Breckenridge & Teri, 1984). Hierdoor is een heel scala aan mengvormen ontstaan, aangeduid met cognitieve gedragstherapie.

In de vierde categorie, de interpersoonlijke therapie (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984), wordt de huidige interpersoonlijke context van de patiënt als uitgangspunt genomen en wordt de patiënt geleerd met deze situatie om te gaan. De therapie richt zich op rolconflicten, rolveranderingen, tekorten in interpersoonlijke vaardigheden of op rouwverwerking van de patiënt.

Recent heeft Emanuels–Zuurveen (1996), in navolging van Amerikaanse onderzoekers (Beach & O'Leary, 1992; Jacobsen, Dobson, Fruzetti, Schmaling & Salusky, 1991) ondersteuning gevonden voor de effectiviteit van een vijfde therapievorm bij depressies, de relatietherapie. Overigens is deze relatietherapie doorgaans wel weer cognitief–gedragstherapeutisch van aard.

Binnen de hulpverlening aan ouderen wordt nog een zesde categorie onderscheiden, de reminiscentietherapie (Scogin & McElreath, 1994). In deze therapievorm ligt de nadruk op het in kaart brengen van het verleden van de patiënt.

Andere vormen van therapie bij depressies zijn niet of weinig onderzocht. Dit wil niet zeggen dat deze andere vormen niet effectief kunnen zijn, maar op basis van het tot nu toe uitgevoerde onderzoek kan hierover niets gezegd worden (zie ook De Groot, 1995).

In diverse meta–analyses zijn vanaf het begin van de jaren tachtig de onderzoeken naar deze psychotherapievormen systematisch verzameld (Cuijpers, 1996a). Uit deze meta–analyses komt naar voren dat de genoemde psychotherapeutische behandelvormen bij depressies alle even effectief zijn. In de meest omvangrijke meta–analyse, waarin 55 effectstudies betrokken zijn (Robinson, Berman & Neimeyer, 1990), lijkt eerst wel een verschil gevonden te worden. De gedragstherapeutische, cognitieve en de gecombineerde cognitief–gedragstherapeutische interventies lijken effectiever te zijn dan andere.

Echter, het blijkt ook dat de auteurs van de verschillende onderzoekspublicaties nogal eens een voorkeur hebben voor een bepaalde therapievorm (zie ook Berman, Miller & Massman, 1985). Robinson en zijn collega's laten twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar op een vijfpuntsschaal beoordelen of een auteur een voorkeur heeft voor één van de onderzochte interventies. De beoordeling is onder andere gebaseerd op de formulering van hypothesen ten gunste van een interventie; uitgebreidheid waarmee de ene interventie is beschreven; en dergelijke.

Om deze beoordeling verder te onderbouwen, verzamelen zij ook andere publicaties van de auteurs van de desbetreffende onderzoekspublicatie en bekijken of ook in deze publicaties de voorkeur van de auteurs terug te vinden is. De voorkeur van de onderzoekers blijkt een duidelijke invloed te hebben op de onderzoeksresultaten. Na correctie voor de voorkeur van de onderzoeker, valt het verschil weg dat oorspronkelijk gevonden wordt tussen de effecten van de verschillende vormen van psychotherapie.

Sinds de meta–analyse van Robinson en anderen (1990) zijn er nog diverse andere studies uitgevoerd waarin verschillende vormen van psychotherapie opnieuw even effectief blijken (Cuijpers, 1996a).

Dat de verschillende vormen van psychotherapie in het algemeen veel met elkaar gemeen hebben is een thema met een lange geschiedenis en geldt niet alleen voor depressie. Al in jaren dertig wees Rosenzweig (1936) op de parallel met het verhaal van de Dodo uit Alice in Wonderland. De vergelijkbaarheid van de effecten en de parallel met de Dodo uit Alice in Wonderland zijn echter vooral sinds de publicatie van een artikel van Luborsky, Singer en Luborsky (1975) een belangrijk thema in de psychotherapieliteratuur geworden. In dit artikel wordt voor het eerst een systematisch overzicht van vergelijkend onderzoek naar psychotherapieën gegeven, waaruit naar voren komt dat alle therapieën vergelijkbare effecten hebben.

