Whiplash betekent letterlijk zweepslag; het wordt ook wel aangeduid als cervicaal acceleratie–letsel. Het ontstaat bij hyperextensie en hyperflexie van de nek, een situatie die zich vooral voor kan doen bij inzittenden van een auto die van achteren wordt aangereden. De prevalentie van whiplash neemt toe (Galasko, Murray, Pitcher, Chambers, Mansfield, Madden, Jordon, Kinsella & Hodson, 1993). Over de oorzaken hiervan lopen de meningen sterk uiteen. Zelfs het gebruik van veiligheidsgordels is wel genoemd als oorzaak voor de toename.

Acute klachten zijn meestal nek– en hoofdpijn en stijfheid van de nek. Ook uitstralende pijn, tintelingen, verlies van kracht, duizeligheid en evenwichtsstoornissen komen veel voor. Als patiënten twee tot drie maanden na het ongeval nog klachten hebben is de kans groot dat deze een chronische vorm aannemen (Spijkerman, Akkerveeken, Rozeman & Groenman, 1995). In het chronische stadium worden over het algemeen geen neurologische afwijkingen gevonden en dit is aanleiding te veronderstellen dat psychische factoren een belangrijke rol spelen bij het instandhouden van de klachten. Ook secundaire ziektewinst, in de vorm van verzekeringspremies, wordt in dit verband als probleembestendigende factor genoemd.

Voor zover er bij mensen met chronische whiplashklachten sprake is van psychische klachten is het de vraag of laatstgenoemde klachten ook al voor het ongeval bestonden en als een van de oorzaken van het chronisch beloop kunnen worden beschouwd of dat de psychische klachten een gevolg zijn van de whiplash–klachten. Van deze klachten komen overigens de nek– en hoofdpijnklachten het meest voor. Het is ook denkbaar dat bij een aantal patiënten eventuele psychische klachten (ten dele) zijn terug te voeren op de traumatische ervaring van het auto–ongeluk. In die gevallen zal vooral sprake zijn van klachten zoals omschreven bij de posttraumatische stress–stoornis (PTSS).

In dit artikel besteed ik aandacht aan het ontstaan van chronische whiplashklachten. Verder beschrijf ik wat bekend is over de relatie tussen verkeersongelukken en psychische klachten, in het bijzonder PTSS. Vervolgens trek ik hieruit conclusies voor de behandeling van mensen met chronische whiplashklachten en een PTSS. Ter illustratie wordt een gevalsbeschrijving gegeven, waarbij de behandeling in eerste instantie was gericht op de posttraumatische–stressklachten.

Een eenduidige definitie van whiplash bestaat niet. Recent lijkt enige consensus te zijn ontstaan over de classificatie van whiplashletsel, zoals voorgesteld door de Quebec Task Force on Whiplash–Associated Disorders (Spitzer, Skovron, Salmi, Cassidy, Duranceau, Suissa & Zeiss, 1995). Hierbij wordt afhankelijk van aard en ernst van het letsel onderscheid gemaakt in vijf gradaties, variërend van 0 (geen nekklachten en geen aanwijzingen voor fysiek letsel) tot 4 (nekklachten en aangetoonde fracturen of dislocaties). Voor uitgebreider informatie over neurologisch en neuropsychologisch diagnostisch onderzoek wordt verwezen naar het themanummer van het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding (1995, 3) over whiplash. Voor hun monografie over whiplash selecteerden Spitzer en anderen (1995) 346 artikelen uit de meer dan 10.000 die over whiplash zijn verschenen. Enkele conclusies uit het onderzoek over de behandeling van whiplash zal ik hierna weergeven.

