»Waakzaam gaat Farzad zitten. Zijn donkere ogen verkennen de omgeving. Met een verlegen lachje vertelt hij op advies van zijn vrienden hulp te zoeken, nu de nachtmerries maar niet willen verdwijnen. Hij verblijft een aantal jaren in Nederland, hij heeft de A–status, en kent deze klachten al uit de eerste periode na aankomst. Na een operatie in het ziekenhuis (anderhalf jaar geleden), omdat hij in elkaar was geslagen, keerden angst, maagklachten en nachtmerries in volle hevigheid terug. Over de aanleiding tot de vechtpartij schetst hij de volgende situatie.
‘In de kroeg met een stel vrienden kwam er iemand bij ons zitten die we niet kenden. Deze jongen zei op een bepaald moment: ’Als iemand me ooit nog aan durft te raken, sla ik hem in elkaar!' Met een uitdagend lachje voegt Farzad eraan toe: Uiteindelijk prikte ik hem met een vinger met de opmerking ‘Hoezo kan niemand jou aanraken?’. Toen sloeg die jongen me in elkaar en het ging zo snel dat ik me niet kon verweren: ‘Als ik dat geweten had, had ik dat niet gedaan.’
In het ziekenhuis, waar hij geopereerd werd, begonnen de nachtmerries opnieuw. Op dit moment komen de nachtmerries drie à vier keer per week voor. Hij voelt zich moe en lusteloos en kan zich niet concentreren op zijn studie. Daarop leunt hij achterover en vraagt mij: ‘Hoe gaat dit nu verholpen worden?’«
In toenemende mate doen vluchtelingen en asielzoekers een beroep op onze geestelijke gezondheidszorg in verband met de psychische gevolgen van geweld, verlies en ontheemding. Op 1 januari 1995 verbleven 64.000 vluchtelingen in Nederland op een bevolking van vijftien miljoen (0,4 %). Met andere woorden, van elke 10.000 inwoners in Nederland zijn er 41 vluchteling (Immigratie– en Naturalisatiedienst, CBS 1995). Het aantal frontsoldaten uit andere culturen, dat hier een beroep doet op de geestelijke gezondheidszorg, is niet bekend.
Vluchtelingen in ons land leven voor het overgrote deel in ballingschap. Dit betekent dat zij er niet zelf voor hebben gekozen hier te zijn, dat zij niet kunnen terugkeren wanneer zij dit wensen, teleurgesteld zijn in politieke idealen en dat zij zich schuldig voelen tegenover hen die achterbleven of omkwamen.
De omstandigheden waaronder zij moeten vluchten, laten in de meeste gevallen geen ruimte voor een afscheidsritueel. Hierin wordt de hoop tot uitdrukking gebracht elkaar terug te zien, maar tegelijkertijd de angst dat dit niet zal gebeuren. Deze communicatie is onmisbaar voor een bevredigende separatie. De verwerkingsproblemen van ballingen zijn te vergelijken met een bemoeilijkt rouwproces bij onverwacht overlijden, waarbij afscheid evenmin mogelijk was.
Net als de migrant kampt iedere balling met gevoelens van angst, verdriet, pijn en heimwee. Daarnaast zijn er gevoelens van hoop en verwachting over het nieuwe bestaan. In de door traumatisering veranderde belevingswereld van de migrant zal hij proberen zijn vorig bestaan en zijn nieuwe wereld met elkaar te verbinden om zo voor een zekere aanpassing te kunnen kiezen zonder verlies van eigen identiteit.
In ons westers concept van identiteit, wordt het zelf gekenmerkt door een scherpe grens tussen zelf en niet–zelf. Dit betekent dat de innerlijke belevingswereld waarover in een psychodynamische psychotherapie gecommuniceerd kan worden (gedachten, gevoelens, fantasieën) centraal staat; er is sprake van een Ik–cultuur. Volgens Kempen (1993) is er in het niet–westers mensbeeld een diffuse grens tussen zelf en niet–zelf: een Wij–cultuur. Dit verschil kan een rol spelen bij de aanpassing in onze cultuur en de herkenning ervan is van belang bij de opbouw van de werkrelatie.
De ontwikkeling van symptomen passend bij posttraumatische stress–stoornis (PTSS) naar aanleiding van ballingschap (beschouwd als een aaneenschakeling van traumatische gebeurtenissen) kan plaatsvinden na een latentieperiode van onbepaalde duur, zoals bekend bij PTSSnaar aanleiding van andere stressoren (Grinberg & Grinberg, 1982).
De symptomen van de PTSS worden onderverdeeld in de volgende drie categorieën. 1) Verhoogde prikkelbaarheid, die dag en nacht aanwezig is; 2) dwangmatige herbeleving, zich uitend in nachtmerries, flash–backs en herhalingsdwang; en 3) vervlakking, zich manifesterend in emotionele afstomping en inperking (Herman, 1993a).
Onder verhoogde prikkelbaarheid wordt verstaan het optreden van plotselinge agressieve uitbarstingen, heftige schrikreacties en de aanwezigheid van een verstoord slaappatroon. Deze symptomen worden beschouwd als gevolg van het blijvend verwachten van gevaar. Dwangmatige herbeleving zou samenhangen met de onuitwisbare indruk, die het trauma heeft achtergelaten. De vervlakking wordt toegeschreven aan de uitputting, samenhangend met de machteloosheid tegenover het trauma en tegenover de indringende symptomen, die hier het gevolg van zijn.
Kernsymptoom van posttraumatische stress is de traumatische herinnering. Deze herinnering onderscheidt zich van de normale herinnering, omdat zij niet via een verbale lineaire verhaalstructuur deel is gaan uitmaken van een doorlopende levensgeschiedenis. Dit betekent dat er geen ordening optreedt doordat wij onszelf en anderen verslag doen (Janet, 1919). Deze abnormale herinneringsvorm van het traumatisch moment dringt spontaan tot het bewustzijn door: tijdens de wakende toestand in de vorm van flash–backs of dissociatieve episodes, waarin het trauma opnieuw wordt opgevoerd (re–enactment ) en tijdens de slaap als traumatische nachtmerrie (Van der Hart, 1991).
Kenmerkend voor de traumatische herinnering is de onveranderlijkheid. De inhoud wordt niet door de fantasie aangevuld of veranderd in de loop der jaren en het verslag wordt bij het vertellen dikwijls begeleid door dezelfde stereotype psychomotoriek (Herman, 1993a). Het idee dat traumatische herinneringen op een andere wijze worden opgeslagen dan normale herinneringen is onder andere gevoed door deze onveranderlijkheid, maar ook door de blokkade van het vermogen om herinnering in verbale vorm op te slaan, het overheersend aandeel van visuele en andere zintuiglijke inprenting (reuk, gehoor, sensomotoriek) en de intense beleving van met de traumatische herinnering verbonden gevoelens. Deze afwijkende vorm van opslaan in het geheugen zou veroorzaakt kunnen zijn door veranderingen in de aandachtsconcentratie, maar misschien ook door interferentie van extreme emotionele overprikkeling met geheugenfuncties in de hippocampus. (Christianson, 1992; Heuer & Rausberg, 1992; McGaugh, Introini–Collison, Cahill, Castellano, Dalmaz, Parent, & Willams, 1993; Nilson & Archer, 1992; Pitman, Orr, & Shalev, 1993).
Getraumatiseerde mensen hebben een geringe tolerantie voor prikkels. Ze hebben de neiging om op stress te reageren met een motorische ontlading, zoals agressief gedrag tegen zichzelf of anderen, of met sociaal en emotioneel isolement (Kolb, 1984). Projectietesten bij Vietnamveteranen en misbruikte kinderen tonen aan dat mensen met PTSS hun affecten moeilijk kunnen moduleren. Ze reageren op emotionele stimuli met een intensiteit passend bij het oorspronkelijk trauma, of ze reageren nauwelijks (Fish–Murray, Koby, & Van der Kolk, 1987; Van der Kolk & Ducey, 1984).
