Voor niet–systeemtheoretisch georiënteerde psychotherapeuten is de Amerikaan Steve de Shazer waarschijnlijk een onbekende. De Shazer maakt deel uit van de Palo–Alto–groep. Dit is een groep auteurs rondom Watzlawick en Weakland, die zich sinds het begin van de jaren zeventig in het zogenaamde Brief Therapy Program hebben beziggehouden met kortdurende directieve therapie op systeemtheoretische basis.
Vanaf het begin van de jaren tachtig heeft De Shazer zich binnen deze groep onderscheiden door zich in zijn behandelingen en in zijn theoretische ideeën over psychotherapie exclusief te richten op het creëren van een oplossingsgeoriënteerde attitude bij therapeut en patiënt. Hij heeft over dit onderwerp inmiddels een tiental artikelen en vier boeken geschreven.
Words were originally magic is zijn vijfde boek. Het vormt een logische voortzetting van deze reeks. Het boek bestaat uit twee delen. In het eerste deel beschrijft hij zijn theoretische uitgangspunten. Het tweede deel is praktisch van aard. In dit deel illustreert en becommentarieert De Shazer aan de hand van uitgebreide verbatim verslagen van therapiesessies zijn werkwijze.
Het eerste deel bestaat uit zes korte hoofdstukken. Rode draad door deze hoofdstukken is de stelling dat mensen over hun plaats in het leven zichzelf en elkaar verhalen vertellen. Mensen die behandeling zoeken, vertellen verwarde verhalen of raken verward in hun eigen verhaal. Psychotherapie is volgens De Shazer een methode waarmee mensen worden geholpen de verwarring op te heffen, door het verhaal opnieuw te vertellen. In de hoofdstukken van deel één wordt kort ingegaan op verschillende psychotherapeutische scholen: psychoanalyse volgens Freud, psychoanalyse volgens Lacan, hypnotherapie volgens Milton Erickson en systeemtherapie volgens Bateson. Al deze scholen worden bekeken vanuit de vraag hoe taal wordt gebruikt om de patiënt te helpen zijn verhaal opnieuw te vertellen.
Hoezeer de scholen ook van elkaar verschillen, ze hebben op het niveau van taalgebruik veel met elkaar gemeen. Elk gaat in zijn concept over taal en taalgebruik uit van een oppervlakte– en dieptestructuur die in een omschrijfbare, vaste verhouding tot elkaar staan. Het verhaal van de patiënt (oppervlaktestructuur) vertoont hiaten. Deze zijn verantwoordelijk voor de verwarring of het aangemelde probleem. Opvulling van het hiaat is slechts mogelijk door een expert die kennis heeft van de dieptestructuur en kundigheid bezit als vertaler.
Woorden verliezen hierdoor hun magie, want via interpretatie en kennis van het gesymboliseerde worden hiaten opgevuld. Therapie bedrijven wordt hiermee gelijkgesteld aan een vertaalsysteem, dat op dezelfde wijze als een vertaling van het Frans naar het Engels, de vertaling van diepte– naar oppervlaktestructuur maakt. Het probleem voor alle therapeutische expertsystemen is dat de kennis van de dieptestructuur en de trefzekerheid van de vertaalmogelijkheden niet alomvattend is. Er blijven hiaten en een therapie kan daardoor een eindeloze bezigheid worden.
Er blijken volgens De Shazer geen vaste regels te bestaan die de hiaten in kennis via een expertsysteem op onfeilbare wijze vullen. De werkelijkheid is niet mono– maar multi–interpretabel. Woorden hebben in die zin hun eigen magie nog niet verloren. Begrip komt niet via een expertsysteem dat volgens vaste regels van a naar b vertaalt, maar ontstaat in een dialoog. De Shazer pleit ervoor de dieptestructuur, met al zijn multi–interpretabiliteit, te laten voor wat hij is. De oplossing van problemen is volgens hem juist vaak te vinden in de oppervlaktestructuur. Door het verhaal van de patiënt letterlijk te nemen kan de therapeut zicht krijgen op hiaten in het probleemoplossend vermogen van de patiënt. Al onderhandelend wordt dan gezocht naar gedrag waarmee de gevonden hiaten kunnen worden opgelost.
