Wij hebben therapeuten per post tweemaal vier gevalsbeschrijvingen gestuurd van een depressieve patiënt. Bij de eerste zending hebben zij per casus een formulier ontvangen waarop zij open vragen hebben beantwoord over hun indicatievoorstel en hun argumentatie hiervoor. De tweede zending is verstuurd twee weken nadat wij de eerste vragenlijst ingevuld hadden teruggekregen. De therapeuten hebben hierin dezelfde vier gevalsbeschrijvingen ontvangen, nu met een gestructureerde vragenlijst per casus waarop zij gevraagd worden hun argumenten aan te kruisen en hun indicatie te geven. Zie hierna, onder het kopje materiaal.

De hypothese dat de theoretische achtergrond van therapeuten een betere voorspeller is voor de behandelvoorstellen dan de patiënt zoals beschreven in de casus, wordt verworpen als de therapeuten niet in een meerderheid van de gevallen tot dezelfde beslissing komen. De tweede hypothese, dat de argumenten die therapeuten geven voor hun beslissing samenhangen met hun theoretische oriëntatie en met hun behandelbeslissing, wordt verworpen als hier geen significante relaties tussen gevonden worden. De derde hypothese tenslotte, dat het al of niet gestructureerd beantwoorden van de vraag naar een indicatie van invloed is op de beslissing, wordt weerlegd als de meerderheid van de therapeuten per geval bij beide zendingen hetzelfde voorstel doen.

Uit een groot aantal (geanonimiseerde) intakeverslagen uit het archief van het IMP Amsterdam zijn vier gevallen van depressieve patiënten geselecteerd op basis van onderlinge verschillen in ernst en duur van de klacht, gebied van disfunctioneren en maatschappelijke omstandigheden.

Het eerste verslag (geval 31) gaat over een achtentwintigjarige wetenschappelijk medewerker, die zich aanmeldt zonder directe aanleiding. Hij heeft klachten over depressief zijn, conflicten niet kunnen verdragen en niet blij kunnen zijn. Hij ervaart zich vaak als toeschouwer. Geringe aanleidingen maken hem somber. Hij geeft blijk van inzicht en introspectief vermogen. Hij relateert zijn depressiviteit aan onderdrukte agressie. In de opvoedingssituatie waren agressie en seksualiteit taboe. Zowel de ouders als de beide zusters hadden ernstige psychische problemen. Hij was lange tijd zeer afhankelijk van zijn vader. Met het stuklopen van de eerste relatie met een vriendin kwam het losmakingsproces van thuis op gang. Hij rationaliseert zijn gevoelens. Hij wil graag leren opener te worden.

Het tweede verslag (geval 32) betreft een tweeëndertigjarige fysiotherapeute, die zich op advies van een vriendin aanmeldt in verband met het zich niet gelukkig voelen, een droef gevoel dat zij al vanaf haar vijftiende regelmatig heeft, zonder duidelijke aanleidingen. Recent heeft ze ontdekt zich altijd schuldig te voelen. Contacten met anderen verlopen problematisch. Ze wordt ervaren als onbescheiden en opdringerig. Zij heeft zichzelf van kinds af aan buitengesloten gevoeld. Over de relatie met haar vriend, die ze vijf maanden kent, voelt ze zich onzeker; hij past precies in haar ouderlijk milieu, een conventionele rooms–katholieke zakenfamilie. Haar therapiemotivatie is ambivalent. Dit hangt rechtstreeks samen met haar problematiek, namelijk sterke gebondenheid aan haar ouderlijk milieu waarin therapie wordt afgewezen.