Deze testresultaten wijzen op een verminderd vermogen tot symboliseren, tot fantaseren, tot sublimeren en tot gebruik van gedachten als experimentele actie. Het verminderd vermogen fysiologische prikkeling te verwerken via woorden en symbolen vergroot de neiging om gevoelens in daden of in somatische klachten om te zetten. De neiging te antwoorden op een alles–of–niets manier berooft deze mensen precies van die psychologische omgangsvormen die ons in staat stellen om te gaan met de kleine ongemakken van alledag (Van der Kolk, 1987).
Deze veranderingen in de innerlijke belevingswereld blijken dikwijls ten dele irreversibel, ook bij adequate behandeling. De confrontatie met deze veranderingen kan aanleiding geven tot gevoelens van vervreemding van de eigen persoon. Daarnaast kan sprake zijn van gevoelens van rouw over het verloren gaan van facetten van de vroegere belevingswereld en van het vroegere vermogen affecten en impulsen te hanteren.
PTSS, zoals beschreven in de DSM–IV , beschrijft onvoldoende de symptomatologie van ernstig getraumatiseerde mensen. In de literatuur wordt een tweedeling aangetroffen. Enerzijds wordt de traumatische neurose beschreven als een zelflimiterende stoornis, waarbij ego–functies redelijk intact zouden blijven. Anderzijds wordt de PTSS beschreven als een chronisch verlopend syndroom, dat gekenmerkt wordt door depressieve symptomen, angstreacties, nachtmerries, slaapstoornissen, stoornissen in geheugen en concentratie, emotionele onthechting, ernstige psychosomatische reacties en persoonlijkheidsveranderingen met langdurig verstoorde objectrelaties. Diverse auteurs pleiten ervoor het concept Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS) in te voeren, overeenkomstig de ICD–10–categorie van de duurzame persoonlijkheidsverandering na een catastrofale ervaring (code F 62.0) (Herman 1992, 1993b; Van der Kolk, Pelcovitz, Herman, Roth, Kaplan, & Spitzer, 1992; Van der Kolk, Mandel, Pelcovitz, & Roth, 1992). De symptomatologie, waarmee ernstig getraumatiseerde mensen zich presenteren, zou hierin beter tot zijn recht komen (Jongedijk, Carlier, Schreuder, & Gersons, 1995).
Verschillende studies geven aan dat gewone gebeurtenissen als rouw of ziekte de symptomatologie van PTSS kunnen oproepen (Kline, Sydnor–Greenberg, Davis, Pincus, & Frances, 1993). Ook het feit dat lang niet iedereen die blootgesteld is aan trauma of stress, klachten van de PTSSontwikkelt, dwingt ons nauwkeuriger te werk te gaan bij de beschrijving van de effecten van traumatisering. De invloed van andere factoren, die de kwetsbaarheid van het individu om PTSS te ontwikkelen vergroten, zou verder onderzocht moeten worden (Yehuda, MacFarlane, en anderen, 1995). Van Driel en Op den Velde (1995) veronderstellen dat de bekende traumatische reacties van angst, hulpeloosheid, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid leiden tot de ontwikkeling van (chronische) PTSS als er sprake is van verlies van het vertrouwen in de ander en een beschadiging van wezenlijke normen en waarden.
Op basis van ervaringen met frontsoldaten in de Tweede Wereldoorlog beschrijven Kardiner en Spiegel (1947) reeds de chronische verstoring van de psychofysiologische reacties van frontsoldaten: een geestestoestand met psychologische en fysiologische kenmerken, waarbij het menselijk lichaam in staat van paraatheid blijft vanwege de kans op herhaling van het trauma. Fysiologische reacties, zoals die zich in de traumatische situatie voordeden, blijken later door geringere prikkels te worden uitgelokt (Kolb, 1984). De hypothese is dat bij de PTSS de psychofysiologische disregulatie centraal staat.
De reactie op levensbedreigende situaties, waaruit ontsnapping door het ontplooien van eigen initiatief onmogelijk is, bestaat uit verlamming, verstarring, hulpeloosheid en de blokkade van emoties. Deze reactie treedt in een volgende bedreigende situatie sneller op, waardoor men veronderstelt dat het hier gaat om een aangeleerde hulpeloosheid. Dieronderzoek heeft een grote bijdrage geleverd aan onze kennis over deze reacties.
De vérstrekkende gedragsveranderingen en fysiologische reacties leiden tot de volgende kenmerken: 1) het onvermogen te leren om te ontsnappen aan nieuwe bedreigende situaties; 2) verminderde motivatie om nieuwe vaardigheden te verwerven; 3) aanwijzingen voor chronisch subjectief lijden (Maier & Seligman, 1976); en 4) toegenomen kans op het ontstaan van maligniteit en immuunsuppressie (Visintainer, Volpicelli, & Seligman, 1982). De aangeleerde hulpeloosheid (1 en 2) wordt veroorzaakt door het feit dat het dier de bedreigende situatie niet kan beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt dat een beheersbare bedreigende situatie tegenovergestelde effecten heeft op fysiologie en gedrag, zoals toename van plezier in eigen probleemoplossend vermogen en verhoogde motivatie te leren (Weiss, Glazer, Pohorecky, en anderen, 1975).
De toestand, van waaruit geen ontsnapping mogelijk is, leidt tot disregulatie van de aanmaak en afgifte van de hormonen, die normaal in een toestand van lichamelijke inspanning en stress worden aangemaakt zoals de catecholaminen adrenaline en noradrenaline. De verminderde motivatie, de afname van doelgericht handelen en de vervlakking bij PTSS zouden toe te schrijven zijn aan een relatief tekort aan catecholaminen. De klinische symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, zoals schrikreacties, explosieve uitbarstingen en indringende herinneringsvormen, worden veroorzaakt door de relatief hoge productie van catecholaminen, volgend op het tekort (Van der Kolk, Greenberg, & Boyd, 1985).
In dierexperimenten is eveneens gebleken dat dieren die blootgesteld worden aan een toestand van waaruit geen ontsnapping mogelijk is, in een toestand raken van verminderde gevoeligheid voor pijn (analgesie), wanneer ze binnen een korte periode opnieuw aan de betreffende stressor worden blootgesteld. Deze analgetische reactie is het gevolg van de aanmaak van endogene opiaten en is te couperen met naloxon, een morfine–antagonist (Kelly, 1982; Christie & Chesher, 1982).
Zowel naloxoninjecties als de beëindiging van de stressveroorzakende stimuli leiden tot onthoudingsverschijnselen, zoals die gezien worden bij de onttrekking van opiaten. Het effect van opiaten bestaat uit vermindering van woede, angst en gevoelens van insufficiëntie naast een antidepressieve en analgetische werking. De endogene productie van opiaten wordt gestimuleerd door confrontatie met prikkels, die met het trauma verbonden zijn.
De dwang bij veteranen om zichzelf opnieuw met oorlogsgeweld te confronteren kan leiden tot een roes door de endogene productie van opiaten, die de symptomen van PTSS verzachten of tijdelijk doen verdwijnen. De hierop volgende onthoudingsverschijnselen en terugkerende symptomen van PTSS zouden vervolgens de verslaving – het zoeken naar prikkels, die de productie van opiaten bevorderen – in stand houden en verdere psychofysiologische achteruitgang bewerkstelligen (Van der Kolk, Greenberg, & Boyd, 1985; Van der Kolk, 1989). Er bestaat een treffende overeenkomst tussen de onthoudingsverschijnselen bij onttrekking van opiaten en de hyperreactieve symptomen van PTSS: angst, slapeloosheid, prikkelbaarheid, onvoorspelbare explosieve uitbarstingen en emotionele labiliteit (Goodman & Gilman, 1996).
