In de afgelopen honderd jaar is er een enorme ontwikkeling geweest in de medisch–biologische, de psychologische en de sociaal–maatschappelijke vakgebieden. De hiervan afgeleide (psycho)therapeutische richtingen zijn tot wasdom gekomen. Inhoudelijke kwaliteit en consistentie zijn daarbij redelijk gegarandeerd.
Er is echter verrassend weinig aandacht besteed aan onderlinge afstemming. Ondanks veel onderzoek ontbreekt een geïntegreerde meta–theorie of meta–praktijk van de psychotherapie. In de praktijk van de GGZ wordt de behandeling van een toestandsbeeld als depressie eerder bepaald door de mogelijkheden van de setting, de voorkeur van de therapeuten en/of de wijze waarop het probleem wordt ‘vertaald’.
Op grond hiervan besloot de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) in 1991 een advieswerkgroep1 in te stellen die tot taak kreeg richtlijnen voor psychotherapie te ontwikkelen. Richtlijnen en protocollen zijn immers kwaliteitsinstrumenten die leiden tot een verdere professionalisering van het vak. Daarnaast spelen ontwikkelingen in het veld van de gezondheidszorg een rol. De steeds beter geïnformeerde patiënt van de jaren negentig wil dat beroepsbeoefenaren verantwoording afleggen over wat zij doen. Juridisch is dat inmiddels vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Deze wet legt de psychotherapeuten de plicht op om hun behandeling helder omschreven en toetsbaar uit te leggen.
Richtlijnen hebben uiteraard ook hun bezwaren. Eén bezwaar is dat ze de autonomie van de professional inperken. De kans bestaat dat een protocol een verstikkend keurslijf wordt. Een tweede bezwaar is dat ze mogelijk de ziektekostenverzekeraars in de kaart spelen. Voorts speelt ook de vraag of protocollen geen pseudo–zekerheid geven, omdat ze gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek waarbij met homogene groepen wordt gewerkt, hetgeen in de klinische praktijk niet aan de orde is. Hierdoor kan de klinische werkelijkheid geweld worden aangedaan.
Ondanks deze bezwaren valt er niet te ontkomen aan de noodzaak de patiëntengroepen en de financiële en politieke instanties duidelijk te maken wat ons vak te bieden heeft. Psychotherapie zal zich deze jaren nog nadrukkelijker moeten bewijzen, wil zij geen zachte dood sterven in de discussie over de gezondheidszorg. ‘Evidence based practice’, vrij te vertalen als op wetenschappelijke basis gevoerde praktijkvoering, en vormen van ‘stepped care’, gefaseerde zorg op maat, zijn de gevleugelde termen die de discussie over het toepassen van de ‘trechter van Dunning’ bepalen. Om te voorkomen dat het ministerie van VWS en de ziektekostenverzekeraars nog drastischer de toekomst van ons vak zullen bepalen, lijkt het verstandiger van binnen uit en met onze eigen inhoudelijke kennis ons plan te trekken.
Enkele jaren geleden hebben de huisartsen in een vergelijkbare situatie verkeerd. Ook bij hen was er in eerste instantie weerstand en vrees voor de invoering van intercollegiale toetsing en standaarden. Het huisartsenvak heeft door de invoering van standaarden en protocollen echter een voorspoedige ontwikkeling doorgemaakt en de wetenschappelijke status van het vak is aanzienlijk toegenomen. Ook de satisfactie van patiënt en huisarts zijn toegenomen.
De activiteiten van de werkgroep bestonden uit het preciseren van de concepten consensus en richtlijn. Al snel heeft de werkgroep zich beperkt tot depressie (ik kom hier later op terug) en daarom zijn ook depressieve stoornissen in verschillende gedaanten gepreciseerd. Elk van de werkgroepleden deed daarnaast onderzoek naar het begrippenkader in zijn vakgebied. Huiswerkopdrachten mondden uit in proefartikelen of aanzetten daartoe. Vervolgens is extensief onderzoek gedaan naar de literatuur over effectonderzoek van depressiebehandelingen.
