Het doel van de vijfde studiedag van de NVPP was om vanuit verschillende invalshoeken te bespreken wanneer met een op het symptoom gerichte behandeling kan worden volstaan, en wanneer juist een behandeling van de persoon(lijkheid) aangewezen is. Het onderwerp bleek vooral te zijn gekozen tegen de achtergrond van maatschappelijke en politieke ontwikkelingen van dit moment, waarbij voor de psychotherapeutische behandeling van emotionele stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen steeds minder tijd beschikbaar wordt gesteld en de budgetten onder druk staan. Onder het motto dat ook de psychoanalytische psychotherapie (en dus de NVPP) zich niet aan deze ontwikkelingen zou mogen onttrekken, werden tijdens deze studiedag door de verschillende sprekers theoretische en praktische kanten van dit onderwerp belicht.
De bijeenkomst vond traditiegetrouw plaats in het Congrescentrum De Reehorst te Ede, waar 's ochtends onder voorzitterschap van mevrouw M.M.T Hendrikx de theoretische aspecten van het onderwerp werden belicht; in het middagprogramma kwam onder leiding van mevrouw R.C. Van der Mast de praktijk, in de vorm van casuïstiek, aan de orde.
De lezing van F. de Jonghe ging over de overeenkomsten en verschillen tussen symptoomgerichte, interpersoonlijke psychotherapie en psychoanalytische psychotherapie. Een symptoomgerichte therapie is gericht op reductie van de symptomen: het zo volledig en blijvend mogelijk laten verdwijnen van datgene waar de persoon last van heeft. Ook bij de persoonsgerichte therapie is dit het (uiteindelijk) doel, echter nu door middel van verandering van de persoonlijkheidsstructuur.
Een voorbeeld van symptoomgerichte therapie is de interpersoonlijke therapie: symptoomreductie door middel van beïnvloeding van relatieproblemen. De focus is hierbij gericht op actuele sociale interacties, met uitzondering van die tussen patiënt en de therapeut. De interpersoonlijke therapie is een aanpak die voortkomt uit de interpersoonlijke school, een stroming binnen de psychoanalyse, afkomstig uit de jaren 1930–1940.
De Jonghe gaf op de hem kenmerkende manier, schematisch, en met behulp van dia's, aan dat de psychoanalytische benadering, in tegenstelling tot interpersoonlijke therapie, zich niet alleen met de externe interpersoonlijke relaties bezighoudt, maar ook met vormen van relaties gelokaliseerd binnen het intrapsychisch domein. Hiertoe behoren de door het proces van introjectie ontstane, interne interpersoonlijke relaties (of interne objectrelaties). Na introjectie ontstaan vervolgens door identificatie de zogenaamde intrapersoonlijke interne relaties, volgens De Jonghe: ‘de relatie tussen ik en mijzelf’.
Met deze twee stappen beschreef De Jonghe het proces van internalisatie. Psychoanalytische therapie besteedt aan externe actuele relaties niet minder aandacht dan interpersoonlijke therapie, maar brengt deze, in tegenstelling tot interpersoonlijke therapie, zo mogelijk en indien nodig, in verband met de interne relaties. In de psychoanalytische benadering gaat men uit van spiraalvormige processen waarin deze interne en externe interpersoonlijke relaties elkaar wederzijds beïnvloeden. Niet iedere interpersoonlijke benadering doet dit en daarom is psychoanalytisch wel altijd interpersoonlijk, maar interpersoonlijk niet altijd psychoanalytisch, aldus De Jonghe; een benadering die uit principe weigert ook maar te proberen dergelijke verbanden te leggen is on–analytisch.
Volgens De Jonghe is interpersoonlijke therapie een steungevende psychotherapie en dit geldt ook voor (de steungevende vorm) van psychoanalytische therapie. Hij beschrijft de twee peilers van de analytische techniek: het door interpretatie bevorderen van inzicht en de door adequate steunende attitude en techniek opgeroepen ervaring. Hiermee wordt een verandering van persoonlijkheidsstructuur nagestreefd, die neerkomt op een verandering of optimalisering van de interne relaties. Bij de steungevende analytische therapie zou deze optimalisering voornamelijk door het aspect van de ervaring ontstaan.