De vele therapeutische interventies die in de medische en fysiotherapeutische praktijk worden toegepast zijn nauwelijks wetenschappelijk onderzocht. Waar dit wel het geval is, is geen, hooguit gering bewijs voor effectiviteit gevonden. Zo leidt bijvoorbeeld het langer dan de eerste 72 uur na het ongeval dragen van de zogenaamde zachte halskraag waarschijnlijk tot meerklachten en beperkingen. Pijnmedicatie kan spaarzaam en kortdurend worden toegepast vanaf gradatie 2. Andere medicatie, bijvoorbeeld spierrelaxantia of psychofarmaca, wordt in de acute fase afgeraden. Gelet op het zelfbeperkende karakter van de aandoening wordt een combinatie van geruststellen en zo snel mogelijk mobiliseren en activeren aanbevolen tot en met gradatie 3. Deze aanbevelingen dienen volgens Spitzer en anderen (1995) zo veel mogelijk in acht te worden genomen om chroniciteit te voorkomen.

Studies naar het beloop van whiplashklachten wijzen volgens Spijkerman en anderen (1995) uit dat tweederde van de patiënten binnen twee jaar na het ongeval volledig hersteld is, waarvan 88% al binnen twee maanden. Terugval treedt slechts sporadisch op. Patiënten met chronische klachten hebben bijna allen nekpijn (90%) en hoofdpijn (70%). Andere veel voorkomende chronische klachten zijn: geheugen– en concentratiestoornissen, prikkelbaarheid, angst, depressie, slapeloosheid, verandering van stemming en gedrag en libidovermindering.

en anderen (1995) schatten dat in Nederland jaarlijks 3300 à 6600 mensen chronische whiplashklachten ontwikkelen. Onderzoek naar de vraag wat de risicofactoren zijn voor het ontwikkelen hiervan is nauwelijks gedaan. Spitzer en anderen (1995) vatten het onderzoek naar risicofactoren als volgt samen. Ernst van het acute letsel is een voorspellende factor voor het persisteren van klachten. Er is nog geen adequaat onderzoek gedaan waarin is aangetoond dat het verwikkeld zijn in verzekeringsprocedures de prognose van whiplash beïnvloedt.

Voor psychologische factoren is het onderzoek van Radanov en medewerkers van belang (onder meer Radanov, Di Stefano, Schnidrig & Sturzenegger, 1994). Zij hebben een groep van somatische klachten herstelde whiplashpatiënten vergeleken met een niet herstelde groep, drie en zes maanden na het ongeval. Zij vonden geen verschillen in persoonlijkheidskenmerken, waaronder neuroticisme, gemeten vlak na het ongeluk. Verder bleek de na zes maanden niet–herstelde groep ouder te zijn en vlak na het ongeluk meer somatische klachten, meer cognitieve beperkingen en meer klachten over algemeen welbevinden te rapporteren dan de herstelde groep. Deze verschillen hebben de onderzoekers ook na drie en zes maanden vastgesteld.

De auteurs concluderen hieruit dat niet zozeer premorbide psychologisch functioneren het verloop van whiplash bepaalt, maar dat de psychologische problemen, inclusief de cognitieve, vooral gezien kunnen worden als aanpassingsproblemen met de somatische klachten, in het bijzonder pijn. Deze conclusie moet echter als tentatief worden beschouwd, omdat ander prognostisch onderzoek hiernaar ontbreekt en het onderzoek van Radanov en anderen beperkingen kent, zoals een kleine groep en een beperkte data–analyse.

In de meeste onderzoeken gaat het om verkeersslachtoffers die zich in verband met matige tot ernstige fysieke verwondingen voor medische hulp hadden gericht tot een afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. De meeste studies zijn longitudinaal van opzet: naast het vaststellen van psychische klachten kort na het verkeersongeluk vinden herhaalde metingen hiervan plaats op één of meer latere momenten, veelal een half jaar later of langer. De psychische gevolgen zijn in de meeste onderzoeken vastgesteld met behulp van een gestructureerd klinisch interview, op basis waarvan meestal een DSM–diagnose werd gesteld, en gestandaardiseerde vragenlijsten. Aparte vermelding verdient hier de Impact of Events Scale (IES), de door Horowitz, Wilner en Alvarez (1979) ontwikkelde vragenlijst waarmee twee typen reacties op traumatische gebeurtenissen worden gemeten: herbeleving en vermijding. Ook de ernst van de fysieke verwondingen werd veelal op gestandaardiseerde wijze vastgesteld. Men raadplege tabel 1 voor details.

