De effecten van psychotherapie bij unipolaire depressies zijn in vele tientallen gecontroleerde studies onderzocht. Uit meta–analyses die over deze studies zijn uitgevoerd, komt naar voren dat de effecten van psychotherapie redelijk groot zijn en ongeveer even groot als die van farmacologische behandeling (Cuijpers, 1996a). Het grootste deel van de depressies is met succes te behandelen met farmacotherapie, met psychotherapie dan wel met een combinatie van beide.

Een van de belangrijke problemen na een succesvolle behandeling van depressies is echter de grote kans op terugval. Na twee maanden heeft ongeveer twintig procent van de herstelde patiënten een nieuwe depressieve episode, na een jaar is dat ongeveer veertig procent en na twee jaar vijftig procent (Belsher & Costello, 1988). Keller (1988) meldt dat na vijf jaar zelfs 76 procent is teruggevallen. Een unipolaire depressie kan daarom niet langer beschouwd worden als een enkele periode van ziekte, maar moet veel meer bekeken worden als een chronische aandoening, die bij velen regelmatig terugkeert of zelfs een chronisch karakter krijgt (Frank, Kupfer & Perel, 1990). Preventie van terugval na een succesvolle behandeling van unipolaire depressies is dan ook een belangrijk onderwerp.

Van terugval wordt doorgaans gesproken als na een klachtvrije periode de oorspronkelijke aandoening weer terugkeert (Wilson, 1992). Op het gebied van depressies begint een zekere consensus te ontstaan over een onderscheid tussen terugval (relapse) en recidive (recurrence ). Van terugval wordt gesproken, wanneer de depressie terugkeert tijdens het proces van herstel of binnen een periode van vier tot negen maanden na het verdwijnen van de depressieve klachten. (Clarkin, Pilkonis & Magruder, 1996). Bij deze terugval zou het dan gaan om één en dezelfde depressieve episode. Als de depressie terugkeert na deze periode van negen maanden zou het gaan om een nieuwe episode en wordt er gesproken van recidive (Weissman, 1994).

Tegenstanders van dit onderscheid betwijfelen of er wel een fundamenteel onderscheid bestaat tussen terugval en recidive en wijzen erop dat de periode van negen maanden min of meer arbitrair is (Wilson, 1992). Het onderscheid sluit echter goed aan op de klinische ervaring dat een depressieve episode na een zekere periode van herstel onderscheiden moet worden van de eerdere episode. In het onderzoek naar psychologische strategieën bij de preventie van terugval en recidive wordt dit onderscheid echter nauwelijks gehanteerd. In het navolgende gebruik ik daarom de term terugvalpreventie wanneer ik feitelijk zou moeten spreken van preventie van terugval en recidive.

Bij psychologische behandelingen van depressies wordt doorgaans alleen een onderscheid gemaakt tussen acute behandeling en vervolgbehandeling. Bij farmacologische behandelingen wordt daarnaast nog de voortgezette behandeling onderscheiden. Dit verwijst naar de periode van vier tot negen maanden na het herstel van de depressie waarin de farmacologische behandeling wordt voortgezet (Kupfer, 1991; Clarkin e.a., 1996). Een andere term voor vervolgbehandeling is onderhoudsbehandeling. Ik hanteer de eerstgenoemde indeling tenzij anders vermeld.

In dit artikel ga ik in op de mogelijkheden van psychologische behandelvormen bij terugvalpreventie. Ik geef eerst een overzicht van de verschillende strategieën die ontwikkeld zijn en vervolgens bekijk ik welk onderzoek op dit terrein is verricht en wat de resultaten hiervan zijn.

Elk van deze deelgebieden wordt hieronder besproken.

Fava, Grandi, Zielezny, Rafanelli en Canestrari (1996) hebben 40 met antidepressiva behandelde patiënten willekeurig over een groep verdeeld waarin de restsymptomen worden behandeld met cognitieve therapie en een groep met beperkte begeleiding bij het voortgezette gebruik van de antidepressiva. In beide groepen worden de antidepressiva geleidelijk verminderd en beëindigd. Na vier jaar blijkt dat de cognitieve therapie resulteert in een aanzienlijk lager percentage terugval dan de andere groep (35% versus 70%).

Kühner, Angermayer en Veiel (1994) hebben 32 voornamelijk intramuraal behandelde personen een variant van de cursus Omgaan met depressie aangeboden (Lewinsohn e.a., 1984; Cuijpers, 1996b) en hen vergeleken met een groep niet–deelnemers. Na een half jaar blijkt dat aanzienlijk minder deelnemers dan niet–deelnemers opnieuw depressief zijn geworden (9% versus 28%).

