Integrationisme is onontkoombaar, zegt Van Kalmthout (1995) in een Ten Geleide bij een artikel van Castongay en Goldfried ‘Integratie in de psychotherapie: de tijd is er rijp voor’. Al leven we in Nederland nog in een relatieve verscheidenheid van psychotherapeutisch denken en doen, ‘ook hier zal het er vroeg of laat van moeten komen en zullen wij gedwongen worden de vertrouwde nestgeur te verlaten. Dat is misschien jammer, maar wellicht ook een bevrijding. Bovendien, leuke studieclubjes kunnen rustig blijven voortbestaan om dit en andere instincten te bevredigen’ (pp. 127–128). Een weinig rooskleurige toekomst voor wie het goed meent met het vak. Misschien neemt dit soort taal de psychotherapeut ook wat tegen integrationisme in? Het is immers voorstelbaar dat psychotherapeuten zich niet geïnspireerd zullen voelen door gedwongen verhuizing naar een land waar men de taal niet spreekt en alleen in besloten kring nog wat dialect kan wisselen. Maar is het werkelijk zo dat integrationisten willen afrekenen met oude overtuigingen? Lezing van het artikel van Castongay en Goldfried leverde niets zelotisch op. Eerder dan huidige behandelvormen af te doen als ouderwetse onzin, beargumenteren zij hun voorzichtige optimisme over de mogelijkheden van integratie op termijn. Desondanks lijkt het integrationisme in ons land nauwelijks weerklank te vinden, er wordt althans weinig over geschreven. Colijn liet, vermoedelijk als eerste, via een congresverslag in dit tijdschrift weten dat het integrationisme bestond (Colijn, 1991). Veel veranderde er na die tijd niet (Colijn, 1995).

In zijn laatste stuk komt Colijn met de suggestie dat de praktijk van de psychotherapie al veel integrationistischer zou kunnen zijn dan de officiële leer ons zou willen doen geloven. Hij voegt eraan toe dat de professionele status van psychotherapeuten mogelijk verhindert dat zij ook in woord en geschrift uiting zouden geven aan een integrationistische visie op het vak. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de geringe aandacht voor integrationisme. Daarnaast is niet uitgesloten dat er nog weinig over bekend is, reden waarom het ook moeilijk is te bepalen wat het te bieden heeft. Vandaar de volgende bespreking van het integrationisme aan de hand van het Handbook of psychotherapy integration.

Het handboek komt voort uit een groep sterk in integrationisme geïnteresseerde onderzoekers en clinici, verenigd in de Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI). Deze vereniging organiseert al vanaf halverwege de jaren tachtig jaarlijks een congres (Colijn, 1992; Colijn & Wijsbek, 1994; De Vries & Colijn, 1996). Daarnaast geeft de SEPI een tijdschrift uit, het Journal of Psychotherapy Integration. Aan het handboek werd in belangrijke mate bijgedragen door oprichters en leden van SEPI en door redactieleden van het Journal of Psychotherapy Integration. De inleiders wijzen erop dat men bij de benaming van SEPI niet wilde suggereren dat een nieuw paradigma in het leven werd geroepen, vandaar de nadruk op het onderzoeken (exploration) van integratieve mogelijkheden. Vanuit deze geest is ook het handboek tot stand gekomen.

Het boek bevat vijf delen. Als eerste een deel waarin het begrippenkader en de geschiedenis van integratieve psychotherapie wordt beschreven. Vervolgens een deel waarin de drie belangrijkste vormen van integrationisme aan de orde komen, te weten de gemeenschappelijke–factoren– (common factors) benadering, technisch eclecticisme en theoretische integratie. In deel drie worden toepassingen van integratieve psychotherapie beschreven. Deel vier gaat over de integratie van therapiemodaliteiten. Deel vijf ten slotte behandelt de opleiding in integrationistisch kader en de richting waarin het wetenschappelijk onderzoek zou moeten gaan.

Deel één beschrijft het begrippenkader en de geschiedenis. Het bestaat uit hoofdstukken over de context, de geschiedenis, effectonderzoek, en de aan het integratief denken ten grondslag liggende overtuigingen.

Over de context van integratie in de psychotherapie gaat het eerste hoofdstuk van Norcross en Newman. Zij vatten de omstandigheden samen die mede aanleiding zijn geweest tot de toename van de belangstelling voor integratief denken. Dit zijn de toename van het aantal verschillende psychotherapieën, het te kort schieten van afzonderlijke theorieën, externe druk, de opkomst van kortdurende behandelingen, de mogelijkheden voor vergelijkingen tussen verschillende therapievormen, het uitblijven van differentiële effectiviteit van behandelingen, erkenning van gemeenschappelijke factoren, en de ontwikkeling van een professioneel netwerk voor integratie.

Norcross en Newman onderscheiden drie verschillende routes waarlangs integratie kan plaatsvinden: technisch eclecticisme, theoretische integratie en de gemeenschappelijke–factorenbenadering. De essentie van technisch eclecticisme is dat technieken worden gecombineerd zonder de theoretische achtergrond over te nemen van de scholen waarbinnen de technieken werden ontwikkeld. Het is empirisch georiënteerd in zoverre dat technieken bij voorkeur worden gekozen op basis van bewezen behandeleffect bij soortgelijke patiënten met soortgelijke problemen. Theoretische integratie houdt in dat men een nieuwe behandelvorm creëert door integratie van verschillende theorieën, ook als de technieken volgens de onderliggende theorie niet uitwisselbaar zouden zijn. De derde benadering is de gemeenschappelijke–factorenbenadering, die zich richt op het toepassen van die kernfactoren die alle psychotherapieën met elkaar delen. Warmte in het contact tussen therapeut en patiënt is zo'n gemeenschappelijke factor. Uitgangspunt voor deze benadering is dat het gemeenschappelijke van de verschillende vormen van psychotherapie tegelijkertijd het beste zou kunnen zijn wat psychotherapie te bieden heeft. Omdat er daarnaast specifieke factoren zijn waarvan de werkzaamheid is aangetoond, pleiten zij voor een juiste combinatie van gemeenschappelijke en specifieke factoren.