De resultaten wijzen uit dat de psychiatrische morbiditeit en de ernst van de psychische klachten in de loop van de tijd weliswaar afnemen, maar ook dat op langere termijn duidelijk meer dan gemiddeld psychische klachten door verkeersslachtoffers worden gerapporteerd. De prevalentie van PTSS is, met uitzondering van de minder recente studie van Malt (1988), hoog te noemen. Overigens varieert de prevalentie in de verschillende onderzoeken sterk: van 10 tot 50%. Een belangrijke verklaring hiervoor ligt in de selectiviteit van de onderzochte groepen. Uit de longitudinale onderzoeken blijkt dat in de loop der tijd de prevalentie afneemt, maar dat bij een aanzienlijke groep (ongeveer de helft) PTSS een chronisch beloop heeft (Feinstein & Dolan, 1991; Mayou, Bryant & Duthie, 1993; Blanchard, Hickling, Vollmer, Loos, Buckley & Jaccard, 1995).

Onderzoek naar risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS wijst uit dat impact van de stressor, meestal gemeten met de IES, de belangrijkste voorspeller is: een hoge score op intrusies en vermijding vlak na het ongeluk hangt sterk samen met PTSSop latere meetmomenten (Feinstein & Dolan, 1991; Epstein, 1993; Green, McFarlane, Hunter & Griggs, 1993; Mayou e.a., 1993). Andere risicofactoren zijn: eerdere traumatische ervaringen en hierbij opgetreden PTSS (Blanchard, Hickling, Taylor, Loos & Gerardi, 1994), premorbide psychisch functioneren, bijvoorbeeld eerdere depressie (Blanchard e.a., 1994; Blanchard, Hickling, Taylor, Loos, Forneris & Jaccard, 1996), (vermijdende) copingstijl (Green e.a., 1993; Bryant & Harvey, 1995) en alcoholgebruik (Feinstein & Dolan, 1991).

Opmerkelijk is dat ernst van het lichamelijk letsel, zoals vastgesteld met de ISS of AIS (zie tabel), geen belangrijke voorspeller is voor het ontstaan van PTSS (Feinstein & Dolan, 1991; Epstein, 1993; Green e.a., 1993; Mayou e.a., 1993; Bryant & Harvey, 1995). Ook het verwikkeld zijn in verzekeringsprocedures over financiële compensatie blijkt in de meeste onderzoeken geen belangrijke voorspeller te zijn voor het ontstaan van PTSS of andere psychische klachten (Feinstein & Dolan, 1991; Epstein, 1993; Mayou e.a., 1993). Ook andere studies wijzen uit dat de invloed van het verwikkeld zijn in verzekeringsprocedures doorgaans gering is.

Cornes (1992) stelt vast dat uitstel of uitblijven van werkhervatting nauwelijks wordt beïnvloed door het in een procedure verwikkeld zijn. Parmar en Raymakers (1993) constateren bij verkeersslachtoffers met whiplashletsel dat regeling van schadeclaims voor lichamelijk letsel geen invloed heeft op ernst en beloop van de klachten.

In enkele onderzoeken worden echter afwijkende resultaten gevonden. Blanchard en anderen (1996) vinden wel een significante relatie tussen PTSS en ernst van het lichamelijk letsel enerzijds en het inroepen van de hulp van een advocaat anderzijds. Bryant en Harvey (1995) stellen vast dat verkeersslachtoffers met meer posttraumatische klachten (IES–score) vaker in een juridische procedure verwikkeld zijn dan verkeersslachtoffers met minder posttraumatische klachten.

