Identiteitsdiffusie is een centraal kenmerk van de borderline–persoonlijkheidsorganisatie. In de dynamische therapie worden de mechanismen hiervan zichtbaar in het snelle wisselen van de rollen waarmee de patiënt zich vereenzelvigt en de bijbehorende rol die hij aan de therapeut toeschrijft. Bij de psychoanalyse van infantiele persoonlijkheden beschrijft Kernberg (1991) korte periodes van deze borderline regressie. Daarnaast zien we bij een neurotische patiënt in psychoanalyse het mechanisme van identificatie met de agressor (Freud, 1966), zoals het wegblijven op het eerste uur na een vakantieonderbreking van de analyticus.

Is er hier sprake van eenzelfde mechanisme? Met andere woorden: waar bestaat de identiteitsdiffusie bij de borderline patiënt uit?

Kernberg: Het is inderdaad hetzelfde mechanisme dat eraan ten grondslag ligt. Er is echter ook een kwalitatief en een kwantitatief verschil. Kwalitatief in de zin dat er bij de neurotische patiënt altijd een betrouwbaar gevoel van identiteit blijft bestaan. Ook bij ernstige overdrachtsregressie is er een zelfreflecterende instantie, het observing ego. Bij borderline patiënten daarentegen is er weinig of geen observing ego, de patiënt identificeert zich geheel met de deelrepresentanten, de split–off gedeelten.

Het kwantitatieve verschil is dat er bij de neurotische patiënt gedurende de regressie veel geleidelijker en stabieler een wisseling ontstaat van projectie van zelf– en objectrepresentanten. Bij borderline patiënten zien we een heel snelle, chaotische wisseling gedurende een en dezelfde sessie.

Kernberg (1992) beschrijft de psychotische overdracht met de incompatible realities. De patiënt heeft wanen en/of hallucinaties die alleen de overdracht betreffen. Het is een paranoïde regressie in termen van activering van een psychotische kern. Hoe gaat hij om met deze incompatible realities?

Kernberg geeft een voorbeeld: Een patiënt van mij was ervan overtuigd dat ik op straat had gespuugd toen ik hem tegenkwam. Allereerst probeer ik de fantasieën te duiden en het probleem analytisch op te lossen, maar als de patiënt hierop niet reageert, zeg ik: ‘U bent overtuigd van wat u zag, ik ben ervan overtuigd dat ik het niet deed. Twee mensen die samenwerken, zijn overtuigd van twee absoluut onverenigbare ideeën; het kan betekenen dat een van ons tweeën liegt. Ik denk niet dat u liegt, denkt u dat ik lieg?’ Dat moet je dan onderzoeken. ‘Het kan ook betekenen dat een van ons tweeën gek is.’ Zo'n confrontatie werkt vaak als een schok voor de patiënt. Je geeft er een begrenzing mee aan van de psychotische kern en gewoonlijk helpt dit om de situatie geleidelijk te verhelderen.

In steunende therapie komt de psychotische overdracht veel minder vaak voor, omdat de regressie niet bevorderd wordt.

Wat is het verband tussen dissociatieve stoornissen, zoals schemertoestanden, fugues, depersonalisatie en de borderline–persoonlijkheidsstoornissen, respectievelijk As–I– en As–II–classificatie in de DSM? Door splitsing hebben borderline patiënten immers vaak dissociatieve elementen en egostates.

Kernberg: Het gaat inderdaad niet om geheel verschillende referentiekaders. De diagnose borderline–persoonlijkheidsorganisatie is gebaseerd op psychische structuur, gecentreerd rond primitieve dissociatie of splitsing. Dissociatieve stoornissen geven manieren weer waarop ernstige splitsing van het ego wordt georganiseerd. Dissociatieve stoornissen zijn dus vaak een deel van ernstige persoonlijkheidsstoornissen, bijvoorbeeld temper tantrums, kortdurende psychotische episoden, heel frequent depersonalisatiesymptomen, emotionele crises onder invloed van depersonalisatie. En onder extreme omstandigheden meervoudige persoonlijkheden (MPS). Dit is echter heel zeldzaam. Er bestaat een neiging om de diagnose MPS steeds vaker te stellen. Soms is er sprake van een authentieke stoornis. In andere gevallen is de diagnose echter iatrogeen bepaald. Het wordt overgediagnosticeerd.