Bij de tweede verklaring voor de vergelijkbaarheid van effecten van therapie wordt ervan uitgegaan dat elke therapie weliswaar vergelijkbare eindeffecten heeft, maar dat deze eindeffecten toch in elke therapievorm via verschillende, therapiespecifieke mechanismen bereikt worden (Butler & Strupp, 1986). De mogelijkheid blijft dan bestaan dat sommige therapieën meer effecten hebben dan andere, alleen zijn de meetinstrumenten onvoldoende nauwkeurig om deze verschillen te registreren.

Overigens sluiten de twee verklaringen elkaar niet principieel uit. Het is heel goed mogelijk dat zowel gemeenschappelijke factoren als therapiespecifieke factoren het eindeffect meebepalen.

Naar de bijdragen van therapiespecifieke en non–specifieke factoren aan het eindeffect van therapieën bij depressies is enig onderzoek verricht (Imber, Pilkonis, Sotsky, Elkin, Watkins, Collins, Shea, Leber & Glass, 1990; Zeiss en anderen, 1979; Rehm en anderen, 1987). Echter, dit is onvoldoende om een definitief oordeel te vormen. Wel lijkt de bijdrage van therapiespecifieke factoren aan het eindeffect beperkt. Rehm en anderen (1987) vergelijken gedragstherapie, cognitieve therapie en een gecombineerde cognitieve gedragstherapie met elkaar. Het blijkt niet alleen dat de therapievormen even effectief zijn, maar ook dat variabelen die specifiek voor één therapievorm geacht kunnen worden eveneens worden beïnvloed door de andere therapievormen. Zo zou men kunnen verwachten dat vooral bij cliënten van de cognitieve therapie het aantal positieve cognities zou verbeteren, omdat deze therapievorm hier expliciet op is gericht. Er blijkt echter wat dat betreft geen verschil te zijn met de cliënten die de gedragstherapie hebben ontvangen.

Omgekeerd blijkt de vermeerdering van het aantal plezierige activiteiten, het expliciete doel van de gedragstherapie, ook op te treden bij cliënten die alleen de cognitieve therapie hadden gevolgd. Dit duidt er op dat niet alleen het eindeffect van deze therapieën vergelijkbaar is in termen van de depressie, maar ook wat betreft de variabelen die leiden tot dit eindeffect.

Zeiss en anderen (1979) hebben al eerder gevonden dat cognitieve therapie, gedragstherapie (plezierige–activiteitentraining) en sociale vaardigheidstraining vergelijkbare effecten op de depressie hebben en op variabelen die specifiek voor een interventie worden geacht. Ook in een studie van Imber en anderen (1990) worden geen duidelijke therapiespecifieke effecten van cognitieve therapie en interpersoonlijke therapie gevonden.

In het psychotherapie–onderzoek in het algemeen is er evenmin overeenstemming over de vraag of psychotherapieën nu vooral werkzaam zijn door middel van specifieke factoren of door middel van non–specifieke factoren. De veronderstelling dat specifieke psychotherapietechnieken vooral bij specifieke aandoeningen effectief zijn, is weliswaar een dominant thema in het psychotherapie–onderzoek (Stubbs & Bozarth, 1994), maar de uitkomsten van onderzoek zijn niet eenduidig (Frances, Sweeney & Clarkin, 1985; Stiles, Shapiro & Elliott, 1986; Butler & Strupp, 1986; Shadish & Sweeney, 1991).

Hoewel het onderzoek erop duidt dat de verschillende psychotherapieën bij depressie vergelijkbare effecten hebben, kunnen er diverse kanttekeningen gemaakt worden bij dit oordeel van de Dodo.

De eerste kanttekening is dat het de suggestie wekt alsof alle kennis, die van belang is om de effectiviteit van interventies te beoordelen, reeds beschikbaar is. Doordat de Dodo zijn oordeel heeft uitgesproken, is ook het einde van de wedstrijd afgekondigd. Maar feitelijk ontbreekt het nog op diverse terreinen aan essentiële kennis en kan nog geen definitief oordeel worden gegeven. Hoogstens zou men kunnen spreken van een tussenstand in de wedstrijd.