In de werkgroep speelden vragen over de zwaarte van begrippen als protocol, richtlijn en consensuseen belangrijke rol. In de literatuur zijn de beperkingen en de voordelen van deze begrippen getoetst. Zo kan een protocol te veel het gedrag van beroepsbeoefenaren vastleggen en daardoor een keurslijf worden. Een vraag was ook of een voorstel vanuit de NVP niet eenvoudig door het veld genegeerd zou worden. Consensusvorming zou gezien de stand van zaken te prematuur kunnen zijn en de professionele autonomie te veel inperken. Belangrijk was ook de vraag welke titel en status dit voorstel zou krijgen.
Om consensus over de in de werkgroep gebruikte termen te krijgen zijn de woordenboeken Van Dale en de Engelstalige Webster Dictionary geraadpleegd. Van Dale zegt over ‘richtlijn’ onder andere ‘aanwijzing voor een te volgen gedrag’. Voor ‘standaard’ komt Van Dale in dit verband niet verder dan ‘maatstaf’. Webster zegt bij standard ‘iets dat is vastgelegd door een autoriteit, of door middel van algehele consensus als een model of voorbeeld dat opgevolgd dient te worden’ en ‘een nauwkeurig uitgedachte methode om een taak naar behoren te volbrengen’.
Al passen de Engelstalige omschrijvingen veel beter bij de opdracht aan de werkgroep, uiteindelijk hebben wij gekozen voor de Nederlandse opvatting van richtlijn, dus ‘aanwijzing voor te volgen gedrag’. Dit dekt volgens ons het best de lading van het advies, omdat wij in dit stadium geenszins pretenderen met ons voorstel een definitieve standaard te hebben gepresenteerd. Het uiteindelijke product kan, na de discussie– en onderzoeksronden onder collega's, op termijn tot standaard in de Engelse betekenis verheven worden.
Er is een uiterst vitale reden om het proces van consensusvorming serieus te nemen. De nieuwe Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst maakt het immers noodzakelijk behandelplannen goed te formuleren en cliënten meer en beter te informeren over wat zij te verwachten hebben. Door richtlijnen te ontwikkelen krijgt de individuele behandelaar de benodigde handvatten aangereikt.
Daarnaast meent de werkgroep dat er een aantal inhoudelijke redenen is om te streven naar consensus. Als de samenleving ons vraagt om specifieke behandelingsvormen voor bijvoorbeeld problematiek van vrouwen of een passend model voor migrantenhulpverlening te ontwikkelen, is het alsof wij een compleet nieuw vak moeten uitvinden. Wij zijn kennelijk niet erg goed in staat flexibel in te spelen op dringende maatschappelijke vragen en behoeften. Dit is echter niet zo verwonderlijk als we in aanmerking nemen dat er geen structuur is die maakt dat de specialistische verenigingen slagvaardig en eendrachtig de maatschappelijke vraag oppakken. De psychotherapiediscussie in Nederland is tot op heden vooral gegaan over de verschillen tussen de officiële richtingen en monomethodische modellen. Hoewel er veel aan het veranderen is, is de daaruit gegroeide verzuiling van de psychotherapie nog dominant. De werkgroep hoopt dat dit voorstel het veld stimuleert om het vakgebied vooral inhoudelijk te definiëren, wel over de grenzen van de methoden – en dus ook over de muren van de daarbij behorende verenigingen – heen.
De werkgroep meent dat het vak een stimulans, krijgt wanneer de dialoog over een probleemgebied tussen de verschillende verenigingen wordt gevoerd. Een dergelijk gesprek versnelt naar onze mening de zeer gewenste en noodzakelijke afstemming en misschien op termijn zelfs verdere integratie van de verschillende therapievormen en modellen in ons land. Dat is hard nodig, vooral wanneer men zich realiseert dat onderzoek keer op keer aantoont dat van de werkzame bestanddelen van de als zo verschillend beschreven behandelingsvormen toch vooral de overeenkomsten opvallen, en niet zozeer de verschillen.