Wat betreft de behandeling kan de dissociatie zeker behandeld worden binnen hetzelfde referentiekader. Je behandelt de MPS als wederzijdse gedissocieerde deel–objectrelaties, die gereactiveerd worden in de overdracht. In het behandelcontract maak ik hierover afspraken: u hebt zelf de verantwoordelijkheid.

Volgens Adler (1993) legt Kernberg te veel nadruk op het conflict volgens het traditionele model van intrapsychische conflicten. Adler benadrukt meer het deficit: inconsistent of onbetrouwbaar moederen heeft geleid tot geen of onvoldoende internalisatie van liefdevolle objecten. Deze worden ook wel holding–soothing selfobjects genoemd, omdat borderliners zelf deze term gebruiken. Hierdoor ontstaat de annihilatie–angst van de borderline patiënt en zijn voortdurende gevoel van alleen–zijn. Het is een regressie naar de fase waarin er nog geen object–permanence is: de borderliner heeft nog niet het vermogen om een ander te missen.

In de eerste fase van de therapie moet dit deficit door middel van internalisatie van goede objecten aangevuld worden. Adler beschrijft hoe dit onder meer gebeurt door containment van de projectieve identificaties van de patiënt.

Vindt u dat er algemene uitspraken zijn te doen over de oorzaak van de borderline–persoonlijkheidsstoornis?

Kernberg: Er zijn zeker meer etiologische factoren. Trauma, fysiek en/of seksueel misbruik is in minstens een derde van de gevallen een belangrijke oorzakelijke factor en in de literatuur worden nog hogere percentages genoemd. Daarnaast zijn er patiënten met een predispositie voor minimal brain dysfunction, zoals de aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. Ernstige ziekten in de vroege jeugd met hevige chronische pijn vormen een andere factor: de pijn wekt heftige agressie op die leidt tot de psychodynamiek van de persoonlijkheidsstoornis.

Daarnaast is er een groep patiënten met een predispositie tot affectieve stoornissen en schizofrenie. Verder is een chronisch chaotisch gezinsleven van belang, gebrek aan duidelijke differentiatie en afgrenzing tussen ouders en kinderen en omkering van ouderlijke taken. Er kan ook een biologische predispositie zijn, genetisch wellicht, maar dit is nog in onderzoek.

De discussie over de behandelbaarheid van de borderline–persoonlijkheidsstoornis is allerminst gesloten. Hurt en Clark (1990) beschrijven drie onderscheiden groepen patiënten met criteria van een borderline–persoonlijkheidsstoornis, namelijk de identiteitsgroep, de affectieve groep en de impulsgroep.

Alleen voor de eerste groep geldt een indicatie voor psychodynamische therapie, en die groep vormt een minderheid (in: Rockland, 1992). Ook Rockland (1992) stelt dat de psychodynamische therapie slechts geschikt is voor een minderheid van de patiënten. Hij komt tot de conclusie dat minstens 75% van deze patiënten in aanmerking komt voor de steunende therapie (psychodynamically oriented supportive therapy, POST), zeker om mee te beginnen. Mijn eigen ervaringen met behandeling en begeleiding van patiënten met een borderline–persoonlijkheidsstoornis stemmen grotendeels overeen met die van Rockland.

Dit hoeft niet te betekenen dat er niets verandert. Met name steungevende psychoanalytische psychotherapie leidt wel degelijk tot structurele veranderingen en restauratie van het zelf (De Jonghe, Rijnierse & Jansen, 1992; Rockland, 1992). De Jonghe en anderen omschrijven steun als psychoanalytisch wanneer pre–oedipale, archaïsche behoeften op adequate wijze worden bevredigd dan wel wanneer verdringing wordt aangemoedigd. Door deze ervaringen als onderdeel van het analytisch proces treedt verandering op in structurele zin.

Tot slot komt de therapie bij sommige patiënten niet verder dan crisisinterventie, sociale begeleiding of beïnvloeding van de omgeving. Juist het flexibel en strategisch naast elkaar hanteren van steunende technieken in tijden van chaos en op inzicht gerichte interventies in rustiger episoden zou, gezien de bovenstaande discussie, kenmerkend zijn voor de psychotherapeutische behandeling van deze patiënten.