Bovenstaande gegevens over de relatie tussen verkeersongelukken en PTSS komen opvallend overeen met onderzoeksgegevens over de relatie tussen andere traumatische gebeurtenissen en PTSS. In enkele recente overzichtsartikelen (Green, 1994; Yehuda & McFarlane, 1995) komen vergelijkbare gegevens over prevalentie, comorbiditeit, het chronisch beloop en de risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSSnaar voren. Shalev, Peri, Canetti en Schreiber (1996) tonen dit recent aan in een directe vergelijking. Zij vergelijken drie groepen die lichamelijk letsel hadden opgelopen: verkeersslachtoffers, mensen die op hun werk gewond waren geraakt en slachtoffers van terroristische acties. Hoewel het om kleine groepen gaat, vinden zij zes maanden na de gebeurtenis geen verschillen in psychische klachten, waaronder PTSS. Ook in dit onderzoek wordt bij een kwart van de slachtoffers na een half jaar een PTSS vastgesteld.

Vermijdingsgedrag en angst voor verkeersdeelname kunnen specifieke reacties op een verkeersongeluk zijn. Vanuit diagnostisch oogpunt gaat het hier om een moeilijk te classificeren problematiek. Ehlers, Hofmann, Herda en Roth (1994) komen op basis van hun onderzoek naar de klinische kenmerken van deze problematiek tot de conclusie dat de meeste mensen met fobische angst voor en vermijding van autorijden niet goed te classificeren zijn in de DSM–categorie angststoornissen. Bij de meesten is sprake van een combinatie van kenmerken van specifieke fobie en paniekstoornis met agorafobie.

Uit de onderzoeken in de tabel waarin speciale aandacht aan deze problematiek is geschonken, blijkt dat zelfs vier tot zes jaar na het ongeluk bij een derde van de verkeersslachtoffers nog een zekere mate van angst voor en vermijding van autorijden bestaat (Mayou, Simkin & Threfall, 1991). De reacties variëren sterk: van zich gespannen voelen tot totale vermijding. Mayou en Bryant (1994) stellen in hun longitudinale studie vast dat ongeveer een vijfde van de groep met whiplashletsel een jaar na het ongeval nog grote problemen heeft met autorijden, als chauffeur, maar ook als passagier. Hierin verschilt de whiplashgroep niet van de groep met ander letsel. Angst voor en vermijding van autorijden hangt sterk samen met PTSS (Hickling & Blanchard, 1992; Mayou e.a., 1993; Blanchard e.a., 1994).

Incidenteel wordt in de literatuur wel gewezen op de mogelijkheid dat whiplash en PTSS samengaan, maar systematisch onderzoek naar de relatie tussen deze twee ontbreekt. De geringe aandacht hiervoor kan verschillende oorzaken hebben. De aandacht van zowel de arts als de patiënt zal in de eerste plaats gericht zijn op het lichamelijk letsel in plaats van op de psychische klachten. Een gedeelte van de klachten, dat in eerste instantie wordt toegeschreven aan de whiplash, is voor beide diagnoses identiek, bijvoorbeeld verhoogde prikkelbaarheid, concentratieproblemen en slaapklachten. Verder kunnen verkeersslachtoffers vermijden te spreken over de traumatische ervaring en de psychische gevolgen (Burstein, 1989).

