Voor degenen die zich bezighouden met de diagnostiek van dissociatieve stoornissen is het boek van Boon en Draijer uitermate nuttig om door de bomen het bos te blijven zien. De validiteit van de diagnose Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS) is immers nog steeds niet onomstreden en de informatie–inflatie rond dit onderwerp is bedenkelijk groot. De auteurs hebben dus gegronde redenen om de dissociatieve stoornissen nauwkeuriger te omschrijven en te classificeren dan de DSM–IV en ICD–10 doen. In dit boek verwerken de auteurs hun 6 jaar ervaring met systematisch diagnostisch onderzoek naar dissociatieve stoornissen. Dit deden zij voornamelijk aan de hand van 2 instrumenten, namelijk de Dissociative Experiences Scale (DES), een screeningsinstrument, en het Structured Clinical Interview for DSM–IV, Dissociative Disorder (SCID–D ), een semi–gestructureerd interview.
In het eerste hoofdstuk wordt de klinische fenomenologie beschreven en geven de auteurs een overzicht van de DSM–IV–criteria voor de vijf dissociatieve stoornissen: dissociatieve amnesie (voorheen psychogene amnesie), dissociatieve fugue (voorheen psychogene fugue), depersonalisatiestoornis, dissociatieve identiteitsstoornis (voorheen meervoudige persoonlijkheidsstoornis), en dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven (DSNAO).
Het tweede hoofdstuk is gewijd aan het werken met de DES, een in het Nederlands vertaalde, korte schriftelijke vragenlijst die als screeningsinstrument voor uiteenlopende dissociatieve symptomen door de patiënt in ongeveer tien minuten kan worden ingevuld. Aangezien dissociatieve fenomenen bij zeer veel stoornissen, vooral bij traumagerelateerde stoornissen, zijn waar te nemen, is het economisch en voor de patiënt minder belastend om een dergelijk richtinggevend instrument vooraf te laten gaan aan een eventueel later af te nemen verregaand diagnostisch interview. De DES blijkt gunstige psychometrische kwaliteiten te hebben en de auteurs geven vele voorbeelden en aanwijzingen hoe men de vals negatieven en vals positieven kan opsporen, zodat de waarde van de vragenlijst nog eens kan worden verhoogd. In de bijlage is de Nederlandse versie van de DES–II integraal opgenomen. Overigens ontwikkelden Vanderlinden en anderen (1993) ook een dergelijk instrument, de Dissociative Questionnaire (DIS–Q), met vergelijkbare karakteristieken en goede psychometrische kwaliteiten.
In het derde hoofdstuk wordt uitvoerig ingegaan op de differentiële diagnostiek van dissociatieve stoornissen met behulp van de SCID–D. De auteurs vertaalden de Amerikaanse versie en konden de betrouwbaarheid en de validiteit voor de Nederlands populatie ruim bevestigen. De SCID–D is ongetwijfeld het meest degelijke, klinisch interviewinstrument om de diagnose DIS te stellen. Maar het is ook een log, tijdrovend en zelfs voor de geoefende clinicus lastig stuk gereedschap, dat om een uitvoerige bijsluiter en training vraagt.
Het volgende hoofdstuk is die bijsluiter en gaat over aandachtspunten, valkuilen en nuttige tips bij het uitvragen van de dissociatieve symptomen. Hoe kan er doorgevraagd worden op de kernsymptomen; hoe men kan omgaan met tegenstrijdige antwoorden; hoe kunnen suggestieve (of zo u wilt iatrogene) vragen vermeden worden. Ook wordt aandacht besteed aan hoe men observaties van non–verbaal gedrag kan meewegen, hoe observaties van vrienden, partner en kinderen van nut kunnen zijn en hoe uiteindelijk ieder antwoord binnen de context van het totale interview beoordeeld moet worden. Daarnaast waarschuwen de auteurs dat tijdens een diagnostisch consult de DIS–diagnose niet te stellen is ‘omdat de persoonlijkheidsdelen en de consistentie van het gedrag meestal in de loop van wat langere tijd geobserveerd kunnen worden’. De diagnose DIS is dus een ‘langzame diagnose’ en kan in de differentieel–diagnostische zin soms jaren bestaan naast de diagnose Dissociatieve stoornis Niet Anderszins Omschreven.
