De drift, dominant aanwezig in Freuds werk (Freud, 1905), is in verschillende theoretische ontwikkelingen na Freud verwijderd. Greenberg en Mitchell (1983) bijvoorbeeld maken onderscheid tussen twee psychoanalytische modellen: het driftmodel en het relatiemodel. Dit laatste model verwerpt radicaal al het driftmatige en stelt dat alle motivatie ontspringt aan onze ervaringen met andere mensen. De afkeer van de klassieke drifttheorie bij grote groepen Angelsaksische psychoanalytici lijkt vaak mede het gevolg te zijn van het taalgebruik. Concepten zoals oraal, anaal, fallisch, latent en genitaal worden als verouderd beschouwd. Het afwijzen van de drift als zodanig gebeurt doorgaans nadat het driftconcept ten onrechte als een zuiver biologisch begrip is geïnterpreteerd.

Vervolgens zien we dan zowel bij theoretici in de psychologie van het zelf, als bij vertegenwoordigers van de objectrelatietheorie (zie bijvoorbeeld Greenberg, 1991) dat zij toch weer een drift invoeren. Deze heet dan anders, heeft minder met agressie en seksualiteit te maken en in ieder geval minder met het onbewuste. Zonder de bijdrage vanuit de objectrelatieschool te verwaarlozen, is de gedachtegang hier dat deze een aanvulling kan zijn op onder andere de klassieke drifttheorie.

De libido laat zich in de loop van de psychoseksuele ontwikkeling structureren onder de opeenvolgende erogene zones en ordent zich uiteindelijk onder het primaat van de genitaliën. Dit zegt dus vooral iets over de ontwikkeling van libido en agressie. Agressie wordt opgevat als een voor de hand liggende reactie op frustratie van de libidineuze aanspraken. In dit kader treffen we vaak een frappante typologie aan die het gevolg is van fixaties in deze fasen (Freud, 1931b). Deze fixaties zijn het gevolg van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. De drift neemt binnen de klassieke psychoanalyse de plaats in van het grensbegrip tussen soma en psyche. Het is een boodschapper van soma naar psyche. En wel, zoals Freud het uitdrukte, met een mandaat.

De (aangeboren) kwantiteit aan driftenergie speelt een belangrijke rol bij het tot stand komen van fixaties. Wanneer de baby is uitgerust met een predispositie tot sterk agressief en/of seksueel geprikkeld reageren, belast dit de opbouw van het ego, ego–ideaal en superego meer dan wanneer deze predispositie gering is.

Naast de biologische kant spelen de condities tijdens deze fasen een rol. De predispositie krijgt vorm via intermenselijke interacties. De drift wordt als het ware pas binnen psychologische verhoudingen in de vorm van een wens tot leven geroepen. Zonder deze verhoudingen is er geen drift, maar zonder drift bestaan deze verhoudingen niet.

Een baby tijdens de orale fase kan in principe te veel of te weinig bevrediging ontvangen. Dit kan tot fixatie aanleiding geven. Voorts kan er tijdens een fase van buitenaf verstoring optreden, bijvoorbeeld separatie van moeder tijdens de orale fase. Met name wanneer er onvoldoende compensaties geboden worden, kunnen deze processen fixaties bevorderen in de betreffende fase. Er blijft dan psychoseksuele energie achter (Freud, 1917, 1933).

Hoe sterker een fixatie in een bepaalde fase is, hoe moeilijker het voor de persoon is om zijn psychische evenwicht zelfstandig te handhaven. Een uitgebreide beschrijving van deze typen heb ik elders (Derksen, 1983) gegeven. Een voorbeeld: een fixatie in de orale fase en een dominantie binnen de persoon van orale thema's resulteren in een persoonlijkheid met sterke afhankelijke trekken. Geliefd worden is het belangrijkste en angst voor liefdesverlies beheerst de beleving. De meest elementaire drifteisen worden door de andere instanties ego en superego geaccepteerd.