Bij onderzoek naar de slaap bij PTSS is gebleken dat de totale duur van de slaap is afgenomen. De REM–fase en de diepe slaap (fase III en IV) evenals het rendement van de slaap is verminderd; het moment, waarop de REM–fase inzet, is verschoven (De Groen, Op den Velde, Van Duijn, en anderen, 1990; De Groen, Op den Velde, & Van Duijn, 1992). Daarnaast is gebleken dat traumatische dromen niet alleen in de REM–slaap, maar ook in fase II en III van de slaap voorkomen, in tegenstelling tot de normale droomactiviteit.
Bovenstaande gegevens ondersteunen de hypothese dat PTSSberust op biologische disregulatie (Friedman, 1988). Daarom dient er bij de behandeling van psychotrauma zowel aandacht, uitleg en gerichte (medicamenteuze) behandeling van de fysiologische disregulatie te zijn, als aandacht, kennis en kunde vanuit het psychotherapeutisch referentiekader.
Traumabehandeling wordt in navolging van Janet ingedeeld in drie fasen: 1) stabilisatie en symptoomreductie; 2) identificatie, exploratie, en modificatie van traumatische herinneringen; en 3) voorkomen van terugval, oplossen van symptomen, herintegratie van de persoonlijkheid en rehabilitatie (Van der Hart, Brown, & Van der Kolk, 1989; Van der Hart, 1991). Deze indeling in fasen biedt overzicht en structuur aan cliënt en therapeut. In de praktijk kunnen zij elkaar overlappen. In het werk met vluchtelingen speelt regelmatig alleen de eerste fase een rol van betekenis. Dit betekent overigens niet dat er geen verbetering intreedt.
De eerste fase in de behandeling van traumata wordt gewijd aan stabilisatie en symptoomreductie. Het gaat daarbij onder andere om medicatie, psycho–educatie en werkrelatie.
Medicatie Gezien de verhoogde fysiologisch bepaalde prikkelbaarheid is medicatie dikwijls geïndiceerd. Een uniform medicatiebeleid, dat door voldoende onderzoeksresultaten gesteund wordt, is echter niet voorhanden.
Psycho–educatie Naast eventuele behandeling met medicatie is het van groot belang om vroeg in de behandeling uitleg te geven over het ontstaan van de klachten, de betekenis van de dissociatie, flash–backs, slaapstoornissen en nachtmerries. Daarbij moet ook het verloop van de behandeling geschetst worden. Daardoor vermindert het gevoel van hulpeloosheid en kunnen de vaak angstige ideeën van de cliënt weggenomen worden (Scurfield, 1985).
Om een vollediger beeld van zowel frequentie, inhoud als tijdstip van de klachten te krijgen kan de cliënt deze parameters kort registreren. De uitleg hierbij is dat registratie de klachten grijpbaar en concreet maakt. Het gevoel van overzicht en controle neemt hierdoor toe. Het is belangrijk vroegtijdig te melden dat de klachten tijdelijk kunnen verergeren, en uit te leggen dat dit gezien kan worden als teken dat er beweging komt in het klachtenpatroon. Zo kan de cliënt bij verergering zijn houvast ontlenen aan de gedachte dat er beweging en dus perspectief is. Aldus hoeft hij zijn vertrouwen in de behandeling niet te verliezen.
Het realiteitsbesef dient in deze eerste fase langs cognitieve weg te worden versterkt. Bijvoorbeeld: ‘Ik ben in Nederland, en dus veilig.’ Praktische adviezen om gepieker te doorbreken mogen niet ontbreken, zoals ‘Ga theedrinken, muziek luisteren, loop een straatje om.’
Lichaamsbeweging bijvoorbeeld in de vorm van sport, ondersteunt het contact met de realiteit. Zo kan lichaamsbeweging enerzijds dienen als middel om te ontladen, anderzijds om door een beter lichaamsbewustzijn de aandacht te richten en op deze manier eventuele depersonalisatie tegen te gaan.
Hypnose kan in deze fase gebruikt worden in het kader van egoversterking: het geeft controle en zelfvertrouwen. Het biedt ook ontspanning en de mogelijkheid om beter te leren omgaan met symptomen (Van der Hart, 1991).
Werkrelatie In deze eerste fase gaat het erom een werkrelatie te creëren, die bijdraagt aan een gevoel van veiligheid, aan controle over eigen gedrag en aan ontspanning. Deze veiligheid, gevormd door holding en containment, kan zich niet ontwikkelen zonder structuur. Deze wordt aangebracht door tijdig de gevoelens met de realiteit te verbinden en op concrete aspecten in te gaan. Zo zorgt de therapeut ervoor dat de emoties tijdens het anamnesegesprek niet te hoog oplopen, omdat het vertrouwen nog niet voldoende tot stand is gekomen. Daarnaast wordt het gevoel van autonomie en het zelfvertrouwen bevorderd, onder andere door de aanwezige zelfredzaamheid te inventariseren en uit te breiden (Van der Veer, 1992).
Waar deze zelfredzaamheid onvoldoende is, worden adviezen en concrete steun geboden, bijvoorbeeld bij de asielprocedure, huisvesting of de dagvulling. Deze actieve deelname geeft inzicht in het krachtenveld, waarin de cliënt zich bevindt en in de rol die de sociale omgeving van vrienden, gezin en contact met het land van herkomst daarbij speelt. Hierbij is het van groot belang dat de therapeut zich voldoende realiseert dat veel van zijn psychotherapeutische benaderingswijzen doortrokken zijn van normen en waarden uit de sociale midden– en bovenlaag van de westerse samenleving (Kortmann, Kempen, & Procee, 1993).
Een veelgemaakte fout is het overhaast exploreren van het trauma, zonder voldoende aandacht voor het verschaffen van veiligheid en het tot stand brengen van een therapeutisch bondgenootschap (Herman, 1993a). Dit kan leiden tot een vruchteloos en schadelijk herbeleven van het trauma, terwijl het te lang vermijden van traumatische herinneringen kan leiden tot stagnatie in het herstelproces (Herman, 1993b).
Als de cliënt onder invloed van de voelbare structuur en stevigheid in de werkrelatie toekomt aan het beleven van met het trauma geassocieerde gevoelens, moet de therapeut alert blijven op de kwaliteit van het dagelijks leven van de cliënt, zodat vermeden wordt dat goed lopende verwerking in de therapie de chaos in het dagelijks leven gaat versterken.
In de tweede fase streeft men naar een geleidelijk proces van herbeleven en verwoorden van de traumatische beelden, met als doel dat het kernsymptoom van posttraumatische stress, de traumatische herinnering, wordt opgenomen in het levensverhaal in een gewone herinneringsvorm. Dit wordt neutraliseren genoemd. Het gaat hierbij om het wijzigen, verwerken en integreren van de traumatische herinnering, waar in het verleden het accent op herbeleven en afreageren van de bij het trauma behorende gevoelens lag (Van der Hart, 1991).
| 1. |
Hypnose of imaginatie om substitutie en reframingvan de traumatische herinnering tot stand te brengen.
|
| 2. |
Lichaamsgerichte technieken ter versterking van controle en autonomie.
|
| 3. |
De getuigenismethode.
|
| 4. |
Flooding. Dit is een gecontroleerd herbelevingsexperiment met de bedoeling de angst, die met de traumatische gebeurtenis samenhangt,
te overwinnen (Herman, 1993a).
|
| 5. |
Creatieve therapievormen.
|
Hypnose, imaginatie, substitutie en reframing Het is mogelijk onder hypnose traumatische herinneringen te vervangen door neutrale of positieve beelden, de zogenaamde substitutietechniek. Hierbij kan ook de cognitieve interpretatie van het trauma of de emotionele reactie erop gewijzigd worden (Erickson & Rossi, 1983). Tegenwoordig worden imaginatietechnieken gebruikt om de traumatische herinnering een andere inhoud of een betere afloop te geven. Dit is ook zonder hypnose mogelijk (Baker & Boaz, 1983; Eichelman, 1985; Kingsbury, 1988; Lamb, 1982, 1985; Miller, 1986; Taboda, 1975). Vaak worden de nachtmerries hierbij als uitgangspunt genomen (Eichelman, 1985; Taboda, 1975). Bishay (1985) concludeert dat de eliminatie van de bedreiging die uit de inhoud van een nachtmerrie spreekt, de belangrijkste therapeutische factor is.