Hoofdstuk vijf behandelt de comorbiditeit en de differentiële diagnostiek. Bij de DIS als polysymptomatische conditie komt, evenals bij andere posttraumatische stoornissen, comorbiditeit op As–I vrijwel altijd voor: stemmings–, angst–, somatoforme–, middelgebonden, eet–, slaap– en seksuele stoornissen en een scala van lichamelijke klachten. Bovendien vertoont de DIS veel gelijkenis met andere psychiatrische stoornissen waardoor gemakkelijk verwarring optreedt, met als gevolg over– of onderdiagnosticeren. Genoemd worden: schizofrenie en andere psychotische stoornissen, de posttraumatische stress–stoornis, de bipolaire stoornis met snelle wisseling van depressieve en hypomane episoden, de somatoforme stoornissen, de cluster–B–persoonlijkheidsstoornissen, met name de borderline persoonlijkheidsstoornis.
De vele casuïstische voorbeelden laten telkens zien hoe en aan welke zeef geschud moet worden om tot de correcte exclusie en inclusie van symptomen te komen. Handig hierbij is de bijlage waarin een checklist voor andere dan dissociatieve symptomen en posttraumatische stress–stoornis is opgenomen en een overzicht differentiële diagnostiek DIS versus persoonlijkheidsstoornissen, cluster B. Uiteindelijk vormt steeds de juiste constellatie van dissociatieve symptomen het beslissende criterium.
Veel aandacht geven de auteurs aan patiëntgedrag dat evenzeer tot overdiagnosticeren kan leiden: het nabootsen van de stoornis, meestal in klinische en dagklinische settingen, en vooral door patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Te verwachten is dat onder invloed van de media–hype rond DIS– patiënten het probleem van deze nagebootste stoornissen groter wordt. Om de valkuilen van imitatiegedrag, zelfdiagnosticering en suggestibiliteit tijdig te herkennen geven de auteurs veel praktische aanwijzingen. Overigens meldt Kluft (1991) dat de dramatische presentatie van persoonlijkheidsdelen bij DIS–patiënten in slechts ongeveer 6% van de gevallen optreedt.
Weinig aandacht wordt naar mijn idee gegeven aan de therapeutvariabelen die evenzeer voor overdiagnosticeren verantwoordelijk kunnen zijn: overfascinatie, overbetrokkenheid, te weinig breed–diagnostische ervaring en te weinig ongetrainde ervaring met SCID–D.
Het laatste hoofdstuk behandelt het afnemen van de trauma–anamnese bij diverse patiëntgroepen. De auteurs raden een gespreksstijl aan met veel structuur, waarbij vragen op cognitief niveau gesteld worden, zonder gevoelsexploratie, met begrenzing van de neiging te veel te vertellen (zoals door sommige borderline patiënten). Hierbij wordt ook gewaarschuwd tegen een te grote omzichtigheid die bij de patiënt angst kan oproepen. Ten slotte is een heldere monitor op de tegenoverdrachtsreacties van belang. Relevante vragen die men kan stellen om een globale indruk te krijgen van de ernst, aard en plaats van het trauma binnen de persoonlijkheidsontwikkeling kunnen bijvoorbeeld ontleend worden aan het gestructureerde Trauma–Interview (Draijer, 1989). Jammer genoeg is dit interview niet opgenomen in de bijlagen.
Helaas ontbreekt ook een bruggehoofdstuk waarin de relevantie van de diagnoses verbonden wordt met de behandelmethodieken en technieken die hierbij zouden passen. De indruk ontstaat gemakkelijk dat de diagnostiek van dissociatieve stoornissen een bestaansrecht op zichzelf heeft.
Het boek gaat voornamelijk over descriptieve, semi–gestructureerde, psychometrische diagnostiek. De lezer zal geen beschouwing vinden over diagnostische controversen, is de DIS bijvoorbeeld beter op te vatten als een As–I–conditie of een As–II–persoonlijkheidsstoornis? Geen beschouwing ook over het verschil in diagnostische problemen die de DSM–IV en de ICD–10 opwerpen bij deze diagnoses. En evenmin een beschouwing over de definitieverwarring bij het problematische concept dissociatie: is het een empirisch fenomeen, een afweermechanisme, een bewustzijnstoestand of een mentaal proces?
De auteurs hebben gekozen voor deze straffe beperking maar ze compenseren dit met diverse andere publicaties over theoretische en behandelaspecten.
Concluderend: het boek heeft een hoge gebruikswaarde als handleiding bij het DES– en SCID–D–onderzoek; het is helder en met autoriteit geschreven; het heeft een praktische instructieve opzet en de prijs–kwaliteitverhouding is goed.
Sterk aan te bevelen dus. Overigens, wat zou het effect van dit boek zijn op de pre–oedipale woede waarmee velen zich in het believers/non–believers debat begeven?