Vanuit deze optiek propageert De Shazer een wijziging van aandacht in de diagnostische fase van de behandeling. Hij adviseert om in deze fase met de patiënt te praten over wat goed gaat en over hoe het zou zijn als het probleem er niet was.
Kenmerkend voor elke dialoog is volgens De Shazer dat niet–begrijpen meer voor de hand ligt dan begrijpen. Daardoor gaan mensen vragen, zoeken en afstemmen. Praten met de patiënt over wat het probleem niet is en hoe het leven eruit zou zien zonder het probleem, maakt het volgens De Shazer mogelijk om onbegrip op een creatieve manier te gebruiken.
In het tweede deel wordt in zeven hoofdstukken de toepassing van de oplossingsgerichte therapie gedemonstreerd. Het belangrijkste medium zijn verbatim verslagen van behandelingen, door De Shazer en anderen uitgevoerd. In het eerste hoofdstuk van deel twee gaat De Shazer in op het verschil tussen wat hij noemt problem–talk en solution–talk.
Problem–talk staat voor praten over wat het probleem is, vanuit het perspectief van een expertsysteem. De theorie/de methode als voorafgegeven set van ideeën over de dieptestructuur bepaalt wat wordt gevraagd, hoe dient te worden gereageerd, enzovoort. Solution–talk staat voor een wijze van praten over het probleem waarbij op basis van wat goed gaat, of ging, op pragmatische wijze gezocht wordt naar mogelijkheden om dat wat nu niet goed gaat te verbeteren; meestal besproken in termen van gedragsverandering.
Aan de hand van verbatim verslagen van Nathan Ackerman (Ackerman, 1966), een psychodynamisch georiënteerd gezinstherapeut, en van Weakland, lid van de Palo–Alto–groep, laat De Shazer zien hoe problem–talk gestuurd wordt door het besef dat onder elk probleem een meer fundamenteel probleem zit dat eerst moet worden bewerkt voordat de patiënt andere problemen kan aanpakken. Solution–talk daarentegen neemt het aangemelde probleem op face value. Elk psychiatrisch probleem wordt conform de uitgangspunten van de Palo–Alto–groep (Weakland, Fisch, Watzlawick & Bodin, 1974) gezien als het resultaat van een inadequate oplossingsstrategie die niet bijtijds werd vervangen door een meer adequate. Therapeuten die volgens de solution–focused –methode werken, blijven bij het verhaal van de patiënt. Ze interpreteren niet in termen van een voorafgegeven theoretisch concept. Steeds wordt in dialoog met de patiënt naar datgene gevraagd wat de patiënt doet om zijn situatie te verbeteren. Hoe hij daar niet of slechts gedeeltelijk in slaagt en welke wegen er zijn om deze pogingen meer effectief te maken.
In de volgende hoofdstukken worden aan de hand van uitgebreide, meerdere sessies beslaande verbatim verslagen twee standaardinterventies van De Shazer besproken: de miracle–vraag en het gebruik van schalen. Bij de miracle–vraag wordt de patiënt gevraagd te reflecteren op de volgende uitspraak: ‘Stel, er gebeurt vannacht, terwijl u slaapt, een wonder waardoor uw probleem is opgelost. Omdat u sliep weet u niet dat het wonder is gebeurd. Welke veranderingen in uw gedrag zouden u en anderen doen merken dat er iets fundamenteels in uw leven veranderd is?’
Schalen worden gebruikt om alle mogelijke typen van gewenst gedrag op een schaal van 0 tot 10 weer te geven. Minutieus wordt gesproken en onderhandeld over de impact van een ontwikkeling van bijvoorbeeld 5 naar 6 op een schaal. De uitgebreide discussies tijdens de sessies over de consequenties van het wonder en over op schalen weergegeven gedrag, biedt een rijk scala aan mogelijkheden om te praten over gewenste situaties, over gedragsverandering en over de hiervoor te nemen initiatieven. Ze dwingen patiënt en therapeut tot concreet zijn en tot onderhandelen over de consequenties van gedragsverandering.