Na enige oefening in het vaststellen ervan, kunnen we deze accenten in de persoonlijkheid van mensen herkennen in de klinische praktijk en in het dagelijkse leven. In feite gaat het hier vaak om waarneembare trekken van mensen, een soort typologie van gedrag. In het verleden zijn deze aspecten via vragenlijsten in kaart gebracht en factoranalytisch redelijk gevalideerd (Hoffmann, 1979).

Wat betreft de relatie van deze typologie tot de symptoomneurosen stel ik hier dat we hierin de basis van de neurose aantreffen. Niemand is geheel zonder symptomen en niemand heeft alleen maar symptomen, in dit opzicht is symptoomlijden een optelsom. Dit type fixaties kan kwestbaarheden voor de ontwikkeling van bepaalde symptomatologie opleveren (Millon & Davies, 1995). Voorbeelden zijn angststoornissen, fobische klachten en conversies bij orale fixaties; dwangneurotische symptomen bij anale fixaties; acting–out gedrag en verstoorde relaties door problemen met agressie en seksualiteit bij de fallische fixaties; relatieproblemen en subassertiviteit bij de fixaties in de latentietijd.

Depressieve stoornissen kunnen zich in de diverse fases ontwikkelen op basis van specifieke mechanismen, zoals liefdesverlies in de orale fase; geïntrojecteerde agressie in de anale fase; en narcistische krenkingen in de fallische fase. Deze fixaties vormen een predispositie tot het ontwikkelen van deze symptomen.

Elke fixatie kan variëren in sterkte en het gaat dus om dimensies van weinig tot veel. Tevens kan binnen elke persoon de bijdrage van elke fase worden gediagnosticeerd. Op dit niveau worden veel persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld, zoals een afhankelijke en vermijdende persoonlijkheids–

stoornis (orale fixaties), theatrale persoonlijkheidsstoornis (orale en fallische fixaties), obsessief–compulsieve persoonlijkheidsstoornis (anale fixaties), enzovoort. Let wel, dit zijn geen empirische verbanden maar klinisch gesproken lijken ze me verdedigbaar.

De sterkte van fixaties van de libido kan in het gesprekscontact worden vastgesteld door te vragen naar voorkeuren, verslavingen, hobby's, behoeften tot uitdrukking komend binnen het kader van intermenselijke relaties. Lang niet elke patiënt kan op deze vragen adequate informatie geven. Een andere manier om een indruk van accenten in de driftontwikkeling te krijgen is projectief psychologisch testonderzoek: de tekentest, de Vierplatentest, de Rorschachtest, de Thematic Apperception Test (TAT). In dit onderzoek presenteert de persoon zichzelf bewust en onbewust op een geheel eigen wijze. Met name in de verhalen die iemand vertelt bij de diverse platen van de TAT, komt vaak heel karakteristiek de libidineuze thematiek tot uitdrukking. Bijvoorbeeld op elke plaat keren ‘voedsel en drank’ of ‘gaan slapen’ terug in het verhaal. De orale fase wordt vaak geïllustreerd door veel behoeften aan contact en nabijheid. De behoefte aan warmte, verzorging en sociale context komt in de tekentest dikwijls tot uitdrukking. Men tekent dan niet alleen een persoon of boom, maar ook de omgeving, een sfeer er omheen en rook uit een schoorsteen. Bij fixaties in de anale fase blijft deze context juist weg, het geheel maakt een veel killere indruk.

De psychotherapeutische beïnvloeding van dit type fixaties in structurele zin is twijfelachtig. Er is tenslotte een sterke biologisch–genetische component in het spel. Voorts verwijzen deze fixaties naar een proces dat heel vroeg in de levensloop begint, en wel op een moment dat ego–activiteit nog grotendeels tot stand moet komen. De kansen op beïnvloeding van de orale fixaties zijn daarom het kleinst. De mogelijkheden worden iets groter bij de fixaties verderop in de ontwikkeling.

