Zwangerschap van een psychotherapeute is een indrukwekkende gebeurtenis. Niet alleen voor de therapeute in kwestie en haar naasten, maar evenzeer voor haar patiënten en collega's. Zeker als zij werkt via een inzichtgevend model, waar neutraliteit van de therapeut immers een belangrijke factor is, komt dit principe ter discussie.

Na verloop van tijd wordt de zwangerschap steeds duidelijker zichtbaar, waarmee een intiem gegeven uit het privé–leven van de therapeute onthuld wordt. Ze heeft een partner (of niet?), ze wil een kind (of is het ongewenst of ongepland?), ze heeft een gezinsleven buiten haar werk (had ze eigenlijk al meer kinderen of is dit het eerste?), enzovoort.

In dit artikel belicht ik het thema van de zwangere psychotherapeute in de setting van (klinische) groepspsychotherapie en individuele psychotherapie. Ik bespreek de verschillende vormen die de overdracht en de tegenoverdracht kunnen aannemen. Ten slotte ga ik in op een aantal technische aspecten rond zelfonthulling.

Door de zwangerschap van een psychotherapeute wordt haar relatieve anonimiteit bij de patiënten doorbroken. De therapeute wordt opeens moeder, een seksueel persoon, iemand met een eigen leven, iemand die de illusie doorbreekt constant beschikbaar te zijn voor de patiënt. Door de zwangerschap worden deze feiten, die uiteraard in elke therapeutische relatie een rol spelen, haast onontkoombaar duidelijk.

Dit kan van invloed zijn op de overdrachten die bij patiënten ontstaan. In de dyadische relatie tussen therapeut en patiënt is opeens een derde binnengedrongen, die aandacht opeist. Is het niet in de realiteit, dan zeker in de fantasie van de patiënt. En na maandenlang tegen een steeds dikker wordende buik aangekeken te hebben, verdwijnt de therapeute en berooft daarmee de patiënt ook nog eens van de baby (Rogers, 1994).

Bij een mannelijke therapeut blijft het vader worden voor zijn patiënten over het algemeen onzichtbaarder. Veel mannelijke therapeuten vertellen hun collega's wel, maar hun patiënten niet over hun aanstaand vaderschap. Hooguit zullen ze rond de bevalling, als ze plotseling enkele dagen tot weken thuis blijven, hun patiënten inlichten over de reden van hun afwezigheid. Hoewel de eerste periode na de geboorte van een kind voor de vader ook zwaar is door de grote emotionele belasting en de gebroken nachten, lijkt het of veel mannelijke therapeuten hun privé–leven bewust meer gescheiden houden van hun werk. Dit is ook eenvoudiger doordat de zwangerschap en bevalling hun zelf niet lijfelijk aangaat.

Of de invloed van de zwangerschap op het therapeutisch proces positief of negatief uitpakt, hangt af van de manier waarop de zwangerschap in het proces van de psychotherapie een plaats kan krijgen.

Bij een goed verlopende therapie kan het verband gelegd worden tussen de wijze van reageren door de patiënt en zijn of haar voorgeschiedenis. De defensieve, agressieve, vermijdende, overdekkende of ontkennende reacties van de patiënt kunnen uiteindelijk geïntegreerd worden. Zo kan jaloezie na doorwerking de kleur krijgen van verlangen en kan de zwangerschap als een metafoor van persoonlijke verandering en psychische wedergeboorte gezien worden (Gavin, 1994). Het vermogen van de therapeute om jaloezie van patiënten en haar eigen kwetsbaarheid hiervoor te herkennen en te duiden, is essentieel om later ook met de loyaliteitsconflicten om te kunnen gaan, die ontstaan als ze straks moeder en therapeut is (Anderson, 1994).

Therapeut en patiënt zullen elkaar deels moeten loslaten. Noodzakelijkerwijze wordt de afhankelijkheid van de patiënt tijdens de zwangerschap minder, omdat er een onderbreking zal volgen (Rogers, 1994).

