Te lang had ik het te druk met te veel. Bijna had ik daardoor het boek niet gelezen. Dat zou eeuwig zonde zijn geweest. Dan was mij een aantal leuke ervaringen met en inspirerende gedachten over het gebruik van consultatie in de systeemtherapie ontgaan. Tot nu toe is in boekvorm weinig aandacht aan deze consultatie besteed, ondanks dat dit eenmalig inschakelen van outsiders door systeemtherapeuten al geruime tijd gebruikelijk is. Andolfi en Haber hebben dan nu een reader samengesteld over dit onderwerp, met daarin hoofdstukken die door verschillende auteurs geschreven zijn. De auteurs zijn allemaal ervaren systeemtherapeuten, die hun theoretische achtergrond hebben in de symbolisch–experiëntiële richting binnen de systeemtheorie. Bekende vertegenwoordigers van deze richting zijn Whitaker, Keith, Andolfi, Menghi en in ons eigen land Brok en Pluut.

De gedachte achter het gebruik van consultatie is dat als een therapie niet naar wens verloopt, er klaarblijkelijk iets in de directe omgeving, de context, over het hoofd gezien wordt. Vergelijkbaar met de werkwijze van systeemtherapeuten om niet alleen de symptoomdrager te interviewen, maar ook de mensen die zijn directe omgeving vormen, zoeken systeemtherapeuten oplossingen voor stagnerende therapieën in het eenmalig uitbreiden van de context. Dit levert altijd nieuwe informatie en gezichtspunten op, die voor de therapie vruchtbaar kunnen zijn. Bij een systeemtherapie bestaat de context uit mensen uit de omgeving van de in behandeling zijnde echtparen of gezinnen, zoals familieleden, vrienden, functionarissen van school en bedrijf en uit professionals die behoren tot het netwerk van de therapeut(en), zoals collega's of andere specialisten. Uit deze beide sferen worden in het overgrote deel van de consultaties de te raadplegen personen, de consultants, gerecruteerd.

Het boek begint met een uiteenzetting van de geschiedenis van het begrip consultatie zoals dat in de jaren zestig door Caplan ontwikkeld is. Caplan ontwikkelde consultatie als methode om specialistische kennis beschikbaar te stellen voor minder specialistisch opgeleide collega's. Op deze wijze kan de consultvrager gebruik maken van de second opinionvan de consultant. Consultatie onderscheidt zich duidelijk van begrippen als supervisie en co–therapie. Het doel van consultatie is het therapeutisch systeem te helpen een impasse te doorbreken. Hierbij zijn twee facetten van belang: het echtpaar of gezin in behandeling te helpen, en de behandelaar te leren hoe te handelen in dergelijke situaties. Per situatie kan het accent verschillen. De consultant richt zich met name op de interacties tussen het echtpaar of gezin en de therapeut, die immers gezamenlijk het therapeutisch systeem vormen.

Alle andere hoofdstukken in het boek zijn verslagen van ervaringen met consultatie in alle mogelijke vormen. Van bijna elk soort consultatie is wel een voorbeeld in het boek te vinden. Ik zal enkele hoofdstukken vanwege hun exemplarische waarde iets uitvoeriger beschrijven.

Het tweede hoofdstuk beschrijft consultatie als een proces van integratie van iets vreemds in iets bekends. De rol van de consultant bestaat uit het introduceren van nieuwe, en dus vreemde informatie, die door het therapeutisch systeem op vruchtbare wijze verwerkt kan worden. Dit kan als het therapeutisch systeem de boodschap van de consultant weet te vertalen in het kader van eigen ervaringen. Net zoals een kind, dat zijn ervaringswereld stap voor stap uitbreidt, nieuwe, en dus vreemde ervaringen opdoet, en deze nieuwe ervaringen vertaalt naar het vertrouwde van het ouderlijk huis. Op deze manier wordt het oude vertrouwde vervangen door een nieuw vertrouwde.

Deze parallel wordt doorgetrokken naar de hulpverlening aan systemen waarbij cultuurverschillen een rol spelen. Binnen gezinnen kunnen tussen de leden cultuurverschillen bestaan, maar ook tussen het gezin en de maatschappelijke context ervan. De gezinsleden slagen er niet in om een eigen rol te ontwikkelen. Ze gedragen zich als acteurs op zoek naar een auteur, die voor hen een verhaal kan maken en die hun rol betekenis geeft. Het vinden van een geschikte vertaling van verschillende culturen vertoont een parallel met het stagneren van de therapie. Tussen het echtpaar of gezin en de therapeut is blijkbaar eenzelfde vertalingsstoornis opgetreden; de vreemde informatie die de therapeut introduceert, ondergaat hetzelfde lot als de andere vreemde informatie. De consultant zal zich hiervan bewust moeten zijn en gebruik moeten maken van dit gegeven. Dit wordt aan de hand van casuïstiek concreet uitgewerkt.