Hoewel het zinvol lijkt te proberen de gebeurtenissen op het slagveld in een positiever kader te plaatsen, de zogenaamde reframing, is dit slechts beperkt mogelijk. De erkenning van de zinloosheid bevordert echter wel de werkrelatie. Hypnose blijft aangewezen bij amnesie voor tenminste een deel van de traumatische herinneringen, wanneer directe bewustwording te bedreigend is (Brende & Benedict, 1980; Brown & Fromm, 1986; Erickson & Rossi, 1983; Mutter, 1986; Peebles, 1989).
Lichaamsgerichte technieken Uitgangspunt bij deze benadering is de herkenning van de verbinding tussen uitlokkende prikkels en verschijnselen van angst, zodat ontkoppeling mogelijk wordt. Centraal hierbij staat de relatie tussen angstreacties, met name de lichamelijke begeleidende verschijnselen, en het uitlokkend moment. De herkenning van met trauma geassocieerde stimuli kan enerzijds leiden tot de keuze om de situaties te vermijden waarin deze stimuli te verwachten zijn, anderzijds kan hierdoor het gevoel van controle toenemen en het vermogen de angstreacties te hanteren.
In de hier besproken methode staat het lichaamsbewustzijn centraal en wordt er gewerkt met het doen van lichaamsoefeningen. De bedoeling hiervan is dat de cliënt zich bewuster wordt van zijn lichaam en gaat merken dat verandering van houding, verandering in beleving met zich mee kan brengen. Bij grondingsoefeningen bijvoorbeeld concentreert iemand zich op het feit dat hij met zijn voeten op de grond staat, schenkt hij aandacht aan hoe hij dit doet en hoe hij dat kan beïnvloeden. Hierdoor wordt het realiteitsbesef versterkt: ‘Ik sta hier en nu op deze plaats in Nederland en dat geeft een krachtig veilig gevoel.’ Ook het gevoel van controle wordt vergroot: ‘Ik kan kiezen hoe ik sta of zit’.
De kerngedachte hierbij is dat bij heftige, overspoelende emotie een actieve houdingsverandering het gevoel van machteloosheid kan verminderen, de angst kan reduceren en het realiteitsbesef kan versterken, bijvoorbeeld door het actief aannemen van een gevechtshouding op een angstig moment. Naarmate het lichaamsbewustzijn toeneemt, worden de lichamelijke angstreacties beter herkenbaar. De lichamelijke oefening kan vervolgens toegepast worden door de cliënt wanneer in zijn dagelijks leven de angst om welke reden dan ook toeneemt. Dus ook bij het optreden van traumatische herinneringen.
Als het gevoel van machteloosheid en angst afneemt doordat het gevoel van controle over de klachten toeneemt, komt er ruimte voor ontspanning en voor het verbaliseren van de traumatische herinneringen. Het is van belang actie en ontspanning in de lichaamsoefeningen met elkaar af te wisselen, zodat de cliënt vertrouwen krijgt in de mogelijkheid om op elk willekeurig moment, vanuit een toestand van ontspanning, die immers geassocieerd wordt met kwetsbaarheid en weerloosheid, zelf tot actie over te gaan en de controle te behouden. Met andere woorden, de cliënt kan de mate van regressie bepalen.
De therapeut doet met de oefeningen mee vanuit de overweging om de motivatie en het leerproces te bevorderen. De tweede reden komt voort uit het streven om in de therapie niet dezelfde splitsing tussen psychische processen en lichamelijke activiteit te laten ontstaan, zoals die in het leven van de cliënt aan de orde is. Daarnaast ligt het voor de hand dat het gevoel van eenzaamheid bij het onder controle krijgen van symptomen verlicht wordt door de herinnering aan de therapeut die de oefeningen meegedaan heeft. De kans dat de oefeningen goed worden begrepen en uitgevoerd, wordt door de combinatie van deze factoren vergroot, vooral bij aanwezigheid van een taalbarrière. Tot slot werkt de therapeut ook op deze manier aan de opbouw van de werkrelatie.
Getuigenismethode De getuigenismethode stamt uit het werk met slachtoffers van de onderdrukking door het militair regime in Chili (Cienfuegos & Monelli, 1983; Lira & Weinstein, 1984). De cliënt wordt aangemoedigd zijn traumatische ervaringen zo gedetailleerd mogelijk te beschrijven, alsof hij gehoord wordt als getuige à charge in een proces tegen zijn onderdrukkers. Hij wordt uitgenodigd zijn gevoelens en de beweegredenen voor zijn daden hierbij te betrekken. De verklaring wordt op audioband vastgelegd en vervolgens uitgetypt en besproken. Op deze wijze wordt de cliënt geconfronteerd met de aan het trauma gerelateerde emoties binnen het gestructureerde kader van de getuigenis.
Daarnaast kan deze methode de mogelijkheid bieden de agressie te kanaliseren in de vorm van een aanklacht. Het samenstellen van de getuigenis kan de integratie van traumatische herinneringen bevorderen door de verhalende structuur. Schaamte en schuldgevoelens verbonden met het trauma kunnen worden opgebiecht en kunnen dan in een ander kader betekenis krijgen: ‘private pain is transformed in political dignity’ (Agger & Jensen, 1990).
Bij asielzoekers bestaat de toegevoegde waarde uit de impliciete voorbereiding op het eerste verhoor door Justitie in de asielprocedure.
Flooding Flooding is het gebruik van directe confrontatie ontwikkeld ter behandeling van overlevenden van martelingen. De floodingtechniek maakt deel uit van een door de Veterans' Administration ontwikkeld intensief programma voor het behandelen van PTSS (Keane, Fairbank, Cadell, en anderen, 1989). Hoewel het nauwkeuriger zou zijn van graduele exposure in vitro te spreken, omdat met flooding langdurige exposure aan de meest angstverwekkende situatie bedoeld wordt, wordt hier de geraadpleegde literatuur gevolgd, waarin de term flooding in dit verband gebruikt wordt.
Ter voorbereiding op de behandeling leert men de cliënt omgaan met angst door het toepassen van ontspanningstechnieken en het oproepen van rustgevende beelden. Daarnaast stellen de cliënt en de therapeut zorgvuldig een script op, waarin de traumatische gebeurtenis tot in detail wordt beschreven. Dit script omvat de vier elementen context, feitelijkheid, emotie en betekenis. De cliënt kiest de volgorde waarin de scripts op de zittingen aan bod zullen komen. Men begint met het makkelijkste en eindigt met het moeilijkste: het meest met angst en verschrikking beladen script. De cliënt vertelt de inhoud van het script hardop aan de therapeut in de tegenwoordige tijd, terwijl de therapeut hem aanmoedigt zijn gevoelens zo volledig mogelijk te uiten. De behandeling wordt wekelijks herhaald; het totale aantal zittingen bedraagt gemiddeld twaalf à veertien (Herman, 1993a; Keane, Fairbank, Cadell, en anderen, 1989).
