Het Planetarium Gaasperplas te Amsterdam vormde een aangename entourage voor de laatste manifestatie van de Adviescommissie Levensbeschouwing van het NcGv. Dit instituut gaat tegenwoordig, na een fusie met het Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD) als het Trimbosinstituut door het leven. Een zestigtal geïnteresseerden had zich verzameld om zich ‘in kleine kring’, zoals dagvoorzitter A.J. Heerma van Voss het uitdrukte, te bezinnen op de marktwerking in de GGZ. De bedoeling van deze dag was een bijdrage te leveren aan het debat over het structuurbeleid van de overheid voor de gezondheidszorg. De initiatiefnemers wilden aandacht besteden aan de gevolgen van het marktdenken voor de praktijk van de GGZ. De grenzen van het moreel en professioneel toelaatbare werden ter discussie gesteld. De dag begon met een drietal inleidingen, die zo gekozen waren dat de stem van de zorgvrager, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder gehoord konden worden.

H. van der Wilk, oud–strijder van de cliëntenbeweging en tegenwoordig verbonden aan het Adviesbureau Consumentenaangelegenheden in Zorg– en Welzijnssector, mocht het spits afbijten. Hij schetste de ontwikkeling vanaf het ontstaan van de Cliëntenbond en de Fobieclub in 1970. In eerste instantie werd gekozen voor actie, later voor overleg en participatie in commissies. In de jaren tachtig en negentig werd geoogst. De gereguleerde marktwerking, gepropageerd door de Commissie Dekker, en het regeringsstandpunt hierover, brachten een schok in de cliëntenbeweging teweeg: plotseling was men partij op de markt! De aanvankelijke euforie moest plaats maken voor de realiteit. De cliëntenbeweging mag dan wel aan invloed gewonnen hebben, zij is nog steeds geen gelijkwaardige partij. En daar waar harmonie nodig is om het krachtige potentieel, dat er wel degelijk is, te benutten, dreigt het gevaar van verbrokkeling. Zo zijn er momenteel 76 organisaties van cliënten/patiënten en familieleden actief in de gezondheidszorg. Van der Wilk vertolkte de zorgen die momenteel binnen de cliëntenbeweging leven. Het marktdenken was wellicht nuttig als aanzet voor een steviger positie van de cliënt in het krachtenveld. Nu dreigt het gevaar dat de balans te ver doorslaat: gaat zakendoen overheersen boven het aanbieden van kwalitatief hoogwaardige, goed toegankelijke en effectieve zorg? Zal verwaarlozing de kop opsteken?

Drs. E. Holman van Zorgverzekeraars Nederland, kon rekenen op een aandachtig publiek. Vaak hoort men de stelling verkondigen dat er voor de verzekeraars niet veel te verdienen zou zijn in de GGZ. Toch is dit een foutief uitgangspunt, aldus Holman. Er zou voor de verzekeraars juist veel te verdienen moeten zijn, ware het niet dat de politiek van twee walletjes tegelijk wil eten. Om de collectieve lasten te verlagen vindt men het wenselijk het pakket dat onder de AWBZ valt uit te dunnen en onderdelen naar andere compartimenten over te hevelen. Wanneer de drie compartimenten, te weten AWBZ, basisverzekering en aanvullende verzekering, op een continuüm worden uitgezet, ziet men een geleidelijke overgang van solidariteit in het eerste compartiment naar marktwerking in het derde compartiment. De overheid wil meer marktwerking. Dit lijkt interessant voor de zorgverzekeraars. Maar inherent aan het verzekeraarsspel is de handel in premies en risico's, en dus ook de selectie van risico's. Hiervoor schrikt de politiek dan weer terug. Men gaat allerlei voorwaarden stellen, waardoor een en ander voor de verzekeraars niet meer de moeite waard is. Zij stellen zich dan ook voorzichtig en afwachtend op. Eerst moet nader onderzocht worden welke risico's (on)verzekerbaar zijn; daarnaast moeten de gevaren van een verstoring van de samenhang in de GGZ bestudeerd worden; ten slotte dienen de mogelijkheden van negatieve substitutie, waarbij grote risico's afgewenteld worden naar een compartiment dat hiervoor oorspronkelijk niet bedoeld was, de nodige aandacht te krijgen. Natuurlijk kunnen de verzekeraars intussen aangesproken worden op maatschappelijk ondernemerschap, wat inhoudt dat zij naast private ook maatschappelijke belangen, zoals doelmatigheid en toegankelijkheid van de zorg, afwegen bij de keuzen die zij maken. Tot slot ontvouwde Holman nog enige ideeën over het Zorgkantoor Nieuwe Stijl, waarbij de AWBZ een maatschappelijk georiënteerde zorg wordt. Als voorbeeld werd de verslavingszorg genoemd waarvoor strategische allianties aangegaan zouden kunnen worden tussen de AWBZ, overlastbestrijding en woningbouwverenigingen.