De drie vormen van integrationisme hebben vooral nut als ordeningsprincipe. Ze kunnen ook niet afzonderlijk en bij uitsluiting van de andere vormen worden toegepast. De genoemde reeks hoeft in principe niet eindig te zijn. Zo kunnen combinaties van settingen en de toepassing van psychofarmaca in psychotherapie als ingrediënten van integratief denken worden beschouwd.

Uit enquêtes blijkt, afhankelijk van de studie, 19 tot 68 procent van de respondenten zich integratief psychotherapeut te noemen. De auteurs wijzen terecht op mogelijke discrepanties tussen wat psychotherapeuten zeggen te zijn en wat zij in de praktijk doen. Ook de definitie van integrationisme kan per studie verschillen. Eveneens uit onderzoek blijken integrationisten ouder en meer ervaren te zijn dan hun niet integrationistische collega's. Zij zijn vaker ontevreden over hun (voormalige) werkwijze en worden meer beïnvloed door pragmatische overwegingen en door de aard van de cliëntèle.

Ook zou het (romantisch) wetenschappelijk ideaal, het aanhangen van een bepaalde theorie, aan kracht kunnen zijn gaan inboeten. Iets meer dan de helft van integrationistisch werkende psychotherapeuten heeft oorspronkelijk een bepaalde school aangehangen. Noemde men zich in de jaren zeventig bij voorkeur eclecticus, in de jaren tachtig is het aantal psychotherapeuten dat zich integrationist noemt tweemaal hoger dan het aantal eclectici. Verder werden in de jaren zeventig vooral gedragstherapeutische en psychoanalytische inzichten gecombineerd, terwijl in de jaren tachtig vooral combinaties tussen cognitieve therapie enerzijds en gedragstherapie, de humanistische en de psychoanalytische benadering anderzijds het meest populair zijn.

De term integrationist heeft voor sommigen een negatieve connotatie die oorspronkelijk aan het eclecticisme kleefde. Dit zou dan staan voor onnadenkend, onkritisch en onsystematisch werken. Wat de ontwikkeling van het integrationisme zou kunnen belemmeren is volgens toonaangevende integrationisten inderdaad de neiging er particuliere theorietjes op na te houden. Ook zou men onvoldoende geneigd kunnen zijn zich diepgaand in de theorie en de praktijk van de verschillende scholen te verdiepen. Aan het integrationisme inherente obstakels zijn onder andere het bestaan van fundamenteel verschillende visies op psychopathologie en het ontbreken van een gemeenschappelijke taal. Daarnaast ontbreekt nog te veel het op integratie gerichte wetenschappelijk onderzoek.

Een van de nieuwe ontwikkelingen is die van de complementaire visie. Anders dan bij integrationisme gaat het bij complementariteit om de erkenning van de beperkingen van de eigen theorie en bijbehorende praktijk, waarna men bij andere theorieën aansluiting vindt om het ontbrekende aan te vullen.

Een tweede aandachtspunt is het wetenschappelijk onderzoek. Het technisch eclecticisme is in belangrijke mate geïnspireerd door bewezen effectiviteit van procedures. Moeilijker te bewijzen is dat eclectische of integratieve therapie ten minste even effectief is als monomethodische behandeling. De natuurlijke weg van integrationisme is bij te dragen aan theorievorming en het opsporen van effectieve strategieën en gemeenschappelijke factoren. Alle drie leiden echter eerder tot proces–effectonderzoek dan tot vergelijkende effectstudies. Toch zijn de auteurs van mening dat de verbetering van de behandeling ten opzichte van de monomethodische benaderingen waar gemaakt zal moeten worden. Een gevoelig punt dat de schrijvers ten slotte signaleren is dat er wel eens meer dan één vorm van integrationisme zou kunnen ontstaan. Zij vragen zich af of dit niet zou leiden tot een herhaling van de rivaliteit tussen de bekende scholen, waardoor uiteindelijk ook het integrationisme een rigide en gesloten structuur zou gaan vormen.

De geschiedenis van het integrationisme wordt beschreven door Goldfried en Newman. De vroege voorgeschiedenis, met namen als French en Dollard en Miller, heeft vooral te maken met gedragstherapie en psychoanalyse. Deze lijn wordt in de jaren zestig voortgezet door Alexander en French. Eveneens uit die tijd stamt het paradigma van de gemeenschappelijke factoren (Frank) en het pleidooi van Rogers om minder van theoretische oriëntaties uit te gaan en meer aandacht te besteden aan wat feitelijk in psychotherapie gebeurt. Eind jaren zestig introduceert Lazarus het begrip technisch eclecticisme. Hiermee doet hij afstand van schoolse theorieën. De eerste tekenen van het ontstaan van een complementaire visie kunnen eveneens aan het eind van de jaren zestig worden waargenomen (Marks en Gelder; Marmor). Deze trends zetten zich in de loop van de volgende decennia voort. De beweging komt in de jaren tachtig goed op gang, met vele publicaties, waaronder enkele invloedrijke boeken, zoals van Norcross en Wachtel. SEPI werd in 1983 opgericht, en diverse tijdschriften zien eind jaren tachtig het licht.

Opvallend veel aandacht blijft bestaan voor het duo gedragstherapie en psychoanalyse. Ook de auteurs geven er de voorkeur aan deze invalshoek te gebruiken om na te gaan of van werkelijke integratie ooit sprake kan zijn. Paradoxaal genoeg komt uit de bespreking het beeld naar voren dat onoverbrugbare verschillen inderdaad bestaan, maar dat zonder die verschillen geen integratie zou hoeven te worden overwogen! Geruststellend zeggen de auteurs dat de onoverbrugbare verschillen in bijvoorbeeld mensvisie niet impliceren dat op behandelingsniveau geen integratie mogelijk is. Ook menen zij dat begrippen als dynamisch onbewuste, overdracht en werkrelatie steeds vaker in discussies ‘over de grens’ aan de orde zijn. Zij het dat de taal waarin zij spreken eerder ontleend wordt aan de cognitieve dan aan de psychoanalytische theorie. Ten slotte lijkt ook convergentie in doelstellingen van behandelingen op te treden. Concrete gedragsverandering komt steeds meer bovenaan te staan, of dit nu meer of minder directief tot stand komt.