Het derde verslag (geval 36) beschrijft een achtentwintigjarige freelancer, die op eigen initiatief komt met klachten over depressies en gevoelens van depersonalisatie. Hij is afkomstig uit een arbeidersmilieu. Zijn ouders hadden idealen. Dit vervreemdt het gezin van de eigen familie en ook van de buurt, waar ze eigenlijk nooit geaccepteerd worden. Hij wordt altijd gepest. Door het leeftijdsverschil met zijn broer en zus is er thuis nooit sprake van gezelligheid. Op de middelbare school zoekt hij steun bij een meisje, met wie hij samen spijbelt en cafés bezoekt. Allengs raakt hij steeds meer betrokken bij de homofiele wereld. In die periode zegt hij zeer depressief te zijn geweest, tot hij een vaste relatie kreeg met een vriend, die vorig jaar werd verbroken. Sindsdien was sprake van rouwproblematiek. Patiënt gebruikt regelmatig alcohol, drinkt soms ook 's middags. Af en toe gebruikt hij hasj.

Het vierde verslag (geval 67) gaat over een dertigjarige vrouw met drie kleine kinderen, recent gescheiden, die zich aanmeldt wegens problemen met haar zoon van vijf. Zij voelt zich machteloos en bijna wanhopig in haar situatie, met financiële problemen en de zorg voor haar kinderen. Ze geeft zichzelf de schuld van het mislukken van haar huwelijk. Zij is altijd sociaal teruggetrokken geweest. Ze voelt zich zeer onzeker in sociale situaties en is gepreoccupeerd met haar gebrek aan sociale relaties. Ze voelt nu dat ze haar moeilijke situatie niet meer de baas kan en vraagt hulp.

De verslagen beslaan tussen de vier en zes bladzijden, zijn geheel in tekstvorm en hebben de volgende standaardindeling: biografische gegevens, klacht bij aanmelding, indruk, uitwerking klachten, gezinssituatie, eventueel therapieverwachting en concluderende opmerking van de intaker. Om er zeker van te zijn dat het realistisch materiaal is, zijn de vier verslagen voorgelegd aan drie praktiserende psychotherapeuten, die gevraagd worden of zij dit soort patiënten in hun praktijk tegen zouden kunnen komen. Op een paar kleine wijzigingsvoorstellen na geven zij een gunstig oordeel over de verslagen.

Twee vragenlijsten worden geconstrueerd op basis van de resultaten van een eerder uitgevoerd onderzoek (Reij & Van den Hoek, 1994). In dit onderzoek stonden twee vragen centraal, namelijk hoe worden in Nederland depressieve patiënten behandeld en hoe wordt er tussen de verschillende behandelvormen gekozen.

De tweede, gestructureerde vragenlijst bestaat uit 80, in 14 categorieën geordende, klachten en factoren uit het onderzoek van Reij en Van den Hoek (zie appendix 1). Gevraagd wordt bij elke klacht of factor aan te geven of deze al dan niet van toepassing is op het voorliggende geval. Als derde antwoordmogelijkheid kan ‘weet niet’ aangekruist worden.

Net als bij de eerste vragenlijst moet er bij de volgende vraag op de lijst behandelmethoden aangekruist worden welke behandelmethode(n) iemand voorstelt. Hierop volgt een vraag naar in het algemeen geldende contra–indicaties bij de zelf voorgestelde therapievorm. Op de laatste bladzijde tenslotte wordt om biografische gegevens gevraagd, zoals werksetting, gevolgde therapeutische opleiding(en), aantal werkjaren, sekse en geboortejaar.

Aan het onderzoek van Reij en Van den Hoek hebben in 1994 184 therapeuten meegewerkt; dit was een aselecte steekproef van aan het NIPverbonden geregistreerde klinisch psychologen of WVC–erkende psychotherapeuten. Als laatste vraag was in dit onderzoek opgenomen of zij in het kader van dit onderzoeksproject nog eens benaderd zouden mogen worden. Hierop hebben 85 therapeuten met ja geantwoord.