Een voorwaarde voor beïnvloeding is verder dat het ontstaansproces geactualiseerd wordt binnen de overdrachtsrelatie. Op deze dimensie gaat het niet om een psychisch conflict, maar om een trek. Psychotherapeutisch gezien is het realistischer dat het ego zich bewust wordt van de aard en intensiteit van de fixatie. Dit bewustzijn stimuleert het ego in de regel om oppositie te kiezen tegen deze neigingen. Zo'n ontwikkeling levert ander gedrag op, de basale neigingen ondervinden meer tegenspel, maar ze veranderen niet wezenlijk.

Het gezichtspunt van het ego heeft in dit verband vooral betrekking op de door Kernberg (1981, 1984) en zijn medewerkers ontwikkelde structurele diagnostiek van de persoonlijkheidsorganisatie. Vanuit het structurele gezichtspunt wordt de persoonlijkheid gezien als samengesteld uit de drie, door Freud (1923) beschreven instanties: id, ego, superego. Structurele analyse verwijst naar het hanteren van dit gezichtspunt.

Binnen de structuur van het ego worden substructuren geïntegreerd zoals de cognitieve functies en afweermechanismen. Kernberg voegt hier aan toe de substructuur die tot stand komt door het internaliseren van objectrelaties. Hierbij bepaalt de kwaliteit van de objectrelaties in belangrijke mate tot welk ontwikkelingsniveau de substructuren van afweermechanismen en cognitieve functies behoren. Daarbij ziet Kernberg de ontwikkeling in de organisatie van de substructuren van het ego niet als een lineair en continu, maar als een discontinu proces.

Er zijn volgens zijn theorie diverse, kwalitatief van elkaar verschillende niveaus van organisatie van het ego te onderscheiden. Naast psychologische functies onderscheidt Kernberg ook biologische factoren die bijdragen aan de uiteindelijke structurele organisatie van het ego. Op de manier waarop biologische en psychologische factoren samengaan, gaat Kernberg niet in. De structurele organisatie vat hij op als een tussenschakel tussen etiologische (psychologische, biologische) momenten enerzijds en gedragsmanifestaties anderzijds. Vanuit deze matrix ontwikkelen zich de symptomen.

Het ego ontwikkelt zich geleidelijk in de loop van de baby– en peutertijd. Als er een verstoring van de ontwikkeling plaatsvindt in een heel vroeg stadium, bijvoorbeeld in het eerste levensjaar, dan raakt het zich ontwikkelende ego gefixeerd in die fase. Deze vroege periode kenmerkt zich door een ego dat nog niet in staat is subject en object, buiten– en binnenwereld in voldoende mate te scheiden. De gedachtegang is dat een ontregeling in deze tijd predisponeert tot een psychotische persoonlijkheidsorganisatie.

Een verstoring van de ontwikkeling van het ego verderop in de ontwikkeling produceert de borderline–persoonlijkheidsorganisatie. De fase in het ontwikkelingsproces die hier meestal wordt genoemd is de zogenaamde fase van de hernieuwde toenadering. Deze is door Mahler en haar medewerksters uitgebreid beschreven (Mahler, 1971; Mahler, Pine & Bergman, 1975). Deze fase begint tussen de 16e en 24e maand. Dit valt ongeveer samen met Freuds anale fase. Een verstoring van het ego op het moment dat dit structureel intact is, globaal gesproken tijdens de oedipale fase, beschadigt het ego niet.

Vanzelfsprekend kan dit wel consequenties hebben voor het ontstaan van neurotische symptomen. De verstoringen die leiden tot een psychotisch en borderline–ego hebben doorgaans meer dan die bij een neurotische ontwikkeling te maken met van buitenaf komende invloeden. In het geval van de borderline–stoornis is inmiddels door onderzoek veel bekend over fysieke en psychische mishandeling en seksueel misbruik of blootstelling hieraan (Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz & Frankenburg, 1989). In vergelijking tot het gezichtspunt van de drift, waarbij de verstoring vooral van binnenuit komt, komt bij het ego de verstoring vooral van buitenaf.