Zo richten de studies zich vooral op de effecten die direct na afloop van de therapie gemeten worden. Over het verloop na enkele maanden, een jaar of nog langer is, is nog maar weinig bekend. Toch is dit een uitermate belangrijk thema omdat het aantal patiënten dat na een succesvolle behandeling opnieuw depressief wordt zeer groot is. Na twee maanden heeft ongeveer twintig procent van de herstelde patiënten een nieuwe depressieve episode, na een jaar is dat ongeveer veertig procent en na twee jaar vijftig procent (Belsher & Costello, 1988). Keller (1988) meldt dat na vijf jaar zelfs 76 procent is teruggevallen.

Een unipolaire depressie kan daarom niet langer beschouwd worden als een enkele periode van ziekte, maar zou veel meer bekeken moeten worden als een chronische aandoening, die bij velen regelmatig terugkeert (Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarrett, Mallinger, Thase, McEachran & Grochocinski, 1990). Er zijn weliswaar diverse studies die de effecten van psychotherapieën op terugval onderzocht hebben, maar deze kampen met grote methodologische problemen. Belangrijk hierbij is de naturalistische opzet van de meeste studies, waardoor niet gecontroleerd is voor hulpzoekgedrag in de periode na de therapie. Verder is de uitval van respondenten vaak groot en wordt niet gecontroleerd op depressies tussen de meetmomenten. Ook worden in veel studies alleen de gemiddelde scores op depressieschalen gemeld en niet de terugvalpercentages.

In een recent overzicht van studies naar de lange–termijneffecten van psychotherapie (Cuijpers, 1997) worden verschillende studies genoemd waarin verschillende vormen van psychotherapie met elkaar worden vergeleken (Gallagher–Thompson, Hanley–Peterson & Thompson, 1990; Shapiro, Rees, Barkham, Hardy, Reynolds & Startup, 1995; Shea, Elkin, Imber, Sotsky, Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parloff, 1992; MacLean & Hakstian, 1990). De meeste studies duiden er op dat er qua terugval geen verschil bestaat tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Alleen in een studie van MacLean en Hakstian (1990) wordt gevonden dat gedragstherapie minder terugval tot gevolg heeft dan relaxatie en non–directieve psychotherapie. Maar vanwege de belangrijke methodologische problemen moeten deze resultaten met uiterste voorzichtigheid bekeken worden (Cuijpers, 1997).

Er zijn verschillende mogelijkheden om aandacht aan terugvalpreventie te besteden, zoals voortgezette therapie (met een geringere frequentie), terugkombijeenkomsten na afloop van de therapie en specifieke aandacht voor terugval gedurende de therapie. Naar dergelijke interventies is weinig onderzoek verricht, maar het verrichte onderzoek geeft geen aanleiding om te veronderstellen dat dergelijke interventies een groot positief effect op de terugval hebben. Voor meer informatie over lange–termijneffecten en mogelijke interventies om terugval te voorkomen, wordt verwezen naar het genoemde overzicht (Cuijpers, 1997).

Waar eveneens nog weinig kennis over bestaat, is de vraag wie er nu precies profiteert van psychotherapie bij depressies. Het is bekend dat bijna de helft van alle depressieve mensen daarvoor géén hulp ontvangt. Slechts 17% van alle depressieve mensen krijgt daarvoor hulp vanuit de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (Cuijpers, 1995a). Verwijzers (meestal huisartsen) spelen een belangrijke rol bij de verwijzing van depressieve personen naar de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg en het beeld dat zij hebben van psychologische behandeling en de effecten hiervan kunnen doorslaggevend zijn bij het bepalen of iemand wel of niet psychotherapie zal ontvangen.

Maar ook depressieve mensen zelf hebben allerlei redenen om wel of niet gebruik te maken van geestelijke gezondheidszorg, zoals weerstand om de patiëntenrol op zich te nemen, de bereidheid om open over de problemen te praten, het inzicht dat de klachten psychisch zijn en de bereidheid om met een zekere regelmaat naar een therapeut toe te gaan (Cuijpers, 1996b). Welke patiënten het beste bereikt worden met welke therapievorm is voor zover nagegaan kon worden, tot op heden niet onderzocht. Hoewel effectstudies iets kunnen zeggen over de effecten van een interventie, betreft het dus een geselecteerde groep.