Uit de literatuur blijkt dat het vaak voorkomt dat patiënten de zwangerschap van een therapeute al vermoeden of erover dromen voordat deze zichtbaar is en voordat de therapeute zelf eraan toe is om collega's en stafleden te vertellen over de zwangerschap (Penn, 1986). Rogers (1994) beschrijft hoe de reacties van patiënten kunnen variëren. Soms herkent een patiënt de zwangerschap al zeer vroeg en kan de therapeute verkiezen om de patiënt vrij te laten associëren op haar vermoedens en fantasieën, alvorens later de realiteit van deze fantasieën te bevestigen. Het andere uiterste komt ook voor: rond de tijd dat mensen in de bus voor de therapeute opstaan om haar een zitplaats te gunnen, kan het nog voorkomen dat patiënten de mededeling dat de therapeute over enige tijd drie maanden afwezig zal zijn voor kennisgeving aannemen, zonder te vragen naar de reden.

Het proces om de zwangerschap van de therapeute een plaats te geven in de therapie kan verschillend verlopen. In een groep is er vaak een onbewust weten van de zwangerschap, zonder dat dit benoemd wordt. Het gesprek gaat dan over thema's als uiterlijk en kleding, voorbehoedmiddelen of baby's. Soms ageert een patiëntengroep via ontkenning zijn fantasieën uit.

Gavin (1994) beschrijft dat toen zij wilde vertellen van haar zwangerschap, er op die zitting slechts twee van de zeven groepsleden aanwezig zijn, een zeer ongebruikelijke situatie. Ook de keer erna is de groep incompleet en het betekent dat ze driemaal over haar zwangerschap moet vertellen. De derde keer wordt haar dit overigens uit handen genomen door een groepslid dat botweg vraagt: ‘Ben je zwanger of word je gewoon dik?’

Hoewel het onwaarschijnlijk is dat een patiënt helemaal geen gevoelens heeft rond de zwangerschap van de psychotherapeute, is het ook niet zo dat alles wat de patiënt te berde brengt, te maken heeft met de zwangerschap. Door de zwangerschap wordt het therapeutische proces beïnvloed op een moment dat de patiënt wellicht met andere thema's bezig is. Dat de patiënt deze thema's weer oppakt, is uiteraard niet altijd te duiden als weerstand.

Het is van belang om te erkennen wanneer er geen sprake is van overdracht, bijvoorbeeld als een patiënt subtiele communicaties van de therapeute juist interpreteert: ‘U zou me nu denk ik liever niet willen zien.’ Uitgesproken op een moment dat de therapeute heel moe of misselijk is. Het is van belang te erkennen dat er ook waarheid zit in een dergelijke opmerking.

In de reacties van patiënten zijn verschillende soorten overdrachten te herkennen, gecentreerd rond de thema's verlies, jaloezie en seksualiteit.

Het meest in het oog springend is vaak de overdracht naar de therapeute als de moederfiguur, die de patiënt in de steek laat en de voorkeur geeft aan een echte baby in plaats van de patiënt als kind. Vaak wordt de baby als een jonger broertje of zusje ervaren en komen herinneringen boven aan de geboorte van een jonger broertje of zusje. Soms wordt gereageerd met dezelfde ontkenning die de patiënt vroeger hanteerde. Hij/zij kan zich niets herinneren van zwangerschappen van moeder, of ontkent ook maar enig gevoel te hebben bij de zwangerschap van de therapeute. Soms ontstaan heftige separatie–angsten of symbiotische verlangens, of identificeert de patiënt zich met de baby waarbij de therapeute afwisselend als verwaarlozende of geïdealiseerde moeder wordt gezien (Penn, 1986).

Jaloezie op het aanstaand moederschap van de therapeute is vaak heel duidelijk bij vrouwen met een kinderwens, of vrouwen die de leeftijd van het krijgen van kinderen gepasseerd zijn, of bij wie onvervulde verlangens actueel worden. Vaak leidt de zwangerschap tot onderzoek van de eigen gevoelens over ouderschap, relatie met de eigen kinderen, of eigen kinderwens. Soms fungeert de therapeute als rolmodel voor vrouwen die kinderen en carrière willen combineren.