Als derde inleider nam G. Glas, hoogleraar Reformatorische Wijsbegeerte aan de Rijksuniversiteit Leiden, als psychiater verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Utrecht, het woord. Hij hield een krachtig pleidooi tegen de marktwerking in de GGZ. Alhoewel er aan het handelen van de professionele hulpverlener een economische kant zit en er niets op tegen is het kostenbewustzijn bij deze groep te verhogen, mag dit niet vertaald worden naar het propageren van marktwerking. Immers, een hulpverleningsrelatie is een relatie van morele aard, er is sprake van een appèl. De patiënt een consument noemen is een abstractie. Economisch beheer kan geen doel, wel een voorwaarde zijn. Glas stond stil bij drie ideaaltypische zorgstelsels: het gildesysteem rond de medische professie, waarbij concurrentie verboden is, de arts volledige behandelvrij– heid heeft en de groei ongelimiteerd is; het planmatig systeem, waarbij de overheid de zorg draagt voor een rechtvaardige verdeling en het beheersprobleem overgelaten wordt aan de bureaucratie; ten slotte het systeem van de geregelde concurrentie, waarbij doelmatigheid hand in hand gaat met het streven naar winst. Glas ging vooral in op de gevaren van dit laatste systeem. Hij betoogde dat de rechtvaardigheid hierbij onder druk komt te staan, terwijl professionals verleid kunnen worden tot opportunistisch gebruik van informatie ten behoeve van klantenbinding. Concurrentie op de zorgmarkt houdt een potentiële bedreiging in van de vertrouwensrelatie: de belangen van de zorgverlener en de patiënt kunnen botsen. Concurrentie op de verzekeringsmarkt kan leiden tot risicoselectie. Concurrentie op de zorginkoopmarkt bedreigt de professionele autonomie en kan leiden tot het uitsluiten van behandelingen waarvan het effect moeilijk meetbaar is. Glas vroeg zich dan ook af hoe het komt dat hulpverleners zo in de ban van het marktdenken zijn geraakt, terwijl gezondheidszorgeconomen stellen dat de GGZ nauwelijks beantwoordt aan de eisen van marktwerking.

Na deze inleidingen kwam de toepassing van het marktdenken in de praktijk aan de orde. Achtereenvolgens werden de thema's vraag en aanbod, kwaliteitszorg, en arbeidsproductiviteit belicht, en dit telkens vanuit de invalshoeken profijt (goed ondernemerschap) en professie (goede hulpverlening).

Mevrouw prof.dr. M. Donker, hoofd Afdeling Organisatie en Beleid NcGv, behandelde als eerste spreker het thema vraag en aanbod. De stelling dat de consument machtig is, gaat op de markt van de gezondheidszorg niet op. Immers deze markt vertoont niet de trekken van de gebruikelijke vrije markt. Zo is de informatievoorziening schaars, heeft de consument meestal niet de vrijheid om de zorg niet af te nemen, beperken monopolies op regionaal niveau de keuzevrijheid van de consument en volgt het aanbod niet automatisch de vraag omdat de noodzaak van een indicatie een drempel opwerpt. Spreker hield haar gehoor voor dat het een morele plicht is het aanbod te doen aansluiten bij de behoefte. Maar meteen voegde zij er aan toe dat er wel grenzen zijn voor de consument: de schaarste van de middelen en de noodzaak van een professionele indicatie. Vergelijkende productinformatie, informed consent , second opinion, grotere keuzevrijheid van hulpverlener, noemde zij als voorbeelden van ontwikkelingen waardoor de consument machtiger zal worden. Tegelijkertijd moet de cliëntvertegenwoordiging geprofessionaliseerd worden. Zij moeten de slachtofferpositie verlaten en zich als gewone burgers opstellen.

