In deze workshop ging Paulina Kernberg, hoogleraar psychiatrie aan de Cornell University Medical College te New York, in op de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met een oppositioneel–opstandige gedragsstoornis (in DSM–IV de oppositional defiant disorder, hierna: ODD) en met een gedragsstoornis (in DSM–IV de conduct disorder, hierna: CD). De belangstelling voor deze problematiek is in de Verenigde Staten de afgelopen jaren gestegen onder invloed van de enorme toename van geweld bij jongeren, bijvoorbeeld op scholen. Er heeft een verschuiving plaatsgevonden van milde vormen van verzet, zoals spijbelen en brutaal gedrag, naar ernstige en grensoverschrijdende vormen van geweld zoals verkrachting, doodslag en moord.

Diagnostiek en classificatie De rode draad in Kernbergs betoog was dat bij kinderen en adolescenten met een gedragsstoornis veelal de kenmerken van latere persoonlijkheidsproblematiek te onderkennen zijn, hoewel de DSM–IV deze continuïteit niet zichtbaar maakt. Zowel de ODD als de CD worden volgens de DSM–IV op as–I gecodeerd. De classificatie van een antisociale persoonlijkheidsstoornis op as–II wordt bij kinderen in de praktijk vaak uitgesteld, omdat de minimumleeftijd van achttien jaar, nodig voor het classificeren van deze persoonlijkheidsstoornis, nog niet is bereikt. Maar in feite gaat het niet meer om een toestandsbeeld, maar om lang bestaande patronen met een chronisch karakter. Het is van belang bij de diagnostiek van kinderen of adolescenten met gedragsstoornissen vast te stellen hoe de gewetensontwikkeling verlopen is: is de jeugdige in staat om zich schuldig te voelen na zijn grensoverschrijdend gedrag? Bij de ODD is dit het geval, bij de CD niet. Anders dan met de DSM–III kunnen het sociale en antisociale type CD in de DSM–IV niet meer gedifferentieerd worden. Bij het laatste type is sprake van een defect in het super–ego, bij het eerste type is de gewetensfunctie intact, waardoor er geleerd kan worden van ervaringen. Het antisociale type is bovendien herkenbaar door een lang bestaand patroon van een (vermoedelijk constitutioneel) bepaalde ongevoeligheid voor straf, driftaanvallen met een intentioneel en kwaadaardig karakter, instrumentele relatievorming, veel investering in het eigen lichaam en beleefde en aangepaste omgangsvormen. Afgezien van het verschil in gewetensontwikkeling lijkt Kernberg vooral een gradueel verschil te schetsen tussen de ODD en de CD.

In psychoanalytische termen zien we bij deze jeugdigen intense woede, behoefte aan omnipotente controle en grandioze fantasieën afgewisseld door minderwaardigheidsgevoelens: kenmerken die we terugzien bij ‘volwassen’ persoonlijkheidsproblematiek, zoals narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornissen. Zij uiten zich in daden (ageren) en beleven autoriteitsfiguren als kritisch en bestraffend. In hun spel valt een negatieve houding op: oogcontact wordt vermeden, verveling treedt snel op, afweer tegen agressieve impulsen, en het spel heeft een sadistische lading. Deze kinderen zijn zeer angstig voor scheiding en kunnen ondanks hun grandioze fantasieën nauwelijks zelfstandig functioneren. Ten slotte vallen de problemen met leeftijdgenoten op: deze worden gezien als figuren die geëxploiteerd kunnen worden, er zijn veel wisselende vrienden, die beschreven worden in termen van wat ze bezitten in plaats van wie ze zijn.

In de stijl van communiceren van deze kinderen valt hun vermogen tot ‘cloning’ op: het lijkt alsof ze weten wat de ander wil horen en alsof ze diens houding imiteren.

Opmerkelijk is dat hulpverleners wel geregeld de mogelijkheid van een antisociale persoonlijkheidsontwikkeling zouden overwegen, maar waarschijnlijk uit schroom voor de ernst van een dergelijke classificatie de misdragingen van het kind bagatelliseren en niet als een gedragsstoornis duiden.

Behandeling Bij kinderen en adolescenten heeft de gedragsstoornis een ongunstige prognose. Individuele en groepstherapie bieden over het algemeen geen soelaas (onder andere omdat deze kinderen geen hechtingsmogelijkheden hebben).