Verder bieden de effectstudies en meta–analyses weliswaar inzicht in de effecten van de interventies, maar er blijft onduidelijkheid bestaan over onder andere de drop–out, die bijvoorbeeld bij een behandeling met antidepressiva hoger is dan bij psychotherapie (Wexler & Cicchetti, 1992). In een meta–analyse van veertien studies, die momenteel door mij wordt uitgevoerd, wordt een psychologische behandelvorm direct aan ouderen aangeboden. De uitval is hier groot (25%). Het blijkt dat de uitval bij cognitieve (gedrags)therapie groter is dan bij andere vormen van psychotherapie. Uitval is een aspect dat in meta–analyses verder nauwelijks onderzocht is.

Een ander punt is dat onderzoekers zelf hun subjecten selecteren, bijvoorbeeld op leeftijd, suïcidaliteit of het risico op een acute crisissituatie. Soms wordt slechts 10% van diegenen die zich aanmelden, geaccepteerd in een studie (Muñoz & Ying, 1993). Ook zijn bijvoorbeeld mensen uit lagere sociaal–economische milieus en minderheidsgroepen sterk ondervertegenwoordigd in effectstudies (Muñoz & Ying, 1993; zie ook Nicolai & Jaspers, 1996).

Een volgend aspect is dat dergelijke studies en meta–analyses geen inzicht geven in verschillen tussen behandelvormen wat betreft het aantal mensen dat een bepaalde behandelvorm weigert. Zo blijkt bijvoorbeeld dat meer patiënten een behandeling met antidepressiva weigeren dan een gecombineerde behandeling met antidepressiva en psychotherapie (De Jonghe & Wijn, 1996). Voor zover nagegaan kon worden, zijn er geen systematische studies gedaan naar deze aspecten van de verschillende psychotherapeutische behandelvormen. Deze selectie van patiënten in het effectonderzoek beperkt wel de mogelijkheid de resultaten ervan te generaliseren naar de klinische praktijk.

Een andere kanttekening is dat het niet correct is om alleen effectstudies (en meta–analyses daarvan) als uitgangspunt te nemen bij het vergelijken van de effecten van de verschillende therapievormen (Kazdin, 1986; Butler & Strupp, 1986; Stiles e.a., 1986). In deze onderzoeken wordt feitelijk de vraag gesteld of de gemiddelde scores van een groep patiënten die de ene therapie krijgen vergelijkbaar zijn met de gemiddelde scores van een andere groep patiënten die een andere therapie krijgen. Dan worden alleen gemiddelden vergeleken. Belangrijker is de vraag (Stiles e.a., 1986) welke behandeling, door wie, het meest effectief is voor dit individu met dat specifieke probleem, en onder welke omstandigheden? Als we vanuit dit gezichtspunt kijken naar de verschillende behandelvormen van depressies moeten we constateren dat er nog slechts weinig bekend is over deze verschillende aspecten.

Zo weten we bijvoorbeeld wel dat bij depressieve mensen die tevens een persoonlijkheidsstoornis hebben therapieën minder effectief zijn (Thompson, Gallagher & Czirr, 1988; Shea, Pilkonis, Beckham, Collins, Elkin, Sotsky & Docherty, 1990), maar welke therapie in deze situatie het meest effectief is, is niet bekend. Van endogene symptomen (ernstige slapeloosheid, verlies van gewicht, psychomotore stoornissen, en dergelijke) wordt ook nogal eens verondersteld dat zij een slecht resultaat van psychotherapie voorspellen, maar het onderzoek is hierover niet eenduidig (Depression Guideline Panel, 1993).

Emmelkamp (1986) merkt in dit kader op dat bijvoorbeeld een sociale vaardigheidstraining in onderzoeken effectief kan blijken te zijn, maar dat het vanuit klinisch oogpunt nauwelijks te verdedigen is om een depressieve patiënt waarbij de depressie weinig verband heeft met sociale vaardigheden toch zo'n training aan te bieden. Vergelijkende studies waarin verschillende interventies onderzocht worden geven geen uitsluitsel over dergelijke klinische problemen.