Overigens bevat dit hoofdstuk enkele prachtige voorbeelden van moeilijk te vertalen begrippen: hoe geef je in het Nederlands de betekenis aan van het Engelse woord strangeness of van de Italiaanse term lessico familiare? Vreemdheid is geen goed Nederlands woord en familiare betekent zowel vertrouwd als familiaal.

Ook het derde hoofdstuk handelt over consultatie bij een vastgelopen therapie, waarin cultuurverschillen een grote rol spelen. Het gaat daarbij om een gezin uit Bangla Desh met twee dochters, waarvan de oudste lijdt aan anorexia nervosa. De therapeut heeft ruim een jaar geprobeerd de band tussen de ouders te verbeteren, echter zonder succes. De consultant, in dit geval een collega–professional, grijpt dit gegeven aan als gesprekspunt: er is geen hoop. Hiermee introduceert de consultant al een nieuw perspectief: de slechte relatie tussen de ouders krijgt hier een definitief karakter, terwijl de therapeut impliciet nog van een tijdelijkheid uitging door te blijven proberen deze relatie te verbeteren. Vervolgens legt de consultant een verband tussen geen–hoop en de anorexia: de dood.

Dit thema wordt door middel van de klacht en de geïdentificeerde patiënt in het therapeutisch systeem geïntroduceerd. Stap voor stap worden de andere gezinsleden bij het thema betrokken en komt de dood van grootouders en andere belangrijke mensen ter sprake. Hier blijken pijnlijke ervaringen te liggen, waar met name de ouders geen raad mee weten. Om hierin verbetering te brengen stelt de consultant voor dat de ouders hulpbronnen inschakelen bij de therapie, mensen die hen kenden toen ze nog in Bangla Desh woonden. Via twee vrienden van de ouders kan het leven van deze ouders vroeger in Bangla Desh en de moeilijkheden bij de overgang naar Noord–Amerika verder in kaart gebracht worden. Nieuwe informatie brengt altijd nieuwe visies en mogelijkheden met zich mee. Ook in dit geval. Het therapeutisch systeem komt tot leven.

In deze casus wordt dus gebruik gemaakt van beide soorten consultants. In eerste instantie werd een collega–professional als consultant ingeschakeld en later, op diens voorstel, twee consultants die als deskundigen waar het ging om het leven van de ouders in Bangla Desh hun inbreng konden hebben.

Het vierde, korte hoofdstuk heeft meer het karakter van een beschrijving van opvattingen over consultatie van de auteurs, gelardeerd met anekdotische voorbeelden. De auteurs vatten hun rol op als die van een thuiskomende huisvader, die met zijn vrouw de praktische beslommeringen van haar functie als moeder bespreekt. Hierbij ligt uiteraard de nadruk op het functioneren van het therapeutisch systeem. Veel aandacht wordt ook besteed aan de invloed van de gezinnen van oorsprong van ouders op de problematiek van gezinnen.

Met deze hoofdstukken is de toon van het boek gezet. De volgende hoofdstukken geven stuk voor stuk voorbeelden uit de praktijk van consultatie. Het boek groepeert de hoofdstukken in drie segmenten. In het eerste segment wordt gebruik gemaakt van deskundigen voor de context van de cliënten; in het tweede van consultatie door een collega–professional en in het laatste segment aan de leereffecten van consultatie.

Vanaf hoofdstuk 5 worden er per hoofdstuk steeds verschillende voorbeelden beschreven van consultaties, waarbij de consultant afkomstig is uit de directe omgeving van het in behandeling zijnde echtpaar of gezin. Zo worden consultaties beschreven bij systeemtherapieën met een kind als consultant. In de ontwikkeling van symptomen onderscheiden de auteurs drie fasen: het symptoom als signaal, als functionele factor en als mogelijkheid tot evolutie. Dit laatste wordt als volgt toegelicht. Blijvende symptomen brengen het gezin als het ware naar de therapeut en zorgen zo voor de mogelijkheid voor het gezin naar nieuwe mogelijkheden te zoeken. Door een kind de status van consultant te geven worden de verhoudingen binnen het gezin tijdelijk danig op hun kop gezet. Via het kind als consultant kunnen bijvoorbeeld de verhoudingen tussen de ouders en hun gezin van oorsprong verder geëxploreerd worden. Dit levert altijd nieuwe en bruikbare reacties op.