Ook ligt in de behandeling het gevaar van pseudo–inzicht op de loer, zeker als de therapeut zich niet richt op het hier en nu, maar in plaats daarvan bijvoorbeeld (dag)dromen gaat exploreren.

Kernberg acht duidingen over het verleden uit den boze bij deze problematiek en adviseert indirecte duidingen, zoals wanneer de therapeut gebruik maakt van een hardop uitgesproken ‘monologue intérieur’. Hierbij geeft de therapeut in de taal van het kind commentaar op diens gedrag.

Naast de individuele therapie is er ouderbegeleiding, die bestaat uit een gedragsmodificatieprogramma, waarbij de ouders een aantal vaardigheden wordt aangeleerd waardoor zij zich competenter gaan voelen. Daarnaast legt de ouderbegeleider uit dat de kinderen of adolescenten zich weliswaar oppositioneel gedragen, maar dat zij zich in feite vaak depressief voelen. Overigens kan een groot deel van de ouders vanwege eigen psychopathologie maar ternauwernood uit de voeten met deze gedragsmatige aanpak.

Het Personality Assessment Interview Kernberg presenteerde ten slotte een gestandaardiseerd interview, het Personality Assessment Interview (PAI), waarmee de problematiek van de jeugdige gescoord kan worden op zes niveaus: het cognitieve en het affectieve niveau, het niveau waarop iemand een relatie met het zelf heeft, het niveau van de objectrepresentaties, het niveau van het ‘observing ego’ en de mate waarin iemand empathisch vermogen heeft. Op grond van de scores kan bepaald worden of de persoonlijkheidsorganisatie neurotisch of psychotisch is of borderline–kenmerken heeft. Bij neurotische problematiek is de realiteitstoetsing intact, zijn de afweermechanismen van een hoog niveau en is er sprake van identiteitscrisis. Bij de borderline persoonlijkheidsorganisatie is de realiteitstoetsing eveneens intact, maar zijn de afweermechanismen van een primitiever niveau en is er sprake van identiteitsdiffusie. Bij psychotische problematiek ten slotte is de realiteitstoetsing gestoord.

In een ‘live’ interview met een zestienjarige adolescente met gedragsproblemen demonstreerde Kernberg de toepassing van het semi–gestructureerde interview. Door de vragen over het functioneren van de patiënt met het hier en nu te verbinden, blijft het gesprek aan de oppervlakte. De vragen gaan over wat de patiënt heeft gehoord over het interview, over zijn of haar verwachtingen, en later ook over de verschillen tussen de verwachtingen en de werkelijke ervaring. Ook wordt er gevraagd wat iemand van het interview heeft geleerd over zichzelf en wat hij of zij denkt dat de interviewer inmiddels over de patiënt heeft geleerd. Geen enkele vraag gaat over het verleden. Het interview cirkelt als het ware rond de huidige gedachten en ervaringen van de patiënt, die direct met het interview te maken hebben; daardoor fungeert het als een projectievlak. Op deze wijze door Kernberg gevoerd, zag het interview er bedrieglijk gemakkelijk uit. Niettemin kregen wij de indruk dat de interviewer die zo te werk wil gaan een ervaren clinicus moet zijn.

Ter afsluiting Kernbergs inleiding over de diagnostiek bij gedragsstoornissen gaf veel handvatten voor de klinische praktijk. Vooral haar vignetten en manier van vragen stellen boden goede aanknopingspunten en leverden bruikbare tips op. Weliswaar was haar presentatie aanvankelijk wat ingehouden en aarzelend, maar in de tweede helft van de workshop ontpopte zij zich als een zeer ervaren clinicus met een uitstekende interviewtechniek.

In didactisch opzicht was zij echter niet altijd even overtuigend. Ten eerste bleef het onderscheid tussen ODD en CD soms erg vaag, in tegenstelling tot andere auteurs (onder anderen Rey, 1993), die een wezenlijk verschil aangeven tussen beide stoornissen. Ten tweede beschreef Kernberg het PAI als zeer betrouwbaar, hetgeen echter niet zonder meer bleek uit de discussie na het live interview. Niettemin lijkt het de moeite waard dit interview ook in Nederland op zijn bruikbaarheid te toetsen bij de diagnostiek van (gedrags)stoornissen bij jeugdigen.

Literatuur

Rey, J.M. (1993). Oppositional defiant disorder. American Journal of Psychiatry, 150,1769–1778.