Ook zijn er verschillende methodologische kritieken op de constatering dat de effecten van alle psychotherapieën gelijk zijn. Beutler (1991)wijst er op dat er enkele honderden patiënt–, therapie– en therapeutvariabelen bestaan die van invloed kunnen zijn op de effecten van een therapie. Het onderzoek dat tot op heden is uitgevoerd kan daarom naar zijn mening niet uitsluiten dat de ene therapievorm effectiever is dan de andere. Ook is in de meeste vergelijkende studies de statistische power te klein. Dit houdt in dat de onderzochte aantallen te klein zijn om significante verschillen te kunnen aantonen (Kazdin, 1986; Kazdin & Bass, 1989).

Een ander methodologisch kritiekpunt (Kazdin, 1986) is dat het bij de vergelijkende studies gaat om statistische verschillen en niet om klinisch relevante verschillen. Beide kunnen immers aanzienlijk verschillen. Het Depression Guideline Panel (1993; zie ook De Jonghe en Wijn, 1996) voert bijvoorbeeld een omvangrijke meta–analyse uit, waarin niet naar de effecten op de mate van depressiviteit wordt gekeken, maar naar het aantal mensen dat succesvol behandeld is en niet meer voldoet aan de criteria voor een syndromale depressie. Hierbij blijkt dat gedragstherapie, cognitieve therapie en interpersoonlijke therapie weliswaar in vergelijkbare mate effectief zijn, maar dat kortdurende dynamische psychotherapie significant minder effectief is. Het is hier echter niet duidelijk of een correctie op de voorkeur van de onderzoeker niet alsnog resulteert in vergelijkbare effecten van alle psychotherapieën, zoals in de meta–analyse van Robinson en anderen (1990) het geval is (zie ook Luborsky, 1995).

Nietzel, Russel, Hemmings en Gretter (1987) hebben een meta–analyse uitgevoerd waarbij speciaal naar de klinische relevantie van psychotherapieën is gekeken. Klinische relevantie wordt hier beschouwd als de mate waarin patiënten door een therapie meer verschuiven in de richting van een normale populatie wat betreft depressieve klachten. Het blijkt dat na psychotherapie patiënten toch nog in depressieve klachten onderscheiden kunnen worden van de normale populatie. Bij een vergelijking tussen de verschillende vormen van psychotherapie wordt geen verschil gevonden.

Ondanks de kanttekeningen wijst het onderzoek tot nu toe in de richting dat non–specifieke factoren van groot belang zijn bij de totstandkoming van de effecten van psychotherapie, ook bij depressies. Een belangrijk probleem echter bij de non–specifieke factoren is dat er geen consensus bestaat over de vraag welke factoren wel en welke niet bijdragen aan het eindeffect van een therapie.

Weinberger (1995) maakt aannemelijk dat de verschillende therapeutische scholen elk een of twee gemeenschappelijke factoren een centrale plaats toekennen en aan de andere factoren alleen secundair belang hechten. Een model waarin alle relevante non–specifieke factoren zijn ondergebracht en gezamenlijk onderzocht worden, kan meer inzicht bieden in welke factoren wel en welke minder van belang zijn voor de effectiviteit. Zo'n model is tot op heden echter niet beschikbaar. Welke non–specifieke factoren precies werkzaam zijn binnen psychotherapie is dan ook niet duidelijk op dit moment.

Zo is er bijvoorbeeld nog in het geheel geen overeenstemming over het belang van de therapeutische relatie tussen therapeut en cliënt als non–specifieke factor bij de realisatie van effecten van psychotherapie in het algemeen (Weinberger, 1995). In psychodynamische en client centeredtherapieën wordt deze relatie gezien als essentieel voor de werkzaamheid, terwijl in cognitieve en gedragstherapeutische therapieën deze relatie alleen gezien wordt als een voorwaarde voor het welslagen van een therapie. Zoals we verderop zullen zien, hoeft deze therapeutische relatie niet absoluut noodzakelijk aanwezig te zijn om binnen een psychotherapeutische interventie een effect te kunnen bewerkstelligen.

