In zijn artikel ‘Diagnostiek en indicatiestelling bij zogenaamde vroege stoornissen’ stelt Derksen (1997) voor het begrip vroege stoornis af te schaffen. In plaats hiervan zou men volgens Derksen gebruik kunnen maken van een analyse van de persoonlijkheidsstructuur aan de hand van de gezichtspunten betreffende de drift, het Ego en het Zelf. Hij geeft daarbij tevens aan dat er een specifieke relatie zou bestaan tussen sommige psychopathologische syndromen en bepaalde ontwikkelingsfasen. In mijn reactie ga ik eerst in op de relatie tussen een descriptieve stoornis en ontwikkelingspsychologische modellen, en vervolgens op de vraag welk model bij een indicatiestelling het meeste gewicht in de schaal dient te leggen. Daarna worden bij de drie door Derksen voorgestelde gezichtspunten enkele opmerkingen gemaakt.

Onder een vroege stoornis versta ik een stoornis in het functioneren van een individu die door de diagnosticus wordt opgevat als samenhangend met het niet goed afgewikkeld hebben van een bepaalde fase van de psychologische ontwikkeling zoals die binnen een bepaald model wordt beschreven. Met het woord stoornis wordt verwezen naar het descriptieve niveau van het gedrag en het beleven van de klachten. De term vroeg verwijst naar een fase die op een tijdas van een ontwikkelingsmodel aan het begin is geplaatst. Met het begrip vroege (ontwikkelings) stoornis geeft de diagnosticus dus aan dat hij een vertaalslag maakt van het descriptieve niveau naar het ontwikkelingspsychologische niveau. De term vroege (ontwikkelings) stoornis hoeft als aanduiding van deze vertaalslag naar mijn idee niet te worden afgeschaft. Echter, aangezien er meerdere ontwikkelingspsychologische modellen bestaan, moet wel aangegeven worden binnen welk model de klachten geïnterpreteerd worden. In wezen is Derksens betoog niet zozeer een pleidooi voor het afschaffen van de term vroege stoornis, als wel voor het expliciet benoemen van het gehanteerde ontwikkelingsmodel.

Binnen de psychoanalytische theorie zijn er diverse ontwikkelingspsychologische modellen ontwikkeld. Vrijwel al deze modellen zijn primair geconceptualiseerd aan de hand van bij de behandeling van patiënten opgedane ervaringen. Bij patiënten werden bepaalde klachten (stoornissen) vastgesteld, werd kennis verkregen over de functie–ontwikkeling, gezinsomstandigheden en levensloop van de patiënt, en de klachten werden geanalyseerd in termen van het op grond van deze verzamelde gegevens tot stand gekomen ontwikkelingsmodel. Vrijwel altijd leidde deze aanpak ertoe dat het zo verkregen model van toepassing werd verklaard op alle typen psychopathologie. Hierbij werd vergeten dat zo'n model in wezen alleen geschikt is om de ontwikkeling te beschrijven van het type psychopathologie aan de hand waarvan men de gegevens had verzameld (Gedo, 1993).

Het is tevens belangrijk in het oog te houden dat een dergelijk model alleen retrospectief werkt. Los van een stoornis in het functioneren, op gedrags– of belevingsniveau, kunnen wij geen stagnatie in de ontwikkeling vaststellen. Anders gezegd: wij leiden het bestaan van een ontwikkelingsstoornis af uit de descriptieve psychopathologie. Het is dus niet mogelijk te stellen dat een fixatie in het oedipale stadium leidt tot een stoornis in het functioneren. Het voorgaande houdt ook in dat geen directe relatie mag worden aangenomen tussen een bepaalde levensloop, bijvoorbeeld een separatie van moeder, en een bepaalde descriptieve stoornis. In de praktijk gebeurt dit echter wel. Zo wordt op grond van de biografie nogal eens verondersteld dat er sprake is van een (vroege) ontwikkelingsstoornis. Vervolgens wordt aangenomen dat de descriptieve stoornis berust op de (eerder veronderstelde, maar nu vastgestelde) ontwikkelingsstoornis.

Dat geen direct verband gelegd mag worden tussen een ontwikkelingsstadium en een descriptieve stoornis hangt samen met de complexe aard van de ontwikkeling van een individu. Een kind wordt in zijn ontwikkeling door veel meer factoren beïnvloed dan die in de psychoanalytische ontwikkelingsmodellen worden beschreven. Zo ondergaat elk kind door zijn opvoeding een beïnvloeding van zijn gedrag die in leertheoretische termen te beschrijven is en beschikt het over bepaalde cognitieve eigenschappen en biologische kenmerken. Al deze factoren beïnvloeden elkaar wederzijds, temidden van een sociale en culturele context. Onze kennis over het verband tussen de ontwikkeling van een individu en (later) optredende psychopathologie is nog schamel. Gezien het enorme aantal variabelen in de ontwikkeling is een descriptieve stoornis op te vatten als een final common pathway van een groot aantal psychologische, biologische en sociale variabelen.