Niet zelden is de therapeut de eerste objectrelatie voor de patiënt die een stabiel identiteitsgevoel heeft, zijn eigen grenzen kent en over rijpe afweer beschikt en als zodanig de patiënt als ‘totaalpersoon’ tegemoet treedt. ‘Het aanbieden van een voorspelbaar kader door een consistente therapeut die niet te veel tussenkomt, is waarschijnlijk voor de patiënt een van de meest ondersteunende ervaringen die hij kan doormaken’, aldus Hebbrecht (1995, pag. 204). Werman (1984, pag. 160) zegt het als volgt: ‘Primitieve afweermechanismen zoals loochening, projectie en splitsing worden het beste gecorrigeerd niet door de visie van de patiënt tegen te spreken maar door het gedrag van de therapeut’, en Pines (1980, pag. 368): ‘De dwingende poging tot fragmentatie door de patiënt kan de therapeut bestrijden door steeds als gehéle persoon te blijven reageren op de gehéle patiënt.’

Er bestaat in ons land een controverse over de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, met name de groep die wordt beschreven in DSM–III–R onder cluster B. Sommige collega's zijn ervan overtuigd dat je deze patiënten niet moet behandelen: ‘Het is een cluster B, dus.’. Anderen daarentegen vinden dat ze wel behandelbaar zijn, althans een aantal van hen.

Kernberg: Ernstige persoonlijkheidsstoornissen zijn zeker behandelbaar, mits indicaties en contra–indicaties goed bekeken worden. Dan is de eerste keuze de psychodynamische psychotherapie. Deze vorm van behandelen werd aanvankelijk expressieve therapie genoemd bij de Menninger Foundation. Dit in tegenstelling tot steunende therapie, maar in feite is het psychoanalytische psychotherapie. Het grote voordeel van deze behandeling is de radicale verandering van de onderliggende persoonlijkheid; nadeel is dat het een langdurige en intensieve vorm van behandelen is. De frequentie is minimaal tweemaal per week en de therapie duurt jaren (enkele jaren tot negen of tien).

De op één na beste vorm van therapie is de steunende behandeling, de supportive psychotherapy. Een voordeel hiervan is de lagere frequentie: eenmaal per week of minder. Voorts is deze vorm mogelijk bij patiënten met een geringer introspectief vermogen en lagere intelligentie, bij patiënten met ernstige antisociale trekken en bij meer geïsoleerde patiënten, bij wie het gevaar bestaat dat de therapie het leven vervangt. Het grote nadeel is dat er geen fundamentele persoonlijkheidsverandering plaatsvindt. Deze vorm van therapie is effectiever bij patiënten die neigen tot vele crises en een zeer chaotisch leven. Er is dan geen tijd voor een psychodynamische benadering, je gaat van crisis naar crisis.

Prioriteiten die ik stel bij grote crises zijn ten eerste levensbedreiging in de zin van suïcide of homocide; bij steunende therapie zijn dan medicatie, opname en structurering van het leven van de patiënt vereist. In psychodynamische therapie wordt een behandelcontract opgesteld. Indien de patiënt geen verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn eigen leven, is dat een contra–indicatie voor deze vorm van therapie. De tweede prioriteit is alcoholisme, medicijn– en drugsverslaving. In een steunende psychotherapie is een combinatie mogelijk met Antabus@, een AA–groep en sociale ondersteuning.

De diagnostiek van de borderline–persoonlijkheidsstoornis is niet simpel. Een patiënt met een borderline–persoonlijkheidsstoornis kan een façade ophouden van goed functioneren. Ook ervaren hulpverleners kijken hier soms niet doorheen (De Blécourt, 1991). Hummelen (1990) stelt bijvoorbeeld dat affecten niet zozeer uiting zijn van een conflict als wel van een defecte structuur. De borderline patiënt kan daardoor te hoog worden ingeschat, zo waarschuwt hij.

