Om de tot op heden uitgevoerde meta–analyses van studies naar de effecten van psychotherapie bij depressies te inventariseren, zijn twee geautomatiseerde literatuurbestanden (Psyclit en Medline) nagezocht, tussen 1980 en september 1995. Ook is het omvangrijke overzicht van meta–analyses van Lipsey en Wilson (1993) doorzocht. Verder is in de literatuuropgaven van gevonden publicaties gezocht naar verdere meta–analyses. In totaal werden er negen gevonden.

De omvangrijke meta–analyses van de effecten van psychotherapie uit het begin van de jaren tachtig zijn niet bij dit overzicht betrokken (Dush, Hirt & Schroeder, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982; Smith e.a., 1980). Weliswaar worden hierin aparte gegevens voor studies naar interventies bij depressies vermeld, maar het gaat daarbij telkens om kleine aantallen studies. Bovendien zijn deze analyses inmiddels enigszins gedateerd. Ook de studie van Conte, Plutchik, Wild en Karasu (1986) is niet in het overzicht opgenomen, omdat daarin een andere analysetechniek wordt gebruikt.

In tabel 1 zijn de gevonden meta–analyses weergegeven, naar jaartal van verschijning. De twee oudere studies (Steinbrueck, Maxwell & Howard, 1983; Quality Assurance Project, 1983) kennen belangrijke beperkingen. Weliswaar is in beide een groot aantal studies betrokken, maar bij beide gaat het grotendeels om onderzoek naar antidepressiva. Drie van de overige meta–analyses richten zich op de effecten van psychotherapie bij depressies in het algemeen (Nietzel, Russel, Hemmings & Gretter, 1987; Robinson, Berman & Neimeyer, 1990; Dobson, 1989; bij de laatste is de cognitieve therapie als uitgangspunt genomen). De studie van Robinson e.a. is niet alleen de omvangrijkste van deze drie, maar ook de meest genuanceerde, in die zin dat de meeste aspecten van de interventies onderzocht worden. Van de overige vier meta–analyses richten zich twee op interventies bij ouderen met depressies (Gorey & Crijns, 1991; Scogin & McElreath, 1994), één op schriftelijke hulpverlening met telefonische begeleiding (bibliotherapie; Cuijpers, 1995) en één op de cursus ‘Omgaan met depressie’, een psycho–educatieve, cognitief–gedragstherapeutische interventie (Cuijpers, 1996).

De effectgrootte d _PSY van psychotherapie bij depressies in het algemeen varieert in de verschillende studies van 0,62 tot 2,15. Het is niet zinvol een gemiddelde hiervan te berekenen omdat er veel overlap is in de studies die in de meta–analyses betrokken zijn. Bovendien zijn de gemiddelde effectgroottes op verschillende manieren berekend.

De meest omvangrijke meta–analyse (Robinson e.a., 1990) noemt een effectgrootte van 0,73. Hoe moeten we een dergelijke effectgrootte interpreteren? Is 0,73 een groot of een klein effect? Het beoordelen hiervan is niet eenvoudig. Sommige auteurs geven aan welke effectgrootte als groot, matig of klein gezien kan worden. Zo geeft Lipsey (1990) aan dat effecten van 0,56 of meer beschouwd kunnen worden als groot, effecten van 0,33 tot 0,55 als matig en effecten van 0 tot 0,32 als klein. Kok en Van den Borne (1995) noemen een effectgrootte van 0,80 groot, van 0,50 matig en van 0,20 klein.

Lipsey en Wilson (1993) hebben zo'n driehonderd meta–analyses op het gebied van psychologische, educatieve en gedragsgerichte interventies onderzocht. Het blijkt dat de gemiddelde effectgrootte van deze interventies 0,50 bedraagt (standaarddeviatie 0,29). Vanuit dit oogpunt zijn de effecten van psychotherapie bij depressies aan de hoge kant. Ook zijn deze effecten groot als we ze vergelijken met effectgroottes van somatisch–medische interventies (Lipsey & Wilson, 1993).

