Op deze volgeboekte conferentie bogen zich 500 deelnemers over het thema De therapeutische relatie in de gedragstherapie. De twee plenaire lezingen op de eerste ochtend waren geheel aan dit thema gewijd.

De eerste spreker was de Amerikaanse cognitieve gedragstherapeut J.E. Young. De toenemende aandacht voor de therapeutische relatie in de gedragstherapie werd door hem op aansprekende wijze geschetst aan de hand van zijn eigen ontwikkeling in de (cognitieve) gedragstherapie over de afgelopen 25 jaar.

In de begintijd deed hij ervaring op met vooraanstaande therapeuten als Lazarus, Wolpe en Ellis. In die tijd stond vooral de behandeltechniek op de voorgrond en was er weinig oog voor het belang van de therapeutische relatie. In de periode erna raakte hij geïnspireerd door met name het werk van Beck. Hierin worden de therapeut en de patiënt gezien als samenwerkende onderzoekers, die beoordelen of de cognities van de patiënt juist en adaptief zijn. Aspecten van de therapeutische relatie zoals de empathie worden vooral belangrijk gevonden voor zover deze van invloed zijn op de motivatie en de inzet van de patiënt.

Youngs opvattingen over de rol van de therapeutische relatie ontwikkelden zich verder onder invloed van het werken met patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. De cognitieve gedragstherapie ging zich meer en meer richten op disfunctionele cognitieve schema's die vroeg in de ontwikkeling zijn ontstaan. Young, grondlegger van de schema–focused therapie, bracht naar voren dat de therapeutische relatie op twee manieren centraal staat in de behandeling. Ten eerste in het proces van reparenting: de therapeut neemt bewust de rol van gezonde ouder op zich, rekening houdend met de disfunctionele schema's van de patiënt. Zo wordt de patiënt in de relatie met de therapeut de mogelijkheid geboden deze schema's te herzien. Bijvoorbeeld, bij een patiënt die door overbeschermende ouders is opgevoed zal de therapeut de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt stimuleren.

Ten tweede zal de therapeut de disfunctionele schema's die ook in de therapeutische relatie naar voren komen, expliciet bespreken. Zoals Young aangaf, brengt het op deze wijze hanteren van de therapeutische relatie de cognitieve gedragstherapie dichter bij andere therapeutische scholen.

De tweede spreker, C.P.D.R. Schaap, zag het belang van de therapeutische relatie voor de gedragstherapie vooral in de toegevoegde waarde ervan, vergelijkbaar met de bovengenoemde visie van Beck. Uitgangspunt van zijn betoog was dat problemen met de motivatie en het zich inzetten voor de behandeling beter zijn te hanteren bij een goede therapeutische relatie. In de loop van zijn betoog besprak Schaap tal van zaken die van belang zouden kunnen zijn voor de therapeutische relatie. Nadeel hiervan was dat er weinig werd uitgediept. Een lijn in het geheel viel moeilijk te ontdekken. Wellicht onderschatte de spreker zijn publiek ook enigszins. Zo mogen bijvoorbeeld de door hem besproken gemeenschappelijke factoren van Frank wel bekend worden verondersteld. Interessante vragen, bijvoorbeeld hoe de therapeutische relatie kan worden verbeterd en wat hierover uit onderzoek bekend is, kwamen onvoldoende tot hun recht.

Na de plenair gehouden ochtend was er voor de deelnemers een uitgebreid aanbod van lezingen, symposia en workshops. Op voorhand merk ik op dat het thema van de therapeutische relatie in dit aanbod niet altijd even duidelijk herkenbaar was. Hieronder wordt een beperkte keuze beschreven.

Het symposium De therapeut–patiënt interactie en behandelresultaat bij cognitieve therapie, werd geopend met een lezing van G.P.J. Keijsers over de therapeutische relatie bij de behandeling van angststoornissen. Hoewel de gedragstherapie geen formele theorie hanteert over de therapeutische relatie, zoals wel binnen andere referentiekaders gebeurt, is wel een zekere typering van de relatie te geven. Uit een twintigtal vergelijkende studies komt naar voren dat gedragstherapeuten directiever, actiever en meer steunend zijn dan therapeuten vanuit andere referentiekaders. De empathische instelling van gedragstherapeuten is van ongeveer gelijk niveau.

Keijsers onderzocht het interpersoonlijk gedrag van de gedragstherapeut en ook dat van de patiënt. Mede op basis van de literatuur kwam de spreker tot de conclusie dat de volgende aspecten van therapeutgedrag effectief zijn: de basiscondities zoals door Rogers geformuleerd, het geven van steun en een actieve, directieve en deskundige opstelling. In eigen onderzoek bleken deze aspecten een positieve invloed te hebben op het resultaat van cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen. Interpersoonlijk gedrag van de patiënt dat aan een positief effect bijdroeg betreft vooral zelfonthulling (de mate waarin de patiënt over problemen spreekt en hierbij emoties toont) en actieve participatie in de therapie. De spreker gaf verder aan dat nog onvoldoende bekend is of zelfexploratie en inzicht van invloed zijn op het behandelresultaat.