Het voorgaande houdt in dat er geen vaste samenhang is aan te geven tussen een psychopathologisch syndroom (het descriptieve niveau) en een hieraan ten grondslag liggende specifieke ontwikkelingsstoornis. Een dergelijke samenhang neemt Derksen echter wel aan, bijvoorbeeld door te spreken van een verband tussen fobische klachten en een orale fixatie, en tussen een obsessief–compulsieve stoornis en een anale fixatie. Binnen het driftmodel kunnen fobische klachten volgens mij soms in verband worden gebracht met een orale fixatie, maar in andere gevallen met anale en oedipale fixaties. Om vast te stellen welk type fixatie in het spel is moet de betekenis van de klachten geanalyseerd worden in het perspectief van het veronderstelde intrapsychische conflict, mede op grond van de kennis over de levensloop en de beleving hiervan door de patiënt. Als naast de psychoanalytische modellen ook andere theorieën worden gebruikt, worden weer andere verbanden gevonden. Zo speelt bij de obsessief–compulsieve stoornis een biologische disfunctie waarschijnlijk een medebepalende rol (zie Gabbard, 1994).

Wat kunnen wij nu zeggen over de waarde van de psychoanalytische theorieën voor de indicatiestelling voor psychotherapie? Derksen analyseert de psychopathologie aan de hand van drie ontwikkelingsmodellen. Hoe verhouden deze drie modellen zich tot het gewicht dat aan elk gezichtspunt moet worden toegekend bij de indicatiestelling? Derksen gaat niet expliciet op dit probleem in, maar geeft wel als richtlijn eerst naar de ego–structuur te kijken, vervolgens naar de driftontwikkeling, om tenslotte de cohesie van het Zelf te analyseren. Het lijkt erop dat Derksen een in dezelfde volgorde afnemend gewicht toekent aan deze gezichtspunten.

Volgens mij gaat Derksen voorbij aan het hiervoor beschreven punt dat de verschillende psychoanalytische modellen ontwikkeld zijn aan de hand van verschillende vormen van psychopathologie. Zo is het driftmodel overwegend ontwikkeld aan de hand van neurotische patiënten. Het drift (conflict) model is bij dergelijke patiënten het best toepasbaar. Het model voor de ontwikkeling van een cohesief Zelf daarentegen is ontwikkeld aan de hand van narcistische stoornissen. Bij deze stoornissen staat het handhaven van een adequaat zelfgevoel centraal. Het drift(conflict)model heeft bij deze groep patiënten veel minder betekenis. Gedo en Goldberg (1973) hebben erop gewezen dat de psychologische ontwikkeling niet met één model te beschrijven is. Elke te onderscheiden ontwikkelingsfase heeft een eigen model nodig. Op deze wijze ontstaat er afhankelijk van de soort psychopathologie een rangschikking van het best toepasbare ontwikkelingsmodel.

Dit uitgangspunt heeft belangrijke klinische consequenties. Het betekent namelijk dat bij de analyse van de verschillende vormen van psychopathologie verschillende theoretische modellen nodig zijn. Het is bij de indicatiestelling voor psychotherapie van belang de vraag te stellen welk model primair dient te worden toegepast, omdat elk model tot specifieke psychotherapeutische interventies leidt. Waar Derksen in algemene zin spreekt over behandelbaarheid en behandelrelatie moet dan ook bedacht worden dat deze beide aspecten uiteraard mede afhankelijk zijn van het type psychotherapie dat de patiënt aangeboden wordt.

In een eerdere bespreking van het model van Gedo (Hummelen, 1995) geef ik aan dat bij een neurotische stoornis het driftconflictmodel het best toepasbaar is en dat men bij een psychotherapie gebruik kan maken van het concept van de overdrachtsrelatie en van het geven van interpretaties. Bij een narcistische stoornis dient het model van de Zelf–psychologie van Kohut centraal te worden gesteld. De therapie bestaat uit niet–traumatiserende desillusionering en is gericht op confrontatie met de realiteit. Bij de borderline–stoornis kan gebruik gemaakt worden van het cognitieve organisatieniveau en het optreden van sensori–affectief–motorische patronen zoals beschreven door Robbins (1983, 1989). De passende therapeutische principes hierbij zijn met name ontleend aan het cognitief–gedragstherapeutisch referentiekader en zijn gericht op Ik–versterking. Bij een psychotische desintegratie is een biologisch model, waarbij een insufficiënte spanningsregulering centraal staat, het meest adequaat en bestaat de therapeutische benadering, behalve uit het gebruik van psychofarmaca, uit het bieden van structuur ter vermindering van de hoeveelheid prikkels.

De door Derksen gelegde verbanden tussen descriptieve stoornissen, stoornissen in bepaalde ontwikkelingsfasen en de indicatiestelling psychotherapie zijn theoretisch onvoldoende consistent.