Deze 85 hebben nu een brief van ons gekregen, waarin hun gevraagd is of deze toezegging nog van kracht was. Wij hebben de opzet van dit vervolgonderzoek uitgelegd en erop gewezen dat deelname veel tijd zou vergen, zonder tegenprestatie van onze kant. De laatste alinea begon met de zin: ‘Mocht u, ondanks uw eerdere welwillendheid, om een of andere reden uw medewerking nu niet meer kunnen of willen verlenen, wilt u ons dit dan laten weten?’ Wij hoopten hiermee in te spelen op het verschijnsel dat mensen eerder iets achterwege laten dan een actie ondernemen (de zogenaamde omissie–bias, zie Baron, 1994).

De respons is inderdaad hoog. De eerste vragenlijst wordt voor alle vier gevallen ingevuld door 56 psychotherapeuten, een respons van 66%. Bijna al deze therapeuten vullen ook de tweede vragenlijst in (50 bij geval 32 en 46 bij de overige drie gevallen).

De gemiddelde leeftijd van de 56 therapeuten is 47,5 jaar (SD = 7). Er zijn 17 vrouwen en 39 mannen. Het aantal werkjaren is gemiddeld 14,1 (SD = 6,6). Ze werken vooral in een RIAGG (n = 32) of (ook) in een eigen praktijk (n = 21). De overigen werken in een andere setting (n = 19). De totale n voor werksetting is groter dan 56, omdat sommigen meer dan één werkverband hebben.

De achtergrond van de therapeuten is voornamelijk (cognitief–)gedragstherapeutisch (n = 20). Een experiëntiële achtergrond komt ook relatief vaak voor (n = 9). Verder zijn ze psychodynamisch georiënteerd (n = 7) of gecombineerd (cognitief–)gedragstherapeutisch en psychodynamisch (n = 6). Ook de combinatie (cognitief–)gedragstherapeutisch en experiëntieel komt vaak voor (n = 8). Ten slotte is er een groep bestaande uit 4 groeps–/gezins– en systeemtherapeuten en 2 therapeuten zonder specifieke opleiding. Met uitzondering van een nauwelijks verrassende correlatie tussen leeftijd en aantal werkjaren (r = 0,46) zijn er geen verbanden tussen de kenmerken van de therapeuten.

Omdat veel therapeuten in meer dan één categorie scoren, zijn voor de overige statistische bewerkingen de vijf categorieën weer geclusterd. Met de volgende zes clusters is indeling van elk voorstel en elke achtergrond in één cluster mogelijk: psychodynamisch, (cognitief–)gedragstherapeutisch, experiëntieel, een combinatie van psychodynamisch en cognitief–gedragstherapeutisch, een combinatie van cognitief–gedragstherapeutisch en experiëntieel, en tenslotte een cluster, die bestaat uit richtingen met aangrijpingspunten in de biologie en in de groep, het gezin of in het systeem. Bij alle hierna besproken analyses, behalve bij de multipele Kappa's, zijn deze zes clusters gehanteerd, zowel voor de therapievormen als voor de therapeutische achtergronden.

Relaties tussen variabelen, zoals tussen therapeutische achtergrond en behandelvoorstel, worden geanalyseerd met Guttman's Lambda (Van den Brink & Koele, 1989). Dit is een associatiemaat voor nominale data die van 0 tot 1 loopt, en die weergeeft in welke mate de ene variabele van belang is voor het voorspellen van de andere variabele. De waarde 0 betekent dat de ene variabele geen enkele rol speelt bij het voorspellen van de andere variabele, de waarde 1 dat er perfect voorspeld kan worden.

De grote diversiteit in verwoording van de antwoorden op de vraag naar de overwegingen in de eerste vragenlijst, wordt ook gereduceerd om vergelijkingen mogelijk te maken. De argumenten in alle 224 antwoorden (voor alle 56 therapeuten in alle 4 gevallen) worden door steeds twee onafhankelijke beoordelaars gecodeerd als een van de 80 elementen uit de tweede vragenlijst, met gemiddeld een bevredigende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen's Kappa = 0,71; SD = 0,14). Vervolgens worden de 80 klachten en factoren in hun 14 categorieën samengenomen in de volgende vijf clusters: klachten; sociale problemen toen en nu; sociaal sterk toen en nu; persoonsaspecten sterk; en persoonsaspecten zwak (zie appendix 1).