Over de verhouding tussen symptoom en persoonlijkheidsstoornis is hier mijn stelling dat de stoornis van de persoonlijkheidsorganisatie parallel voorkomt, dus relatief onafhankelijk van die van de neurose. Alle drie de persoonlijkheidsorganisaties kunnen gepaard gaan met een breed scala symptomen die onderling veel overlap vertonen. Het verband tussen symptoom en persoonlijkheid is hier het minst zichtbaar. Wel is het zo dat psychotische symptomen met een egosyntoon karakter alleen voorkomen bij de psychotische persoonlijkheidsorganisatie.

De methode om de ego–structuur te onderzoeken is het structurele interview, ontwikkeld door Kernberg en zijn collega's. Uit onderzoek in Nederland verricht (Derksen, Hummelen & Bouwens, 1994) blijkt dat na afloop van een training clinici tot een redelijke overeenstemming met elkaar kunnen komen.

Voor de indicatiestelling is dit gezichtspunt fundamenteel en bepaalt dit het kader van de behandeling. Bij een psychotisch ego, ook zonder psychotische symptomen, indiceert men geen ontdekkende psychotherapie, maar structurerende begeleiding gericht op versterking van de relatie tot de realiteit en versterking van de afweer. Bij een borderline–ego wordt de behandeling gericht op het ego zelf. In dit type therapie vinden confrontaties en interpretaties een plaats. Deze zijn echter niet gericht op dieperliggende affecten en traumata in de kinderjaren, maar op de primitieve afweermechanismen, de diffuse identiteit en op de zwakke plekken in de relatie van de patiënt tot de realiteit. Een patiënt met een neurotisch, maar normaal ego is in principe te behandelen met een keur aan benaderingen. Een en ander hangt af van de overige kenmerken van de persoon en zijn klachten.

De grondslag van deze organisatietypen wordt niet door een conflict, maar door een tekort, een gebrek of deficit gevormd. Aangezien het gaat om klassen, kwalitatief verschillende organisatieniveaus, en niet om een dimensie, is het de vraag in hoeverre er van verandering sprake kan zijn. Theoretisch gesproken zou psychotherapie tot gevolg kunnen hebben dat er een structurele verandering plaatsvindt.

Bijvoorbeeld iemand die tijdens de diagnostiek op borderline–niveau functioneert en na afloop van de behandeling op neurotisch niveau. Dit veronderstelt wel dat de condities die verantwoordelijk waren voor de beschadiging van het ego in de loop van de behandeling kunnen worden geactualiseerd en het ego aldus opnieuw wordt vormgegeven. Zo'n type verandering van ingrijpende aard treffen we in de literatuur en het onderzoek over de borderline–stoornis niet aan. Haalbaar is in dit verband wel een vermindering van het aantal symptomen, een ego dat meer greep heeft op zichzelf en de realiteit, en een verbetering in de relatievorming. De adaptatie verbetert, maar de borderline–kern is niet weg.

Na de analyse van de ego–structuur volgt de analyse van wat Freud een onderdeel van het ego noemde, het superego. De gewetenskant wordt nader onderzocht aan de hand van de capaciteit van de persoon tot zelfreflectie, de tolerantie voor schuld, depressie en rouw. Een structureel tekort in gewetensopbouw komt niet zo vaak voor bij een neurotisch ego, eerder bij een borderline–ego. Hier is dus sprake van een hecht verband. Het ik–ideaal komt binnen het gezichtspunt van het zelf aan de orde.

Het zelf bestaat in de hier gepresenteerde visie uit zelf– en objectrepresentaties met de erbij behorende affectieve disposities. Dit zelf is een zich geleidelijk ontwikkelende inhoud, en geen structuur, binnen het psychisch apparaat. Het is vooral te situeren binnen de contouren van het voorbewuste en bewuste ego. Een baby beschikt nog niet over een zelf, dit ontwikkelt zich als reactie op en afhankelijk van de ontwikkeling van het ego. De ontwikkeling van het ego domineert in dit proces.

