De afgelopen jaren is in Veldzicht, één van de Rijksklinieken voor TBS, een gedragstherapeutisch behandelmodel ontwikkeld. Onderdeel van dit model is een specifieke vormgeving van het therapeutisch milieu. In dit artikel wordt dit model uiteengezet en geïllustreerd. Het wordt geplaatst binnen de theoretische kaders van klinische gedragstherapie en milieutherapie.

Milieutherapie binnen de forensische psychiatrie heeft in Nederland van oudsher vorm gekregen op basis van psychodynamische (Van Marle, 1995) en existentiële (Zomer, 1992) concepten. In essentie is milieutherapie het methodisch hanteren van het leefklimaat. Het is een algemene noemer, waarbinnen specifieke methoden en technieken op effectieve wijze worden gebruikt (Jongerius & Rylant, 1989). Het therapeutisch milieu kan opgezet worden vanuit diverse theoretische invalshoeken, methoden en doelstellingen. Ook dekt de term milieutherapie uiteenlopende therapeutische settingen, variërend van de therapeutische gemeenschap tot het op leertheoretische principes geschoeide token economy system.

Van oudsher kunnen drie hoofdmodellen in de milieutherapie worden onderscheiden: het reconstructieve model, het sociaal–therapeutische model en het supportieve model (Wolberg, 1967). Het reconstructieve model werkt volgens ontdekkende psychotherapeutische principes en in het sociaal–therapeutische model staat de voortdurende aandacht voor communicatie en rolgedrag centraal. Dit laatste model wordt met name in de therapeutische gemeenschap gebruikt.

In het supportieve model worden de zogenaamde ik–functies als waarneming, geheugen en denken getraind en gestimuleerd. De belangrijkste hypothese hierbij is dat dit bij de patiënt leidt tot optimalisering van het sociaal functioneren en tot verhoging van zelfwaardering. De theoretische basis van het supportieve model wordt ontleend aan de persoonlijkheidstheorie van de ego–analytici (Cumming & Cumming, 1962).

Theoretisch gesproken is voor een aselectief TBS–kader een supportief, milieutherapeutisch model geïndiceerd. Voor het reconstructieve of het sociaal–therapeutische model kan beter niet gekozen worden, gezien de aard en ernst van de te bewerken psychopathologie, het gedwongen karakter van de opname en de gebrekkige motivatie van de patiënten.

In een TBS–setting worden specifieke eisen gesteld aan de milieutherapie, omdat we in een dergelijke setting te maken hebben met dwang en wantrouwen. In een TBS–kliniek is er altijd sprake van het rechtspositionele standpunt dat de verpleging onvrijwillig is, terwijl behandeling alleen kan plaatsvinden op basis van vrijwilligheid. De nota TBS (1991, p. 15) formuleert het nog enigszins eufemistisch: ‘[.] de maatregel bestaat uit een tot behandeling motiverende verpleging, waaraan de verpleegde zich niet of nauwelijks kan onttrekken’, maar we hebben natuurlijk altijd te maken met dwang. Dit is een belangrijk, zo niet het belangrijkste anti–therapeutische element. Wantrouwen wordt opgewekt door opsluiting en isolement, zeker bij patiënten met ernstige persoonlijkheidspathologie. Dit heeft bijvoorbeeld tot gevolg dat de sociotherapeut als continue representant van de kliniek tot object van achterdocht en scepsis wordt (Pool & Schut, 1973).

Klinische gedragstherapie heeft haar oorsprong onder andere in het werk van Schaefer en Martin (1969). Residentiële gedragstherapie van het eerste uur die systematisch gebruik maakte van het kliniekmilieu, kan synoniem worden gesteld met het token economy system (Ayllon & Azrin, 1968). Naderhand is klinische gedragstherapie met veelbelovende resultaten toegepast bij de behandeling van angst– en stemmingsstoornissen (Marks, Hallam, Connolly & Philpott, 1977; Hersen, 1985). Ook in Nederland heeft de klinische gedragstherapie sterk aan belangstelling gewonnen (Haaijman, Diepstraten & Van Schevikhoven, 1994).

Kijken we naar de toepassing van gedragstherapie bij de intramurale behandeling van delinquenten, dan zien we dat deze vanaf de tweede helft van de jaren zeventig flink op gang is gekomen (Wilkinson & Rappucci, 1973; Davidson & Seidman, 1974). Met name de cognitief–gedragstherapeutische stroming heeft het laatste decennium binnen de forensische psychiatrie sterk aan populariteit gewonnen (Antonowicz & Ross, 1994). Hiermee is echter de toepassing van operante leerprincipes meer op de achtergrond geraakt.