De implicaties van effectonderzoek voor integratieve therapie staan centraal in de bijdrage van Lambert. Hij begint met de vaststelling dat er onvoldoende studies zijn naar het effect van eclectische therapie. Sterker nog, hoewel eclecticisme ‘datagestuurd’ heet te zijn, is veel eclecticisme helemaal niet gebaseerd op empirische bevindingen. Het eclecticisme lijkt gevangen in het alsmaar ontwikkelen van nieuwe vormen en toepassingen, zonder referentie aan effectonderzoek.

Lambert vraagt zich dan ook af wat de betekenis van effectonderzoek kan zijn voor eclecticisme en integrationisme. Hiertoe schildert hij met de grove kwast een overzicht van factoren die het effect van psychotherapie voorspellen. Dit zijn: factoren die buiten de therapie staan (eigenschappen van de patiënt en diens omgeving, 40%); gemeenschappelijke factoren (empathie, warmte, acceptatie, bemoediging, 30%); placebo–effecten (verwachtingen, geloofwaardigheid van therapie, 15%); en therapeutische techniek (benadering conform de therapeutische school, 15%).

In een beschouwing over overtuigingen die ten grondslag liggen aan integratieve en eclectische psychotherapie maakt Messer om te beginnen duidelijk dat sommige onderzoekers naar het vóórkomen van eclecticisme verkeerde definities gebruiken. Zo zeggen veel therapeuten van zichzelf dat zij eclectisch zijn, wanneer zij een bij de patiënt en diens probleem passende behandeling kiezen. Dit is echter geen eclecticisme, maar een kwestie van indicatiestelling: ‘selective eclecticism’. Overtuigingen die aan adequaat indicatiestellen ten grondslag liggen zijn ook van een geheel andere aard dan die van het eclecticisme.

Het tweede deel bestaat uit drie rubrieken, met ieder twee hoofdstukken: 1 gemeenschappelijke factoren, met hoofdstukken van Garfield en van Beitman, 2 technisch eclecticisme, met hoofdstukken van Lazarus en van Beutler en Consoli, en 3 theoretische integratie, met hoofdstukken van Prochaska en DiClemente, en Wachtel en McKinney.

Garfield bespreekt in zijn bijdrage over de gemeenschappelijke–factorenbenadering een kortdurende, actieve en directieve behandelvorm, die afhankelijkheid tegengaat. Wat hij doet, vindt hij moeilijk uit te leggen: ‘My approach to therapy is simply not that refined or methodical’ (p. 179). Een uitgebreide intake vindt hij niet nodig. Op grond hiervan is ten slotte geen goede voorspelling van het eindresultaat mogelijk. Zijn opsomming van veranderingsmechanismen die ongeacht de school in veel therapieën werkzaam zijn, bestaat uit de therapeutische relatie, emotionele ontlading en catharsis, voor de patiënt aanvaardbare uitleg en interpretatie, bekrachtiging, desensitisatie, confrontatie met problemen, informatie en vaardigheidsoefeningen, en ten slotte tijd.

Ik vind niet alle keuzes en overwegingen overtuigend. Aan de ene kant gaat hij uit van de noodzaak van een bewezen effect van een procedure, maar aan de andere kant moet hij ook wel toegeven dat hiervan niet altijd iets bekend is. Hierdoor krijgt het systeem iets van een minimalistische potpourri – hij noemt het zelf: ‘plain unadulterated eclecticism’. Ik vind het een kleurloos geheel. Garfield geeft aan dat de werkwijze moeilijk op haar effect is te onderzoeken. Hij ziet het eclecticisme als een tussenstap tussen de fase van de monomethodische benaderingen en die van een geïntegreerde psychotherapie. Mij lijkt dat zijn visie op het dogmatische van de schoolse benadering, waarin men naar zijn zeggen geïndoctrineerd wordt, hem verhindert gebruik te maken van wat therapeutische scholen te bieden hebben, terwijl er aan de andere kant (nog) geen goed alternatief beschikbaar is.

In zijn bijdrage over integratie door middel van gemeenschappelijke factoren, maar ook nuttige verschillen tussen de scholen, beschrijft Beitman zijn keuze voor een flexibel integrationisme, een keuze die in zijn ogen het meest recht doet aan de problemen waarvoor de clinicus zich gesteld ziet. Beitman gebruikt acht leidende principes om zijn integrationisme vorm te geven. Allereerst is integratie op drie niveaus noodzakelijk: op het niveau van de verschillende therapeutische scholen, vervolgens op dat van de individuele therapeut en ten slotte op het vis–à–vis–niveau van de individuele patiënt die zich met klachten presenteert. Ten tweede moet er gebruik gemaakt worden van overeenkomsten, maar ook verschillen tussen therapeutische scholen.

Andere principes zijn: constructies over oorzaken en het verleden dienen zo veel mogelijk plaats te vinden in termen van een veranderbare toekomst; symptoomverbetering gaat voor inzicht (als het al nodig zou zijn dit te verwerven); wees tevreden met 70% verbetering; houd het simpel; blootstelling aan wat moeilijk en angstwekkend is, is noodzakelijk.

Blijvende verbetering wordt bereikt door de behandeling van onopgeloste traumatische ervaringen (in analytische termen begrepen) en van het centrale interpersoonlijke schema, waarin een aantal theoretische noties is samengebracht. Dit zijn onder andere analytische (objectrelatie), cognitieve (automatisch denken), ouder–kind (transactionele analyse), systemische (interpersonal loops) en constructivistische (script) noties. Blootstelling aan ervaringen die afwijken van het script maken blijvende wijziging van het intra– en interpersoonlijke script mogelijk.

Beitman produceert ook een lange lijst met eigenschappen van therapeutische systemen die hij voor de integrationist als nuttige bijdragen beschouwt. Anders dan Garfield adviseert Beitman een uitgebreide intake. De behandeling duurt 10 tot 30 zittingen en is geschikt voor de meeste ambulante patiënten. De behandeling is actief, directief en veranderingsgericht.

Net als bij Garfield zijn de therapeutische procedures moeilijk samen te vatten. In tegenstelling tot Garfield laat Beitman de bijdragen van afzonderlijke therapeutische scholen niet varen. Het lijkt er het meest op dat hij intra– en interpersoonlijk functioneren in cognitieve termen herformuleert, en gebruik maakt van wat hem op enig moment dienstig lijkt. Onderzoek naar het effect van zijn methode is nog niet verricht en lijkt, door het weinig geformaliseerde van de aanpak, moeilijk tot stand te brengen.