De beelden die de persoon van zichzelf en van anderen heeft en in de hiertoe gerekende gevoelens kunnen verstoord raken. Deze verstoring leidt in dit geval niet tot een fixatie, maar tot het uit het evenwicht raken van het zelfgevoel en daarmee ook van de beleving van belangrijke anderen. Hier ontstaan meerder– en minderwaardigheidsgevoelens: geïdealiseerde en gedevalueerde beelden van dit zelf en van significante anderen, met de erbij behorende affecten. Het ego begrenst deze onbalans en daarmee is de structurele kwaliteit van dit ego essentieel voor de precieze vorm die de verstoring aanneemt.

De bijdrage van de objectrelatietheorie aan de klinische praktijk is groot. In het psychotherapeutische en psychoanalytische praktijkwerk staan de objectrelaties voortdurend centraal. Verstoorde vroege relaties resulteren onder andere in fixaties in bepaalde fasen van de driftontwikkeling. Voorts kunnen deze verstoringen ook verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een structurele aantasting van het ego. De geïnternaliseerde objectrelaties vormen verder een onderdeel van het ego. Tenslotte zijn narcistische verstoringen vaak het resultaat van een falende interactie tussen het kind en de verzorger. Hier gaat het steeds over de inhoud; de objectrelaties leveren geen directe bijdrage aan de vorm waarin deze inhoud wordt gegoten: de persoonlijkheidspatronen. Wel kan een aanzienlijke bijdrage aan de symptomatologie geleverd worden door identificaties met de objecten zoals ze door het kind werden waargenomen, werden beleefd en zoals het kind er over fantaseerde.

In de normale ontwikkeling krijgt het zelf definitief gestalte nadat het ego structureel intact is, in de fallische fase, vlak voor de oedipale fase. Al ver hiervoor in de ontwikkeling kent de peuter de ervaring van lust bij het slagen in bepaalde acties zoals: zitten, staan, lopen. Die narcistische pret vormt het zelf. Allerlei mislukkingen in dit proces, zoals omvallen, het hoofd stoten, ergens nog lang niet bij kunnen, zijn potentiële bedreigingen van het plezier in het eigen kunnen. Potentieel, omdat dit in belangrijke mate afhangt van hoe de opvoeders of verzorgers van het kind hiermee omgaan.

In dit complexe proces moet een adequate verhouding worden aangebracht tussen zelfgevoel, ideaal–zelf en het ideale object. De zelfwaardering, versterkt door de fallische lustbeleving, weegt op tegen het besef dat het ideale zelf in de toekomst ligt. Het ideale object wordt een voorbeeld voor oprichting van het ego–ideaal, dit laatste wordt toegevoegd aan het superego. Bij een verstoord narcisme kunnen we constateren dat het zelf en het ego–ideaal gefuseerd zijn of dat het zelf en het ego–ideaal op veel te grote afstand zijn gekomen, zodat dit ideaal onbereikbaar lijkt te zijn geworden. Aan dit type narcistische stoornissen ligt een relatiestoornis ten grondslag, dat het kind heeft met een of meerdere significante opvoeders, de zelfobjecten in de termen van Kohut.

Verstoring van het zelfgevoel beïnvloedt elke relatie, want naarmate er meer psychische energie noodzakelijk is om het verstoorde zelf in evenwicht te houden, wordt dit onttrokken aan de relatie met die ander. Die relatie en de partner worden dan ten dele gebruikt voor het in balans brengen van dit zelfgevoel. Deze stoornissen presenteren zich in de vormen die onder andere door Kohut (1971) zijn uitgewerkt: het grandioze zelf en het geïdealiseerde ouderimago. Bij Kohut gaat het om de lichtere vormen van narcistische stoornissen. Deze worden complexer in het geval dat het ego een psychotische of borderline–organisatie vertoont. Tevens spelen de fixaties van de drift hierbij een rol.