Toch moeten we hier met nadruk een kanttekening bij plaatsen. Uit de studie van Robinson e.a. (1990) blijkt dat er een aanzienlijk verschil bestaat tussen studies waarin een wachtlijstcontrolegroep is gebruikt en studies waarin een placebo–behandeling is aangeboden (zie ook De Jonghe, 1991). De effecten van behandeling in vergelijking met een wachtlijstcontrolegroep zijn omvangrijk en significant (0,84; p < 0,05). In vergelijking met een placebo zijn de effecten van behandeling echter veel kleiner en niet meer significant (0,28).

Een andere manier om de effecten van psychotherapie in kaart te brengen is uitgevoerd door Nietzel e.a. (1987) en door Robinson e.a. (1990). De vraag die hierbij centraal staat is of patiënten die een psychotherapeutische behandeling ondergaan na afloop volledig symptoomvrij zijn. Kunnen patiënten na de behandeling niet meer onderscheiden worden van de gemiddelde, niet–depressieve persoon, of blijven zij tot op zekere hoogte depressief?

Als meetinstrument bij de twee meta–analyses waarin deze vragen zijn onderzocht, is de Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) genomen. De belangrijkste reden om voor de BDI te kiezen is dat deze lijst het meest gebruikt is, zowel in interventie–onderzoek als in bevolkingsonderzoek. Een bezwaar dat wel eens genoemd wordt bij het gebruik van de BDI en andere zelf–invulvragenlijsten bij depressie (zoals de Zung Self–Rating Scale; Zung, 1965), is dat deze lijsten effecten van interventies zouden overschatten (Lambert, Doxey, Kingston & Edwards, 1986). Meetinstrumenten waarbij de ernst van de depressie wordt ingeschat door de onderzoeker, zoals de Hamilton Rating Scale of Depression (HRSD; Hamilton, 1960) zouden de effecten accurater schatten.

Een meta–analyse, waarin effecten gemeten met de BDI , de Zung en de HRSD met elkaar vergeleken worden (Lambert e.a., 1986), wijst echter uit dat het tegengestelde het geval is. Effecten gemeten met de BDI blijken juist minder omvangrijk te zijn dan diezelfde effecten gemeten met de HRSD. De BDI blijkt effecten mogelijk zelfs te onderschatten. In de meta–analyse van Robinson e.a. (1990) worden geen verschillen gevonden tussen effecten gemeten met zelf–invulvragenlijsten en effecten gemeten met andere instrumenten. Er zijn dan ook tot op heden geen aanwijzingen dat effecten overschat worden met de BDI.

Van de twee meta–analyses die de mate van depressie na behandeling vergelijken met die van de algemene bevolking, bouwt de ene (Robinson e.a., 1990) voort op de andere (Nietzel e.a., 1987). Alle studies die in de laatste gebruikt zijn, worden ook in de eerste meegewogen. Verder hebben Robinson e.a. studies in hun analyse opgenomen die verschenen zijn nadat de analyse van Nietzel e.a. was uitgevoerd. We zullen ons daarom in deze bespreking beperken tot de analyse van Robinson.

In de meta–analyse van Robinson e.a. (1990) zijn 39 studies met gegevens over de BDI–scores in de bevolking verzameld. In twaalf van deze studies gaat het om de BDI–scores van mensen van wie bekend is dat zij niet met psychische problemen kampen. In de overige 28 studies gaat het om de gehele bevolking, ongeacht of zich daaronder ook mensen met psychische problemen bevinden. Het zal duidelijk zijn dat de laatste groep hoger scoort op de BDI dan de eerste groep. In figuur 1 zijn de BDI–gegevens weergegeven van behandelde patiënten, onbehandelde patiënten (controlegroepen) en van beide bevolkingsgroepen.

Figuur 1  BDI–scores voor behandelde patiënten, controlegroepen, de algemene bevolking en personen zonder psychische problemen (gebaseerd op gegevens uit Robinson e.a., 1990).

---

Het blijkt dat behandelde patiënten na de behandeling nog steeds significant hoger scoren op de BDI dan de algemene bevolking en personen zonder psychische problemen. Hoewel de gemiddelde BDI–score fors is gedaald, blijven behandelde personen iets depressiever dan de gemiddelde bevolking.

