Op een koude, regenachtige dag in oktober reisden de ongeveer 75 deelnemers aan dit symposium naar de vroegere, maar nog duidelijk als zodanig herkenbare kerkzaal van het psychiatrisch centrum Bloemendaal om deel te nemen aan een gedachtenwisseling over n=1–studies. In meer dan een opzicht een opvallende onder de eendaagse symposia, zoals ook J.H.P. de Vries uit Den Haag in zijn openingswoord zei. Hier immers was voor de eerste maal de organisatie en uitvoering van een symposium in handen van twee specialistische psychotherapieverenigingen: een teken dat de verschillende richtingen in het veelstromenland van de psychotherapie elkaar beginnen te naderen en bereid zijn naar elkaar te luisteren en van elkaar te leren. Concrete aanleiding voor het symposium was het besluit van de Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie om de n=1–studie in haar opleidingsprogramma op te nemen; de Vereniging voor Gedragstherapie heeft met deze opleidingseis al jarenlang ervaring. Daarnaast speelde bij de organisatie in meer algemene zin de overweging dat de psychotherapeut als scientist–practitioner in staat moet zijn de effecten van zijn interventies te beoordelen op een systematische, reproduceerbare en methodologisch verantwoorde wijze.

Als eerste spreker vertelde Korrelboom (Den Haag) over de ervaringen die binnen de VGT met de n=1–studie als onderdeel van de opleidingsroute zijn opgedaan. De n=1–studie blijkt in de opleiding het grootste struikelblok voor de opleideling. Ook supervisoren die de studie begeleiden en de opleidingscommissie als beoordelende instantie – de n=1–studie is het enige onderdeel met een externe beoordeling – hebben het er niet gemakkelijk mee. Dit heeft waarschijnlijk allereerst te maken met de vraag welk doel men wil bereiken: gaat het om een uitgebreid behandelverslag waarin men zich probeert rekenschap te geven van eigen interventies en het effect ervan of gaat het om een wetenschappelijk experiment? Is de patiënt of de gebruikte methodiek het referentiepunt? Kortom: is het wetenschap of patiëntenzorg? En verder is het de vraag of de studie vooral iets zegt over de kwaliteit van de therapeut of meer over diens schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid. Al deze onbeantwoorde vragen deden Korrelboom de n=1–studie omschrijven als ‘een onduidelijk, enigszins uit zijn krachten gegroeid en in feite deels oneigenlijk gebruikt instrument dat een groot struikelblok vormt voor kandidaat–gedragstherapeuten tijdens hun opleiding.’ Niettemin concludeerde de spreker dat de n=1–studie moet worden gehandhaafd. Hij gaf een schema voor een mogelijke opzet, waarbij zijn keuze viel op een uitgebreid en zo verantwoord mogelijk behandelverslag.

Vervolgens presenteerde Onghena (Leuven) mogelijkheden voor de n=1–studie als researchprogramma. Correlationele methoden – waarbij men de patiënt op verschillende momenten in de tijd met zichzelf vergelijkt – kunnen verbanden in de gegevens verhelderen. Experimentele methoden laten uitspraken toe over oorzaken en gevolgen. De correlationele methode is explorerend; de experimentele controlerend.

Als voorbeeld van de experimentele methode besprak hij de fase–proefopzet waarbij men op (minimaal) 2 momenten meet: voor en na (het begin van) de interventie. In zijn voorbeeld werd het moment van de interventie gekozen op een willekeurig punt in een reeks van meetmomenten.

Als voorbeeld van de correlationele methode noemde Onghena het roosteronderzoek. Daarbij wordt de cliënt gevraagd, op verschillende momenten roosterdiagrammen in te vullen. Deze kunnen allerlei zelfaspecten en de gevoelens hierover betreffen. Een en ander leidt via ingewikkelde statistische bewerking tot conclusies over bijvoorbeeld de waarschijnlijkheid dat een therapie werkzaam was.

Onghena concludeerde dat deze geïndividualiseerde methoden de weg zijn om te komen tot een psychologie van het individu. Dit in tegenstelling tot een psychologie van de mens in het algemeen die zich immers meestal slechts met veel moeite laat toepassen op het individuele geval.