Er blijven verschillende essentiële vragen onbeantwoord. Wat zijn nu precies die non–specifieke factoren? Welk gewicht heeft elk bij de bepaling van het effect van een therapie? Hoe werken deze non–specifieke factoren precies en op wat voor wijze realiseren zij een effect? Wat is de onderlinge relatie tussen de factoren? Werken zij afzonderlijk of alleen in combinatie? Is het niet toch mogelijk om de werking van non–specifieke factoren te maximaliseren, zodat er toch weer een groter effect ontstaat; en zo nee, waarom is dit dan niet mogelijk? En zijn er naast deze non–specifieke factoren niet toch therapiespecifieke factoren die het eindeffect meebepalen? Het onderzoek tot nu toe heeft op deze kernvragen geen antwoord. Tot dit wel het geval is, mogen we de Dodo geen gelijk geven met zijn oordeel.

Een andere vraag die tot nu toe onbeantwoord blijft, is of het wel noodzakelijk is om in een therapie alle non–specifieke factoren mee te laten spelen. Kan een therapie niet als het ware uitgekleed worden tot een minimumpakket, dat toch even effectief is als een gewone therapie? Deze vraag wordt in het hierna volgende verder uitgewerkt.

Op dit moment is de klinische trial, waarin patiënten die een behandeling krijgen vergeleken worden met patiënten die geen behandeling ondergaan, de gouden standaard bij het bepalen van de effecten van een interventie (Rosendaal & Van Everdingen 1993). En ondanks de kritieken die hierop mogelijk zijn, blijft het feit overeind dat de effecten op depressie die gevonden worden even groot zijn voor de verschillende therapieën.

Een voor de praktijk interessante vraag die dit gegeven oproept is wat er dan minimaal nodig is om een therapie effectief te maken. Als kortweg gezegd toch alles werkt, kunnen we dan niet volstaan met een minimale therapie, die toch even effectief is als veel omvangrijkere therapieën? Het onderzoek op dit terrein laat zien dat therapieën inderdaad heel ver uitgekleed kunnen worden, zonder dat dit negatieve gevolgen heeft voor de effectiviteit.

Opmerkelijk is dat het meta–analytisch onderzoek erop wijst dat de effecten van psychotherapie niet toenemen naarmate bijvoorbeeld het aantal sessies groter is. Ook is er geen verband gevonden tussen het aantal weken dat een therapie duurt en het gevonden effect. Dit lijkt er op te duiden dat er een soort verzadigingspunt bestaat voor het effect van de therapie, als het gaat om afname van depressieve klachten. Onduidelijk blijft bij hoeveel sessies dit verzadigingspunt bereikt is. Het aantal sessies van de therapieën in de 55 studies uit de meta–analyse van Robinson en anderen (1990) varieert van 1 tot 50. Het zou interessant zijn om nader te onderzoeken waar het verzadigingspunt ligt.

Toch is dit ontbreken van een relatie tussen het aantal sessies en de effecten niet eenduidig. In een onderzoek waarin cognitieve en interpersoonlijke therapie van acht sessies direct worden vergeleken met dezelfde therapieën van zestien sessies wordt bij milde en matige depressies geen verschil in effecten gevonden (Shapiro e.a., 1994). Maar bij ernstige depressies is de langere therapie wel effectiever. Na een jaar echter is er geen verschil meer tussen de mildere en ernstigere depressies, maar blijkt de kortere interpersoonlijke therapie wel weer minder effectief te zijn dan de andere drie therapieën (Shapiro e.a., 1995).

Verder lijkt de vorm waarin de therapie wordt aangeboden nauwelijks van invloed op de eindeffecten. In de meta–analyse van Robinson en anderen (1990) blijken de effecten van groepstherapie (vijftien studies) en individuele therapie (zestien studies) even groot en ook in de vijf studies waarin individuele en groepstherapie direct met elkaar worden vergeleken, wordt geen significant verschil tussen beide vormen gevonden.

Interessant is verder een recent onderzoek (Ten Broeke & Boelens, 1994) waarin duidelijk werd gemaakt dat een zogenaamde protocolbehandeling niet minder effectief is dan een behandeling op maat. Deze laatste is gebaseerd op een op het individu toegesneden functie–analyse.