Dit hele proces wordt nauwgezet en gedetailleerd in vele verbatims gedemonstreerd. Niet alleen de consequenties voor de patiënt worden besproken. Effecten van gedragsverandering (of niet–verandering) op relevante systemen komen in elke casus aan de orde. Veel nadruk wordt gelegd op leren door voorbeelden. Het consequent conceptualiseren van een psychotherapeutische behandeling als een leerproces waarin patiënten leren dagelijkse problemen adequater op te lossen, maakt het noodzakelijk aandacht te besteden aan datgene wat tussen de sessies gebeurt. Huiswerk is daarom een belangrijke interventie waar veel zorg aan wordt besteed.
De afgelopen dertig jaar zijn er diverse vormen van kortdurende, directieve, probleemgerichte therapieën ontwikkeld. Een aantal hiervan hebben hun plaats bewezen en zijn algemeen erkend, zoals de directieve therapie, de strategische (gezins)therapie en focale psychodynamische therapieën. Ze zijn ook verankerd in een theoretisch concept, respectievelijk de leertheorie en de experimentele psychologie, de systeemtheorie en de psychoanalyse.
De jongste generatie kortdurende therapeuten, waartoe ik naast De Shazer ook auteurs reken die zich bezighouden met single–session –therapie (Lange, 1996; Slive, MacLaurin, Oaklander & Amundson, 1996; Talman, 1990), lijkt zich te baseren op een andersoortig denkkader. Ze haken minder aan bij een bestaande theorie. Ze zijn meer consultatief en educatief van aard dan strikt curatief (waarbij ze overigens wel hetzelfde effect beogen).
Qua oriëntatie passen ze hiermee volgens mij in het huidige, postmoderne tijdsbeeld waarin het geloof in de grote verhalen teloor lijkt te gaan (Kunneman, 1987). Ze gaan uit van een sterk pragmatische invalshoek. Bij gebrek aan een eenduidig en richtinggevend paradigma in de psychotherapie (het ontbreken van grote verhalen) beperkt men zich tot datgene wat op dit moment bij deze patiënt, in deze context, werkzaam blijkt.
Het manco van het boek van De Shazer zit naar mijn idee in de suggestie dat met een beetje goede wil, creativiteit en vertrouwen in de mogelijkheden van de patiënt alle problemen snel kunnen worden opgelost. Focussen op wat goed gaat werkt, maar niet altijd. Er zijn patiënten bij wie zo weinig goed is gegaan in het leven dat vertrouwen in de toekomst en in hun eigen mogelijkheden vrijwel verdwenen is. Met psychotische of ernstig depressieve patiënten is zonder medicamenteuze ondersteuning geen dialoog mogelijk. Exclusieve nadruk op snel en pragmatisch kan ertoe leiden dat deze groep opnieuw een sluitpost wordt in de geestelijke gezondheidszorg.
Ondanks dat is Words were originally magic, voor wie meer wil weten van een pragmatisch kortdurend model van behandelen, om meerdere redenen een aantrekkelijk boek. Ten eerste gaat het, zij het zeer beknopt, in op de theoretische achtergronden van deze werkwijze. Op de tweede plaats laat het op consistente wijze zien hoe een en ander in de praktijk in zijn werk kan gaan. Op de derde plaats is de hier beschreven benadering van kort, snel bereikbaar en niet meer dan nodig, niet meer weg te denken uit de huidige GGZ–praktijk. Ten slotte is het van belang dat in de huidige gefragmenteerde en weinig door rationele argumenten gestuurde indicatiestellingspraktijk in de psychotherapie, serieus onderzocht wordt waar en wanneer een snelle, korte interventie op zijn plaats is en onder welke condities eerder aan een interventie van langere duur moet worden gedacht.