Rivaliteit vanuit de rol van zusje is soms heel duidelijk uit de levensgeschiedenis af te leiden. Een psychotherapeutische groep gaat zich vaak gedragen als een ouder broertje of zusje met de bijbehorende jaloerse en regressieve reacties (Rogers, 1994).

Vaak schrikt de patiënt van de heftige regressieve en seksuele gevoelens die door de zwangerschap van de psychotherapeute bij hem worden opgeroepen. Zowel oedipale thema's rond seksualiteit en voortplanting, als pre–oedipale thema's als oraliteit en analiteit, kunnen aan de orde komen. Verborgen normen rond seksualiteit kunnen opeens duidelijk worden, of zorgen over de eigen seksuele identiteit.

Faciliteren en exploreren van deze emoties via bemoediging en met een goede timing zijn vaak nodig, willen ze überhaupt aan de orde kunnen komen. Deze overdrachtsgevoelens kunnen verborgen blijven achter belangstelling, of achter uitsluitend verdriet over het feit dat de psychotherapeute een periode afwezig zal zijn rond de bevalling.

Betrokkenheid, bezorgdheid en geëmotioneerd meeleven kunnen fungeren als overdekking van andere, moeilijker te verdragen emoties. Echter, deze gevoelens kunnen ook oprecht voortkomen uit een identificatie met de therapeute.

Agressieve gevoelens zijn vaak moeilijk te hanteren, zowel voor de patiënten als voor de psychotherapeut. Patiënten zijn woedend over de ervaren of verwachte verlating en afwijzing, over de grotere intimiteit en zelfs seksualiteit die de psychotherapeute heeft met anderen, en niet met hen. Ze zijn jaloers op wat de therapeute heeft in haar leven en wat zij missen; ze zijn boos en verdrietig over de onderbreking van de behandeling.

De therapeute wil zich vaak afschermen, en vindt het dan moeilijk om uitingen van agressie, gericht op haar of haar baby, te exploreren. Ook voor patiënten is het moeilijk hun woede rechtstreeks te tonen. Het is makkelijker deze te overdekken met beleefdheid, te ontkennen of te vermijden.

Vaak wordt de woede in eerste instantie afgeweerd met conflictueuze en schuldgevoelens. Na exploratie komen er vroege herinneringen over hun woede en hoe de ouders hierop reageerden. Als blijkt dat de therapeut de woede overleeft, biedt dit een mogelijkheid tot integratie van een beter gevoel van zichzelf en anderen en een meer realistische inschatting van de effecten van de eigen woede. Soms, zoals uit het volgende voorbeeld blijkt, wordt de woede tamelijk onverhuld in een vroege fase getoond.

Het blijkt dat er duidelijke verschillen zijn in hoe vrouwelijke en mannelijke patiënten de zwangerschap van hun psychotherapeute beleven. Een zwangerschap benadrukt plots de sekse en seksualiteit van de therapeute. Het lijkt of vrouwen zich gemakkelijker kunnen identificeren met de therapeute in deze situatie. Ze reageren vaak heftiger en gemakkelijker op de zwangerschap van een psychotherapeute. Geijkte gevoelens zijn dan jaloezie, woede en het gevoel dat de rollen nu omgedraaid worden en dat zij voor de therapeute moeten zorgen (Gavin, 1994).

Bij mannen zijn de reacties vaak moeizamer en meer gekleurd door vroege gevoelens van verlating of wanhoop. Soms trekken ze zich zwijgzaam terug in de positie van het genegeerde, uitgerangeerde kind, gaan sessies missen of stoppen de therapie helemaal. Gavin (1994) stelt dat op de dimensie hoop–wanhoop de vrouwen in deze situatie eerder de positie van hoop kiezen en de mannen eerder de wanhoop. Een andere mogelijkheid is dat mannen hun gevoelens overdekken met een bezorgde, idealiserende houding tegenover de therapeute.

