Ik ben de redactie van het Tijdschrift voor Psychotherapie dank verschuldigd voor haar poging een discussie te openen naar aanleiding van mijn bijdrage over vroege stoornissen. Ik ervaar het als zeer plezierig dat enkele gewaardeerde collega's de moeite hebben genomen mijn gedachten te becommentariëren. Wel moet ik eerlijk bekennen dat ik, toen ik hoorde van het voorstel van de redactie om enkele reacties te vragen op mijn bijdrage, een beeld kreeg van een gang naar Canossa. Ik was bevreesd dat een mogelijk debat, op deze wijze gestart, meer over mijn bijdrage dan over het onderwerp zou gaan. Dat de toenmalige verhouding tussen keizer Henry IV en paus Gregorius VII zo dicht zou worden benaderd, realiseerde ik me pas bij lezing van de reacties.

Voor de duidelijkheid recapituleer ik de inzet van mijn bijdrage: ik deed een poging tot verheldering van het begrip vroege stoornis. Om hieraan een bijdrage te kunnen leveren heb ik drie klassieke psychoanalytische theorieën enigszins getransformeerd tot gezichtspunten en hiermee een poging gedaan tot precisering van de psychodiagnostiek en indicatiestelling bij patiënten van wie we vinden dat ze meer complexe problemen hebben die vaag met de term ‘vroeg’ worden aangeduid zonder dat duidelijk is wat er precies wordt bedoeld.

De beschrijving van de gezichtspunten droeg een theoretisch karakter en beschreef dus niet de reële psychische verhoudingen. Anders gezegd, het onderscheid dat ik maakte in drie gezichtspunten is kunstmatig. Het is een theoretische abstractie die, naar ik hoopte, het debat over de vroege stoornissen in de klinische praktijk positief zou beïnvloeden. Ik heb dus geprobeerd bestaande psychoanalytische inzichten enigszins te herordenen op theoretisch niveau met als resultaat een bijdrage aan een naar mijn ervaring verwarrende discussie in de algemene klinische praktijk.

Ik deed dus geen poging tot nieuwe theorievorming. Indien ik een theoretische bijdrage – of doorbraak – in termen van Thiel had willen leveren, zou ik dat tot inzet van mijn verhaal hebben gemaakt. Eenzelfde misvatting als zou ik nieuwe theorie willen construeren, zie ik ook bij Hummelen die in zijn conclusie ingaat op de theoretische consistentie van verbanden die bij mij niet de hoofdzaak vormen. Ik probeer bij te dragen aan een praktijk waarin niet alleen psychoanalytici maar ook psychotherapeuten samenwerken. En deze laatsten leggen andere accenten.

Een theoretische bijdrage leveren in de psychoanalyse vereist een geheel andere werkwijze. Daarbij gaat het om theorieconstructie op basis van waarnemingen in de psychoanalytische behandelpraktijk; waarneming wordt dan via observationele termen in theoretische termen getransformeerd. Op dit niveau van theoretische termen dient er een samenhangend, logisch geordend stelsel van begrippen te verschijnen met adequate definities, en vormgegeven in een structuur.

Abraham is in zijn reactie kort van stof en geeft aan dat mijn analyse klinische relevantie bezit en verwijst naar andere auteurs die ditzelfde vinden. Thiel geeft vooral een persoonlijke reactie die getuigt van zijn rijpe ervaring, maar hij gaat voorbij aan de bedoeling die ik heb verwoord in mijn verhaal. Ik kom hier straks op terug.

Hummelen bewandelt een geheel eigen route en zijn waardevolle theoretische bespiegelingen gaan vooral over de relatie tussen een descriptieve stoornis en een ontwikkelingsmodel. In de loop van zijn uiteenzetting verliest hij de inzet van mijn artikel uit het oog. Bij mij staan descriptieve stoornissen in het geheel niet centraal, net zo min als ontwikkelingsmodellen. Ik hanteer alleen drie ontwikkelingslijnen die ik niet zelf heb bedacht, maar die de psychoanalyse al sinds jaar en dag kenmerken. Ik herorden ze in beperkte mate.

Er zitten overigens heel waardevolle gedachten in zijn verhaal. Er zijn echter ook verschillende kritische kanttekeningen bij te plaatsen. Hummelen stelt bijvoorbeeld dat we het bestaan van een ontwikkelingsstoornis af zouden leiden uit descriptieve psychopathologie. Essentieel in de psychoanalytische theorievorming is volgens mij dat het behandelproces en de ontdekkingen die hierbinnen worden gedaan ons inzichten in ontwikkelingsstoornissen hebben verschaft. Tijdens dat proces is men doorgaans ver verwijderd van de descriptieve pathologie.

Het driftmodel zou voorts bij narcistische stoornissen veel minder betekenis hebben dan bij neurosen. Hier reduceert hij zelf de descriptieve psychopathologie (neurose) tot maar één aspect (driften), terwijl mijn poging erop gericht was dit juist complexer te maken door bij elke patiënt de drie gezichtspunten te hanteren ongeacht de aard van de descriptieve pathologie.