F. Beenen hield een pleidooi voor de persoonsgerichte benadering. Hij nam met zijn betoog ‘Symptoomvrij. persoon blij?’ een wat defensieve houding aan tegenover symptoomgerichte behandelvormen en beperkende overheidsmaatregelen. Hij noemde de vraag naar persoon of symptoom een potentiële bedreiging voor het vak van psychoanalytisch psychotherapeut (en psychoanalyticus). Beenen beschreef de objectief natuurwetenschappelijke benadering in onderzoek en behandeling, waarbij generalisering ten koste gaat van individuele verschillen, tegenover de individu–specifieke benadering waarbij de individuele levensgeschiedenis centraal staat. De overheid zou geneigd zijn deze objectiverende en biomedisch gerichte benadering als uitgangspunt voor haar beleid te nemen, in een poging de gezondheidszorg uit algemene middelen te sturen en controleren.
In deze benadering wordt meer klacht– en symptoomgericht gediagnostiseerd en behandeld. Echter, aldus Beenen, klachten en symptomen bevatten slechts de halve waarheid. Zij zijn uitingen van niet direct zichtbare vormen van psychisch functioneren van de patiënt, die deels onbewust zijn en een wezenlijk element of focus van de psychoanalytische psychotherapie vormen. Het verdwijnen van aandacht voor dit niet direct zichtbare persoonlijke lijden van de patiënt vormt volgens Beenen de essentie van de door hem genoemde bedreiging van het vak. In zijn vooral theoretische bijdrage miste ik een visie op de mogelijkheden die het psychoanalytisch gedachtengoed in een veranderende maatschappelijke en politieke context te bieden heeft, en op de wijze waarop men vanuit dat gezichtspunt zou kunnen inspelen op deze context.
Mevrouw I.M.E. Slijper noemde in haar lezing ‘Symptoom of persoon, hoe zit dat in de psychoanalytische behandeling van kinderen?’, de psychotherapeutische behandeling van kinderen geen luxe, maar noodzaak: een investering in hun toekomst. Symptomen zijn in de meeste gevallen een expressie van onderliggende psychopathologie en daarom wilde zij een lans breken voor de persoonsbehandeling, en wel die in de vorm van psychoanalytische therapie. Als indicatie voor enkel symptoombehandeling noemde zij klachten voortkomend uit versterkte faseproblematiek en reactieve stoornissen, waarbij sprake is van een gezonde persoonlijkheidsstructuur.
Behandeling van de persoonlijkheid is geïndiceerd bij de kinderneurose en heeft tot doel het tot stand brengen van een normale ontwikkeling. Ook bij de narcistische en borderline–persoonlijkheidsstoornissen en gecompliceerde vroege ontwikkelingsstoornissen is een behandeling van de persoon in principe geïndiceerd. Hierbij is volgens spreker in sommige gevallen in eerste instantie echter symptoomvermindering noodzakelijk om de motivatie voor verdere behandeling te bevorderen. Grenzen, zoals de levenssituatie van het kind en de motivatie van de ouders zijn eveneens bepalend voor de voortzetting van de behandeling. Dit verhaal was afwisselend, vooral ook door het viertal vignetten waarmee mevrouw Slijper haar analytisch georiënteerde betoog illustreerde.
Een inhoudelijke discussie kwam na haar lezing jammer genoeg niet op gang. Gedurende het ochtendprogramma waren er nauwelijks vragen uit de zaal.
Tijdens het middagprogramma over de praktijk hield J.J.L. Derksen als eerste een lezing, getiteld ‘De derde driehoek: over verhouding tussen symptoom, persoonlijkheid en onbewust conflict’. Na een inleidende gevalsbeschrijving wees ook Derksen op de veranderde maatschappelijke context met betrekking tot psychotherapie. Er is volgens hem sprake van een crisis bij (het doen van) analytische therapieën. Zowel bij het diagnostisch als het therapeutisch handelen pleit Derksen voor een verschuiving naar de oppervlakte van het psychisch apparaat. Geen exclusieve aandacht meer voor dieptepsychologie en latente mechanismen; meer aandacht voor de descriptieve optiek, waarbij As–I– en As–II–labels (DSM–IV) en structurele diagnostiek hun plaats krijgen. Een en ander zou meer zicht geven op de belastbaarheid van de persoonlijkheid.