Over de comorbiditeit van whiplash en PTSS valt dus niets met zekerheid te zeggen. Over de vergelijking tussen whiplash en ander lichamelijk letsel ten gevolge van een verkeersongeluk en de relatie met psychische klachten, PTSS in dit geval, is eveneens nauwelijks iets bekend. Mayou en anderen (1993) zijn de enige onderzoekers die deze relatie hebben onderzocht. Tussen de whiplashgroep en de groep slachtoffers van een auto–ongeval met ander lichamelijk letsel constateren zij geen belangrijke verschillen in acute en late psychische gevolgen (angst, depressie, PTSS en fobische angst en vermijding van verkeersdeelname). Wel stellen zij vast dat vlak na het ongeluk de whiplashgroep hoger scoort op neuroticisme. Neuroticisme blijkt wel een significante voorspeller voor angst en depressie na een jaar, maar niet voor PTSS en fobische klachten. De resultaten uit het onderzoek van Blanchard en anderen (1996) sluiten hierop aan. Het al dan niet oplopen van whiplashletsel blijkt geen significante voorspeller voor het ontwikkelen van PTSS.

Op basis van deze schaarse onderzoeksgegevens kan de verwachting worden uitgesproken dat whiplashpatiënten niet verschillen van andere verkeersslachtoffers in de prevalentie van PTSS en de risicofactoren die hierbij van belang zijn. Gelet ook op de prevalentie van sub–syndromale klachten (zie tabel 1), mag verwacht worden dat in de groep chronische whiplashpatiënten posttraumatische stressklachten frequent voorkomen. Een lage schatting is dat dit bij ongeveer een kwart van de chronische whiplashgroep het geval is. Hierbij is ervan uitgegaan dat het ontwikkelen van PTSSlosstaat van het ontwikkelen van chronische whiplashklachten. Het is echter voorstelbaar dat dit niet het geval is en dat kan betekenen dat de comorbiditeit hoger is. De overlap in symptomen is hiervoor een eerste aanwijzing.

Spijkerman en anderen (1995) verklaren de chronische pijnklachten bij whiplash vanuit een leertheoretisch kader. De pijn door de kenmerkende hypertonie van de nekspieren, die zowel in de acute als in de chronische fase optreedt, is een vorm van respondente pijn, die onder invloed van operante processen chronisch kan worden. Het is denkbaar dat posttraumatische stress van invloed is op dit proces, zowel op het instandhouden van de hypertonie als op het operante proces.

Afgezien van deze theoretische kwesties doet zich de praktische vraag voor hoe de psychologische behandeling van patiënten met chronische whiplashklachten en PTSS zou moeten zijn. Het cognitief–gedragsmatig behandelprogramma dat bij chronische pijnklachten veel wordt toegepast en dat vooral gericht is op functieherstel (Vlaeyen, Kole–Snijders & Van Eek, 1996), verschilt aanzienlijk van de behandelprogramma's die meestal bij PTSS worden gebruikt. Deze laatste zijn erop gericht stoornissen in de verwerking van de traumatische ervaringen op te heffen. Hier wordt ervoor gepleit de behandeling van de PTSS prioriteit te geven vanuit de veronderstelling dat een aanzienlijk deel van de chronische whiplashklachten door de posttraumatische stress in stand wordt gehouden. Ter illustratie volgt hieronder een gevalsbeschrijving.

De behandelmethode die in deze PTSS–casus gekozen werd is uiteraard niet de enige denkbare. De laatste jaren zijn verschillende verwerkingsgerichte psychotherapieën voor deze stoornis ontwikkeld (Shalev, Bonne & Eth, 1996). Arntz (1995) beschrijft de meest gangbare en komt tot de conclusie dat exposure het gemeenschappelijke element en waarschijnlijk ook het effectiefste ingrediënt van deze kortdurende behandelingen is. Hierdoor wordt het vermijden van herinneren en voelen doorbroken en kan uitdoving van angst plaatsvinden.