In een recente meta–analyse wordt verder aannemelijk gemaakt dat ook behandeling in cursusvorm even effectief is als traditionele behandelvormen (Cuijpers, 1996c). In de cursus Omgaan met depressie is de therapeut docent geworden en de patiënt cursist. De doorgaans zo belangrijk geachte hulpverleningsrelatie tussen therapeut en patiënt (ook als non–specifieke factor) is hier dan ook geheel van karakter veranderd, zonder dat dit ten koste gaat van de effectiviteit. In twee studies is nagegaan of verschillen tussen de cursusleiders leiden tot verschillen in effecten bij de deelnemers (Antonucci, Lewinsohn & Steinmetz, 1982; Antonucci, Davis, Lewinsohn & Breckenridge, 1987; zie ook Cuijpers, 1995b). Er worden diverse verschillen gevonden tussen de onderzochte cursusleiders, onder andere in (door de deelnemers ervaren) enthousiasme, duidelijkheid, warmte en groepscohesie. Geen van de onderzochte variabelen blijkt echter een significant verband te hebben met de uitkomst voor de deelnemers.

Nog een stap verder gaat de bibliotherapie, ook wel therapie–op–afstand genoemd (Cuijpers, 1995c; Cuijpers, in druk). Hier is het contact tussen patiënt en therapeut geminimaliseerd tot één screeningsgesprek en verder wekelijkse telefonische contacten van vijf tot vijftien minuten. De patiënt neemt een op schrift gestelde, gestandaardiseerde behandeling mee naar huis en voert deze min of meer zelfstandig uit. De minimale contacten met de therapeut hebben alleen een ondersteunende of faciliterende rol. In een meta–analyse van zes studies wordt gevonden dat therapie–op–afstand een effectieve behandelvorm is, die niet onderdoet voor individuele of groepstherapie (Cuijpers, 1995c). In enkele meer recente studies is de effectiviteit van bibliotherapie bij depressies nog eens onderstreept (Jamison & Scogin, 1995; Bowman, Scogin & Lyrene, 1995; Bowman, Ward, Bowman & Scogin, 1996).

Het is niet uitgesloten dat dergelijke minimale interventies nog verder uitgekleed kunnen worden. In onderzoeken naar bibliotherapeutische interventies wordt doorgaans gebruik gemaakt van volledig uitgewerkte standaardbehandelingen, waarbij men moet denken aan boeken van zo'n 200 à 300 pagina's. Twee veel gebruikte boeken zijn die van Burns (1980) en Lewinsohn, Muñoz, Youngren en Zeiss (1986). In een recent onderzoek (Bowman e.a., 1995) wordt bibliotherapie op basis van het boek van Burns vergeleken met bibliotherapie gebaseerd op een brochure van zo'n veertig pagina's en ook hier wordt geen verschil in effecten gevonden.

Natuurlijk zijn dergelijke minimale interventies niet zonder meer toepasbaar in de (huidige) praktijk van de geestelijke gezondheidszorg en moet men grote voorzichtigheid betrachten vanwege de gevaren die hieraan kleven (zie ook Cuijpers, 1995c). Het zal duidelijk zijn dat niet iedere patiënt geschikt is om thuis alleen een therapie door te werken of een cursus te volgen. Dit betoog mag dan ook niet beschouwd worden als een pleidooi om in de praktijk alle therapieën te gaan uitkleden. Maar als we de vraag stellen welke behandeling het meest effectief is voor welk individu met welke specifieke problemen, dan zullen er ongetwijfeld individuen zijn voor wie deze therapievormen geschikt blijken te zijn. Wellicht gaat het hierbij voor een deel om depressieve mensen die door de reguliere geestelijke gezondheidszorg niet bereikt worden.