In het nieuwe model binnen de OEP (Organisatorische Eenheid Psychotherapie) van veel RIAGG's wordt meteen met vijf gesprekken begonnen, als proeftherapie na de spreekuurfase. Dit houdt het gevaar in dat de niet–gediagnosticeerde borderline patiënt met snelle en heftige overdracht reageert, zonder dat duidelijke behandeldoelen zijn gesteld en grenzen zijn getrokken en zonder dat er eventueel een behandelcontract is opgesteld.

Dan de rol van psycho–educatie. Rohde–Dachser (1983) beschrijft in navolging van Federn, dat de therapeut de patiënt uitvoerig moet informeren over zijn ziekte, evenals over de zin van de therapeutische setting, de technische aanpak en de psychodynamische verbanden. Mijn eerste ervaringen hiermee zijn gematigd positief. Naast opluchting, gevoel van herkenning en erkenning, is er ook de patiënt die heftig in verweer gaat. Het feit dat de ziekte een naam heeft, geeft deze chaotische mensen dus een wisselend en moeilijk te voorspellen houvast. Het boekje van Van Meekeren (1993) kan hierbij behulpzaam zijn.

U stelt de diagnose en dan?

Kernberg: Er is een zorgvuldige diagnostische procedure vereist: een nauwkeurige psychiatrische anamnese, psychiatrisch onderzoek en contact met vorige behandelaars en eventuele andere instellingen. Er zijn veel gestructureerde en semi–gestructureerde interviews bedacht voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM–III . Voor de structuurdiagnose maak ik gebruik van het structurele interview (Kernberg, 1981). Een psychologisch onderzoek kan daarnaast behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose. In geval van twijfel raadpleeg ik een collega.

Vervolgens leg ik aan de patiënt zijn psychopathologie uit. Aansluitend bij de klachten vertel ik in algemene bewoordingen dat de patiënt een persoonlijkheidsstoornis heeft. Ik zeg nooit: ‘U bent een borderline’, want dat is een modeterm, het kan ook een scheldwoord worden, net als hysterisch. Persoonlijkheidsstoornis betekent dat u moeilijkheden hebt met uw zelfwaardering, uw zelfgevoel, met uw gevoel van identiteit en continuïteit in uw leven. Het gaat om een stoornis die haar oorzaken vindt in de vroege jeugd en zich uit in problemen op het werk, in intieme relaties en in sociale contacten. Met psychotherapie is deze stoornis te behandelen.

Het opstellen van een behandelcontract is soms bijna letterlijk een kwestie van leven en dood. Vijftig procent van de patiënten haakt gedurende de eerste maanden af, doordat het contract onjuist is opgesteld. Wanneer uit de anamnese of uit de diagnostische interviews is gebleken dat de mogelijkheid tot het vormen van een therapeutische werkrelatie beperkt is en dat de kans op acting–out groot is, moeten deze kwesties in het contract worden opgenomen.

Ik stel de volgende prioriteiten. Ten eerste gevaar voor het leven van de patiënt of van anderen, inclusief de therapeut, ten tweede alles wat de continuïteit van de therapie bedreigt en ten derde oneerlijkheid van de kant van de patiënt. Indien iets hiervan het geval is, worden voorwaarden en structuren bepaald hoe de patiënt dient te handelen. Als er geen bespreekpunt is, moet de therapeut ze niet suggereren om verder ageren te voorkomen.

Kernberg besteedt weinig aandacht aan het systeem van de patiënt. Een borderline patiënt, die in crisis is door verlies van zijn zelf–object, heeft herstel hiervan nodig. Dit is bijvoorbeeld in een kliniek of crisiscentrum mogelijk. Een zelf–object verschaft de functies die noodzakelijk zijn voor iemands psychologische integriteit, maar die hij zelf niet adequaat kan vervullen. Vaak is enkele dagen een soothing holding environment (Buïe & Adler, 1982) al voldoende om de patiënt zijn evenwicht te doen hervinden. Eenduidigheid in beleid tussen behandelaars uit ambulante en klinische settings is voor dergelijke opnames echter wel een noodzakelijke voorwaarde. Niet alleen voor de continuïteit van zorg, maar ook om het tegen elkaar uitspelen van hulpverleners te voorkomen. Met dit uitspelen probeert volgens Kuiper (1984) de patiënt spanningen uit het gezin van herkomst opnieuw te ensceneren.