Mede door het werk van Kwee is Lazarus hier geen onbekende. Hij verklaart zich een tegenstander van ‘willekeurig eclecticisme’. Zijn multimodale therapie is een vorm van systematisch technisch eclecticisme met als belangrijkste achtergrond de sociale en cognitieve leertheorie. Effectieve procedures uit andere scholen laten zich volgens hem vrij eenvoudig vertalen in sociale en cognitieve leertermen. Daarom hoeft hij de oorspronkelijke theorie achter een procedure niet over te nemen. Integratie op het niveau van theorieën acht hij niet alleen onnodig, maar ook onmogelijk, ten gevolge van de incompatibiliteit ervan.

In zijn verdere bijdrage legt hij de principes uit van het BASIC.ID. Dit staat voor behavior, affect, sensation, imagery, cognition, interpersonal relationships en biological processes (= ‘drugs/biology’ ). Het functioneren van de patiënt wordt langs de lijnen van het BASIC.ID in kaart gebracht en de behandeling richt zich op de verstoringen hierin. Daarbij wordt rekening gehouden met de volgorde waarin de elementen van het BASIC.ID optreden in een probleemsituatie. Er wordt ook gebruik gemaakt van de techniek van het ‘overbruggen’ van het ene element naar het volgende. Voor de selectie van procedures gaat de multimodale therapeut te rade bij de onderzoeksliteratuur.

Therapie wordt op de individuele patiënt toegesneden, en ook de stijl van werken wordt aan de individuele patiënt aangepast. Evenals de tot nu toe besproken vormen is deze behandelwijze actief en veranderingsgericht. Hij lijkt uit te gaan van een leermeester–gezelrelatie.

Anders dan de voorgaande auteurs biedt Lazarus een omvattende probleembeschrijving, met daaruit afleidbare procedures. Dit geeft het systeem een zekere consistentie. Zoals al gezegd, er is te weinig onderzoek mee gedaan en daardoor is er nog geen (meer)waarde van het systeem boven een monomethodische aanpak aangetoond.

Lazarus' kritiek op het integrationisme is niet zuinig. Hij is tegen het claimen van theorieën die alles willen omvatten, tegen de afsluiting ten opzichte van nieuwe informatie over effectieve procedures die het gevolg is van het zich organiseren in een school. Technisch eclecticisme bevat voor hem voldoende aanknopingspunten voor een geïntegreerde benadering. Maar al doet hij er tamelijk luchtig over, ook Lazarus' low–level –theorie is een theorie die geborgd is met veronderstellingen over hoe mensen functioneren. Bovendien heeft het afwijzen van therapiescholen ook iets paradoxaals, omdat het juist die scholen – met hun theorieën – zijn, die inzichten hebben opgeleverd die hij in zijn systeem goed kan gebruiken.

Het tweede stuk over technisch eclecticisme, van Beutler en Consoli, gaat over systematische eclectische psychotherapie. Beutler stelt vast dat er spanning bestaat tussen enerzijds het belang van theorieën en daaruit afgeleide behandelvormen – die onderling echter weinig verschillen in effectiviteit – en anderzijds het bewezen effect van de therapeutische relatie. Beutler gaat ervan uit dat effecten begrensd worden door de therapeutische relatie en dat psychotherapie ‘sociale beïnvloeding’ is. Uit zijn visie vloeit voort dat verschillende operationele theorieën, los van de theoretische herkomst, toepasbaar zijn bij verschillende soorten patiënten, mits de theorie de therapeut in staat stelt de patiënt een veranderingsperspectief te bieden en bereikbare behandeldoelen te formuleren. Deze formuleringen sluiten aan bij het werk van Frank. Een voordeel van de benadering is dat integratie door een rechtstreeks tot elkaar herleiden van theorieën van verschillende therapiescholen minder noodzakelijk is.

De werkwijze van Beutler impliceert dat veel aandacht wordt gegeven aan zaken als het bij elkaar passen van patiënt en therapeut, het aanpassen van de techniek aan de kenmerken van de patiënt en de verandering van strategie bij veranderingen bij de patiënt. Uit onderzoek is gebleken dat het voor het initiële vertrouwen van de patiënt in de therapeut belangrijk kan zijn dat er enige overeenstemming is in achtergrond, terwijl juist op den duur de verschillen, vooral in gezichtspunt, belangrijker worden. Verder blijkt uit onderzoek dat de mate waarin de patiënt zich in zijn autonomie bedreigd voelt (reactance) en de copingstijl van de patiënt bepalend dienen te zijn voor de mate van (non–)directiviteit van de behandeling. Ook blijkt het van belang procedures en technieken af te stemmen op tussenliggende doelen in een behandeling (bevorderen van de werkrelatie, identificeren van patronen, verandering en termineren). Het voorbeeld dat de auteurs geven maakt de indruk dat de werkwijze klinisch toepasbaar is.

Het model van de systematische eclectische therapie vraagt wel dat de therapeut verschillende vormen van psychotherapie kan toepassen, en dan bovendien meer directief of meer non–directief, afhankelijk van de patiënt of de fase van de behandeling. Dit vraagt van psychotherapeuten grote flexibiliteit en vaardigheid. Hoewel eclecticisme van het tegendeel uitgaat, vermoeden Beutler en Consoli dat therapeuten die hun model toepassen zich zullen gaan beperken tot de werkstijl waarin zij vaardig zijn. Ironisch genoeg voegen ze eraan toe dat ‘there may be an automatic selection process that directs patients to therapists by whom they are likely to be most helped’ (p. 290).

Mijn indruk is dat Beutler en Consoli een heel serieuze poging doen om een integrationistische benadering te ontwikkelen die vrij staat van de theorieën waaruit behandelingen oorspronkelijk voortvloeiden. Het lijkt echter vooral een systeem dat zich leent voor wetenschappelijk onderzoek naar werkzame factoren.