Creatieve therapievormen Het karakter van de traumatische herinnering wordt overwegend bepaald door visuele en zintuiglijke inprenting, terwijl de lineaire verhaalstructuur ontbreekt door de blokkade van het verbale geheugen. Hierin bestaat een overeenkomst met de herinnering van kinderen, bij wie het verbale vermogen nog in ontwikkeling is. De communicatie vindt dan vooral plaats via expressie door spel of andere creatieve vormen (Terr, 1988). Dit gegeven geeft aanleiding tot de veronderstelling dat de creatieve therapievormen door het aandeel van non–verbale communicatie bij uitstek traumatische herinneringen toegankelijk kunnen maken.
Derde fase De derde fase in de behandeling bestaat uit het voorkomen van terugval door consolidering van het vermogen om klachten en symptomen te hanteren en het bespreken van de mogelijkheid bij eventueel recidief medicatie te gebruiken. Naarmate de klachten tijdens de tweede fase van behandeling verminderen, vermindert het isolement van de cliënt. Sociale activiteiten en contacten in het leven van de cliënt worden belangrijker en verlopen beter. Daardoor is het in toenemende mate mogelijk de reacties van de cliënt op de omgeving in het therapeutisch contact te bespreken. Zodoende kan de reflectie over en herkenning van de heftigheid van de traumatische emotionele reacties en uitbarstingen toenemen. Tegelijkertijd groeit het begrip voor de reactie van anderen op het eigen gedrag.
Verlangens en wensen in de (dag)droom worden besproken als vermogen tot gevoelsleven, dat niet verloren is gegaan door alle narigheid. Zo kan de cliënt zich door de herinnering aan wie hij was, zich openstellen voor vertrouwde gevoelens, wensen en fantasieën. Dit betekent ook dat er sprake is van gevoelens van rouw om verloren tijd, verloren emotionele mogelijkheden of definitieve veranderingen in de persoonlijkheid. Het accent dient te liggen op het herstel van zelfrespect door integratie en acceptatie van deze veranderingen. In deze fase wordt duidelijk in hoeverre er behoefte bij de cliënt bestaat aan verdere bespreking van eventuele preëxistente innerlijke conflicten.
Binnen de therapeutische relatie ontstaat een interactie tussen cliënt en therapeut, door Freud (1910) benoemd als overdracht en tegenoverdracht. De therapeut gebruikt gevoelens, reacties en gedrag van de cliënt tegenover de therapeut zelf om onderliggende wensen, behoeften en conflicten te verhelderen en door te werken. Uitgangspunt is de drifttheorie. De aandacht is gericht op de weerstanden tegen de conflicten die het driftleven in ieder mens oproept. Het desintegrerend effect van traumatische gebeurtenissen op de volwassen persoonlijkheid kan niet geplaatst worden binnen dit kader. Hierin vormt immers het innerlijk conflict de kern van de neurotische pathologie.
Danieli (1984) heeft op het feit gewezen dat therapeuten van slachtoffers uit de Tweede Wereldoorlog geschokt waren door het verhaal van de holocaust en dat zij geen melding maakten van schokkend gedrag van hun cliënten. Zij is van mening dat de uniformiteit in de reactie van de therapeuten aannemelijk maakt dat het hier gaat om een tegenoverdrachtsreactie op het trauma van de holocaust, en in mindere mate om een tegenoverdrachtsreactie op de cliënten zelf. In de rol van getuige van rampen en wreedheden wordt de therapeut bij tijd en wijle overweldigd door dezelfde emoties, dezelfde angst, woede en wanhoop als de cliënt – zij het in mindere mate. Dit verschijnsel staat bekend als plaatsvervangende of vicariërende traumatisering (McCann & Pearlman, 1990) en kan leiden tot symptomen van PTSSbij de therapeut.
Zowel bij cliënt als bij therapeut dient er naast de aandacht voor de gevolgen van het (plaatsvervangend) trauma, voldoende aandacht te zijn voor de preëxistente neurotische problematiek en de specifieke betekenis die het trauma hierdoor in de levensgeschiedenis inneemt (Op den Velde, Koerselman, & Aarts, 1994). Deze aandacht mag er echter niet toe leiden dat de gevolgen van het trauma en de extreme machteloosheid die ermee gepaard gaat, ontkend worden. De intensiteit van de overdrachtsrelatie, de overspoelende agressie en de fysiologische ontregeling, zich uitend in psychosomatische reacties, moet de therapeut in verband brengen met het trauma en niet met het driftleven van de cliënt. Het streven is de reconstructie van de traumatische herinnering, ter vermijding van een nieuwe conspiracy of silence, zoals deze na de Tweede Wereldoorlog gesignaleerd is met betrekking tot de holocaust (Danieli, 1984; Op den Velde, Koerselman, & Aarts, 1994).
Het is de vraag of duidingen van de oorzaak van trauma binnen het kader van de drifttheorie, zoals die worden aangetroffen in de literatuur (Zetzel, 1970; Jacobson, 1988), gezien kunnen worden als tegenoverdrachtsreacties. Bij deze duidingen blijft het voor de therapeut krenkende aspect dat het gaat om man–made disaster, onderbelicht, terwijl ook de confrontatie met wezenlijke ontreddering wordt vermeden (Bustos, 1990; Op den Velde, Koerselman, & Aarts, 1994).
De intensiteit van de overdrachtsreacties bij de behandeling van getraumatiseerde mensen is toe te schrijven aan de vervormde emotionele reactie van de getraumatiseerde op mensen in een gezagdragende positie. Deze vervormde reactie is het gevolg van de doorgemaakte angst en machteloosheid in de traumatische situatie (Herman, 1993a; Kernberg, 1986). Het hanteren van deze overdrachtsreactie door de therapeut wordt bemoeilijkt door de grote ontvankelijkheid van de getraumatiseerde voor onbewuste en non–verbale communicatie. Hiermee speelt de chronisch getraumatiseerde in op de kwetsbaarheid van de therapeut (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, en anderen, 1989). Tanay (1968) beschrijft dit ook bij slachtoffers van de holocaust.
Op den Velde, Koerselman en Aarts (1994) beschrijven twee specifieke interacties als complementaire reacties van cliënt en therapeut bij de behandeling van Nederlandse slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog, analoog aan het concept van de collusie (Willi, 1975). Cliënten kunnen gevangen zitten in de val van onverdraaglijke afhankelijkheid, omdat zij de hulpverlener nodig hebben voor hun erkenning als oorlogsslachtoffer of vluchteling. Deze cliënten benadrukken hun klachten, overdrijven hun lichamelijke bezwaren en benaderen de therapeut met achterdochtige arrogantie. Zij proberen hun heldendom te bewijzen door aan te tonen dat ze ziek zijn. De angst en woede naar aanleiding van hun afhankelijke positie worden afgeweerd door op afwijzing te anticiperen en deze uit te lokken. Op deze overdrijving die immers niet geliefd is in onze cultuur, kan de hulpverlener reageren met achterdocht en nauwelijks verholen minachting. De paranoïde reactie van de één roept dezelfde reactie op in de ander. Zo bepalen overdracht en tegenoverdracht elkaar in de vicieuze cirkel van de paranoïde collusie.
De narcistische collusie draait om hetzelfde thema: angst om niet erkend te worden en angst voor vernedering. De oplossing is anders. De cliënt is van mening bijzonder te zijn; hij kan slechts behandeld worden door een zeer speciale hulpverlener, die ter zake kundig is. En soms is een hulpverlener van mening is dat hij de enige is die deze cliënt werkelijk kan aanvoelen of behandelen en zodoende het beste kan bepalen of een uitkering, een verblijfsvergunning, of bijvoorbeeld huisvesting geïndiceerd is.