Wilson, Scott, Abou–Saleh, Burns en Copeland (1995) hebben een studie uitgevoerd onder 31 ouderen die na een somatische behandeling (farmacotherapie, clinical management, ECT) zijn hersteld van een depressie. Van deze ouderen ontvangen er 17 cognitieve gedragstherapie gedurende een voortgezette behandeling van zes maanden, de overige 14 niet. In het hierop volgende jaar worden de patiënten verdeeld over een groep die lithium krijgt als onderhoudsbehandeling en een controlegroep. Degenen die cognitieve gedragstherapie hebben gehad, volgen twee terugkombijeenkomsten (boosters). Diegenen die de cognitieve gedragstherapie als aanvulling op de standaardbehandeling hebben gehad, blijken significant minder depressief (volgens de Hamilton Rating Scale for Depression).

In een vroege studie naar de lange–termijneffecten van interpersoonlijke therapie (IPT) hebben Klerman, DiMascio, Weissman, Prusoff en Paykel (1974) 150 patiënten onderzocht die met behulp van farmacotherapie hersteld waren van een depressie. Deze patiënten hebben gedurende acht maanden ofwel IPT (een uur per week) ofwel laagfrequent en kortdurend psychotherapeutisch contact (een kwartier per maand) gehad. Deze twee groepen zijn verder verdeeld in elk drie subgroepen: één groep krijgt farmacotherapie, de tweede een placebo en de derde geen medicijn. De gecombineerde behandeling (farmacotherapie gecombineerd met IPT of met minimal contact) en uitsluitend IPT blijken het meeste effectief. Een placebo in combinatie met IPT vermindert de effectiviteit van IPT.

In een aantal andere studies bestaat de acute behandeling niet uitsluitend uit somatische behandelingen, maar ook uit andere therapievormen.

Blackburn, Eunson en Bishop (1986) hebben 36 patiënten onderzocht die hersteld zijn na cognitieve therapie, farmacotherapie of een combinatie van beide. Gedurende zes maanden na herstel wordt de behandeling voortgezet. De voortgezette cognitieve therapie bestaat uit zeswekelijkse sessies. Bij de voortgezette farmacotherapie ontvangen betrokkenen in deze periode dezelfde antidepressiva als in de oorspronkelijke behandeling, zij het soms met een gereduceerde dosis. Het percentage terugval is het grootst bij de patiënten die alleen farmacotherapie hadden gekregen en het kleinst bij de gecombineerde behandeling. Het verschil tussen het percentage terugval bij de cognitieve therapie en de gecombineerde therapie is niet significant.

Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey en Tuason (1992) hebben 44 patiënten onderzocht die waren hersteld na cognitieve therapie, farmacotherapie of een gecombineerde behandeling. De helft van degenen die zijn behandeld met farmacotherapie krijgt gedurende twee jaar een onderhoudsbehandeling met farmacotherapie. De andere behandelingen worden niet gecontinueerd. Het blijkt dat de minste terugval optreedt bij diegenen die behandeld zijn met de gecombineerde therapie; de terugval is het grootst bij de niet gecontinueerde farmacologische behandeling. Er blijkt geen significant verschil te zijn tussen voortgezette farmacologische behandeling en cognitieve therapie. Feitelijk heeft deze studie vooral betrekking op het profylactisch effect van cognitieve therapie, maar omdat dit vergeleken wordt met lange termijn behandeling met antidepressiva, is deze studie toch hier vermeld.

Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarrett, Mallinger, Thase, McEachran en Grochocinski (1990) hebben 128 depressieve patiënten onderzocht die succesvol behandeld waren met IPT en farmacotherapie. Alle patiënten hebben in het verleden reeds meerdere depressies gehad. Zij verdelen de patiënten in vijf groepen, die elk een andere vervolgbehandeling krijgen: farmacotherapie, IPT, IPT in combinatie met farmacotherapie, IPT met een placebo, en alleen een placebo. Na drie jaar blijkt de gecombineerde behandeling in de minste terugval te resulteren, gevolgd door de farmacotherapie en de IPT. IPTis significant effectiever dan de placebobehandeling. In een vervolgonderzoek op deze studie (Kupfer, Frank & Perel, 1992) worden 20 patiënten die in de drie jaren van de eerdere studie geen recidive hebben gehad, opnieuw twee jaar gevolgd. Deze 20 patiënten ontvangen ofwel farmacotherapie of een placebo en een deel van hen (in totaal 13 patiënten) ontvangt voortgezette IPT. Het blijkt dat het terugvalpercentage bij diegenen die voortgezette IPT ontvingen kleiner is dan bij de anderen.