De transtheoretische benadering (Prochaska en DiClemente) is de vrucht van een langjarige poging om veranderingsprocessen in psychotherapie in kaart te brengen en ze onder te brengen in een integratief behandelmodel. Het systeem fungeert op een niveau tussen theoretische verklaringsmodellen en technisch handelen. De auteurs onderscheiden tien processen en vijf stadia van verandering. Uit onderzoek blijkt dat verschillende veranderingsprocessen zich in verschillende stadia van de behandeling voordoen. Zo blijken verhoging van het bewustzijn, dramatic relief en herbeoordeling van de omgeving, zich vooral af te spelen in wat Prochaska de pre–contemplatieve fase noemt. Dit is in het begin van de therapie. In de fasen van contemplatie en voorbereiding zijn de herbeoordeling van zichzelf en zelfontplooiing gelokaliseerd; dit wil zeggen het geloof in zichzelf verandering te kunnen bewerkstelligen. Contingency management, relationele hulp, tegenconditionering en stimuluscontrole zitten in de actie– en de onderhoudsfasen.

Uit de matrix leiden zij af welke therapeutische procedures en technieken in welke fase van de behandeling het meest bruikbaar zijn. Het systeem laat de keuze van therapeutische technieken en procedures vrij. Wat de onderbouwing van het systeem betreft moet vermeld worden dat het meeste onderzoek van de auteurs betrekking heeft gehad op problemen als roken, overgewicht en alcoholisme. Onderzoek heeft in het algemeen wel steun opgeleverd voor hun denkbeelden.

Ook dit systeem maakt een actieve, veranderingsgerichte indruk. Bij lezing bekruipt mij hier en daar het gevoel dat het zo allesomvattend is, en soms zo weinig specifiek in psychotherapeutische zin, dat de term clinical management mij eerder van toepassing lijkt dan psychotherapie in strikte zin. Uiteraard zegt dit op zichzelf niets over de bruikbaarheid van het systeem.

De laatste bijdrage in dit deel is van Wachtel en McKinney . Zij behandelen de cyclische psychodynamiek en integratieve psychodynamische psychotherapie. Cyclische psychodynamiek houdt in dat de nadruk niet ligt op de oorzaken of de oorsprong van probleemgedrag, maar op vicieuze cycli die door vroegere gebeurtenissen en relaties in gang zijn gezet en op de manier waarop ze in de huidige realiteit persisteren. Gedragsverandering wordt gezien als iets wat niet automatisch uit inzicht voortvloeit, maar als een synergetisch proces waarbij inzicht de motivatie levert voor het uitproberen van nieuwe gedragingen die op hun beurt nieuwe inzichten opleveren. De werkwijze bouwt voort op Alexanders ideeën over de correctieve emotionele ervaring.

Anders dan in gedragstherapie gaat Wachtel ervan uit dat men zich niet uitsluitend dient te richten op wat bewust wordt gewild en nagestreefd. Door zelf–deceptie lopen patiënt en therapeut het gevaar uit de weg te gaan waar het werkelijk om gaat. Anders dan de analytici legt Wachtel echter veel minder het accent op het principe van de individuele autonomie, waarin de patiënt de enige is die bepaalt wat er dient te veranderen. In de praktijk combineert Wachtel gedragstherapeutische en inzichtgevende procedures en technieken.

Het onderzoek dat hij aanhaalt heeft volgens mij vooral indirect betrekking op het systeem, en draagt vooral bij aan de coherentie van zijn visie. Directe bewijzen voor de effectiviteit van de werkwijze ontbreken. Bij deze methode lijkt het er vooral om te gaan de sterke punten van de gedragstherapie en analytische therapie in een behandeling bij elkaar te brengen.

Deel drie behandelt integratieve psychotherapieën voor specifieke stoornissen, te weten: angststoornissen (Wolfe), depressie (Arkowitz) en borderline–persoonlijkheidsstoornis (Koerner en Linehan).

De ontwikkeling die Wolfe doormaakte van een inzichtgevende benadering van fobieën naar een gedragstherapeutische leidde hem uiteindelijk weer terug naar een inzichtgevende benadering, maar dan op een integratieve manier. Hem viel op dat vermijding moeilijk kan worden opgeheven met inzichtgevende benadering, maar ook dat imaginaire confrontatie steevast leidt tot traumatische herinneringen of tot fantasieën die betrekking hebben op vroegere belevingen van hulpeloosheid en machteloosheid. Angst blijkt bij imaginaire confrontatie te staan voor een veelheid aan moeilijk hanteerbare emoties. Analytisch gezien komt bij de fobie het (symbolische) verlies van veiligheid (het bedreigde zelf) eerder in aanmerking als pathogeen moment dan de onbewuste driftconflicten.

Koerner en Linehan beschrijven een integratieve vorm van behandeling voor de borderline–persoonlijkheidsstoornis die bekend staat als dialectische gedragstherapie. Daarin worden cognitief–gedragstherapeutische elementen geïntegreerd met de biosociale theorie van de borderline–persoonlijkheidsstoornis die door Linehan is ontwikkeld.

De auteurs hanteren de dialectische filosofie als legitimering van hun werkwijze. Dit wordt uitgewerkt in de dialectische omgang met de patiënt. Dialectisch is bijvoorbeeld het reageren op suïcidale intenties door noch mee te gaan met de wens tot leven, noch met de wens tot sterven, maar veeleer door de suïcidaliteit te begrijpen als het voor deze patiënt best mogelijke antwoord op chaos en ellende. Het gaat in de dialectische visie ook om het vinden van een balans tussen het accepteren van de status quo en het zoeken naar mogelijkheden voor verandering.

Net als in de gedragstherapie ziet men het gedrag van borderline patiënten in termen van tekorten in adaptief gedrag, of excessief maladaptief gedrag. Daarbij gaat men ervan uit dat het extreme gedrag in feite bekrachtigd is in de loop van de leergeschiedenis. Mede door het bekrachtigen van zeer inadequaat gedrag op vroege leeftijd is ook sprake van vaardigheidstekorten. Zo kan een leergeschiedenis waarin het uiten van gevoelens en problemen werd genegeerd of bestraft, leiden tot discrepanties tussen wat men ervaart en de manier van uitdrukken ervan. Dit leidt weer tot een verstoring van het vermogen om over problemen te communiceren.