Zowel bij de eerste als bij de tweede vragenlijst zijn de associaties tussen achtergrond en indicatie zwak tot matig. Een voorbeeld: bij de experiëntieel georiënteerde therapeuten komen in geval 31 naast het voorstel cliëntgerichte therapie, ook systeemtherapie en psychoanalytische psychotherapie voor. Ook de multipele Kappa's, over de ongeclusterde therapierichtingen, tonen met waarden tussen de 0,15 en 0,27 in geen enkel geval een sterk verband tussen achtergrond en behandelvoorstel.

Ook tussen wat van toepassing geacht wordt en het behandelvoorstel is geen duidelijk verband. Het komt regelmatig voor dat bij eenzelfde behandelvoorstel verschillende aspecten worden aangekruist of dat dezelfde aspecten van toepassing worden geacht, maar toch verschillende behandelvoorstellen gedaan worden.

De therapeuten leggen wel in hun eigen overwegingen (vragenlijst 1) per casus de nadruk op andere aspecten, zoals te concluderen valt uit de significant verschillende frequentieverdelingen van de gebruikte argumentcategorieën (?² df = 12, p < 0,001). Maar ook de mate van overeenstemming tussen de therapeuten over het al of niet van toepassing zijn van de verschillende elementen (vragenlijst 2) is verre van maximaal (Loevingers H–coëfficiënten tussen 0,34 en 0,47). Het komt regelmatig voor dat bij dezelfde casus eenzelfde item, bijvoorbeeld ‘goede sociale ondersteuning’ door de ene therapeut gescoord wordt als wel van toepassing en door de andere als niet van toepassing.

Opvallend is het verschil tussen de argument–categorieën die therapeuten in deel 1 gebruiken en die ze in deel 2 van toepassing achten (figuur 1). In alle gevallen behalve geval 67 is het verschil bij de laatste categorie het duidelijkst: in de eigen overwegingen worden de Zwakke persoonsaspecten benadrukt. In alle vier de gevallen spelen de wel aanwezig geachte Sociaal sterke aspecten nauwelijks een rol in de overweging. Hetzelfde geldt voor de Sterke persoonsaspecten, die in drie van de vier gevallen nauwelijks genoemd worden bij de argumentatie. Klachten worden vaak als argument genoemd en van toepassing verklaard; hetgeen niet verwonderlijk is, gegeven de vraag die de therapeuten is voorgelegd.

Figuur 1. Relatieve frequenties, per geval, van op vragenlijst 1 gebruikte én op vragenlijst 2 van toepassing geachte argumentclusters, waarbij 1 = klachten, 2 = sociale problemen toen en nu, 3 = sociaal sterk toen en nu, 4 = persoonsaspecten sterk en 5 = persoonsaspecten zwak.

---

De derde vraag die wij hebben onderzocht is of de wijze waarop een behandelbeslissing tot stand komt, van invloed is op deze beslissing. Bij de tweede vragenlijst moet een lange lijst mogelijk relevante klachten en factoren nagelopen worden. Daarom valt de beslissing wellicht anders uit dan na een overweging in eigen woorden. Het risico dat men belangrijke aspecten over het hoofd ziet, is immers sterk verminderd (vergelijk Vermande, 1995).

De overeenstemming tussen de indicaties op die twee vragenlijsten, uitgedrukt in Cohen's Kappa, ligt tussen de 0,40 en 0,69. Bij een vergelijking van de niet–geclusterde behandelvoorstellen is de overeenstemming iets lager, met multipele Kappa's tussen de 0,37 en 0,56. Er zijn slechts vier therapeuten die in de vier gevallen tweemaal hetzelfde voorstellen (steeds cognitieve–gedragstherapie).