Vervolgens kreeg mevrouw P. Hunsche, journalist en ervaringsdeskundige de gelegenheid haar visie te formuleren. Zij presenteerde zichzelf als een meer mondige cliënt van de GGZ. Aansluitend bij de vorige spreker vroeg zij zich af of de hulpverlener een gewone burger is die gewoon kan luisteren. Immers, vanaf het moment dat men tot psychiatrisch patiënt bestempeld is lijkt de hulpverlener niet meer echt te luisteren. Steeds meer cliënten/patiënten nemen deel aan discussies over de gezondheidszorg, maar velen haken ontgoocheld af omdat het uiteindelijk onmogelijk blijkt echt mee te praten over de behandeling. Alhoewel de overheid via wetgeving en subsidies zorgt voor een groeiende macht van patiënten, zorgt diezelfde overheid ook voor veel onrust. Preventie en psychotherapie komen onder druk te staan, de medicalisering neemt weer toe en dat beperkt de mogelijkheden van de patiënt om in vrijheid eigen oplossingen te zoeken.

Voor het tweede thema, kwaliteitszorg, betrad P. Rijnders , sector–directeur volwassenenzorg van de stichting Emergis in Goes, als eerste het spreekgestoelte. Zijn vertrekpunt was de stelling dat kwaliteit en zorg op maat verdoezelende en aanmatigende begrippen zijn, die meer worden beleden dan toegepast. Hij gaf een voorbeeld van bedrijfsmatig denken in de volwassenenzorg in Zeeland. De klacht luidde dat er weinig voorzieningen waren, terwijl men zich geconfronteerd zag met een grote vraag. Als diagnose werd gesteld: een overmaat aan maatwerk (van de kant van de hulpverleners), een ontbrekende eenheid in visie en afwezigheid van de stem van de patiënt. De therapie bestond uit een beleidsplan voor de totale organisatie van de volwassenenzorg: APZ, Riagg en RIBW. Er werd gezorgd voor eenheid van visie en procedures, kortom er vond een standaardisering van het maatwerk plaats, en er werd onderhandelingsruimte voor de patiënt gecreëerd. Het raamwerk omvat de entree van de patiënt in de zorg, de communicatie met de verwijzer, het protocolleren van behandelingen, evaluatie en scholing. Het resultaat: de wachtlijst is bekort en er zijn minder aanmeldingen. Kortdurende behandelingen maken 30% van het totaal uit, bij een drop–outpercentage van 4, en een recidive van minder dan 10%. Spreker sloot zijn betoog af met de stellingen dat zorg op maat eerder een illusie is dan realiteit, en dat, alhoewel verder onderzoek nodig is naar wat bij wie werkt, confectie meer maatgehalte heeft.

Mevrouw N. Nicolai, psychiater van de RIAGG Rijnmond Noord–West en vrijgevestigd psychotherapeut, nam de handschoen op. Met deze spreker kwam de werkvloer weer aan het woord. Zij sprak over de dagelijkse praktijk van de hulpverlening aan langdurig getraumatiseerden. Zij waarschuwde voor een blind vertrouwen in evidence based medicine en protocollering. Dit kunnen hulpmiddelen zijn bij kwaliteitsverbetering, maar het mogen geen doelen op zich worden. Zo kan evidence based therapy hoogstens normstellend zijn voor een beperkt aantal klachten, en zelfs bij die scherp omschreven klachten zijn er evenveel uitzonderingen als regels. Maar hiervoor is het nodig onderzoeksgegevens nauwgezet te bestuderen, bijvoorbeeld door de exclusiecriteria niet uit het oog te verliezen. Nicolai hield een pleidooi voor onderhandelingen met de patiënt om tot een gezamenlijk gedragen behandelplan te komen. Aan de hand van een casus liet zij zien dat sommige ziektebeelden een ingewikkelde en zeer langdurige combinatie van psychofarmacotherapie en psychotherapie, van cure en care, vergen. Zij sprak de vrees uit dat wanneer het profijtbeginsel in de GGZ gaat overheersen dergelijke vragen niet meer op een adequate wijze beantwoord zullen kunnen worden.