De casus illustreert een aantal zaken die ook in de literatuur naar voren komen. Het chronisch beloop van PTSS valt op. De meeste onderzoeken bestrijken een periode van maximaal een jaar. Uit de casus blijkt dat ook na zes jaar de klachten nog in ernstige mate aanwezig kunnen zijn. PTSS gaat vaak samen met fobische angst voor en vermijding van autorijden. In aansluiting op de traumaverwerking kan het nodig zijn apart aandacht te besteden aan deze fobische klachten, die vaak verregaande beperkingen met zich meebrengen. De casus illustreert verder dat ook patiënten die verwikkeld zijn in verzekeringsprocedures kunnen profiteren van psychotherapeutische behandeling. Dit komt overeen met wat hierover in diverse onderzoeken werd gerapporteerd.

Het meest opmerkelijke in de casus is het specifieke effect van de behandeling. De behandeling is nadrukkelijk gericht geweest op de posttraumatische stress en niet op de chronische whiplashklachten. De verbetering geldt in de eerste plaats de posttraumatische stressklachten, zoals ook uit de schokverwerkingslijst en de SCL–90 blijkt. Op het eerste gezicht lijkt er voor de belangrijkste van de chronische whiplashklachten, de chronische pijnklachten en de cognitieve beperkingen weinig veranderd. Psychologische behandeling van chronische pijn is echter meestal niet in de eerste plaats gericht op pijnreductie, maar op functieherstel, uitbreiding van activiteiten, vermindering van medische consumptie, waaronder medicatie, en dergelijke. Uit de casus blijkt dat mevrouw A. wel degelijk ook op dit terrein resultaat heeft geboekt. Het opmerkelijke hiervan is dat deze veranderingen hebben plaatsgevonden zonder dat daar in de behandeling expliciet aandacht aan is besteed. Blijkbaar heeft het opheffen van de PTSS het mevrouw A. mogelijk gemaakt ook beter om te gaan met de chronische whiplashklachten.

Al met al kan worden verondersteld dat bij verkeersslachtoffers in het algemeen en bij whiplashpatiënten in het bijzonder het vóórkomen van psychische klachten door het ongeluk wordt onderschat. Met name PTSS blijkt vaak op te treden. Dit pleit ervoor bij deze groep patiënten gerichte diagnostiek te verrichten om meer zekerheid hierover te verkrijgen. Als screeningsinstrument voor PTSS kan de schokverwerkingslijst worden afgenomen. Hoewel dit de meest gebruikte vragenlijst is (zie tabel), komen niet alle specifieke symptomen van PTSS erin voor. Een korte screeningstest, waarin dit wel het geval is en die mogelijk bruikbaar is, is de PTSS–zelfscoring, een vragenlijst van zeventien items die recent door Carlier, Van Uchelen, Lamberts en Gersons (1996) is beschreven.

Wat de behandeling betreft is het aan te bevelen voorrang te geven aan traumaverwerking in plaats van de aandacht vooral te richten op de chronische whiplashklachten. Na traumaverwerking zal het niet altijd mogelijk zijn – zoals in de hier beschreven casus – de behandeling af te sluiten. Zoals gezegd kan het nodig en nuttig zijn de fobische angst voor en vermijding van verkeersdeelname, in het bijzonder het autorijden, met behulp van exposure te verminderen. Daarna kan worden bezien of de chronische pijnklachten nog behandeling behoeven. Bij een meer uitgebreide behandeling, gericht op meer aspecten van het functioneren van de patiënt, past ook een effectmaat die deze verschillende aspecten van het functioneren in kaart brengt. Gelet op de uiteenlopende belemmeringen die met chronische pijn gepaard kunnen gaan is bijvoorbeeld het Sickness Impact Profile (König–Zahn, Furer & Tax, 1993) een geschikt instrument om in dit verband voor therapie–evaluatie te gebruiken.

Opvallend is dat nauwelijks onderzoek is gedaan naar het samengaan van whiplash en PTSS. De aanbeveling voor verder onderzoek is dan ook op zijn plaats. Van belang is niet alleen onderzoek naar de prevalentie of comorbiditeit, maar ook naar effectieve behandelstrategieën voor patiënten die na een ongeval zowel whiplashklachten als een PTSS ontwikkelen.