Als ze erin slagen om deze gevoelens door te werken, komen vaak meer oedipale thema's aan de orde: jaloezie op en competitie met de partner van de therapeute. Dit kan leiden tot het onderzoeken van de eigen seksuele rivaliteit en potentie. Winst kan dan worden geboekt in het terugwinnen van de eigen masculiniteit.

Sommige mannen benadrukken hun homoseksuele geaardheid, maar dit kan een vlucht zijn naar een vorm van seksualiteit waar voortplanting niet aan de orde is. Als ze wel bezig zijn met fantasieën rond een partner en kinderen, kan het zijn dat ze dit niet meer durven te bespreken nu de realiteit van een zwangerschap zo zichtbaar aanwezig is in de groep.

Soms treden er primitieve splijtingsmechanismen op waarbij de therapeute enerzijds wordt gezien als goede, aseksuele moeder, anderzijds als slechte, promiscue moeder.

Zoals te verwachten, zijn de hierboven besproken overdrachten vaak heftiger bij patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Ze zijn meer gekleurd door uitageren op een soms zelfdestructieve manier. Regelmatig komt het voor dat de patiënt zelf zwanger wordt kort na de mededeling van de zwangerschap van de psychotherapeute. Andere vormen van uitageren zijn het aangaan van een relatie met een getrouwde man met kinderen, stoppen met voorbehoedmiddelen, het missen van sessies, het niet betalen van de rekening, of suïcidale gestes.

Het is voor patiënten met ernstige persoonlijkheidspathologie moeilijker om zich bewust te zijn van de alsof– en de overdrachtsaspecten van hun gevoelens. Anderson (1994) beschrijft de reactie van een homoseksuele borderline–patiënt die zich in eerste instantie identificeerde met het zwangere lichaam van de therapeute en de wens uitte om zelf zwanger te zijn. Het lukte niet om deze gevoelens en fantasieën door te werken, omdat de patiënt deze als heel concreet bleef beleven en bleef steken in zijn kinderwens en in een zelfdestructieve jaloezie. Het resulteerde uiteindelijk in een geslaagde suïcide tijdens het zwangerschapsverlof van de therapeute.

Ook onverhuld geuite moordneigingen komen voor. De heftigheid van deze emoties kan voor de therapeute soms moeilijk te hanteren zijn. Narcistische patiënten kunnen gekrenkt en jaloers reageren, omdat de therapeute iets doet wat hem als het ware verboden is, namelijk tijdens de therapieperiode een zo ingrijpende beslissing nemen als een kind krijgen.

De reacties van patiënten met vroege persoonlijkheidsstoornissen mogen dan heftiger zijn; vaak getuigen ze ook van een zuivere intuïtie en geven ze, juist door hun directheid, inzicht in de beweegredenen en emoties van de patiënt.

Uit alle literatuur blijkt dat psychotherapeuten van zichzelf eigenlijk het onmogelijke eisen als ze zwanger zijn. Ze eisen dat ze net zo'n hoge kwaliteit van werk afleveren als normaal; dat ze agressieve, sadistische gevoelens van hun patiënten over henzelf of de baby actief exploreren en laten uiten; en dat ze ook voor hun collega's begrip opbrengen als deze niet uitsluitend onverdeeld positief reageren op de zwangerschap.

Vaak ervaart een zwangere therapeute een conflict tussen haar emotioneel en fysiek toegenomen kwetsbaarheid en haar behoefte om dezelfde kwaliteit van werk te leveren als anders, de behoefte zich niet te laten kennen en de zwangerschap in elk geval geen reden van minder functioneren te laten zijn. Dit conflict resulteert vaak in schuldgevoelens, uitputting en eenzaamheid doordat deze gevoelens weinig gedeeld worden met collega's.

Anderzijds verwacht de zwangere therapeute vaak stiekem steun, begrip en zelfs blijdschap van collega's. Door deze meer of minder uitgesproken verwachtingen van hun zwangere collega is het voor teamleden vaak heel moeilijk om hun gevoelens van boosheid, jaloezie, in de steek gelaten zijn of angst voor de toekomst te verwoorden.