Kernberg: In het algemeen leg ik de verantwoordelijkheid volledig bij de patiënt zelf. Als er redenen voor zijn, nodig ik de gezinsleden uit, samen met de patiënt, bijvoorbeeld de ouders van een adolescent als die de therapie betalen. Aan de familie leg ik uit dat de patiënt lijdt aan een ernstige ziekte. Zoiets als kanker van de geest. Meestal zeg ik tegen de ouders, of de echtgenoot: ‘Gedraag u zo gewoon mogelijk. Als de patiënt dreigt met suïcide, moet hij doen wat ik met hem heb afgesproken in het behandelcontract. U als ouders, of u als echtgenoot, kunt niets doen dan de patiënt wijzen op de bestaande afspraken.’

Als de borderline patiënt suïcidaal is, maar niet depressief, noemt Kernberg dat the borderline way of life (Kernberg, Selzer, Koeningsberg, Carr en Appelbaum, 1989). Het zou namelijk een manier van leven zijn om te manipuleren en te controleren. Voor mij was dit een eye opener, het maakt dat ik rustiger met deze vorm van crisis kan omgaan.

Kernberg legt uit: Je moet leren hoe om te gaan met suïcidedreiging. Als de patiënt suïcidaal is vanwege een depressie, dan moet dit beeld adequaat behandeld worden met medicatie, een opname of elektroconvulsietherapie. Is de patiënt echter niet depressief maar wel suïcidaal, dan moet de betekenis daarvan geanalyseerd en geduid worden in de dynamische psychotherapie. Ook in andere vormen van therapie moet de secundaire ziektewinst geëlimineerd worden, de chanterende kant van ‘als jij dit of dat niet doet, dan pleeg ik zelfmoord.’

De patiënt moet leren dat de ander niet reageert op deze dreiging. Ook de therapeut moet leren om zich niet bang te laten maken. Het is een risico, maar het risico van de vicieuze cirkel van chantage door suïcidedreiging is minstens zo groot. Hierover zijn van tevoren afspraken gemaakt in het contract. Meestal komt suïcidedreiging voor in de overdrachtsrelatie. Als de therapeut echter niet precies begrijpt wat er gebeurt, moet de patiënt worden opgenomen. Hierdoor schep je veiligheid voor zowel patiënt als behandelaar en krijg je tijd om uit te zoeken wat er aan de hand is.

Maar wat te doen bij onenigheid over opname in zo'n situatie?

Kernberg: Er zijn verschillende zienswijzen, zoals bij elk specialisme. Het is geen exacte wetenschap, het lijkt op kunst. Wat mijzelf betreft: als ik niet zeker ben, laat ik de patiënt opnemen.

Heeft een therapeut speciale vaardigheden en karaktertrekken nodig om met deze ernstig gestoorde patiënten te kunnen werken?

Kernberg vindt van niet: Er is geen speciale persoonlijkheid vereist. Het is belangrijk dat de therapeut de agressie van de patiënt kan verdragen zonder te reageren met tegenagressie, dus hij moet niet te narcistisch of te achterdochtig zijn. Natuurlijk helpt het als de therapeut zijn eigen diepere lagen van emotionele ervaringen niet te zeer heeft afgesloten, zodat hij empathisch kan reageren op deze patiënten, die zelf op zo'n primitief niveau functioneren.

Een team kan belangrijk zijn in psychoanalytische psychotherapie bij een patiënt met ernstig acting–out–gedrag dat gestopt moet worden. De therapeut blijft technisch neutraal, terwijl een andere therapeut steunend en structurerend is voor de omgeving van de patiënt, bijvoorbeeld een verpleegkundige of een maatschappelijk werker.

In steunende therapie is dat veel minder noodzakelijk, omdat de therapeut zelf kan interveniëren in de omgeving. Soms echter is het acting–out–gedrag te ernstig en is ook hier een hulptherapeut nodig.

In de moderne psychoanalytische literatuur wordt steeds meer gewezen op het belang van de tegenoverdracht. Het wordt echter verschillend gehanteerd in de literatuur. Voor psychoanalytische behandeling van patiënten met een borderline–persoonlijkheidsstructuur benadrukt Kernberg de reacties van de therapeut op de intensieve primitieve, regressieve overdrachtsgevoelens van de patiënten. Het zijn de gevolgen van de primitieve afweermechanismen in de overdracht.