In vier meta–analyses worden de effecten van psychotherapie vergeleken met de effecten van farmacotherapie (zie tabel 1). De resultaten daarvan komen niet met elkaar overeen. Twee meta–analyses komen tot vergelijkbare effecten van beide (Quality Assurance Project, 1983; Robinson e.a., 1990), twee andere vinden betere resultaten van psychotherapie (Steinbrueck e.a., 1983; Dobson, 1989).

Robinson e.a. (1990) vinden dat de effecten van een interventie die in een studie gevonden worden, mede bepaald worden door de voorkeur van de onderzoekers voor een van de onderzochte interventies (zie ook Berman, Miller & Massman, 1985). Twee beoordelaars scoren onafhankelijk van elkaar de voorkeur van de auteurs van alle onderzoekspublicaties voor één van de onderzochte interventies op een vijfpuntsschaal. De beoordeling is onder andere gebaseerd op de formulering van hypothesen ten gunste van een interventie en op de uitgebreidheid waarmee de interventie is beschreven. Om deze beoordeling verder te onderbouwen, verzamelen zij ook andere publicaties van de auteurs van de betreffende onderzoekspublicatie en bekijken of ook in deze publicaties de voorkeur van de auteurs terug te vinden is. De voorkeur van de onderzoekers blijkt een duidelijke invloed te hebben op de onderzoeksresultaten.

Robinson e.a. vinden na een eerste analyse dat psychotherapie meer effecten heeft dan farmacotherapie. Na correctie voor de voorkeur van de onderzoekers, blijken psychotherapeutische en farmacologische behandeling echter even effectief. Omdat in de andere meta–analyses met deze factor geen rekening is gehouden, ligt het vooralsnog het meest voor de hand om ervan uit te gaan dat beide behandelvormen even effectief zijn.

In de studie van Robinson e.a. wordt verder gevonden dat een behandeling die bestaat uit een combinatie van psychotherapie en antidepressiva niet effectiever is dan psychotherapie alleen (in twaalf studies onderzocht) of antidepressiva alleen (in vijf studies onderzocht). Dit geldt ook als alleen die studies bekeken worden waarin tricyclische antidepressiva onderzocht zijn.

Enkele vormen van therapie zijn veel onderzocht. Het gaat hierbij uitsluitend om kortdurende psychotherapie (minder dan ongeveer twintig sessies). Ten eerste cognitieve therapie, die primair gericht is op het evalueren en veranderen van cognitieve patronen. Hierbij kan men denken aan behandelvormen die betrokkene leren automatische of irrationele gedachten te ontdekken en te veranderen. Ten tweede gedragstherapie, die erop gericht is gedragspatronen te veranderen, zoals het vermeerderen van positieve activiteiten en het versterken van assertief gedrag. Ten derde cognitieve–gedragstherapie, waarin zowel cognitieve als gedragstherapeutische technieken zijn opgenomen. In de vierde categorie, de interpersoonlijke therapie (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984), wordt de huidige interpersoonlijke context van de patiënt als uitgangspunt genomen en wordt de patiënt geleerd met deze situatie om te gaan. De therapie richt zich op rolconflicten, rolveranderingen, tekorten in interpersoonlijke vaardigheden of op rouwverwerking van de patiënt. In de hulpverlening aan ouderen wordt nog een vijfde categorie onderscheiden, de ‘reminiscentietherapie’. In deze therapievorm ligt de nadruk op het in kaart brengen van het verleden van de patiënt. Cuijpers (1995) voerde een meta–analyse uit van een zesde categorie, de bibliotherapie (een schriftelijke cursus met beperkte telefonische begeleiding). Wat betreft de inhoud gaat het bij bibliotherapie altijd om een cognitieve–gedragstherapie. Anders is alleen de wijze van aanbieden van de therapie. De cursus ‘Omgaan met depressie’ ten slotte, die centraal staat in een laatste meta–analyse (Cuijpers, 1996), is een vorm van cognitieve–gedragstherapie die in cursusvorm groepsgewijs aan patiënten wordt aangeboden.