De werkgroep heeft ervoor gekozen richtlijnen te formuleren voor de behandeling van één probleemgebied, namelijk depressie. Redenen van deze keuze zijn onder andere de volgende. Allereerst is het een aandoening die een belangrijk gedeelte uitmaakt van een gemiddelde psychotherapiepraktijk. Een niet onaanzienlijk deel van de cliëntenpopulatie zal derhalve baat kunnen hebben van een kwaliteitsexercitie van het veld. Immers, iedere collega wordt verondersteld een ruime ervaring te hebben in het behandelen van deze patiëntengroep, ongeacht zijn methodische achtergrond. Een tweede reden om voor depressie te kiezen is dat er tamelijk veel over geschreven is en er een redelijke hoeveelheid onderzoek is gedaan naar een aantal behandelmodellen en –protocollen. Belangrijk is ten derde dat bij het Huisartsengenootschap protocollen en richtlijnen zijn verschenen voor de behandeling van depressie. Eind 1994 zijn onder auspiciën van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing consensusbijeenkomsten georganiseerd, waarin naast de NVP onder meer het Huisartsengenootschap, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Nederlands Instituut van Psychologen hebben geparticipeerd. Ten vierde sluit de keuze voor het onderwerp aan bij een uitgebreide expert–enquête volgens een nieuw ontwikkelde en uit de Verenigde Staten geïmporteerde consensusmethode (de RAND–methode) die begin 1995 door het NcGv is gehouden.
De richtlijnen betreffen de diagnostiek en behandeling van depressie in een ambulante setting, vanaf het moment van aanmelding van de volwassen patiënt, tot en met het beëindigen van de behandeling.
In principe is de richtlijn van toepassing op alle vormen van depressie, inclusief de ernstige depressie met vitale kenmerken en de aanpassingsstoornis met depressie. Een van de redenen voor een brede benadering is dat psychotherapie vaak geïndiceerd is in deze gevallen terwijl medicatie zeker niet altijd werkt. Alleen in het geval van een ernstige depressie met floride psychotische kenmerken, bij een voortdurende zorgbehoefte of bij een depressie met ernstige comorbiditeit, kan psychiatrische behandeling de voorkeur verdienen, gevolgd door behandeling volgens de hier gegeven richtlijnen. In de richtlijn is enige speciale aandacht voor behandeling van ouderen, maar niet specifiek voor die van kinderen en adolescenten, gegeven. In de huidige beschouwing komt dit aspect echter niet aan de orde.
Fase 1 Diagnostiek en indicatie
Uitgangspunt is de aanmelding van een patiënt met depressieve klachten, al dan niet na verwijzing door andere behandelaars, intakers of instanties.
Voor de eerste fase is in principe één zitting voldoende. Een eerste doel in deze fase is diagnostiek van depressie. De werkgroep adviseert daarbij gebruik te maken van de DSM–IV, eventueel aangevuld met ICD–10. Voor het vaststellen van depressie bevelen wij het gebruik van gevalideerde meet–instrumenten aan.
Een tweede doel is onderzoek ten behoeve van de indicatie voor psychotherapeutische behandeling. De indicatie omvat naast een aanbod van psychotherapie tevens eventuele ondersteuning door middel van medicatie en sociale en maatschappelijke interventies. Daarbij is ook de vraag aan de orde in welke setting behandeling moet plaatsvinden: individueel, partnerrelatie of gezin. Voor de beoordeling hiervan is het vaak noodzakelijk ook de partner uit te nodigen.
Voor deze fase heeft de werkgroep een uitvoerige vragenlijst opgesteld, die als standaard kan fungeren. In deze fase moet ook de ernst van eventuele comorbiditeit en de noodzaak van doorverwijzing beoordeeld worden.
Deze eerste fase is dus gericht op diagnostiek van de depressie en moet leiden tot een antwoord op de vraag of psychotherapeutische behandeling de eerste keuze is. Anders gezegd: als psychotherapie onnodig, onmogelijk of ongewenst is, is het niet de eerste keuze van behandeling.
Fase 2a Therapiegerichte diagnostiek
Na de indicatie voor psychotherapeutische behandeling – al dan niet in combinatie met medicatie – volgt een tweede diagnostische fase, waarbij het accent sterker ligt op het bepalen van de focus. In deze fase wordt ruimer aandacht besteed aan de context en de oorzaken van de klachten, alsmede aan al of niet aanwezige somatische of psychiatrische comorbiditeit.
Ook voor deze fase heeft de werkgroep een vragenlijst opgesteld. Deze bestaat onder andere uit een inventarisatie van persoonlijkheidskenmerken, van ingrijpende levensgebeurtenissen van de patiënt, hoe hij door de verschillende levensfasen is gekomen en een inschatting van de kwaliteit van het steunsysteem. Ten behoeve van de inventarisatie is het meestal essentieel ook met de partner en verdere gezinsleden te spreken. Ook worden de mogelijkheden voor het vestigen van een therapeutische werkrelatie beoordeeld.