Deze interventievormen illustreren ook dat, als we naar de effecten kijken, de psychotherapie niet beperkt hoeft te blijven tot de kamer van de psychotherapeut (Cuijpers, 1996c). Er wordt op dat terrein reeds het nodige gedaan. Zo bieden diverse RIAGG's reeds cursussen Omgaan met depressie voor verschillende doelgroepen aan een breed publiek aan. De eerste cursus Omgaan met depressie via Internet is reeds in experimentele vorm enkele maanden beschikbaar geweest (mondelinge communicatie van G. Clarke, Oregon, juli 1996). In 1997 wordt een TELEAC/NOT–cursus over Omgaan met depressiviteit op televisie uitgezonden (Cuijpers & Buijssen, 1997). Vanuit de RIAGG Westelijk Noord–Brabant is recent een experiment met therapie–op–afstand afgesloten.

De Dodo is niet zo'n slimme vogel, zoals Shadish en Sweeney (1991) terecht constateren en het oordeel welke therapie het meest effectief is, moeten we dan ook niet aan hem overlaten. Als we de parallel met de Dodo doortrekken, is zijn grootste fout dat hij te vroeg het einde van de wedstrijd heeft aangekondigd. Er is nog te veel onbekend om nu te beoordelen welke therapie het beste is bij de behandeling van een depressie. De vraag welke behandeling het meest effectief is voor dit individu, is nog lang niet beantwoord. Overigens zal bij de beantwoording van deze vraag ook de relatie tussen farmacologische behandeling en psychotherapie nader onder de loep genomen moeten worden, iets wat in dit artikel niet is gedaan om de zaak niet nog verder te compliceren.

Het onderzoek tot nu toe maakt wel duidelijk dat psychotherapie bij depressies zeer flexibel kan worden toegepast, zonder gevolgen voor de effectiviteit. Dit biedt wellicht de mogelijkheid om psychotherapeutische technieken zo aan te passen dat ook depressieve mensen bereikt worden die nu geen specialistische hulp ontvangen.

Bij het oordeel van de Dodo dat het voor de effectiviteit niet uitmaakt welke therapie men aanbiedt, bestaat het gevaar dat er een zeker fatalisme ontstaat: het maakt toch niet uit wat je doet, het werkt toch allemaal wel (Luborsky, 1993). Gezien het bovenstaande is hier echter geen reden toe. Er is zoals gezegd nog te weinig bekend over diverse onderwerpen om zo'n fatalisme te rechtvaardigen. Ook moeten we meer zicht krijgen op welke non–specifieke factoren precies een rol spelen en in welke mate. Zolang geen duidelijk model bestaat dat inzicht geeft in de non–specifieke factoren en de werking ervan, is een dergelijk fatalisme niet op zijn plaats.

In twee recente Nederlandse richtlijnen voor psychiaters (De Groot, 1995) en psychotherapeuten (Tromp, 1996) wordt ervoor gepleit om bij alle depressies eerst cognitieve therapie of interpersoonlijke therapie toe te passen (eventueel in combinatie met farmacologische behandeling). De reden daarvoor is dat andere therapieën onvoldoende onderzocht zijn. Uit het bovenstaande zouden we het vermoeden kunnen krijgen dat deze andere therapieën net zo effectief zijn, omdat vooral non–specifieke factoren bijdragen aan de effecten. Echter, de klinische trial is op dit moment terecht de maatstaf waar we de effectiviteit van interventies mee bepalen en het is niet te verdedigen om therapieën toe te passen die niet onderzocht zijn, terwijl er effectief gebleken interventies voorhanden zijn. Hoewel de grote lijn van de richtlijnen dan ook ondersteuning verdient, kan men wel kanttekeningen zetten bij de beperking tot cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie. Zoals we in het begin van dit hoofdstuk zagen zijn er meerdere therapievormen inmiddels voldoende onderzocht: de gedragstherapie, de gecombineerde cognitieve gedragstherapie, de relatietherapie en de reminiscentietherapie. Ook deze verdienen aanbeveling.

Dit artikel is mede tot stand gekomen dankzij een werkbezoek dat de auteur in de zomer van 1996 met financiële ondersteuning van het Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid aan de Verenigde Staten bracht. Vooral de gesprekken die hij voerde met dr. F. Scogin, prof. dr. R. Muñoz, dr. G. Clarke, prof. dr. P. Lewinsohn, dr. P. Rohde en dr. E. Lichtenstein hebben aan de totstandkoming bijgedragen.