Dit type patronen is tamelijk stabiel en laat zich zien in de omgang met anderen. Daardoor is het ook geassocieerd geraakt met de persoonlijkheidsstoornissen. In relatie tot de symptomen kunnen we hier de persoonlijkheid als alternatief voor de neurose ontdekken. Symptomen worden door de persoon niet verdragen, deze vormen te veel een krenking van het kwetsbare zelfgevoel. De problemen van een patiënt met een narcistische stoornis laten zich rechtstreeks in de relatie zien en zijn doorgaans egosyntoon. Als deze patiënten symptomen ontwikkelen, gedragen zij zich tegenover deze symptomen vergelijkbaar met hoe ze staan tegenover hun persoonlijkheidstrekken. De symptomen worden op kritieke momenten gebagatelliseerd, weggerationaliseerd en ontkend.

Deze afweer past binnen de stoornis van het zelf en dient ertoe de zelfwaardering op peil te houden. Een symptoom of gestoorde persoonlijkheidstrek bedreigt het wankele evenwicht. Dit is wat vroeger het neurotisch karakter werd genoemd, waaronder de patiënt zelf niet lijdt, in tegenstelling tot de karakterneurose waaronder deze wel lijdt (Hoffmann, 1979). Binnen de context van een ego met zijn eigen functioneringswijze, kan de stoornis van het zelf begrepen worden als een dimensie met verschil in sterkte: het continuüm van de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Het aandeel van het conflict is bij deze stoornis groter dan bij de drift het geval is. De interpersoonlijke dynamiek heeft echter geleid tot behoorlijk stabiele patronen.

Op basis van de typologie zoals die voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis is uitgewerkt door Kernberg, Kohut en Bursten (Bursten, 1973) komt Gabbard (1994) tot de beschrijving van de twee tegengestelde extreme typen. Gabbard begint vanuit een descriptief standpunt en beschrijft vooral de relatievorming van deze typen. Aan het ene uiteinde figureert bij hem de oblivious narcist. Deze personen zijn zich niet bewust van de reacties van anderen, ze zijn arrogant en agressief. Op een receptie spreken zij met anderen alsof zij een groot publiek toespreken, zij maken zelden oogcontact en kijken als het ware over de hoofden van hun gesprekspartners heen. Deze narcisten zijn verzonken in zichzelf en hebben de behoefte in het centrum van de aandacht te staan. Zij hebben ‘wel een zender, maar geen ontvanger’, ze praten tegen anderen en niet met anderen. Zij zijn niet vatbaar voor het gegeven dat ze andermans gevoelens hebben gekwetst. De ongevoeligheid voor de behoeften van anderen is zeer groot. In hun verhalen keren ze steeds terug op hun eigen verdiensten en merken de verveling van de ander niet op.

Als contrast ten opzichte van het oblivious type beschrijft Gabbard het hypervigilant type. Deze narcistische gestoorde persoon is extreem gevoelig voor reacties van anderen. Hun aandacht richt zich steeds op de ander in tegenstelling tot bij het hiervoor beschreven in zichzelf opgesloten type. Zij luisteren zeer zorgvuldig naar wat de ander vertelt. Vergelijkbaar met een paranoïde houding beluisteren zij onmiddellijk de geringste kritische uitlating van de ander. Hun gevoelens zijn snel gekwetst, ze schamen zich meteen en voelen zich vernederd. In behandeling kunnen ze in bijvoorbeeld bepaalde minimale gelaatsexpressies van de behandelaar aflezen dat deze niet in hen geïnteresseerd is, verveeld is of slaap krijgt van de patiënt. Op het punt van het zichzelf presenteren zijn deze patiënten verlegen en geremd. Zij vermijden het om in de belangstelling te staan en richten de aandacht zo snel mogelijk op de ander.