Aan het einde van deze tweede diagnostische fase dient een positief antwoord te worden gegeven op de volgende vragen.
Is er duidelijkheid over de focus? Is er duidelijkheid over het gebruik van medicatie? Is een werkrelatie mogelijk? Is duidelijk op welk niveau de interventies het meest effectief zullen zijn? Is er voldoende steun in het netwerk? Is er geen noodzaak voor langerdurende therapie?
Als het antwoord op één van de vragen niet duidelijk is, wordt teruggegaan naar de eerste fase. In het andere geval wordt verdergegaan naar fase 2b.
Fase 2b Programmatische kortdurende psychotherapie (PKP)
De behandeling bestaat uit een kortdurende psychotherapie gericht op depressie. Inclusief fase 2a zijn er maximaal twintig zittingen over een periode van drie tot zes maanden.
De werkgroep stelt dat de centrale elementen van deze programmatische, kortdurende psychotherapie afgeleid moeten zijn uit de verschillende gangbare en effectief gebleken kortdurende psychotherapeutische behandelvormen voor depressie. Voor het model van deze behandeling heeft de werkgroep zich in eerste instantie laten leiden door het model van de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) van Weissman en Klerman en dat van Becks cognitieve–gedragstherapie (CGT). De werkgroep heeft zich niet op voorhand vastgelegd op de feitelijke procedures zoals die in IPT en CGT worden gevolgd. Beide grotendeels geprotocolleerde vormen van kortdurende psychotherapie worden voorlopig beschouwd als de meest aangewezen weg voor elke behandeling van depressie. Deze behandeling zou in het merendeel van de gevallen afdoende kunnen zijn.
Uitgaande van bepaalde clusters van etiologische factoren, adviseert de werkgroep te onderzoeken welke accenten in een behandelwijze meer voor de hand liggen dan andere. In het rapport is een aantal van deze etiologische factoren beschreven. Hiermee wordt tevens onderstreept dat het belangrijk is bij depressie ruim aandacht te besteden aan interpersoonlijke en sociaal–maatschappelijke factoren (luxerend of onderhoudend).
Bij IPT is het bijvoorbeeld mogelijk de partner direct bij de behandeling te betrekken, zodat eventuele bezwaren tegen een alleen op het individu gerichte benadering worden weggenomen. Het model biedt de mogelijkheid de herhaaldelijk aangetoonde rol van problematische partnerrelaties bij het mede veroorzaken, instandhouden, of verergeren van depressies, bij de behandeling te betrekken.
Fase 3 Herbeoordeling depressie
Uiterlijk zes maanden na het begin van de behandeling, of zoveel eerder als gerechtvaardigd is, vindt een uitvoerige herbeoordeling van de depressie plaats. In deze herbeoordeling wordt in ieder geval een oordeel gegeven op de volgende dimensies: toestandsbeeld, dagelijks functioneren, interpersoonlijke relaties en rolconflicten, cognitieve depressogene schema's, gevoel van eigenwaarde, schuld en verinnerlijkte agressie, sociale activiteiten en toekomstverwachtingen.
Deze fase dient te leiden tot antwoorden op de volgende vragen. Is er nog sprake van depressie? Zijn de patiënt en het systeem tevreden? Zijn de kernklachten beïnvloed tot een aanvaardbaar niveau? Is bestendiging van effecten gegarandeerd? Is er voldoende inzicht in onderhoudende factoren en kans op terugval? Is er sprake van nieuwe problematiek waarvoor behandeling noodzakelijk is?
Afhankelijk van de beantwoording van onder andere deze vragen zijn er verschillende mogelijkheden (zie schema 1a).
In veel gevallen kan niet worden volstaan met een kortdurende psychotherapeutische behandeling. Voor die situaties zijn verschillende vervolgtrajecten aangewezen, zoals psychotherapie met een andere focus, of een onderhoudstherapie.
De werkgroep heeft (nog) geen harde criteria beschreven die op voorhand de keuze van een langerdurende therapie rechtvaardigen. Enerzijds komen uit de literatuur onvoldoende gegevens naar voren om een dergelijke keuze te onderbouwen. Anderzijds blijkt wel dat zowel een steunend contact als langerdurende psychotherapie belangrijk kunnen zijn bij het voorkomen van terugval.