Naar schatting zou tien tot twintig procent van de omvang van het behandelresultaat bepaald worden door de therapeutische relatie. Hoewel dit relatief weinig lijkt, dient men hierbij volgens Keijsers in ogenschouw te nemen dat patiënten doorgaans buitengewoon tevreden zijn over de therapeutische relatie. Anders gezegd betekent dit dat er weinig variantie is in de scores op een maat voor de kwaliteit van de therapeutische relatie, waardoor deze variabele ook maar weinig variantie in het behandelresultaat kan verklaren.

De volgende spreker in het symposium, mevrouw S.M. Bögels , spitste haar voordracht toe op de vraag welke de invloed van het IQ van de patiënt is op het behandelresultaat. Hoewel deze vraagstelling niet direct betrekking had op het thema, gaf zij een duidelijk overzicht van het onderzoek dat over dit onderwerp is gedaan. Hoewel vaak zou worden verondersteld dat intelligentere patiënten meer profiteren van psychotherapie, is deze veronderstelling nog weinig onderzocht. Spreker maakte aan de hand van een literatuuroverzicht en eigen onderzoek duidelijk dat intelligentie geen duidelijk verband vertoont met het behandelresultaat. Daarbij tekende zij aan dat het onderzoek nogal wat beperkingen kent. Storende variabelen en een beperkte variantie in de intelligentiescores bij de onderzochte groepen maken het moeilijk een definitief oordeel te vellen.

M.J.P.M. Verbraak sprak vervolgens over zijn dubbelblinde placebo–gecontroleerde onderzoek naar de farmacologische behandeling van boulimia nervosa. Deze studie was interessant voor het thema, omdat psychologische interventies werden gebruikt ter bevordering van de therapietrouw. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat de uitval zowel in fluoxetine– als in placebogroepen gemiddeld ongeveer 30% bedraagt. Met behulp van therapietrouw bevorderende interventies, zoals het geven van uitvoerige informatie, het expliciteren van de rationale van de behandeling, het bij de behandeling betrekken van derden en het geven van huiswerkopdrachten, werd geprobeerd de uitval te verminderen. Dit lukte wonderwel: slechts 3 van de 48 patiënten staakten voortijdig de behandeling.

Op een vraag uit de zaal antwoordde Verbraak dat de interventies om de therapietrouw te bevorderen niet hadden geleid tot een beter behandelresultaat. Deze teleurstellende bevinding werd verklaard vanuit de gedachtegang dat het behandelresultaat van patiënten die zonder compliancebevorderende interventies zouden zijn uitgevallen, nu wel in het eindresultaat werd meegeteld. Hoewel niet duidelijk werd waarom medicatie bij deze groep minder effect zou hebben, kon het gehoor zich vinden in de opmerking dat cognitieve gedragstherapie bij boulimia nervosa toch de voorkeur verdient. Een uitspraak die overeenstemt met wat hierover uit de literatuur bekend is.

G.A.C. Vervaeke sloot dit symposium af met een gedegen overzicht van de theorie en het onderzoek over de werkalliantie. Aan de therapeutische relatie worden veelal drie aspecten onderscheiden: de overdrachtsrelatie, de reële relatie en de werkrelatie. Belangrijk bij de laatste is, naast de ontwikkeling van een persoonlijke band, de overeenstemming over doelen en taken. De verscheidenheid aan definities en instrumenten verhindert volgens de spreker vooruitgang en onderzoek over de scholen heen.

De vele vragenlijsten op dit gebied zijn of theoriegeoriënteerd of meer empirisch van oorsprong. Een voorbeeld van de eerste is de Werk Alliantie Vragenlijst van Horvath en Greenberg, een voorbeeld van de laatste is de CALPAS (California Psychotherapy Alliance Scales). Beide behoren tot de beste instrumenten in hun soort. De spreker vervolgde met een overzicht van factoren die van invloed blijken te zijn op de werkalliantie. Patiënt– en therapeutkenmerken, technische en matchingsaspecten passeerden hierbij de revue, evenals signalen voor stoornissen in de werkrelatie.

Het symposium Persoonlijkheidsstoornissen en de therapeutische relatie werd ingeleid door A.R. Arntz. Hij vatte de verschillende opvattingen over de rol van de therapeutische relatie op heldere wijze samen. De ernst van de psychopathologie en de persoonlijkheidsstoornis bepaalt de rol van de therapeutische relatie in de behandeling. Zo kan bij angststoornissen, en wellicht ook bij de depressie, worden volstaan met het kiezen van een ‘compenserende’ therapeutische houding om te voorkomen dat de werkrelatie wordt verstoord. Hierbij kunnen bijvoorbeeld ‘judotechnieken’ worden gebruikt. Bij meer chronische problematiek en de minder ernstige persoonlijkheidsstoornissen is het volgens Arntz productiever het problematisch gedrag dat in de therapeutische relatie tot uitdrukking komt, te expliciteren en te bewerken, zoals bijvoorbeeld in de schema–focused therapie wordt gedaan. Reparenting (zie eerder in dit verslag) gaat nog een stap verder en zou de voorkeur verdienen bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen.