Met name de angst voor agressie van haar collega's kan de zwangere therapeute ertoe brengen haar eigen gecompliceerde gevoelens te overdekken met een perfectionistische werkhouding waarmee ze hoopt krediet op te bouwen bij haar collega's en haar schuldgevoel over haar latere afwezigheid probeert af te kopen. Zeker als de cultuur in het instituut prestatiegericht is, zal deze tendens nog eens versterkt worden. Als men dit voegt bij de grotere belasting die de zwangerschap vormt, is het niet onlogisch dat het soms misloopt.

Mij zijn geen gegevens bekend hoe vaak zwangere psychotherapeuten ziek zijn tijdens hun zwangerschap. Wat wel duidelijk is, is dat ziek–zijn een acceptabele manier is om aan te geven dat het niet meer gaat, terwijl het vaak zeer lastig is om in een staf met ambivalente gevoelens over de zwangere collega deze zaken aan de orde te stellen.

Anderzijds kan een zwangerschap, zeker in de laatste maanden, de therapeute ook helpen te relativeren. Haar aandacht gaat meer naar binnen, haar privé–leven komt meer op de voorgrond te staan en het werk en de carrière zijn niet meer de belangrijkste facetten in het leven.

Soms is het lastig om een evenwicht te houden tussen het negeren van de zwangerschap of juist alles hierop betrekken. Het toeschrijven van elke decompensatie van patiënten aan de zwangerschap van de psychotherapeute, of het voorstel om de behandeling van wat zwakker gestructureerde patiënten over te laten nemen door collega's, kan een overwaardering betekenen van de invloed van de zwangerschap.

Supervisoren kunnen een grote steun zijn in het herkennen en ontra–felen van overdracht, tegenoverdracht en realiteit. Penn (1986) beschrijft hoe supervisoren vanuit hun eigen sekse de exploratie van overdracht en tegenoverdracht kunnen bevorderen. Mannelijke supervisoren kunnen vooral de overdrachtsgevoelens van mannelijke patiënten verduidelijken, en ook de schuldgevoelens van de therapeuten helpen verzachten. Vrouwelijke supervisoren kunnen, als succesvolle professionele vrouwen, als rolmodel fungeren op een moment dat dit zeer welkom is. Er worden echter ook ervaringen beschreven die niet ondersteunend of zelfs destructief waren (Penn, 1986). De potentiële invloed van de zwangerschap op patiënten wordt genegeerd of gebagatelliseerd of deze invloed wordt geweten aan neurotische of narcistische tegenoverdracht van de therapeute.

De opvatting over de gewenste mate van zelfonthulling door psychotherapeuten verschilt, afhankelijk van de therapeutische school, en heeft ook een historische ontwikkeling doorgemaakt. Freud schroomde er niet voor om persoonlijke zaken met zijn patiënten te bespreken, hen bij hem thuis uit te nodigen voor het eten of geld te lenen (zie bijvoorbeeld Gardiner, 1972; Clarkson, 1992). Sindsdien nemen psychoanalytici verschillende standpunten in, variërend van strikte neutraliteit tot een zekere mate van openheid (Weiner, 1978/1983).

In de gedragstherapie zorgt de modeling–functie van de therapeut per definitie voor een bepaalde mate van zelfonthulling. In de existentiële en humanistische therapeutische stromingen wordt een actieve en transparante houding van de therapeut, inclusief enige zelfonthulling, essentieel geacht voor de werkzaamheid van de therapie.

Het is duidelijk dat een bepaalde mate van zelfonthulling rond zwangerschap van een psychotherapeute onvermijdelijk is. Weliswaar spelen ook bij de aankondiging dat men gaat veranderen van werkplek vragen als: ‘Op welk moment vertel ik het; hoeveel informatie geef ik?’, maar een verschil hiermee is dat zwangerschap en geboorte existentiële thema's zijn, waardoor bij iedereen specifieke overdrachtsgevoelens opgeroepen kunnen worden.