Andere vormen van therapie bij depressies zijn niet onderzocht of in onvoldoende mate om met een meta–analyse te analyseren. Dat wil niet zeggen dat andere therapievormen niet effectief kunnen zijn, maar op basis van het tot nu toe uitgevoerde onderzoek kan daarover niets gezegd worden (zie ook De Groot, 1995).

Uit de meta–analyses komt vrij eenduidig naar voren dat de genoemde psychotherapeutische behandelvormen alle even effectief zijn. In de studie van Robinson e.a. (1990) lijkt eerst wel een verschil gevonden te worden, maar na correctie voor de voorkeur van de onderzoeker valt dit verschil weg. In de meta–analyse van Dobson (1989) wordt gevonden dat cognitieve therapie meer effecten heeft dan andere behandelvormen, inclusief farmacotherapie. In deze meta–analyse is echter geen rekening gehouden met de voorkeur van de onderzoeker. Bovendien is het merendeel van de studies uit Dobson (1989) ook geanalyseerd in Robinson e.a. (1990), waardoor het voor de hand ligt om deze laatste analyse als betrouwbaarder te beschouwen.

Verder is er geen verschil in de vorm waarin de interventie wordt aangeboden. Groepstherapie is even effectief als individuele therapie. En als de therapie in een andere vorm wordt aangeboden, zoals in bibliotherapie of in cursusvorm, is het net zo effectief. De meta–analyses naar deze andere vormen (Cuijpers, 1995; Cuijpers, 1996) hebben wel betrekking op kleine aantallen studies waarin bovendien kleine aantallen respondenten onderzocht zijn.

Opmerkelijk is dat in de meeste meta–analyses wordt gevonden dat de effecten van de therapie niet toenemen naarmate het aantal sessies groter is. Er lijkt dus een soort verzadigingspunt te bestaan, dat de patiënt na een bepaald aantal sessies bereikt. Na dit punt is de toegevoegde waarde van de therapie gering, in de zin dat de depressieve klachten verder afnemen. Uit de meta–analyses komt geen duidelijke aanwijzing naar voren bij hoeveel sessies dat verzadigingspunt bereikt wordt.

Hoewel het grootste deel van de mensen herstelt, is er wel een groot risico op terugval (Hosman, Veltman & De Ruiter, 1993; Paykel, 1994; Keller, 1994). Na zes maanden blijkt 30% van de betrokkenen opnieuw in een depressieve periode terecht te zijn gekomen. Na twee jaar is dat percentage opgelopen tot 50 en na drie jaar tot 76. Het is daarom uitermate belangrijk om naar de effecten van therapieën op langere termijn te kijken en de mate van terugval in kaart te brengen.

De enige meta–analyse waarin naar de langere termijn is gekeken is die van Robinson e.a. (1990). Hieruit komt naar voren dat in 34 van de 58 studies uit deze meta–analyse een follow–up–meting is uitgevoerd, met een gemiddelde van 13 weken na afloop van de interventie (range: 2 tot 52 weken). Er worden geen significante verschillen gevonden tussen de effectgroottes aan het eind van de interventie en bij de follow–up–meting. Deze resultaten wijzen erop dat de effecten op langere termijn (tot maximaal een jaar) behouden blijven.

De omvangrijke terugval en het behoud van effecten van interventies bij follow–up lijken in tegenspraak met elkaar. Helaas kunnen de tot op heden uitgevoerde meta–analyses geen uitsluitsel geven over terugval na succesvolle behandeling. Hiervoor vindt de gemiddelde follow–up–meting te kort na de interventie plaats. Er zijn wel individuele studies naar terugval uitgevoerd (bij voorbeeld Blackburn, Eunson & Bishop, 1986; Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarret, Mallinger, Thase, McEachran & Grochocinski, 1990; Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey & Tuason, 1992; Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986), maar de resultaten daarvan zijn niet met een meta–analytische benadering onderzocht.

Wel wordt zowel de cognitieve therapie (Hollon, Shelton & Davis, 1993) als de interpersoonlijke therapie (Weissman, 1994) gezien als de veelbelovendste therapie voor het voorkomen van terugval. Bij beide gaat het echter nog slechts om veronderstellingen die gebaseerd zijn op kleine aantallen studies. Het zal duidelijk zijn dat hier een uitermate belangrijk punt aan de orde is, dat nader (meta–analytisch) onderzoek behoeft.