De volgende spreker, mevrouw L. Dreessen, maakte duidelijk dat bij angststoornissen de veronderstelling niet opgaat dat de behandeling van de klachten veel moeizamer verloopt indien de patiënt tevens met As–II–problematiek te kampen heeft. Zij rapporteerde over een eigen vervolgonderzoek bij ruim 50 patiënten, voornamelijk met angststoornissen, waaruit een zeer geringe overeenstemming bleek tussen de aanwezigheid van As–II–stoornissen – vastgesteld met een gestructureerd interview door onafhankelijke beoordelaars bij aanvang van de therapie – en het klinisch oordeel van de therapeuten na zes sessies. Voorts werd een negatieve samenhang (correlaties tussen 0,50 en 0,70) gevonden tussen oordelen van therapeuten over de voortgang van de therapie en de ernst van de persoonlijkheidsstoornis. De correlatie bleek echter geringer (0,35) te zijn bij een vergelijking tussen het oordeel van de therapeuten over de voortgang van de therapie en de ernst van een persoonlijkheidsstoornis zoals bepaald met het gestructureerde interview.

Een andere interessante bevinding was dat vooraf vastgestelde persoonlijkheidspathologie geen voorspellende betekenis had voor door therapeuten waargenomen complicaties in het therapie– proces. Opmerkelijk was ook de opvatting van therapeuten dat zij As–II–pathologie moeilijk kunnen compenseren. Interessante bevindingen die echter niet besproken konden worden, omdat de volgende spreker al weer klaar stond.

Mevrouw C. van Velzen onderzocht bij sociaal fobici de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en de kwaliteit van de therapeutische relatie. Ook voor deze groep geldt dat de behandelresultaten met betrekking tot de As–I–stoornis niet duidelijk worden beïnvloed door persoonlijkheidsstoornissen. Bij ongeveer de helft van de door de spreker onderzochte groep (n = 93) werd met behulp van een gestructureerd interview voorafgaande aan de behandeling, de As–II–diagnose ontwijkende persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. De kwaliteit van de therapeutische relatie werd na drie behandelsessies onderzocht, zowel bij de therapeuten als bij de patiënten. Ongeveer een derde van de patiënten maakte de behandeling niet af. Noch de diagnose persoonlijkheidsstoornis noch de kwaliteit van de therapeutische relatie bleken significante voorspellers voor uitval. Wel bleek de therapeutische relatie als slechter te worden beoordeeld naarmate er meer persoonlijkheidsproblematiek was vastgesteld. De gevonden samenhang was echter niet sterk.

Evenals de door Dreessen gerapporteerde bevindingen lijken deze gegevens erop te wijzen dat de door de therapeut veronderstelde persoonlijkheidsproblematiek wel van invloed kan zijn op het therapeutisch proces, zoals ervaren door de therapeut, maar – althans bij angststoornissen – nauwelijks op het behandelresultaat.

Na deze onderzoeksgegevens kwam de klinische praktijk aan bod. Mevrouw H. van Genderen maakte aan de hand van een casus, een patiënte met een borderline–stoornis met afhankelijke trekken, duidelijk hoe schema–focused therapie zich in de praktijk afspeelt. Duidelijk werd dat op een gerichte manier met de voor de stoornis kenmerkende cognitieve schema's wordt gewerkt, juist ook waar deze tot uiting komen in de therapeutische relatie. Het appèl dat deze patiënten op de therapeut doen maakt dat bijzondere aandacht voor de tegenoverdracht in intervisie en supervisie wenselijk is.

De laatste lezing in dit symposium, wederom verzorgd door J.E. Young, sloot goed op de voorgaande aan. Hij vroeg aandacht voor de cognitieve schema's van de therapeut en de wijze waarop deze het werken met moeilijke patiënten kunnen beïnvloeden. Met een geleide imaginatie–oefening vroeg Young de aanwezigen terug te gaan naar een situatie in de kindertijd met een van de ouders. Dit om eigen vroege disfunctionele schema's op te sporen. Deze eigen schema's zijn belangrijk omdat patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen deze schema's bij de therapeut oproepen. Young pleitte dan ook voor het opsporen en veranderen van deze schema's in leertherapie en supervisie.

De aanwezigen die uitgebreider kennis wilden maken met Youngs werkwijze, konden tijdens de conferentie een van zijn workshops volgen. Van deze mogelijkheid werd door velen gebruik gemaakt. Door de bevlogen manier waarop hij zijn aanpak presenteerde en de goed gekozen illustratieve therapiefragmenten die hij op video liet zien, was het ongetwijfeld voor velen een leerzame ervaring.

Veel minder tot de verbeelding sprak de plenair gehouden slotlezing van P. Cosyns over de therapeutische relatie bij behandelingen onder dwang. Ook al sprak hij over de situatie in België, de dilemma's en complicaties die kunnen optreden door de aanwezigheid van de justitiële verwijzer als derde partij zullen voor zijn gehoor herkenbaar zijn geweest. Niettemin kwam de discussie niet op gang. Wellicht was het publiek na twee volle congresdagen verzadigd en vooral toe aan de afscheidsborrel.