De werkgroep heeft zich niet alleen beziggehouden met een inhoudelijke standaardisering en protocollering, zij heeft ook een aantal adviezen voor de invoering ervan aan de NVP uitgebracht. Hier volgt een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen.
In het kort geformuleerd komt standaardisering van de inhoud van de behandeling neer op, allereerst, het aanbieden van een symptoom– en klachtgerichte en in tijd gelimiteerde behandeling waarvan het effect kan concurreren met de effecten van medicatie. Hiertoe dient een therapeutisch programma ontwikkeld te worden dat geënt is op de werkzame principes van CGT en IPT.
Om ook de werkwijze binnen een behandeling te standaardiseren, stelt de werkgroep voor om als classificatiesysteem de DSM–IVte gebruiken, waar nodig aangevuld met de ICD–10. Deze standaard bevordert eenduidigheid in de communicatie. Verder dient er, naast het klinisch oordeel, meer gebruik te worden gemaakt van meetinstrumenten zoals de depressieschalen van Beck en Hamilton. Bovendien wordt aanbevolen vaste beoordelingsmomenten in te bouwen voor eigen en andere (intercollegiale) toetsing.
Het uitgangspunt bij de behandeling is bio–psychosociaal. Naast psychotherapie dient er ruim aandacht te zijn voor sociaal–maatschappelijke interventiemogelijkheden en medicatie.
Het zal duidelijk zijn dat er nog veel moet gebeuren voordat er daadwerkelijk met standaarden en behandelprotocollen kan worden gewerkt. Onderzoek, bijscholing, evaluatie en het instellen van een ‘task force’ moeten dit bevorderen. Zo zullen er standaard–onderzoeksprocedures en –vragenlijsten ontwikkeld moeten worden. Dit in aansluiting op de nota indicatiestelling (zie NVP–commissie Waaldijk, Beenen, Oudshoorn, Tromp & Hutschemaeckers, 1993). In het buitenland is al veel werk op deze gebieden gedaan. Bestudering van de bestaande (Amerikaanse) behandelprotocollen wordt daarom aanbevolen.
Ook zal onderzoek geëntameerd moeten worden naar het verloop en de effecten van programmatische kortdurende psychotherapie. Dit zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren in regionale intervisie– en onderzoeksgroepen. Ook dient geïnventariseerd te worden bij welke categorieën patiënten PKP op voorhand niet geïndiceerd is, maar wel een specifiek monomethodisch aanbod. Een in te stellen ‘task force’ kan de resultaten van genoemde activiteiten verwerken tot een protocol voor PKP en dit evalueren, zodat deze behandelprotocollen bijgesteld en bewerkt kunnen worden, bijvoorbeeld per etiologisch cluster of doelgroep.
Vervolgens kunnen er bijscholingscursussen worden opgezet en kan deze behandelaanpak worden aangeboden in de basisopleidingen voor psychotherapie.
De status van de besproken richtlijnen is die van een aanzet tot een standaard. Het bestuur van de NVP zal zich in eerste instantie dienen uit te spreken over het rapport van de werkgroep. Vervolgens zal de NVP het rapport in de betrokken gremia aan de orde moeten laten komen. Dit zijn allereerst de specialistische verenigingen. Ook is te denken aan een vergelijkbare ronde bij een selectie van collega's die werken in verschillende settingen zoals RIAGG, polikliniek, privé–praktijk of kliniek.
Deze commentaren en het rapport van de werkgroep kunnen vervolgens worden samengevoegd en aan de ledenvergadering van de NVP ter goedkeuring worden voorgelegd. Daarna komt de fase van de implementatie van de voorstellen en het organiseren van de randvoorwaarden voor onder andere bijscholing, toetsing en onderzoek.
Hoewel de werkgroep nu haar opdracht heeft vervuld, is zij bereid verder te adviseren over de voortgang van dit proces binnen de vereniging. Een belangrijke voorwaarde voor het slagen van deze opzet lijkt ons het aanstellen van een speciale functionaris bij de NVP, die verantwoordelijk is voor de coördinatie van het project Ontwikkeling Psychotherapie–Standaarden. De eerste stappen zijn door de werkgroep gezet. De volgende stap is aan de NVP.