Beide typen worstelen op hun eigen manier met het handhaven van hun zelfwaardering. Het oblivious type doet dit door de ander onder de indruk te brengen van de eigen prestaties en de reacties van de ander uit bescherming voor narcistische kwetsuren uit te doven. Het hypervigilanttype doet dit door potentieel kwetsbare situaties te vermijden en de reacties van anderen grondig te bestuderen om hierop het eigen gedrag af te stemmen. De oplossing van het oblivious type kan masculien en die van het hypervigilant type feminien genoemd worden.

In het hier gepresenteerde model kunnen deze twee typen verder verklaard worden. Het eerste type narcist, met het grandioze zelf, komt tot stand door het samengaan van een stoornis van het zelf met een driftfixatie in de fallische fase. Bij het tweede type is de stoornis van het zelf gecombineerd met een fixatie in de orale en/of anale fasen. De afhankelijke en vermijdende, passieve trekken vallen hierdoor sterk op. Tevens is de rol van het superego groter. De eerste superego–kern krijgt zijn beslag in deze anale fase en vooral in combinatie met de orale fixatie zien we een kritische afhankelijkheid van de ander.

De ontwikkelingslijn loopt hier van zelfobjecten via gefragmenteerd zelf naar gedifferentieerd zelf. Beide hiervoor genoemde stoornissen van het zelf vallen onder het gefragmenteerde zelf. Het gedifferentieerde zelf is in staat rijpe relaties met andere mensen aan te gaan.

Voor de diagnostiek van de zelf– en objectrepresentatie is een onderzoekslijn geleid door Sydney Blatt interessant (Blatt & Lerner, 1983; Gruen & Blatt, 1990). Aanvankelijk werd de Rorschachtest gebruikt, maar later kwam het accent te liggen op een nieuw instrument: de Object Relation Inventory, ORI. Dit is een open interview waarin de patiënt wordt gevraagd elk van de volgende personen te beschrijven: moeder, vader, een significante ander, zichzelf, de therapeut en een huisdier. De vooruitgang in het psychotherapeutisch proces blijkt gemeten te kunnen worden via veranderingen in de representatie van het zelf en de anderen. De ORI wordt in dit type onderzoek herhaaldelijk afgenomen. In feite lijkt dit op een onderdeel van het structurele interview, namelijk de identiteitsbeschrijving. Bij het structurele interview wordt deze echter benut om conclusies over de structuur van het ego te trekken; dit vindt bij de taxatie van het zelf niet plaats. Tijdens de taxatie van het zelf wordt speciale aandacht besteed aan het ego–ideaal. Men probeert de afstand tussen het zelf en het ideaal te bepalen.

De psychoanalytische behandeling van de narcistische stoornis kan succesvol verlopen. Dit hangt sterk af van de mate waarin de patiënt zich aan de behandeling kan binden. In dit proces speelt vanzelfsprekend de beheersing die de therapeut over zijn tegenoverdrachtsgevoelens heeft een grote rol. De narcistische patiënt met het grandioze zelf devalueert de analyticus tot publiek. De devaluaties en krenkingen die de behandelaar ten deel kunnen vallen, moet hij gedurende langere tijd kunnen verdragen. Het overgevoelige type idealiseert de therapeut en vermijdt zichzelf te presenteren. Als deze patiënten op een neurotisch ego–niveau functioneren, is zowel psychoanalyse als psychoanalytische psychotherapie mogelijk. Groepspsychotherapie behoort ook tot de mogelijkheden, maar veronderstelt meer frustratietolerantie bij de patiënt.

Bij een borderline–ego krijgt een narcistische stoornis een structureel ander karakter en is veel pathologischer van aard. Over dit type narcisten schrijft Kernberg (1984) vooral. Hij integreert hier de libidineuze en agressieve strevingen, maar lijkt onvoldoende onderscheid te maken tussen het gezichtspunt van het ego en dat van het zelf. In het geval van de borderline–patiënt moet men niet vergeten dat ook borderline–patiënten over een gezonde dosis narcisme kunnen beschikken.