Projectieve identificatie kan complementaire tegenoverdracht bij de therapeut oproepen. De term concordante en complementaire tegenoverdrachtsreacties is afkomstig van Heinrich Racker (1968) en wordt door Kernberg verder uitgediept (Kernberg, 1989). De patronen van deze reacties zijn in het bijzonder nuttig om te begrijpen hoe de patiënt zichzelf en belangrijke anderen ervaart.

Concordante reactie is die, waarbij de therapeut zich identificeert met het subjectieve beleven van de patiënt, bijvoorbeeld het gevoel slachtoffer te zijn. Bij neurotische patiënten identificeert ego zich met ego, superego met superego en id met id; bij de borderline patiënt identificeert de analyticus zich met de zelf– of corresponderende objectrepresentanten van dat moment.

Bij complementaire reacties identificeert de therapeut zich met belangrijke anderen, die door de patiënt verworpen, gedissocieerd en geprojecteerd worden; bij een borderline–stoornis kan de patiënt zich bijvoorbeeld identificeren met de zelf–representant van slachtoffer en de therapeut met de objectrepresentant van aanvaller. Bij een neurotische patiënt identificeert de therapeut zich met het superego van de patiënt, de patiënt met het id (Kernberg, 1989).

Het Wereldcongres van de International Psychoanalytical Association (1993) was aan het onderwerp tegenoverdracht gewijd. Zeker in het contact met borderline patiënten voel ik als therapeut vaak mee met bijvoorbeeld een echtgenoot of vriendin van de patiënt, als laatstgenoemde weer eens tekeer is gegaan. Hoe kunnen deze tegenoverdrachtsgevoelens in steunende therapie, waarin de overdracht niet wordt geduid, productief worden gemaakt?

Kernberg: De tegenoverdracht wordt in het algemeen niet rechtstreeks kenbaar gemaakt aan de patiënt. De therapeut maakt er gebruik van in zijn duidingen. Ook in steunende therapie kunnen tegenoverdrachtsgevoelens zo gebruikt worden. Bijvoorbeeld: ‘Zou uw vrouw zich zo en zo kunnen voelen als u dat zegt; wat zou dat betekenen, enzovoort’. Zo prikkel je de patiënt om beter greep op de realiteit te krijgen. De therapeut hoeft zich dus niet schuldig te voelen dat hij niet met de patiënt meeleeft, hij kan deze empathie met de ander gebruiken om de patiënt te helpen.

Overigens moet je ook niet naar de andere kant doorslaan. Niet alle gevoelens van de therapeut zijn tegenoverdrachtsgevoelens. Je denkt bijvoorbeeld aan het komende weekend of je bent bang om de patiënt niet te begrijpen. Dat is geen tegenoverdracht, vind ik.

Veel collega's passen deze door Kernberg ontwikkelde behandelingstechnieken toe. Heeft hij ideeën waarom er zoveel belangstelling is voor deze vroeggestoorde patiënten? Waren er vroeger minder borderline–stoornissen of werden ze niet gediagnosticeerd?

Kernberg: De diagnose wordt pas goed gesteld sinds twintig of dertig jaar, onder invloed van het pionierswerk van Robert Knight aan de Menninger Foundation. Sinds zo'n jaar of dertig is de differentiële diagnose pas duidelijk, evenals de therapeutische benadering. We weten niet of ze frequenter voorkomen of dat de sociale structuren losser worden, waardoor deze patiënten regrediëren. Als de samenleving erg stabiel is, zijn persoonlijkheidsstoornissen onder controle, maar de huidige samenleving verandert snel.

De desorganisatie van de gezinnen speelt ook een rol. We kunnen een toename van ernstige persoonlijkheidsstoornissen verwachten in de volgende generatie. De gevolgen van deze stoornissen zijn drugsgebruik, alcoholisme, antisociaal gedrag, waar veel hulpverlening voor nodig is. We hebben ook geleerd dat ernstige vroege trauma's zoals mishandeling en seksueel misbruik belangrijke predisponerende factoren zijn. Hier ligt dus een preventieve taak.