Hij pleitte voor toepassing van psychoanalytische psychotherapie in die gevallen waarbij sprake is van een ernstige persoonlijkheidsstoornis. De techniek moet dan aangepast worden, in die zin dat een actieve houding van de therapeut nodig is, waarbij de aandacht voortdurend gericht blijft op de aanmeldingsklachten en symptomen, en waarbij de therapeut deze zoveel mogelijk in verband brengt met de typische persoonlijkheidstrekken en onderliggende onbewuste conflicten. Voor mij bleef echter de vraag hoe analytisch dergelijke behandelingen zijn. Naar mijn idee zijn deze behandelingen vooral steunend en structurerend, zoals overigens ook wel uit de gepresenteerde gevalsbeschrijving bleek.
De bijdrage van A.A.M. Oostveen handelde over de groepsbehandeling van Indiëveteranen met een posttraumatische stressstoornis. Aan de hand van korte vignetten beschreef hij de gefaseerde groepspsychotherapeutische behandeling van oudere Indiëveteranen, zoals die nu in Centrum '45 wordt verricht. Oostveen beschreef een gestructureerde en tijdgelimiteerde behandelvorm. De therapie is enerzijds klachtgericht (posttraumatische klachten, onder andere herbelevingen van oorlogservaringen), anderzijds persoonsgericht. Met dit laatste wordt vooral de beperkende identiteit van het veteraan–zijn bedoeld. Afgeweerde gevoelens van miskenning, schuld en schaamte en een (eenzijdige) betrokkenheid op lotgenoten/medeveteranen, spelen hierbij een centrale rol. In een latere fase worden ook gezinsleden bij de behandeling betrokken, om de patiënten te confronteren met andere aspecten van hun persoon, namelijk die van echtgenoot, vader, grootvader en dergelijke.
Na de theepauze waren twee bijdragen vrijwel geheel aan casuïstiek gewijd. In zijn boeiende lezing ‘Psychoanalytische psychotherapie met adolescenten: ontdek de persoon achter het symptoom!’ beschreef F.Th.J.M. Schellart twee op het oog nogal verschillende behandelingen. Deze behandelingen bleven niet beperkt tot het opheffen van het symptoom, maar er werd in beide gevallen ook gezocht naar de betekenis ervan voor de zich ontwikkelende persoon(lijkheid) van de adolescent. In het eerste vignet werd een korte focale analytische therapie beschreven, die zowel leidde tot opheffing van het symptoom als tot een meer leeftijdsadequate ontwikkeling van de persoonlijkheid. Het tweede vignet betrof een veel langer durende analytische therapie, waarbij na het verdwijnen van de symptomatologie verdere doorwerking van de problematiek mogelijk was.
Mevrouw A.E.J.G. Wiersma beschreef in de laatste bijdrage van deze studiedag, ‘Teigetjes lusten alles’, de steunende en structurerende vorm van (analytische) psychotherapie van een patiënt met borderline–problematiek. Een inzichtelijk verhaal met zo nu en dan een theoretische uitwijding, waaruit bleek dat vijftig therapiezittingen of een behandeltermijn van één jaar bij een dergelijke complexe pathologie bij lange na niet voldoende is.
Vooral door de laatste twee lezingen werd duidelijk dat er een grote diversiteit van psychoanalytische therapieën bestaat.
Al met al werd de sfeer op deze studiedag sterk beïnvloed door maatschappelijke kwesties en de politieke actualiteit, waardoor een wat defensieve stemming ontstond. Er had wellicht ook meer gezegd kunnen worden over de mogelijkheden die het psychoanalytisch gedachtengoed biedt binnen deze politieke en maatschappelijke context, bijvoorbeeld over de indicatiegebieden en de toepassing van kortdurende psychoanalytische psychotherapieën. Wellicht een onderwerp voor een volgende keer?