Ook de gezinnen van oorsprong van de ouders kunnen als consultant bij een systeemtherapie worden ingeschakeld. Dit kan verhelderend werken voor de ontwikkelingen die de ouders in hun jeugd hebben meegemaakt en voor de rollen die zij in deze gezinnen gespeeld hebben en nog spelen. Ook vrienden als consultant kunnen helpen nieuwe inzichten te werpen op de verhoudingen binnen het echtpaar of het gezin in behandeling of op de verhoudingen tussen meerdere generaties.

Bij consultaties hoeft het niet beperkt te blijven tot één consultant. Het is mogelijk om meerdere consultants vanuit meerdere achtergronden tegelijkertijd in te schakelen. Een van de hoofdstukken geeft een beschrijving van dergelijke consultaties bij de behandeling van verslaafden, waarbij familieleden, vertegenwoordigers van instellingen en mensen uit de sfeer van sociale contacten tegelijkertijd als consultant worden geïnterviewd. Verslaafden hebben vaak te maken met vele hulpverleners in een brede zin van het woord: partners, vrienden, medewerkers van reclassering, verslavingszorg, sociale diensten, enzovoort. Door deze groep bij de therapie als consultant te betrekken, ontstaat er meer onderling begrip en samenwerking tussen de verschillende hulpverleners, zodat hun gezamenlijke therapeutische impact groter wordt.

Naast consultants uit de omgeving van het cliëntsysteem kunnen ook consultants uit de professionele omgeving van de therapeut(en) worden ingezet, zoals de verwijzer. Bij een verwijzing is het altijd belangrijk na te gaan hoe de relatie tussen verwijzer en verwezene zich ontwikkeld heeft. Meestal verloopt een verwijzing volgens de regelen der kunst, maar er zijn toch valkuilen. De verwijzer blijft zich toch nog met de casus bemoeien, is verstrikt geraakt in een niet–professioneel contact met het cliëntsysteem of ontwikkelt een niet–collegiaal contact met degene naar wie hij verwezen heeft. Deze laatste doet er goed aan in dergelijke gecompliceerde situaties de verwijzer als consultant in te schakelen om langs deze weg de onderlinge verhoudingen weer te verhelderen.

Collega–therapeuten als consultants kunnen ook goed werk doen in situaties waarbij professionals en cliënten van mening verschillen over de aard van de klacht en dus over de behandeling. Dit komt nogal eens voor bij lichamelijke klachten, waarbij medici en psychotherapeuten van mening zijn dat psychische factoren een belangrijke rol bij de klachten spelen, terwijl dit door de geïdentificeerde patiënt en zijn omgeving ontkend wordt. Een veelvuldig beroep op medische diensten en verzet tegen de psychotherapie is het gevolg. Het inschakelen van een gespecialiseerd team kan tot resultaat hebben dat de medische consumptie beperkt wordt en dat de bereidheid de therapie voort te zetten wordt vergroot. De consultant streeft een omvattende aanpak na, waarin de positie van de geïdentificeerde patiënt en zijn omgeving serieus genomen wordt en tegelijkertijd de samenwerking tussen diverse hulpverleners en het gezin duidelijker gedefinieerd wordt. Zo worden er afspraken gemaakt over medische consumptie, werk, huishoudelijke ondersteuning, enzovoort.

Consultatie is ook bedoeld als preventief instrument. Consultatie in situaties waarin een therapie in een impasse is geraakt is één ding; een ander ding is te voorkomen dat een therapie in zo'n impasse raakt. In het boek wordt ook een hoofdstuk gewijd aan de preventieve mogelijkheden van consultatie bij systeemtherapie.

De laatste hoofdstukken hebben betrekking op het leereffect van consultatie. De consultatievrager leert iets van de consultatie. Allereerst door de vragen en opmerkingen van de consultant, maar ook door zijn optreden. De consultant kan wat techniek en houding betreft ook als voorbeeld fungeren.

Het is een goed en leuk boek. Goed, omdat na het theoretische, eerste hoofdstuk de daarin beschreven vormen van consultatie bijna allemaal in verdere hoofdstukken terug te vinden zijn. Leuk, omdat de hoofdstukken zowel theoretisch als praktisch op een prettige manier geschreven zijn. De opbouw van het boek en de samenhang van de hoofdstukken is inzichtelijk.

Het verschil in schrijfstijl is wel wennen. Sommige hoofdstukken hebben het karakter van een wetenschappelijk artikel, andere meer van een persoonlijk verslag. Twee hoofdstukken met beide twee auteurs zijn in de ik–vorm geschreven. Wat moet je van zoiets denken: is dat enmeshment (Minuchin), is het een collusie (Willi), of heeft een van de auteurs last van een undifferentiated ego mass (Bowen)?

Opvallend is het ontbreken van een of meer hoofdstukken met aandacht voor het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Dat is de samenstellers niet te verwijten. Er is namelijk nauwelijks onderzoek gedaan naar de effecten van consultatie bij systeemtherapie.

Literatuur