Het derde thema, arbeidsproductiviteit, werd als eerste behandeld door D. Petry, als psychiater verbonden aan het Psychomedisch Streekcentrum Vijverdal Maastricht. In Nederland verblijven 15.000 chronische patiënten in APZ–en. In de chronische zorg speelt tijd geen rol; continuïteit, steun en bescherming zijn kernbegrippen. Een humane en integrale benadering gericht op de dechronificatie van de patiënt in de richting van een gewone burger moet vooropstaan. Een menswaardig leven voor deze patiënten vraagt veel professionele begeleiding en is hierdoor kostbaar. In een kleinschalige, humane omgeving met veilige plekjes, geen therapeutische druk, een gemengde begeleidingscultuur waarbij familieleden en vrijwilligers betrokken worden, is voor deze patiënten veel profijt te halen. Maar dan mag niet direct aan effectiviteit en productiviteit in de gebruikelijke zin gedacht worden. Toch is er voor deze mensen geen goede plek meer in de GGZ. Nieuwe ontwikkelingen zijn moeilijk te financieren. Spreker sloot zijn betoog af met de opmerking dat de enige acceptabele oplossing voor dit probleem misschien bestaat uit het onderbrengen van deze patiënten buiten de GGZ.

Als laatste spreker trad op dr. A. Beenackers, onderzoeker aan de RIAGG Gooi en Vechtstreek. Hij hield een prikkelend pleidooi om holle woorden als doelmatigheid, effectiviteit en profijt echt inhoud te geven. Evaluatieonderzoek bij de RIAGG levert een contrast op: op papier treft men beschrijvingen aan van visies op doelmatigheid en normen, terwijl op de werkvloer profijt en resultaat nauwelijks een rol lijken te spelen. Dit ondanks het feit dat medewerkers overtuigd zijn dat zij wel degelijk doelstellingen formuleren en resultaatgericht werken. Het is dan ook nodig, aldus de spreker, hulpverleners te dwingen kosteneffectief en resultaatgericht te werken. Daartoe is het noodzakelijk dat zij verplicht worden zelf verantwoordelijkheid te nemen en verantwoording af te leggen. Aan de hand van enkele eenvoudige voorbeelden over tijdregistratie, dossiervorming en te gebruiken formuleringen bij correspondentie met verwijzers, maakte hij inzichtelijk hoe een begrip als effectiviteit reëel kan worden ingevuld.

Ondanks de door de opzet van de studiedag opgeroepen polarisatie leidde de slotdiscussie toch vrij snel tot een zekere eensgezindheid onder de sprekers. Het marktdenken integraal in praktijk brengen is schadelijk binnen de GGZ. De patiënt is nog steeds een te zwakke partij. Maar al het gepraat over marktwerking levert wel de nodige opschudding op, en dat is positief. Want wat is er op tegen wanneer vraag en aanbod beter op elkaar afgestemd worden, wanneer de relatie tussen prijs en prestatie transparanter wordt en wanneer een zekere ongerustheid leidt tot een verhoging van de kwaliteit van de geboden zorg? Dan is de metafoor van de markt een positieve inspiratiebron. Rest echter de vraag hoe en waar de echte keuze over de prioriteiten gemaakt wordt!

Uw verslaggever verliet Amsterdam met een tevreden gevoel: de kretologie rond de markt was tot werkbare proporties teruggebracht. Een vraag bleef hem echter bezighouden: deze dag was bedoeld voor managers, hulpverleners en cliënten. Managers, staf– en beleidsmedewerkers bij de overheid en hulpverleningsinstanties waren ruimschoots vertegenwoordigd, en de cliënten lieten hun stem horen. Maar waar waren de hulpverleners gebleven?