Plaats en functie van het milieu in de hedendaagse klinische gedragstherapie kunnen als volgt worden beschreven. Het individuele behandelplan is maatgevend en richtinggevend voor de milieutherapie, en daarmee dus de positie van de sociotherapie. De vormgeving van het milieu blijft veelal beperkt tot het geheel van faciliterende factoren die de individuele (psycho)therapie steunen en structureren.

In de TBS–kliniek Veldzicht is in de loop van de jaren zeventig een klinisch gedragstherapeutisch behandelmodel ontwikkeld (Pool, 1977, 1978) dat de afgelopen jaren definitief verankerd is binnen de organisatie (Booij & De Vries, 1988; Bosma & Croezen, 1993). Dit model blijft hier buiten beschouwing. In verband met een beschrijving van de milieutherapie is de volgende informatie relevant.

Op een sociotherapeutische afdeling verblijven tien TBS–gestelden, terwijl er ongeveer elf sociotherapeuten werken onder leiding van een afdelingshoofd. Als behandelcoördinator is een part–time gedragsdeskundige aangesteld. Dit is een klinisch psycholoog/gedragstherapeut of een psychotherapeut met gedragstherapeutische specialisatie, die de behandeling stuurt. Hij zorgt tevens voor de interdisciplinaire afstemming.

De behandeling krijgt structuur vanuit een centraal en overkoepelend behandelplan. De basis voor ieder behandelplan wordt gevormd door de individuele, holistische theorie en daarvan afgeleide functieanalyses. De delictanalyse is een specificatie hiervan (Koolen, 1993).

In Veldzicht structureren wij de milieutherapie op basis van leertheoretische uitgangspunten en spreken wij over een operante milieuvormgeving vanwege de toepassing van operante leerprincipes. In ons model wordt mediatietherapie gehanteerd als sturingsprincipe binnen de milieutherapie. Mediatietherapie kan worden omschreven als een behandelstrategie waarbij professionals of bijvoorbeeld ouders (zogenoemde mediatoren), de door een behandelaar geregisseerde therapie uitvoeren van (vaak) ongemotiveerde en/of gedragsgestoorde patiënten (zie bijvoorbeeld Noorloos, 1994). In deze constructie reageren sociotherapeuten op het gedrag van de patiënt met de bedoeling dit te doen toe– of afnemen. Zij doen dit systematisch en consequent conform het voorgeschreven behandelplan.

Het onderscheid tussen milieu en behandeling is in dit model moeilijk te maken. Het scheppen van een op de individuele patiënt afgestemd milieu is een essentiële voorwaarde voor behandeling, het is motivatieverhogend, maar het is tegelijkertijd ook het middel waarmee gedragsbeïnvloeding kan worden bewerkstelligd (Zomer, 1993). De interne opleiding gedragstherapie, die door een groep psychologen verbonden aan Veldzicht is ontwikkeld, is inmiddels verplicht voor alle sociotherapeuten. Jaarlijks vinden bijscholingsdagen plaats om kennis en vaardigheden van de sociotherapie op het gebied van de leertheorie en gedragstherapie te actualiseren.

Taakstellend en richtinggevend voor de sociotherapie zijn de aanwijzingen op de zogenaamde stamkaart. Dit is een specifieke operationalisatie van het overkoepelende behandelplan, die door de behandelcoördinator wordt opgesteld voor de sociotherapie. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor adequate uitvoering van de overeengekomen gedragstherapeutische methodieken op deze stamkaart. Zeer regelmatig worden tijdens teambesprekingen doelen en methodieken geëvalueerd en bijgesteld.

Iedere sociotherapeut die in contact treedt met of benaderd wordt door de betrokken patiënt, past in deze interactie de afgesproken methodiek toe, wanneer de patiënt het te bewerken gedrag vertoont. In de rapportage geeft de bewuste sociotherapeut de interactieketen in S(timulus)–R(espons)–C(onsequenties) termen weer. Zodoende ontstaat er voor de behandelcoördinator inzicht in de interactieketens tussen patiënt en sociotherapie. Over een langere periode worden structurele gedragspatronen op deze manier inzichtelijk. Het zal overigens duidelijk zijn dat het onmogelijk is om via de stamkaart alle gedragingen van de patiënt te bestrijken.