Takens (Amsterdam) presenteerde research van een cliëntgerichte therapie. Hilliard volgend maakte hij gebruik van de indeling in drie categorieën van intrasubject research: kwantitatief versus kwalitatief, experimenteel versus naturalistisch en hypothesetoetsend versus hypothesegenererend. De betreffende therapie was vrijwel geheel op videobanden opgenomen, maar niet terwille van het onderzoek gemanipuleerd en betrof dus een naturalistisch onderzoek. Het materiaal werd zowel kwalitatief als kwantitatief onderzocht. Voor het kwalitatieve onderzoek werd de methode gebruikt van Rice en Greenberg. Bij deze methode wordt gebruik gemaakt van de analyse van markers. Een marker impliceert een ‘veranderingsmoment in de therapie waarbij de cliënt een verdiepte emotionele reactie laat zien op hetgeen op dat moment in de therapie aan bod is en verband houdt met zijn of haar specifieke problematiek’. Bij de kwantitatieve analyse werden twee parallelle schalen van Sachse gebruikt. Hierbij wordt geabstraheerd van de inhoud van het besprokene maar wordt de aard van de interventies van patiënt en therapeut gescoord. Het blijkt dan dat een redelijke overeenstemming bestaat tussen de kwalitatieve en de kwantitatieve analyse. De kwantitatieve analyse kost echter veel meer tijd. Gecombineerd kunnen de twee benaderingen inzicht opleveren in hoe en waardoor veranderingen in een psychotherapie worden bewerkstelligd.

De bijdrage van Takens was op dit symposium van belang omdat steun te vinden is voor de hypothese dat kwalitatief onderzoek van een psychotherapie bruikbare en reproduceerbare resultaten kan opleveren.

Vervolgens gaf Hafkenscheidt (Amersfoort) in een methodologische beschouwing een overzicht van de verschillende meetinstrumenten die bij n=1–studies kunnen worden toegepast. Hij sprak over (zelf)beoordelingsschalen zoals die door de cliënt en door anderen (betrokkenen zoals de therapeut en familieleden of onafhankelijke beoordelaars) kunnen worden ingevuld en de eisen die men daarbij moet stellen aan betrouwbaarheid en validiteit.

In essentie komt het gebruik van (zelf)beoordelingsschalen bij n=1–studies neer op het verrichten van ‘individu–specifieke effectmetingen met behulp van standaardmeetinstrumenten’. Jacobson verrichtte empirisch en theoretisch onderzoek naar de bruikbaarheid van indexen voor betrouwbare verandering en voor klinische significantie. Betrouwbare verandering houdt in dat rekening wordt gehouden met de onbetrouwbaarheidsmarges van het meetinstrument. De index ervan geeft aan dat de verschillen tussen de voormeting en de nameting groter zijn dan deze onbetrouwbaarheidsmarge. De index voor klinische significantie houdt in dat de score bij nameting meer overeenkomt met de scores voor normalen dan de voormetingsscore. De vele voetangels en klemmen bij dit soort onderzoek werden kort besproken. Tenslotte wierp hij de vraag op naar reden en doel van effectonderzoek bij therapieën. In dat verband pleitte hij, stellend dat meer therapeutische wegen naar Rome leiden, voor meer onderzoek naar mislukte therapieën, en meer onderzoek naar aansluiting van therapeutische methodiek en attitude bij specifieke patiëntengroepen.