Als overleg met collega's op deze gronden wordt vermeden, creëert de therapeut met de cliënt een gezamenlijke eenheid in isolement tegenover de ondeskundige buitenwereld. Zo ontstaat een collusie met wederzijdse afhankelijkheid (Op den Velde, Koerselmans, & Aarts 1994). Als de behandeling of de voorziening vervolgens niet voldoende vruchten afwerpt, kan de narcistische vorm gevolgd worden door de paranoïde vorm, waarin hulpverlener en cliënt elkaar wantrouwen. Vanwege de grote intensiteiten in de overdracht, het risico van plaatsvervangende traumatisering en de ermee samenhangende noodzaak van intercollegiaal overleg, is werken binnen een instelling, met voldoende mogelijkheden tot contact met collega's van wezenlijk belang (Dasberg, 1993; Bustos, 1990).
»In het eerste contact met Farzad heb ik soms moeite hem te verstaan. Hij spreekt goed Nederlands, maar ik moet aan zijn accent wennen. Door deze praktische onvolkomenheid in onze communicatie worden de wezenlijke verschillen in historie, cultuur en actuele situatie tussen ons onderstreept. Terwijl ik naar hem luister en hoor hoe hij, ongetwijfeld grondig voorbereid, zorgvuldig zijn klachten onder woorden brengt, zie ik tegelijkertijd een soldaat in de vijandelijke linies, bedacht op een mogelijke hinderlaag. Gesteund door zijn kameraden verkent hij nieuw grondgebied met voelbare drang tot overleven.
Het is opmerkelijk dat Farzad door zijn vrienden gestimuleerd is hulp te zoeken. Het betekent dat hij hen in vertrouwen heeft genomen en de schaamte over zijn klachten moet hebben overwonnen. Zijn vrienden zijn allen landgenoten en hij spreekt met hen zijn moedertaal. Deze vriendschappen die ontstaan zijn nadat hij in Nederland is gekomen, geven hem een gevoel van gemeenschappelijkheid en verbondenheid, dat hij bij Nederlandse mannen niet kan vinden. ‘Ik heb het wel geprobeerd, ik kan ook niet aangeven, waar het in zit, maar ik mis iets.’ Overigens is het niet zo dat zijn vrienden allemaal in het leger waren en een oorlogs– of geweldsverleden hebben.
Pas na enige tijd dringt het tot mij door dat hij hiermee aangeeft vriendschap binnen zijn eigen cultuur wezenlijk anders te beleven dan ik in de mijne. Dit verschil in beleving illustreert de beschrijving van het begrip Wij–cultuur versus Ik–cultuur.
Ik keer nu terug naar het moment, waarop Farzad achteroverleunt. Onder zijn beheerste presentatie is de wanhoop voelbaar, die zijn hulpvraag zo intens maakt. Deze gevoelens wekken in mij een sterke drang oplossingen te willen en te moeten bieden: een voorbeeld van tegenoverdracht.
Voortgaande op zijn klacht van nachtmerries, is het voor Farzad op dit moment niet mogelijk concreet te worden over de inhoud. ‘Beelden uit de oorlog . kameraden, die sneuvelen . misschien zijn het ook wel geen nachtmerries . het is tenslotte ook allemaal echt gebeurd.’
Hierop vraag ik hem of hij echt wakker wordt uit de droom en wat hij doet om de nachtmerrie van zich af te schudden. Het blijkt dat hij niet het gevoel heeft zich in een toestand tussen waken en slapen te bevinden, waaruit hij zich niet los kan maken. Evenmin heeft hij het gevoel dat hij weet dat hij droomt, terwijl hij slaapt.
Als hij wakker wordt staat hij op, overtuigt zich ervan hier in Nederland te zijn en bevestigt dit voor zichzelf. Hier past hij uit zichzelf cognitieve versterking van het realiteitsbesef toe. Vervolgens drinkt en eet hij iets – desgevraagd geen alcohol – en luistert naar muziek tot hij weer kan slapen. Hij blijkt dus redelijk zelfredzaam te zijn. Regelmatig bemoeilijkt de angst voor een nieuwe nachtmerrie hem in slaap te vallen. Een angst die vaak bewaarheid wordt.
Ik breng onder woorden dat ik begrijp dat Farzad van de angst, de nachtmerries en de maagklachten af wil, en dat het een hele stap is hier hulp voor te zoeken. Met deze opmerking benoem ik zijn gekrenkte trots, zonder daar verder op in te gaan. Als we proberen de nachtmerries onder controle te krijgen, zo leg ik hem uit, betekent dit dat er beweging komt in het klachtenpatroon en dat de klachten hierdoor ook wel tijdelijk zouden kunnen verergeren.
Farzad is geboren als derde van vier kinderen (drie jongens en een meisje). Zijn ouders zijn gescheiden toen hij acht jaar oud was. Zijn vader, academicus, wordt door Farzad zeer bewonderd: hij is overal beter en handiger in dan hij. Hijzelf volgt nu een HBO–opleiding. Mede omdat hij zich moe, lusteloos en somber voelt, kan hij zich niet concentreren en gaan zijn studieresultaten achteruit. Ik vraag hem naar de schoolopleiding in zijn eigen land en hij vertelt dat hij net de tentamens had gehaald voor een beurs voor een studie in het buitenland, toen de oorlog uitbrak. Hiermee maak ik een verbinding tussen zijn wereld vroeger en nu.
Zijn oudere broer was al jaren geleden vertrokken, studeerde elders en vestigde zich in het buitenland. Zijn jongere broer werd dienstplichtig na de oorlog en woont nog in hun vaderland. Farzad is zeer op hem gesteld en ze houden contact. Toen de oorlog uitbrak, volgde hij na een jaar van niets doen een opleiding in een beroep, waarin hij gedurende enkele jaren verantwoordelijk werk deed. Hij meldde zich niet voor het leger.
‘Ik werd gearresteerd, omdat ik een overtreding beging [Het gaat om iets dat overigens bij ons niet verboden is. Het incident wordt om redenen van privacy niet toegelicht.] Ik raakte geweldig in paniek, omdat ik me niet gemeld had voor militaire dienst en ze stuurden me na een zware lichamelijke training van een maand dan ook naar het front, waar ik werd ingedeeld in de eerste linies en waar ik ruim twee jaar gevochten heb. Mijn vader heeft nog op allerlei manieren geprobeerd me eruit te krijgen, maar dat is niet gelukt.’
Nadat ik dit benoemd heb als een verschrikkelijke ervaring, vraag ik hem wat hij nu aan sport doet, welke plaats dat in zijn leven inneemt, omdat hij zo goed lichamelijk getraind is. Hiermee schenk ik aandacht aan een concreet gegeven in het verhaal van de cliënt, dat ook als onderwerp in de realiteit van nu besproken kan worden. Op deze wijze, wordt de structuur gehandhaafd: de therapeut laat geen ruimte voor het oplopen van gevoelens, omdat de werkrelatie hiervoor nog niet stevig genoeg is.
Hierna bespreek ik hoe deze structuur verder wordt ontwikkeld door systematisch te werken aan versterking van het lichaamsbewustzijn, verheldering van de relatie tussen lichamelijke sensaties en trauma via de cognitieve herstructurering en versterking van het realiteitsbesef. Hierdoor neemt het gevoel van controle en innerlijke zekerheid toe.