Een andere vergelijkbare situatie is (langdurige) ziekte van een psychotherapeut. Ook dan komen vragen aan de orde als: ‘Wat en hoeveel vertellen we de patiënten?’ Bij een dergelijk bericht wordt vaak gekozen om terughoudend te zijn met de informatie, terwijl de overdrachtsgevoelens van patiënten hierbij waarschijnlijk individueler gekleurd zullen zijn door hun eigen levensgeschiedenis en de fase van hun therapie.

Deben–Mager (1993) stelt dat er in de literatuur consensus is om eerst af te wachten tot de patiënt zelf de zwangerschap opmerkt, maar wel binnen realistische grenzen.

Het is duidelijk dat een te grote mate van zelfonthulling van de therapeut allerlei gevaren in zich heeft – met seksuele grensoverschrijdingen als bekendste fenomeen. Echter, ook subtielere vormen van zelfonthulling komen veelvuldig voor en kunnen dienen om de angstverwekkende aspecten van de therapeutische relatie te neutraliseren door de focus van de therapie te verschuiven van de patiënt naar de therapeut zelf (Weiner, 1978/1983). Dit kan bijvoorbeeld een rol spelen als de therapeute bij de eerste therapiezitting na haar kraamverlof geen begrenzing aanbrengt in de nieuwsgierige, intrusieve vragen van patiënten zodat deze zitting ontaardt in een kraamvisite.

De therapeutische grens zal opnieuw gesteld moeten worden (Rogers, 1994) en de complexe gevoelens die de terugkeer oproept bij patiënten, zullen bewerkt moeten worden, hoe onaangenaam dit soms ook is. Het klikte wellicht met de vervangende therapeut en de patiënten hebben moeite terug te schakelen naar hun vaste therapeut. Als de therapeute snel haar werk hervat, kunnen de patiënten fantasieën krijgen dat ze overbezorgd is voor haar patiënten en haar eigen baby in de steek laat.

Anderzijds, als het verlof erg lang duurt en zeker als de therapeute niet vervangen wordt, kunnen de patiënten gaan twijfelen of ze wel verder kunnen met hun therapeutische proces. Ook hierbij geldt dat het faciliteren en bemoedigen van de verschillende emoties met een goede timing noodzakelijk is, willen ze überhaupt aan de orde komen.

Zwangerschap van een psychotherapeute is een gebeurtenis met veel gevolgen. Uit de geraadpleegde literatuur blijkt dat consensus bestaat dat psychotherapeuten van zichzelf eigenlijk het onmogelijke eisen als ze zwanger zijn.

Het vergt moed om de eigen complexe gevoelens onder ogen te zien en zorgvuldigheid om een juiste balans te vinden tussen zelfonthulling en neutraliteit. In het contact met patiënten is het een belangrijke doelstelling om de bij hen opgeroepen gevoelens te integreren in het therapeutisch proces. In individuele therapieën zijn er vaak reacties van jaloezie, verdriet en woede bij patiënten. Met name de woede is zowel voor patiënten als therapeut een lastige zaak. In groepstherapie worden de reacties van patiënten vaak uitvergroot of uitgeageerd. Mannelijke patiënten reageren vaak met primitieve, moeilijk bewerkbare gevoelens als wanhoop. Vroeggestoorde patiënten zijn vaak heftiger in hun gedrag, maar hun reacties kunnen ook van een zuivere intuïtie getuigen.

Wellicht is het nog moeilijker om de reacties van collega's toe te laten. Supervisoren kunnen een belangrijke rol spelen bij het exploreren en bewerken van de gecompliceerde gevoelens die een zwangerschap oproept bij de persoon zelf, patiënten en collega's, met als doel om een good–enough mother to be te kunnen zijn.

Bewustzijn van de valkuilen van vooral de subtiele vormen van zelfonthulling waarmee de therapeut de angstopwekkende aspecten van de therapeutische relatie neutraliseert, is van belang.