Op de stamkaart staan bepaalde doelgedragingen die we bij de patiënt nastreven. Bij het formuleren hiervan wordt voor een te bewerken persoonlijkheidsstoornis het schemaconcept voor persoonlijkheidsstoornissen gevolgd (Beck & Freeman, 1990). In iedere persoonlijkheidsstoornis bepalen dominante kernschema's een karakteristieke compositie van cognities, attitude, affect en gedrag. Het gedrag van de patiënt in de kliniek wordt verondersteld de expressie van onderliggende schema's te zijn. Op de stamkaart komen dan die doelstellingen voor gedragsveranderingen waarvan wij aannemen dat ze functioneel samenhangen met deze kenmerkende schema's.

De hypothese hierbij luidt, dat veranderingen op gedragsniveau (uiteindelijk) ook zullen leiden tot wijzigingen in het cognitief–emotionele systeem (Lowe & Higson, 1983). Het waarneembare gedrag van de patiënt vormt hierbij noodzakelijkerwijs het aangrijpingspunt. Onder invloed van de gebrekkige motivatie en introspectieve vermogens van de patiënten zijn gevoelens en cognities in eerste instantie nauwelijks toegankelijk, laat staan bewerkbaar.

Aan de hand van enkele casussen en stamkaarten zal ik de operante milieutherapie illustreren. De patiënten zijn in de eerste fase van hun opname. Juist in deze premotivatiefase vormt de milieutherapeutische vormgeving op grond van operante leerwetten de essentie van de behandeling.

Gedragsmodificatie vindt plaats door contingent een reactie te laten volgen op het te bewerken gedrag. Onze werkwijze heeft weliswaar raakvlakken met bijvoorbeeld de contingency management–principes van onder anderen Carr (1981), maar in de methodische toepassing van operante leerprincipes in Veldzicht zitten meer dynamische en interactionele elementen. De vignetten maken duidelijk dat het operante beleid, in plaats van op simpele gedragsmodificatie, gericht is op doorbreking van ingeslepen en voor de (persoonlijkheids)pathologie van de patiënt kenmerkende interactiepatronen.

Doordat er nauwelijks gemeenschappelijke doelgedragingen geformuleerd kunnen worden en patiënten verschillen in hun sensitiviteit voor soort en wijze van bekrachtigers, moet het beleid op de individuele patiënt worden afgestemd. Om deze reden werkt een algemeen token economy system niet. Een dergelijk systeem veronderstelt een homogenere patiëntengroep en een noodzaak tot wijzigingen in meer basale gedragingen als opstaan, zelfverzorging enzovoort.

Daarbij komt dat de sterkste bekrachtiger in een TBS–kliniek gevormd wordt door verlofmogelijkheden. Door tokens te verbinden aan verlof bewerkstellig je naar alle waarschijnlijkheid aanpassing of schijnaanpassing, maar geen veranderingen in de pathologie. Het operante beleid dient juist niet gericht te zijn op aanpassing, maar op problematiseren en het verhogen van lijdensdruk. Dit gebeurt door de patiënt niet langer te bekrachtigen in zijn vermijding van angstoproepende stimuli.

Overigens worden tokens soms wel individueel toegepast in de vorm van eenvoudige materiële bekrachtigers. Vooral bij patiënten met een chronische psychotische stoornis blijkt dit zinvol.

De verregaande integratie van leertheoretische principes in de milieutherapie betekent een belangrijke meerwaarde voor de patiëntenzorg. Juist bij niet of nauwelijks gemotiveerde, ernstig persoonlijkheidsgestoorde patiënten is subtiele, maar toegesneden en consistente beïnvloeding van hun gedrag in de dagelijkse leefomgeving het noodzakelijke vertrekpunt voor de behandeling.

De gedetailleerde en gedifferentieerde bekrachtigingsschema's die op de individuele patiënt zijn afgestemd leiden tot ogenschijnlijk marginale, maar noodzakelijke gedragsveranderingen. Hoewel klinische impressies tot nu toe tot tevredenheid stemmen, zal nog moeten blijken in hoeverre de operante milieutherapie aantoonbaar effectief is. Momenteel wordt in samenwerking met de Rijksuniversiteit Groningen longitudinaal empirisch onderzoek uitgevoerd naar de werkzaamheid van het model.