In de biosociale theorie van Linehan is de kern van de pathologie van borderline–persoonlijkheidsstoornissen de emotionele dysregulatie. Hieronder vallen met name affectieve instabiliteit en problemen met de agressiehantering. Enerzijds zijn de pogingen om emoties te reguleren inadequaat, anderzijds zou sprake zijn van een fysiologische predispositie. Het ontstaan van de borderline–persoonlijkheidsstoornis wordt in verband gebracht met de fysiologische predispositie tezamen met ontwikkelingsomstandigheden. Er is in die ontwikkeling vooral sprake van een inadequate, dat wil zeggen invaliderende wijze van omgaan vanuit de omgeving met het innerlijke leven van de persoon en de wijze waarop deze over zijn innerlijke belevingen communiceert. Dit kan onder andere betrekking hebben op het ontkennen van de gevoelswereld van het kind, of de realiteit van problemen, of het als buitengewoon simpel voorstellen van oplossingen ervan, maar ook op wat gebruikelijk ontwikkelingsinterferenties of psychotraumata genoemd worden: seksueel en agressief misbruik.

Het integratieve van de benadering van Linehan zit in het op strategische wijze bij elkaar brengen van interventies vanuit bovengenoemde theoretische inzichten. De therapeutische strategie bevat vele technische elementen waarin bovengenoemde concepten worden uitgewerkt. Zo zijn er validation –strategieën, dialectische strategieën en probleemoplossende strategieën. Vaardigheidstraining is zoals te verwachten een belangrijk onderdeel, onder andere de vaardigheid om emotionele dysregulatie op te vangen en om emoties te tolereren.

Enkele studies waarin Linehans benadering is onderzocht steunen de waarde ervan. Het compact geschreven stuk maakt het niet eenvoudig de behandelwijze samen te vatten en zeker niet de filosofie die erachter zit. Wel is duidelijk dat de behandelvorm heel uitgekiend is en van integrationisme een werkelijk serieuze zaak maakt. Ook valt op dat zij een theorie van de psychopathologie hanteert, waardoor de systematiek van de behandeling een meer onderbouwde indruk maakt dan bij bijvoorbeeld technisch eclectici. Ten slotte kan men zich afvragen of deze vorm van integrationisme dermate veel eist van de therapeutische vaardigheid dat het beter zou zijn de behandelwijze als een specialisme te zien.

In deel vier, over integratieve behandelmodaliteiten, schrijven Clarkin, Frances en Perry over differential therapeutics, Feldman en Powell over het integreren van therapiemodaliteiten en Beitman, Hall en Woodward over de integratie van farmacotherapie en psychotherapie.

Het artikel Differential therapeutics van Clarkin, Frances en Perry betreft de individuele indicatiestelling op macro– en microniveau, dus selectief eclecticisme. De indicatiestelling is gedeeltelijk gebaseerd op researchuitkomsten, maar ook op klinische ervaring. Het is een wat tegenvallend hoofdstuk, omdat niet veel meer gedaan wordt dan het samenvatten van algemeenheden. Niet duidelijk is wat nu het specifiek integratieve is in hun voorstellen. De werkwijze waarbij de diagnose voor de behandeling uitgaat impliceert zelfs een terugkeer naar de ook hier gebruikelijke wijze van indicatiestellen.

Het integreren van therapiemodaliteiten (individueel, gezin en groep), zoals beschreven door Feldman en Powell, is een van de mogelijkheden van integratieve psychotherapie die nauwelijks verder in het boek aan de orde komen. Het is echter een onbevredigend hoofdstuk omdat het alleen wat algemeenheden opsomt en er alleen klinische aanwijzingen bestaan waaruit voordelen van deze vorm van integratie blijken. Er is ook geen systematisch effectonderzoek van bekend.

In het hoofdstuk over farmacotherapie en psychotherapie van Beitman, Hall en Woodward wordt tamelijk hoog opgegeven van de meerwaarde van farmacotherapie. Farmacotherapie zou idealiter zelfs een psychotherapeutische interventie kunnen zijn. Het is echter de vraag of dat zo is, of dat het gaat om een extra–therapeutische interventie met implicaties voor de psychotherapie; het is maar waar men het accent legt.

Een gecombineerde behandeling zou een dubbel voordeel bieden. Medicatie kan patiënten meer gevoelig maken voor psychotherapie vanwege de symptoomreducerende effecten van medicatie en psychotherapie kan patiënten helpen op den duur de medicatie te gebruiken die zij nodig hebben. Het tweede lijkt echter waarschijnlijker dan het eerste. In het eerste geval zou het evengoed mogelijk kunnen zijn dat de patiënt juist afziet van psychotherapeutische behandeling, of ook dat medicatie zo weinig bijdraagt aan de beleving van self–efficacy dat terugval niet is uitgesloten. Zoals blijkt uit onderzoek bij paniekstoornis met agorafobie. Al met al is het een hoofdstuk dat meer beweert dan onderbouwt.

Het vijfde deel bevat een hoofdstuk over opleiding in integratieve psychotherapie en een over gewenste ontwikkelingen.

Andrews, Norcross en Halgin schrijven over de opleiding dat het traditionele model al een verbetering zou ondergaan als men zou leren welke behandeling het meest geschikt is voor welke patiënt. Een tweede mogelijkheid is dat men zou leren de meeste patiënten zelf te behandelen, hetgeen een verbreding van de opleiding impliceert. Het eerste alternatief leidt tot een monomethodische opleiding met een uitbreiding naar verwijzingsstrategieën. Het voorkomt dat de therapeut één methode op elke patiënt loslaat. Het tweede alternatief houdt in dat men verschillende modellen kan toepassen.

Uiteraard signaleren de auteurs ook struikelblokken op de weg naar integratie, met name op sociaal gebied (deze hebben te maken met professionele identiteit), op het gebied van taalverschillen en op dat van de epistemologie. Niettemin menen zij dat aan de psychotherapie inherente krachten ervoor zullen zorgen dat integratie verder zal gaan. Daaraan kan worden toegevoegd dat ook politieke, sociale en financiële factoren deze ontwikkeling momenteel lijken te bevorderen.

Met dit handboek hebben de integrationisten een visitekaartje afgegeven. Zij hebben een groot aantal ideeën, bevindingen en ontwikkelingen samengevat en gedocumenteerd. Wat men verder ook van integrationisme vindt, het kan niet ontkend worden dat het bestaat.