Mevrouw Vanaerschot (Kortrijk) ging in het kader van haar empathieonderzoek dieper in op de door Takens al besproken onderzoeksstrategie van Rice en Greenberg. Allereerst belichtte zij het nieuwe van deze benadering. Eerder procesonderzoek ging uit van de fictie dat het therapieproces een homogeen verloop heeft, en dat men dus at random fragmenten kan kiezen om dit nader te bestuderen. Uitgaande van dit uniformiteitsprincipe worden procesvariabelen los van de context bestudeerd, waarmee de complexiteit van het proces schromelijk tekort gedaan wordt. Het is immers evident dat de intensiteit en de impact van een psychotherapie op verschillende momenten zeer verschillend kunnen zijn, evenals de mate waarin de therapeut bijvoorbeeld empathisch of confronterend aanwezig is. Bestudering van at random fragmenten kan wel correlationele verbanden aan het licht brengen, maar levert zelden klinisch–relevante bevindingen, omdat correlaties niets zeggen over de wijze waarop cliënt– en therapeutgedragingen in de loop van de sessie op elkaar ingrijpen. Vervolgens beschreef zij het zeer nauwkeurige, uitgebreide en tijdrovende proces waarin men verbanden tracht te vinden door kwalitatieve en kwantitatieve methoden, waarbij zowel therapeut en cliënt als onderzoekers betrokken zijn. Duidelijk kwam de enorme complexiteit van dit onderzoek naar voren, maar ook de unieke verdienste, namelijk het recht doen aan wat er nu werkelijk gaande is op momenten van belangrijke verandering.

Als laatste spreker trad Hoevenaars (Utrecht) op. Zijn voordracht had de provocerende titel De armoe van de n=1–studie. Hij sprak vanuit zijn ervaring als supervisor van de VGT bij het begeleiden van n=1–studies. Hij werkte het dilemma: gevalsbeschrijving of single case experiment verder uit. De opleiding tot psychotherapeut is een opleiding tot ambachtsman. De docenten, supervisoren en praktijkopleiders zijn de meesters in de kunst en de aanstaande psychotherapeut is de gezel. ‘Niet wat er wetenschappelijk bekend is over beelden en behandelingen staat centraal in de opleiding, maar de uniciteit van de cliënt en van de therapeutische relatie en vooral ook de complexiteit ervan.’ In de oude, maar ook in de nieuwe opleidingseisen is de aandacht die wordt besteed aan het wetenschappelijk aspect volstrekt onvoldoende.

Hij vertelde dat het hem nog nooit gelukt was een supervisant te bewegen tot het uitvoeren van (een deel van een) therapie als single case experiment. Hij onderschreef de eerder door Korrelboom gedane uitspraak, dat de opleideling enorm opziet tegen het schrijven van de studie. Zijn conclusie was niet zeer bemoedigend: ‘We schrijven ons rijk en vroeg of laat… zal blijken hoe arm we eigenlijk nog zijn’. Hij doelde daarmee op de wolken aan de financieringshemel, de bezuinigingsplannen van de overheid voor de psychotherapie en de immer luider wordende roep om evidence based medicine, ook voor de psychotherapie.

In de discussie, die helaas grotendeels moeilijk te volgen was omdat de meeste vragenstellers niet van de microfoon gebruik maakten, werd door dagvoorzitter Jonker (Den Haag) de vraag naar het doel van de verplichte n=1–studie nogmaals indringend naar voren gebracht. Gaat het nu om een evaluatie van een therapie, om een proeve van bekwaamheid, om een procesevaluatie of om een effectmeting?

De vraag werd opgeworpen wie het meest aangewezen is om de n=1–studie te begeleiden. Enerzijds lijkt de supervisor daarvoor de aangewezen figuur, anderzijds zullen de vele haken en ogen hieraan verbonden niet altijd het supervisieproces ten goede komen. Op de vraag of ook een groepspsychotherapie een geschikte n=1–studie kan opleveren, werd bevestigend geantwoord.

In de discussie en in de wandelganggesprekken viel enige verbroedering te beluisteren tussen de therapeuten van verschillende huize, naast een nog vrij sterk onderscheid dat door sommigen gemaakt werd tussen jullie en wij. Waarschijnlijk werd dit enigszins geaccentueerd, omdat ook iets van een oudere–jongere broer atmosfeer ontstond: de VGT–ers immers hadden al veel ervaring, de VCgP–ers wilden daarvan graag gebruik maken.

Bij menig VCgP–er bespeurde ik aan het einde van deze dag, waarin de complexiteit van de nieuwe opleidingseis goed voor de dag kwam, toch een enigszins bezwaard gemoed: wat hebben we ons op de hals gehaald? Daarnaast was duidelijk ook sprake van nieuwe inspiratie. Deze dag heeft, in ieder geval bij de VCgP, veel reflectie over dit nieuwe project op gang gebracht.