Hij vertelt mij dan dat hij nog wel zwemt – de enige lichamelijke activiteit, die in een woestijn niet mogelijk is – en dat hij zich te moe voelt voor andere zaken. Ik zeg dat ik mij goed kan voorstellen dat hij zich uitgeput voelt met zo weinig nachtrust en zoveel nachtmerries. Ik beschouwde deze klacht vooralsnog niet als teken van een depressie. Ik voeg eraan toe dat sport het ontladen van spanning betekent, wat van belang is voor een goede nachtrust. Ik leg hem uit dat het erom gaat de controle te herwinnen over jezelf en dat het daarbij belangrijk is je lijf niet buiten beschouwing te laten. Je kunt aan je lichamelijke reacties op angst, bijvoorbeeld hartkloppingen en transpireren, merken hoezeer je lichaam met je gevoel van angst verbonden is.
De lichamelijke reacties bij sport als transpiratie en hartkloppingen kunnen herinneringen aan de situatie in het leger oproepen, waardoor je niet meer kunt genieten van het plezier, de prestatie, het functioneren en de ontlading die sport kan bieden in het hier en nu. Als je lichaam echter wel behoefte heeft aan deze ontlading kan dit tot problemen leiden.
Hij vertelt dan dat hij, voordat de nachtmerries terugkwamen, voetbalde, volleybalde en aan hardlopen deed, maar dat hij zich daar nu te moe voor voelt. Hij vermijdt dus een prikkel, die verbonden is met de inhoud van de nachtmerrie. Dit bespreek ik niet met hem, omdat de gevoelens dan te hoog oplopen, terwijl de werkrelatie nog niet stevig genoeg is om voldoende containment voor deze gevoelens te kunnen vinden. Ik stel wel voor lichaamsoefeningen te doen om gepieker te doorbreken, om zelf te ervaren dat de controle over je lichaam je verbindt met de veilige realiteit in het hier en nu. Het bevorderen van deze cognitieve versterking van het realiteitsbesef en het leren herkennen van eigen lichamelijke reacties, vergroten het gevoel van veiligheid en controle. Dit ondersteunt de werkrelatie.
Hij voelt daar niet voor, maar luistert wel aandachtig naar de beschrijving van de oefeningen. Als uitleg voor de betekenis van de nachtmerrie gebruik ik de vergelijking met een computer, omdat hij hiermee werkt. Zo bespreek ik dat het bij nachtmerries om zwevende informatie gaat, die nog geen plek gekregen heeft binnen het systeem, die je nog niet geordend hebt en in een file hebt ondergebracht. Als je informatie in een file opslaat kun je kiezen met welke andere files je deze combineert, in welke directory je deze informatie wil bewerken of bewaren, al naar gelang je wensen.
In de volgende contacten geeft Farzad mij duidelijk te verstaan dat er niet genoeg verandert, dat de nachtmerries erger worden. Hij probeert te studeren en is er met zijn hoofd niet bij. Plotseling is het weer een uur later, zonder dat hij weet waar hij aan gedacht heeft. Hij probeert zich te herinneren wat hij droomt, probeert te bedenken waarom de klachten terugkwamen na de ziekenhuisopname en heeft het gevoel dat hij steeds verder wegzinkt.
Hij wekt de indruk niet zijn voordeel te kunnen doen met de besproken adviezen, suggesties en uitleg. Wel verschijnt hij altijd stipt. Ik besluit hem te zeggen dat hij mij heel goed duidelijk maakt hoe machteloos hij zich voelt tegenover zijn klachten en dat ik dit inmiddels ook zo voel. Ik voeg eraan toe dat ik me daardoor nog maar een heel klein beetje voor kan stellen hoe verschrikkelijk eenzaam en machteloos hij zich in de oorlog en daarna gevoeld moet hebben. Hier duid ik de overdracht, omdat deze een obstakel gaat vormen in de ontwikkeling van de werkrelatie.
Door het verschil tussen zijn en mijn gevoelens van frustratie te bespreken, confronteer ik hem met het verschil tussen ons in de realiteit (separatie), waarbij ik hem tegelijkertijd duidelijk maak, dat hij gehoord wordt in zijn pre–oedipaal gekleurd verlangen – dat ik hetzelfde moet voelen als hij. Bovenstaande ontwikkeling in de werkrelatie is verbonden met agressie, die echter door de cliënt niet als zodanig beleefd hoeft te worden. Bespreking zou de werkrelatie dus kunnen ondermijnen en is daarom niet aangewezen.
In een volgende sessie vertelt Farzad dat hij een heel nieuw soort nachtmerrie heeft gehad: hij was met iemand aan het zwemmen, een andere man, door laag water, een soort grot, waarbij ze uiteindelijk allebei verdronken. Ik feliciteer hem met juist deze nachtmerrie omdat de inhoud laat zien dat er beweging is. Zwemmen was namelijk de enige sport die geen angst opriep en dus niet vermeden hoefde te worden. Nu kon hij het zwemmen in de droom verbinden met angst. Ik leg Farzad uit dat hij kennelijk kan toelaten dat een lichamelijke activiteit als zwemmen met angst verbonden kan zijn. En als dit kan, kan het omgekeerde misschien ook: lichamelijke activiteit, die associaties met de oorlog oproept, kan misschien met meer aangename gevoelens verbonden gaan worden.
Een dreigende uitbreiding van activiteiten, die angst oproepen en het dagelijks leven verder zouden kunnen gaan inperken, kan via cognitieve herstructurering omgebogen worden in positieve richting: omdat er enige angst verdragen kan worden binnen een kader, waarin tevoren geen plaats was voor angst, is het ook mogelijk aangename gevoelens te verbinden met lichamelijke activiteit.
In dit voorbeeld is het niet uitgesloten dat deze ombuiging mogelijk was omdat de droominhoud onbewust opnieuw de bedoeling had de therapeut op de proef te stellen of te ontmoedigen. Omdat de therapeut hier met een gedragsmatige interventie reageert, wordt de analytische betekenis van de droom niet duidelijk. Dit heeft tot gevolg dat het gevoel van veiligheid toeneemt, omdat de regressie wordt tegengegaan. Het is niet verwonderlijk dat Farzad vervolgens een stuk van zijn verhaal kan vertellen.
‘Ik werd naar de frontlinies in het zuiden gestuurd, waar het heel warm is. In de trein is airconditioning, maar als je dan het raampje opendoet weet je niet wat je overkomt. We werden met onze groep van meer dan vijftig man naar een indelingsplaats gebracht, waar onze groep in de tweede frontlinie werd ingedeeld. In eerste instantie is het heel erg moeilijk geweest. Het was een heel ander leven dan ik gewend was, ik sliep op mijn helm. Ik was ook weleens bang in het begin.’ Als ik zeg dat me een heel gewone reactie lijkt: ‘Als je eenmaal zoveel ellende hebt gezien dat je ook liever dood wil, word je ook minder bang!’
‘Toen ik net aan het front was, sloeg er een granaat in op 25 meter afstand. Toen ben ik echt heel bang geweest. Het sloeg een gat van twee bij twee meter. In het begin als je aan het front bent, kun je de kogels niet herkennen aan het geluid, later hoor je aan het geluid of je dekking moet zoeken of niet en op welke afstand het is. Als er een nieuwe groep soldaten aankomt, die de oorlog nog niet kennen is het altijd wel lachen, omdat ze, als ze een kogel horen meteen op hun buik over de grond gaan kruipen en ook schieten op dingen die veel te ver weg zijn. Zo is het ook eens gebeurd dat iemand op de WC zat en hoorde dat een kogel op hem afkwam en toen in allerijl dekking moest zoeken.’
Als ik hem voorleg dat we hierom kunnen lachen, maar dat het ook moeilijk is omdat hij zo ontzettend angstig is geweest, zegt hij dat het praten nu heel moeilijk wordt. Hij heeft een brok in zijn keel en heeft nooit iemand verteld dat hij ook zo bang is geweest. De stoere verhalen kon hij altijd wel kwijt. Vervolgens vraag ik hem hoe hij denkt zichzelf straks af te leiden en zijn gedachten weer op iets anders te richten. Ik informeer naar alle concrete activiteiten van die dag en bespreek nog eens de oefeningen en adviezen, die hij daarbij kan gebruiken. Op deze manier haal ik elementen uit de eerste fase terug.