Integrationisme is, mede door SEPI, de tijdschriften en handboeken, uitgegroeid tot een heuse beweging, al hoeden de voorvechters zich er wel voor zich zo te afficheren. Zij staan het onderzoeken van integratieve mogelijkheden van psychotherapie voor, en niet de stichting van een nieuwe school. In deze positie zijn zij tegelijkertijd exponent van de tijdgeest en dragers van de verdere ontwikkeling van integratie.

Alle drie vormen van integrationisme hebben hun eigen geschiedenis en hun eigen positie. De vierde vorm, die uitgaat van het compatibiliteitsbeginsel, kan ondanks het respect dat eruit blijkt voor andere richtingen, niet echt integratief genoemd worden.

Technisch eclecticisme lijkt sterk geïnspireerd op een anti–schoolse, eventueel anti–ideologische opvatting en van de visie dat problemen van patiënten vooral op praktische wijze tegemoet getreden moeten worden. Al is dat op zichzelf uiteraard niet bezwaarlijk, het kan leiden tot verwatering van het psychotherapeutisch gehalte van de behandeling. Technisch eclecticisme leidt ook tot verschraling van de theorievorming, die zich immers vrijwel geheel lijkt af te spelen op operationeel niveau. Daarmee verliest het ontwikkelingsmogelijkheden en in het slechtste geval wordt het tot een nieuwe ideologie.

Theoretisch integrationisme kan eveneens geïnspireerd zijn op onvrede over de toepasbaarheid van bestaande therapievormen, maar probeert operationele theorie te verbinden met theorie van psychopathologie. Deze vorm van integrationisme kan in mijn opvatting er de meeste aanspraak op maken vernieuwend te zijn. Overigens is dit integrationisme, hoewel meer expliciet zo betiteld, niet uniek. In feite zijn alle monomethodische benaderingen integratief, omdat ook zij ontwikkeld zijn als reactie op een bestaande, eventueel als ongewenst beschouwde situatie. Elke bestaande vorm van psychotherapie, zo zeggen Norcross en Newman in hun inleiding, is historisch gezien het product van assimilatie en accommodatie. Evenzo geldt dan ook dat theoretische integratie onderhevig kan raken aan verstarring en schoolvorming.

De gemeenschappelijke–factorenbenadering is een curieuze eend in de bijt. Oorspronkelijk geformuleerd door onder anderen Frank, is zij op het niveau van de verklaring van psychopathologie betrekkelijk theorieloos, en op het niveau van de operationele theorie consequent theoretisch, namelijk als sociale beïnvloedingstheorie. Ook vanuit andere invalshoeken, zoals die van de cliëntgecentreerde benadering, is veel aan de theorievorming over gemeenschappelijke factoren bijgedragen. De benadering heeft volgens mij vooral bijgedragen aan inzicht in veranderingsprocessen, in het fundamentele belang van de therapeutische houding en van de relatiehantering.

Opvallend is dat veel auteurs in het handboek deze bijdragen volledig onderschrijven, maar toch menen dat een therapie niet louter uit gemeenschappelijke factoren kan bestaan. De behandeling moet een doel hebben en er zijn technische vaardigheden nodig om dit te bereiken. De enige uitzondering hierop is Arkowitz, die pleit voor een gemeenschappelijke–factorentherapie voor depressie.

Alvorens op de vraag in te gaan wat het integrationisme waard is en wat we eraan kunnen hebben, geef ik hierna eerst nog enkele overwegingen van algemene aard. Allereerst is het de vraag of men in het handboek verslag doet van een ontwikkeling die noodzakelijk voortvloeit uit de stand van zaken in wetenschappelijk opzicht, of dat men de bestaande ontwikkeling wil veranderen om redenen die buiten het wetenschappelijke kader liggen. Beide zaken lijken aan de orde te zijn. Ik begin met het laatste punt.

Een van de buitenwetenschappelijke argumenten ligt in het persoonlijke vlak. Zo vertelt Beitman dat hij nogal idealistisch was toen hij met zijn carrière begon. Hij geneest ervan wanneer hij een analyticus leert kennen die met een van zijn patiënten trouwt en zich vervolgens suïcideert (p. 203). Dit geeft aan dat persoonlijke motieven belangrijk kunnen zijn voor sommige integrationisten. Ook Garfield vertelt (p. 169) over zijn teleurstellingen bij het toepassen van analytische inzichten. Zijn anti–ideologische opstelling heeft naar zijn mening te maken met de dwang die van idealen uitgaat. Van de anti–ideologische visie gaat ook een waarschuwende werking uit naar het integrationisme zelf. Voorkomen moet immers worden dat integrationisten net zo rigide worden als hun schoolgebonden collega's.

Een tweede buitenwetenschappelijk argument voor integrationisme is dat men het tot de verantwoordelijkheid van psychotherapeuten rekent zo veel mogelijk bij te dragen aan een verantwoorde toedeling van zorg aan zo veel mogelijk patiënten. Er is in dit opzicht sprake van een spanningsveld tussen wetenschappelijk verantwoord werken en maatschappelijk relevante dienstverlening.

Aan de ene kant kan van sommige vormen van eclecticisme, met name technisch eclecticisme, gezegd worden dat men techniekjes loslaat op patiënten, zonder te beschikken over een goede onderbouwing in diagnostisch opzicht. Ook schiet de wetenschappelijke onderbouwing van het eclecticisme nog te kort. Daarbij komt dat het onderscheid tussen wat patiënten willen en wat de therapeut wil, niet altijd duidelijk is, dit door de grote mate van activiteit van de kant van de therapeut. In de klinische voorbeelden van Garfield en Beitman bijvoorbeeld, wordt aangedrongen op participatie van de partner, zonder dat dit plausibel is. Koerner en Linehan pleiten expliciet tegen technisch eclecticisme bij de behandeling van borderline patiënten omdat dit problemen bij de therapeut kan verhullen. Ook Wachtel is in zijn benadering tamelijk omzichtig.

Aan de andere kant kan het zijn dat monomethodische therapeuten te eenzijdig of te beperkt zijn in hun behandelaanbod aan patiënten en dat zij daardoor deze eventuele alternatieven niet kunnen overwegen. Kort gezegd kan een te groot accent op wetenschappelijke zuiverheid er enerzijds toe leiden dat het kind met het badwater wordt weggegooid, maar kan een teveel aan dienstbaarheid anderzijds samengaan met een te weinig kritisch toepassen van psychotherapeutische techniek. En dan is het badwater niet goed genoeg om het kind schoon te krijgen.