We mogen de veronderstelde effecten niet overschatten. Operante milieutherapie vormt in onze ogen een min of meer gedwongen vertrekpunt binnen de TBS–behandeling. Het is een noodzakelijke, maar tegelijkertijd ook onvoldoende voorwaarde voor succesvolle bewerking van met delictgedrag samenhangende persoonlijkheidspathologie.

Het gepresenteerde model wordt tijdens de eerste fase van de opname aangeboden. Naderhand zijn hierop differentiaties nodig, bijvoorbeeld in de vorm van een milieuorganisatie waarin de structuur niet alleen de psychotherapie ondersteunt, maar zelf ook als psychotherapeutisch medium fungeert.

Er zijn nog een paar voordelen, die de meerwaarde van deze werkwijze aangeven. De sociotherapie krijgt als 24–uursdiscipline een centrale rol. Dit ondervangt het bezwaar van residentiële, (cognitief–)gedragstherapeutische therapieprogramma's, die buiten de therapie–uren niet of inadequaat bekrachtigen of waar een te groot hiaat in tijd ligt tussen het gedrag en de bekrachtiging ervan (Michael, 1980).

We moeten echter constateren dat er ook in onze kliniek nog vaak sprake is van intermitterende bekrachtiging. Op die manier raakt ongewenst gedrag natuurlijk nauwelijks uitgedoofd. Het blijkt in de praktijk een zware opgave iedere sociotherapeut gedurende iedere dienst op dezelfde wijze te laten reageren op het gedrag van de patiënt.

Een ander voordeel van de gedragstherapie is dat de sociotherapeuten meer georiënteerd zijn geraakt op gewenst gedrag, in plaats van dat zij met de patiënt in – weinig zinvolle – discussies verwikkeld raken over ongewenst gedrag.

Nog een voordeel is dat de toepassing van een uniform begrippenkader geleid heeft tot verbetering van de kwaliteit van behandelbesprekingen.

Door toepassing van operante milieutherapie op de beschreven wijze kan ook het psychodynamisch referentiekader geoperationaliseerd worden. Dit is onontbeerlijk om het gedrag van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis te kunnen doorgronden (Hellinga, 1993). Complexe mechanismen, als splitting en projectieve identificatie, kunnen in het milieumodel vertaald worden in waarneembare en ook voor de mensen op de werkvloer inzichtelijke gedragsketens. Daar kan dan eenduidig en consequent op worden gereageerd.

Het gedragstherapeutische milieuconcept maakt inmiddels onvermijdelijk deel uit van de systeemdynamiek binnen de kliniek. De wijze waarop de gedragstherapie bijvoorbeeld soms wordt benaderd heeft volgens mij een relatie met hoe er in de diverse teams met teleurstellingen wordt omgegaan. En teleurstellingen bij behandelteams zijn, zeker bij het type patiënt dat wij verplegen, onvermijdelijk (Janzing, 1992). Met enige overdrijving gesteld, zien we soms als reactie op teleurstellingen in de behandeling, dat een team zich volledig vastgrijpt aan het concept, in de verwachting daarmee onzekerheid te kunnen vermijden.

Daartegenover staan teams die de gedragstherapie maar helemaal buiten de deur willen houden. Vooral symbiotisch gekleurde teams hebben de neiging eigen theorieën te ontwikkelen. De weerstand tegen de gedragstherapie symboliseert dan vaak een ontkenning van machteloosheid of kritiek op het kliniekbeleid.

Een boeiend gevolg van de toepassing van gedragstherapeutische principes in de milieutherapie is de veranderde dynamiek tussen behandelaar en sociotherapeut. Het is de behandelcoördinator die doelen/methodieken van het centrale behandelplan afleidt en formuleert, maar voor de effecten ervan is hij sterk afhankelijk van de sociotherapeuten. In hoeverre reageren zij consistent en consequent in de interactieketens met de patiënt?

Anders dan in de gangbare klinische rolverhoudingen, waarin behandelaars en sociotherapeuten meer gescheiden werken, heeft de staf bij deze vorm van milieutherapie een centralere plaats in de kliniek. Dit stelt forse eisen aan zowel sociotherapeuten als behandelaars als het gaat om hun vermogen tot samenwerken, onderhandelen en hanteren van conflicten. Het afdelingshoofd heeft hierbij een onmisbare en vaak doorslaggevende rol. Hij is namelijk degene die zorg draagt voor kwaliteitsbewaking op de werkvloer en dus voor de uitvoering van de gedragstherapeutische methodieken.