Hier wordt geïllustreerd hoe de therapeut telkens opnieuw de structuur in het dagelijks leven van de cliënt ondersteunt, terwijl er wel, indien mogelijk, ruimte is voor de realiteit van de angst.
In een van de volgende zittingen vertelt hij dat hij foto's wil laten zien die hij aan het front heeft gemaakt. Eerst laat hij vooral foto's van slaapplaatsen zien, gebombardeerde steden, landschappen en compagnies. Hij wijst erop dat niemand op de foto's lacht. Hij vertelt heldenverhalen over hoe hij water haalde toen niemand dat durfde, op verkenning uitging, een jonge jongen meesmokkelde uit zijn geboortestad in zijn eigen legerkleding om hem ervan te weerhouden in het leger te gaan.
Als ik hem vraag naar de nachtmerries, meldt hij dat ze toenemen. Hij blijkt ook elke oorlogs– en actiefilm op televisie te moeten zien, naar zijn zeggen om zich ervan te overtuigen dat het hier veilig is. De foto's worden zo gruwelijk, dat ik me na het uur misselijk voel. Bij het zien van een berg zand, weggeschoven door een bulldozer aan het strand beleef ik een hol angstgevoel dat ik pas kan herleiden als ik hem weer zie (vicariërende traumatisering). Ik leg hem dan voor dat de foto's steeds gruwelijker worden.
Als hij ten slotte een foto van een afgerukte, zeer levensechte onderarm met gebalde vuist op tafel legt, zeg ik hem dat ik de indruk heb dat hij dit met enige triomf doet. Hij vertelt nu hoe verbaasd hij is dat ik er tegen kan, en dat hij dat zeker nooit van een vrouw verwacht had. Hij moet lachen.
Ik confronteer hem met zijn gedrag en het wordt hem duidelijk hoe hij mij op de proef stelt. Hij heeft geen foto's meer laten zien. Naar voren komen het plezier en de opwinding die hij aan het op de proef stellen beleeft. Ik leg uit hoe nuttig macht en beheersing zijn in de oorlogssituatie, maar hoe die nu dienen om gevoelens van verdriet, woede, schuld en kwetsbaarheid niet te hoeven voelen; gevoelens die je je in de oorlog niet kunt permitteren. Hiermee duid ik de weerstand. Het is duidelijk dat hij zijn ervaringen wil delen en dat hij in de therapie dat verlangen verborgen moet houden, vanuit de angst dat hij door de intensiteit geen gehoor zal vinden.
Hij vertelt dat hij de enige overlevende was van zijn groep, dat hij, toen hijzelf gewond was, stervende kameraden niet heeft geholpen; hoe hij ervan genoot bij een lichte verwonding enkele dagen verzorgd te worden achter de eerste linie, terwijl hij zich heel schuldig voelde omdat hij de anderen in de steek liet. Hij vertelt over zijn vlucht naar het veldhospitaal, overdag geroosterd in lege bomkraters, zittend onder zijn helm, zonder water, 's nachts op zijn buik vooruitschuivend, proberend niet aan mijnen te denken. De ergste beelden zijn die van schreeuwende kameraden in een brandende tank, waar je niet bij kunt komen door de hitte; het zien hoe het hele bataljon wordt uitgemoord, inclusief een vriend, die net vader was geworden. Hoe een ander, net getrouwd, hem nog smekend aankijkt na een schot in de rug en niets meer kan zeggen.
Het besef dat hij aan herbeleving niet ten onder hoeft te gaan, maakt het hem mogelijk te vertellen. Zo komen gevoelens van schuld en schaamte over het voetlicht en wordt het mogelijk deze gevoelens te bespreken en te relativeren.
Na de vijfde en laatste opname in een veldhospitaal stond Farzad 's nachts, met weer een nieuwe groep soldaten, in een loopgraaf en zag hij een lichtkogel op zich afkomen. Hij dacht dat deze hem in zijn mond zal treffen. Hij was verlamd, staarde en dook niet weg. Als door een wonder ketste de kogel af op een tak. De volgende dag is hij zijn vlucht begonnen, omdat hij voelt niet meer op zijn drang tot overleven te kunnen vertrouwen.
Deze verlamming kan gezien worden als uiting van de toenemende wens tot zelfdestructie, opgeroepen doordat de situatie, die bij overleven onvermijdelijk leidt tot toename van schuld en schaamte, zich weer herhaalt.
Een half jaar na aanvang van de behandeling, zijn de maagklachten, de nachtmerries en de dwangmatige behoefte om geweldsfilms te kijken sterk verminderd. Hij heeft zijn tentamens gehaald. In deze fase raakt hij in mij en mijn leven geïnteresseerd. Hij verschijnt onregelmatiger en vertelt dat hij voor het eerst gaat kamperen, voorzien van een dikke matras, zodat hij niet op de harde ondergrond hoeft te slapen en hij minder bang hoeft te zijn voor nachtmerries. Bij terugkeer na de vakantie vertelt hij stralend een bijzondere nachtmerrie te hebben gehad.
‘Ik moest weer uit de helikopter springen bij een dropping (sprong van 6 meter hoogte) . Toen veranderde er iets, het werd een zachte verende landing in het landschap, waar we stonden met ons tentje.’ In de droom heeft hij zijn vermogen tot substitutie kunnen benutten, om de angstige inhoud van de droom, verbonden met (zelf)destructieve gevoelens te neutraliseren.
Hij vindt zijn weg door zich aan te melden bij een reddingsorganisatie. Hij is van mening daar in de oorlog in gefaald te hebben. Hiermee treedt hij toe tot een mannengemeenschap, waar veel sportieve activiteiten plaatsvinden, zodat ontlading en contact met de realiteit gewaarborgd zijn. Hij maakt duidelijk hoezeer hij zichzelf kan redden en hoe hij het cognitieve inzicht, verworven in de therapie met zich meeneemt.
De kern van zijn problematiek blijft gelegen in de aantasting van zijn gevoel van eigenwaarde door de realiteit van de oorlog, waarin hij de grenzen van zijn eigen idealen heeft moeten overschrijden om te kunnen overleven. De rouw hierover is ten dele bespreekbaar geweest.«
Bij de behandeling van PTSS is het onderkennen van de fysiologische disregulatie, die aan vele symptomen ten grondslag ligt, van groot belang. In de eerste fase van de behandeling kunnen uitleg, voorlichting en inzicht in symptomatologie en behandelverwachting de basis vormen voor de opbouw van een werkrelatie. Deze dient de autonomie van de cliënt te ondersteunen. Medicamenteuze ondersteuning speelt dikwijls langdurig een belangrijke rol.
De schade als gevolg van het trauma, dient onderkend te worden, terwijl besef en kennis van traumatische (tegen)overdrachtsreacties onontbeerlijk is. Slechts tegen deze achtergrond is de reconstructie van het verhaal van de traumatische herinnering mogelijk door het toepassen van hypnotische en gedragstherapeutische technieken. Dit is de tweede fase van de behandeling.
In de derde fase kan aandacht voor gevoelens van rouw over veranderingen in de belevingswereld leiden tot acceptatie en herstel van het zelfrespect. In deze fase kan het verhelderen en doorwerken van een innerlijk conflict in toenemende mate focus van de behandeling worden, als de cliënt aangeeft daar behoefte aan te hebben.
Literatuur
Post–traumatic stress disorder in refugees and (ex)soldiers