Wanneer we de studies overzien, valt allereerst op dat er nauwelijks studies zijn verricht waarin de effecten van psychologische behandeling vergeleken zijn met een controlegroep, die geen behandeling ontvangt. Verder verschillen de studies sterk van elkaar in onderzoeksopzet, in definitie van depressie en in terugval. Mede gezien het relatief beperkte aantal studies en de kleine groepen patiënten die zijn onderzocht, moeten we voorzichtig zijn met al te stellige conclusies. Wel valt op dat met name cognitieve (gedrags)therapie effectief lijkt bij terugvalpreventie. Wanneer in eerste instantie volstaan wordt met een somatische behandeling (met name farmacotherapie) eventueel in combinatie met een opname in een psychiatrisch ziekenhuis, dan zijn er redelijk duidelijke aanwijzingen dat een aanvullende cognitieve (gedrags)therapie een belangrijk effect heeft op de mate van terugval. Ook een acute behandeling met cognitieve therapie, waarbij de onderhoudsbehandeling eveneens bestaat uit cognitieve therapie, blijkt even effectief te zijn als farmacotherapie.

Het meest opvallend is de studie van Evans en anderen (1992), waaruit blijkt dat een acute behandeling met cognitieve therapie even effectief is als onderhoudsbehandeling met antidepressiva. Interpersoonlijke therapie lijkt minder effectief te zijn op de langere termijn. De twee studies die hiernaar zijn uitgevoerd geven geen aanwijzingen dat deze therapievorm effectiever is dan farmacotherapie. Wel moeten we daarbij opmerken dat er geen studies zijn uitgevoerd waarin verschillende psychotherapievormen direct met elkaar vergeleken worden.

Er zijn enkele studies uitgevoerd naar andere psychologische strategieën die van nut kunnen zijn bij terugvalpreventie. Uit de enkele studies die naar de effecten van terugkombijeenkomsten of boosters zijn verricht, komt geen bewijs naar voren dat deze een effect hebben op de mate van terugval. Baker en Wilson (1985) verdelen 31 depressieve personen willekeurig over een conditie zonder en twee condities met boosters (een met cognitief gedragstherapeutische inhoud en een met nonspecifieke inhoud). Na drie maanden wordt geen effect op de mate van terugval gevonden.

Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops en Seeley (1996) vinden eveneens geen effect van boosters op de mate van terugval bij een groep van 96 adolescenten, die een cognitieve gedragstherapie hebben ondergaan. Wel gaat het bij beide studies om relatief kleine aantallen respondenten, waardoor een mogelijk effect van de boosters niet geregistreerd is.

Ten tweede is het mogelijk om in psychologische behandelvormen een specifieke module in te passen die geheel gericht is op terugvalpreventie, zoals bijvoorbeeld in de cursus Omgaan met depressie het geval is. Een studie naar de lange–termijneffecten van deze cursus laat echter zien dat de mate van terugval ongeveer even groot is als na andere psychologische interventies, namelijk 54% binnen 60 weken. (Gonzales, Lewinsohn & Clarke, 1985).

Wat betreft minimale interventies gericht op terugvalpreventie (periodieke telefonische contacten, brieven en dergelijke) is voorzover nagegaan kon worden geen onderzoek verricht (Wilson, 1992).

Psychologische behandelvormen kunnen een profylactisch effect hebben op volgende depressieve episoden. De studies die zich hierop richten, kampen doorgaans met aanzienlijke methodologische problemen. Deze hebben te maken met de naturalistische opzet van de studies, waardoor niet gecontroleerd is voor hulpzoekgedrag in de follow–upperiode, de grote uitval van respondenten en het niet controleren op depressies tussen de meetmomenten. Bovendien worden in veel studies alleen de gemiddelde scores op depressieschalen gemeld en niet de terugvalpercentages (bijvoorbeeld Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985; Beutler, Scogin, Kirkish, Schretlen, Corbishley, Hanblin, Meredith, Potter, Bamford & Levenson, 1987; Hersen, Bellack, Himmelhoch & Thase, 1984). In het hierna volgende bespreek ik alleen studies waarin terugvalpercentages vermeld zijn.