Op het vlak van de samenwerking zijn er aan deze manier van werken enkele risico's verbonden. Zo is het een belangrijk aandachtspunt voor de staf om het delicate evenwicht te bewaren tussen enerzijds de neiging om zich buiten het sociotherapeutisch team te begeven en anderzijds een fusie met het team aan te gaan waardoor functies en verantwoordelijkheden vervagen.

Voor de sociotherapeuten dreigt het gevaar zich te beroepen op hun bijzondere identiteit, los van de gedragstherapie, dan wel zich slechts, als een soort verlengde arm, te vereenzelvigen met de behandelaar (Tilmans, 1993). De kracht van de samenwerking tussen behandelaars en sociotherapeuten in Veldzicht vormt aldus tegelijkertijd de Achilleshiel van onze kliniek. Waar deze samenwerking ernstig te kort schiet, dreigen behandelaar en sociotherapie gezamenlijk ten onder te gaan. Daarentegen zien we bij een succesvolle integratie van de leertheorie in het milieu, behalve een verhoogde arbeidssatisfactie, ook een transparante en op maat gesneden milieuvormgeving.

Modelvorming voor milieutherapie is in de klinisch gedragstherapeutische theorievorming een onderbelicht terrein. Intramurale gedragstherapie waarbij op systematische wijze aandacht wordt geschonken aan het sociale milieu, kan welhaast als synoniem worden beschouwd van het token economy system.

Klinische programma's gebaseerd op operante procedures zijn naderhand weliswaar verfijnd (bijvoorbeeld Liberman, McCann & Wallace, 1976), maar niet in de richting van therapiemodellen waarin milieuaspecten op systematische wijze geïncorporeerd worden. Sterker nog, de operante milieubenadering is het afgelopen decennium steeds verder op de achtergrond geraakt (Callens, 1994).

Ook andere stromingen binnen de klinische gedragstherapie, bijvoorbeeld de recent tot ontwikkeling gebrachte cognitieve milieubenadering (Wright, Thase, Beck & Ludgate, 1993), scoren niet hoog op de dimensie support.

Bij de meeste toepassingsgebieden van de klinische gedragstherapie kan, en moet wellicht, de vormgeving van het milieu beperkt blijven tot het geheel van faciliterende factoren die de individuele therapie steunen en structureren. In de behandeling van onvrijwillig opgenomen en ernstig persoonlijkheidsgestoorde patiënten dient het kliniekmilieu echter meer te zijn dan de som der gedragstherapeutische delen en wordt het expliciet tot een middel in de therapie.

Bij een globale vergelijking tussen de kenmerken van het voor een TBS–setting geïndiceerd geachte, supportieve milieutherapeutisch model en het milieuconcept binnen Veldzicht, kan het volgende worden vastgesteld. De milieutherapie in onze kliniek scoort hoog op de dimensies consistentie, structuur en transparantie. De evidente voordelen hiervan zijn reeds beschreven. Op de specifiek supportieve dimensies als acceptatie en veiligheid is het echter lastiger om het kliniekmilieu te beoordelen.

Hoewel er op deze aspecten op individueel niveau wordt geïntervenieerd, ontbreekt een totaalvisie op de supportief milieutherapeutische sturing voor de sociotherapeutische afdelingen. Binnen de organisatie is ook geen functionaris aangesteld die specifiek belast is met de milieutherapie, een soort milieudeskundig ingenieur (Jongerius & Rylant, 1989).

Dit concept is niet meer, maar ook niet minder dan een eerste aanzet tot een werkmodel voor de eerste fase van de TBS–verpleging. Vanuit de klinische praktijk wil ik aandringen op gericht en zo mogelijk gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid van milieufactoren in de intramurale gedragstherapie. Hoewel het gepresenteerde model van een ideaaltypisch milieuconcept niet empirisch onderbouwd is en een tentatief karakter heeft, kan het voor het te starten onderzoek een heuristische functie hebben.

De klinische implicaties van het hier gepresenteerde gedragstherapeutische milieuconcept kunnen een verbreding en aanscherping betekenen van de discussie over milieutherapie in TBS–klinieken. Binnen het TBS–veld valt op dat gedragstherapie vaak geassocieerd wordt met het behavioristische paradigma. De wijze waarop in Veldzicht langs leertheoretische weg vorm wordt gegeven aan de milieutherapie, maakt echter duidelijk dat de gedragstherapie ook, of juist, een brugfunctie kan vervullen tussen klinisch waarneembare fenomenen en psychodynamische concepten.