Vervolgens kom ik op de wetenschappelijke fundering van het belang van integrationisme. Het belangrijkste argument is dat, als uit vergelijkend onderzoek blijkt dat verschillende behandelvormen in effect niet voor elkaar onderdoen, integratie een effectiever therapeuticum zou kunnen opleveren. Er zijn drie zaken die deze redenering verzwakken. Allereerst is het een bewering die nog niet aan onderzoek is onderworpen. In de tweede plaats kunnen bij integratie essentiële aspecten worden weggelaten, waardoor van een meerwaarde van integrationisme geen sprake meer is.

In de derde plaats sluit de conclusie dat er geen differentieel effect is, niet uit dat er verschillen bestaan. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat verschillen niet kunnen worden opgespoord met bestaande onderzoeksmethodologie, of kunnen verschillende therapieën soortgelijke effecten opleveren via verschillende processen. Met recht zou de conclusie ook kunnen zijn dat monomethodische behandelingen, en het vergelijkend effectonderzoek ervan, dienen te worden verbeterd. Een bijkomend voordeel ervan is dat de scholen dan onderling om de hoofdprijs kunnen blijven wedijveren. Dit is bevorderlijk voor wetenschappelijke groei en, uiteindelijk, voor de verbetering van behandelingen.

Waarom dan integrationisme? Belangrijk aan het integrationisme is dat de theorie en de praktijk niet als een monolithisch onveranderbaar geheel, als een heilig huisje worden beschouwd. Maar zijn de hoofdstromingen dan zo onveranderlijk? Uiteraard is dat niet zo. Bestaande therapiesystemen veranderen wel, maar heel geleidelijk, onopvallend (zeker voor de buitenwereld) en van paradigmaverschuivingen is niet snel sprake. Veranderingen worden meestal niet als integrationistisch gepresenteerd. Minder geleidelijk gaan veranderingen die gebaseerd zijn op het complementariteitsbeginsel, waarbij men verschillende therapiemodellen naast elkaar gebruikt. Differentiële indicatiestelling behoort hiertoe, en ook het toepassen van verschillende behandelingen en behandelmodaliteiten na en naast elkaar. Hiervoor is weinig meer nodig dan het argument dat verschillende patiënten met verschillende problemen of in verschillende fasen van hun behandeling, verschillende behandelvormen dienen te ontvangen. De eigen theorie en behandelmethodiek hoeven er niet echt anders door te worden. Het snelst komen veranderingen tot stand bij het eigenlijke integrationisme. Daarin treedt een expliciete verschuiving op doordat bestaande elementen in een nieuw geheel worden samengebracht, waardoor de oorspronkelijke vorm niet meer bestaat. Uiteraard is het ook bij het integrationisme mogelijk dat een eenmaal ontstane vorm de neiging krijgt te verstarren, met als uiteindelijk resultaat een nieuw heilig huis. De enige mogelijkheid hieraan te ontsnappen is het blijven verrichten van wetenschappelijk onderzoek.

Dan nu de vraag wat integrationisme waard is en wat we eraan kunnen hebben. Hier kan ik niet meer doen dan enkele persoonlijke impressies geven. Wat het integrationisme waard is voor de patiënt, is momenteel niet duidelijk. Er zijn geen aanwijzingen dat de patiënt nu meer op maat gesneden psychotherapeutische hulp ontvangt dan vroeger en ook niet of het effect ervan dan ook beter is dan voorheen, omdat er geen onderzoek naar verricht is.

Mijn indruk op basis van gevalsbeschrijvingen in het handboek is dat integrationistische behandelingen niet beter of slechter zijn dan monomethodische psychotherapie, waarbij ik mij haast te zeggen dat deze vaak ook beter kan. De belangrijkste bijdrage lijkt mij daarom op dit moment een bijdrage aan het denken van psychotherapeuten en aan hun praktijkvoering. Als twintig tot zeventig procent van de psychotherapeuten zich integrationist noemt, moeten vele psychotherapeuten iets van hun werkstijl kunnen herkennen in dit handboek.

Wat is het integrationisme waard voor de psychotherapie en de psychotherapeuten? Allereerst is duidelijk dat onderzoek van integrationistische behandelingen belangwekkende informatie kan opleveren over het effect van dergelijke behandelingen, zeker als ze worden vergeleken met traditionele behandelingen. Levert dit geen verschillen op, dan kan weliswaar opnieuw de nulhypothese niet worden verworpen, maar wellicht leidt dit, mede door de brede toepasbaarheid, gemakkelijker tot acceptatie van deze behandelvormen naast de bestaande. Ook kan het onderzoek tot meer inzicht in procesfactoren leiden. Dit geldt in het bijzonder voor onderzoek naar gemeenschappelijke factoren.

In de tweede plaats is integrationisme vernieuwend omdat het schooloverstijgend is. Het kan prikkelend zijn over de grenzen van de eigen school heen te kijken, om andere therapievormen te bestuderen, ook als deze incompatibel lijken met de eigen opvattingen.

In de derde plaats kan integrationisme eenzijdigheid in de eigen benadering corrigeren. Elk therapeutisch systeem heeft de neiging bepaalde aspecten van de therapeut–patiënt–relatie en de techniek te accentueren. Het consequent doorvoeren van deze accenten kan leiden tot eenzijdigheid en beperking, die weliswaar bijdragen aan de zekerheid dat men binnen het gekozen model adequaat opereert, maar tegelijkertijd ten koste kunnen gaan van de flexibiliteit in het contact met de patiënt.

Dit alles vormt nog geen pleidooi om integratief te gaan werken. Uit het hoofdstuk over opleiding komt al naar voren dat de weg naar integrationisme een lange is. Men moet beschikken over grondige kennis en ervaring in het toepassen van meerdere therapievormen en in meerdere modaliteiten voordat men zich kan gaan richten op de integratie ervan. Zoiets moet ook bij de eigen persoonlijkheid en ontwikkeling passen. En ten slotte kan integrationisme volgens mij niet het monomethodische werken vervangen. Monomethodische specialisten zijn dringend nodig om de theorie en de behandeltechniek binnen therapiescholen verder te ontwikkelen. Van de kennis die dit oplevert kunnen ook de integrationisten profiteren.