Vervolgens haalt hij neurotische en narcistische stoornissen op onnavolgbare wijze uiteen, en lijkt hij het belang van uit abstracte theorie afleidbare praktijkhypotheses uit het oog te verliezen. Mijn oogmerk was een bijdrage te leveren aan de indicatie– en behandelteams waarin het begrip vroege stoornis als een deus ex machina elke discussie onmogelijk kan maken. Hummelen exerceert op theoretisch niveau, hij haalt Gedo (weer eens) uitgebreid van stal en brengt diens hypotheses jammerlijk als leerstellingen. Voorbeeld: ‘Bij een narcistische stoornis dient het model van de Zelf–psychologie van Kohut centraal te worden gesteld.’ (cursivering JD). Op deze manier komt hij zelf tot het aan elkaar koppelen van descriptieve pathologie, onderliggende veronderstellingen en zelfs eenduidige therapeutische adviezen (zie zijn schema). Enerzijds stelt Hummelen ‘Dat men geen direct verband mag leggen tussen een ontwikkelingsstadium en een descriptieve stoornis […]’ (cursivering JD), anderzijds worden met Gedo de brede descriptieve categorieën als psychotische stoornis, borderline–stoornis, narcistische stoornis en neurose de handboeien aangedaan door een direct verband te leggen met biologische correlaten, cognitieve patronen, driften en psychische kwaliteiten.

Eigenlijk stelt Hummelen voor niet de door mij gespecificeerde gezichtspunten te hanteren, maar de schemata van Gedo. Jammer genoeg tref ik geen argumenten aan voor een verbeterde indicatiestelling die het voorstel om de koers van Gedo te gaan varen aannemelijk zouden maken. Bij het Ego bespreekt Hummelen terecht het structurele interview, maar voor mij is de verwijzing naar zijn proefschrift ter ondersteuning van de onvoldoende betrouwbaarheid van dit interview moeilijk te volgen, omdat in zijn studie niet dit interview maar het begrip splitsing centraal staat.

Thiel neemt zichzelf als referentiepunt. Hij concludeert dat ik hem niet veel kan leren en dat ik geen echte doorbraak heb bereikt. Mijn doelstelling is ook veel bescheidener: een bijdrage leveren aan een verwarrende discussie gevoerd door practici. Thiel brengt de gehele indicatiestelling terug tot subjectivisme. Dit komt het beste tot uitdrukking in de vragen die hij zich stelt aan het slot van zijn bijdrage. Ter compensatie wordt er dan door hem gesteld dat er getest en getoetst moet worden. Met zijn subjectivisme en scepticisme komen we niet veel verder.

Voorts brengt hij het resultaat van een interventie in de eerste plaats in verband met het tot stand komen van een productieve behandelrelatie en pas in de tweede plaats met ‘een zinnig resultaat’. Volgens mij is de behandelrelatie slechts een middel dat dient tot een doel: een geslaagde behandeling, in plaats van een doel op zichzelf.

Verder zijn er volgens Thiel vele beschouwingen over indicatiestelling, die niet meer zijn dan kwaliteitsrituelen waarbij de uitvoerigheid van de gegevens de juistheid van de gegeven beslissingen moet rechtvaardigen. Ik ken die vele beschouwingen niet, het is juist een onderwerp waar heel weinig over wordt getheoretiseerd en waar weinig empirisch onderzoek naar is verricht. Uitvoerig gegevens verzamelen en presenteren als een soort legitimatie voor een beslissing in het proces van indicatiestelling vind ik zelf ook geen goede werkwijze. Het is de kunst een zodanige samenhang in de diagnostische gegevens aan te brengen dat er voor de behandeling afleidbare en in de behandeling toetsbare hypotheses uit naar voren komen. Dit is niet gelijk aan een opeenstapeling van feitjes. In een fatsoenlijke indicatiestelling treffen we een redenering aan, geen marktkraam met uitgestalde goederen.

Voorts het thema van de ideaaltypen. Wat betreft het mannelijke en vrouwelijke type: dit is uit mijn artikel verdwenen. De driehoeksrelatie van Thiel heeft meer invloed uitgeoefend dan hem bekend is geworden. Ideaaltypen moeten we inderdaad niet verwarren met concrete mensen, het zijn theoretische hulpmiddelen om meer inzicht te krijgen in concrete mensen.

Tot slot: Thiel heeft zijn zin gekregen met zijn verzuchting aan het adres van de redactie dat een ‘echte analyticus’ maar eens zijn licht moest laten schijnen over mijn bijdrage. Een en ander zorgde ook voor enige inkleuring van mijn beeld van een gang naar Canossa. Al doet deze discussie meer denken aan de cultuurstrijd van Otto von Bismarck met de rooms–katholieke kerk dan dat er nu echt gepoogd is een bijdrage te leveren aan ontwarring van gesprekken onder clinici over die lastige vroege stoornissen. Laten we niet vergeten dat in deze praktijk dagelijks wordt beslist welk type behandeling een patiënt al dan niet krijgt. Ik blijf het zinvol vinden te proberen in dit proces verbeteringen aan te brengen.