In een aantal studies wordt de mate van terugval na psychotherapie vergeleken met het terugvalpercentage na farmacologische behandeling. Eerder heb ik al de studie van Evans en anderen (1992) besproken waaruit naar voren komt dat het terugvalpercentage na cognitieve therapie even groot is als na voortgezette behandeling met antidepressiva. Shea, Elkin, Imber, Sotsky, Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan en Parloff (1992) vinden geen verschil tussen de lange–termijneffecten (18 maanden) van cognitieve therapie, interpersoonlijke therapie en farmacotherapie. Het aantal terugvallers is groot (33% tot 50%). Kovacs, Rush, Beck en Hollon (1981) onderzoeken 35 patiënten die cognitieve therapie of farmacotherapie hebben gehad en vinden dat de terugval na een jaar bij cognitieve therapie significant lager is (39%) dan bij farmacotherapie (65%). Simons, Murphy, Levine en Wetzel (1986) onderzoeken 70 patiënten die cognitieve therapie, farmacotherapie ofwel een gecombineerde behandeling krijgen en vinden eveneens dat de terugval bij cognitieve therapie kleiner was (20%) dan bij farmacotherapie (67%) of de gecombineerde behandeling (43%). MacLean en Hakstian (1990) onderzoeken 121 respondenten die gedragstherapie, farmacotherapie, relaxatie of nondirectieve psychotherapie ontvangen en vinden dat na 27 maanden de terugval bij gedragstherapie aanzienlijk geringer is (36%) dan in de andere categorieën (variërend van 63% tot 74%). Miller, Norman en Keitner (1989) vinden in een studie onder 31 intramuraal behandelde patiënten dat de terugval na standaardbehandeling (met name farmacotherapie) groter is (67%) dan wanneer tevens cognitieve of sociale vaardigheidstherapie wordt gegeven (32%).

In een aantal andere studies wordt de mate van terugval bij verschillende vormen van psychologische behandeling met elkaar vergeleken. Deze studies kunnen daarom enig zicht bieden op het relatieve profylactische effect van verschillende behandelvormen. Gallagher–Thompson, Hanley–Peterson en Thompson (1990) vergelijken de terugvalpercentages twee jaar na een succesvolle behandeling met cognitieve therapie, gedragstherapie of psychodynamische therapie, maar vinden daar geen verschil tussen. Shapiro, Rees, Barkham, Hardy, Reynolds en Startup (1995) vergelijken cognitieve gedragstherapie met interpersoonlijke therapie en vinden dat er na een jaar tijd zo weinig terugval is (6 van de 104 patiënten) dat er geen verschil tussen beide therapievormen aangetoond kan worden. Shea en anderen (1992) vinden in het reeds genoemde onderzoek na 18 maanden geen verschil in de mate van terugval na cognitieve therapie en na interpersoonlijke therapie. MacLean en Hakstian (1990) vinden dat gedragstherapie effectiever is dan relaxatie en nondirectieve psychotherapie.

Concluderend stel ik dat de meeste studies erop duiden dat psychotherapie minder terugval tot gevolg heeft dan farmacotherapie en dat er geen aanwijzingen zijn dat de verschillende therapievormen wat dit betreft van elkaar verschillen. Maar vanwege de belangrijke methodologische problemen moeten deze conclusies met de uiterste voorzichtigheid betracht worden.

Psychologische strategieën kunnen mogelijk een belangrijke rol spelen bij de preventie van terugval bij depressies. Het onderzoek tot nu toe is echter beperkt, zowel in aantal als in kwaliteit, zeker wanneer ik dit vergelijk met het onderzoek naar de farmacologische strategieën bij de terugvalpreventie van depressies (Depression Guideline Panel, 1993). Met name het beperkte aantal gecontroleerde studies naar de lange–termijneffecten van psychologische behandelingen beperkt ook de reikwijdte van de conclusies die getrokken kunnen worden.

Er zijn enkele aanwijzingen dat psychotherapieën een profylactisch effect hebben en minder terugval tot gevolg hebben dan bijvoorbeeld farmacotherapie. Vanwege de belangrijke methodologische problemen van de studies op dit terrein is echter nader onderzoek nodig om deze aanwijzingen te onderbouwen.

Veelbelovend zijn de interventies die worden toegepast als aanvulling op somatische behandelingen. Er zijn aanwijzingen dat een aanvullende psychologische behandeling de mate van terugval aanzienlijk kan reduceren. Met name cognitieve (gedrags)therapie is daarbij effectief gebleken, hoewel daarbij opgemerkt moet worden dat andere psychotherapievormen nauwelijks onderzocht zijn. Bij langdurigere behandelingen vanuit andere referentiekaders, zoals psychodynamische of cliëntgerichte therapie, kan het probleem van terugval minder aan de orde zijn, met name vanwege de langere tijdsspanne die de therapie in beslag neemt.

Ook voortgezette psychologische behandeling na het herstel van de patiënt blijkt de mate van terugval te kunnen reduceren. Dergelijke strategieën kan men toepassen wanneer een patiënt meerdere depressies binnen enkele jaren heeft. Interpersoonlijke therapie blijkt minder terugval tot gevolg te hebben dan een placebobehandeling en cognitieve therapie blijkt op de lange termijn niet onder te doen voor onderhoudsfarmacotherapie.