Wat kenmerken van deelnemers betreft wordt in de verschillende meta–analyses gevonden dat het percentage vrouwelijke deelnemers geen invloed heeft op de effectgrootte. Dit suggereert dat de behandelvormen even effectief zijn bij mannen als bij vrouwen.

Wat leeftijd betreft blijkt dat de cursus ‘Omgaan met depressie’ minder effectief is bij ouderen. Verder vindt alleen Dobson (1989) een relatie tussen effect en leeftijd, waarbij de effecten bij ouderen geringer zijn. In de omvangrijkere analyses van Scogin en McElreath (1994) en Gorey en Cryns (1993) blijkt echter de gemiddelde effectgrootte vergelijkbaar met de effectgrootte uit de andere analyses. De ‘reminiscentietherapie’ is een behandelvorm die specifiek bij ouderen wordt toegepast. Deze therapievorm blijkt even effectief als andere vormen.

In een andere, niet in het overzicht opgenomen meta–analyse van studies naar de effecten van psychotherapie bij kinderen en jeugdigen, wordt gevonden dat therapieën gericht op depressie ook bij deze leeftijdscategorieën ongeveer even effectief zijn (d = 0,64, gebaseerd op een subset van zes studies; Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995).

In de meta–analyse van Robinson e.a. is verder onderzocht of de ernst van de depressie bij aanvang van de therapie van invloed is op de effecten. Zij hebben dit onderzocht door te bekijken of er een significant verband bestaat tussen de beginscore van de BDI en de effectgrootte. Dit verband is niet gevonden. Tevens vergelijken zij de studies waarin formele diagnostische criteria voor depressie zijn gebruikt voordat iemand tot een behandeling is toegelaten met studies waarin dit niet is gebeurd. Ook daarbij wordt geen significant verschil gevonden.

Samenvattend kunnen we het volgende stellen. Uit de negen, tot op heden uitgevoerde meta–analyses van de effecten van psychotherapie bij depressie blijkt, dat de effecten van deze behandelvormen redelijk groot zijn. Wel blijven mensen na behandeling gemiddeld iets depressiever dan de algemene bevolking. Psychotherapie is ongeveer even effectief als farmacologische behandeling. Er zijn verschillende vormen van therapie onderzocht: de cognitieve therapie, de gedragstherapie, een integratie van beide (cognitieve–gedragstherapie) en interpersoonlijke therapie. Bij ouderen is bovendien ‘reminiscentietherapie’ redelijk goed onderzocht (Scogin & McElreath, 1994). Er is geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende behandelmethoden. Op korte termijn (gemiddeld dertien weken) blijven de effecten min of meer stabiel. Er is geen verschil in effecten tussen de verschillende vormen waarin de therapie wordt aangeboden (individueel, groepstherapie, psycho–educatie, bibliotherapie). Psychotherapie bij ouderen is ook effectief. Een langere therapie heeft niet meer effect dan een kortere therapie.

Verschillende vragen blijven onbeantwoord na de meta–analyses. Van belang is allereerst de mate van uitval. Het betrekken van de mate van uitval bij het onderzoeken van effecten van psychotherapie bepaalt voor een groot deel de effecten die gevonden worden (Elkin, Shea, Watkins & Stanley, 1989; zie ook De Jonghe, 1991). Het is van belang om dit fenomeen nader te onderzoeken. Ook is het van belang om placebo–effecten nader in kaart te brengen. Bijzonder waardevol is het in kaart brengen van de terugval na succesvolle behandeling, omdat er nog weinig kennis is op dit uitermate belangrijke terrein.

Van de negen tot op heden uitgevoerde meta–analyses omvat die van Robinson e.a. (1990) het grootste aantal studies en de meeste analyses. Toch dient ook bij deze meta–analyse een aantal kanttekeningen te worden geplaatst. Ten eerste blijkt uit de opgave van de auteurs dat meerdere studies, die zonder duidelijke redenen wél in andere meta–analyses zijn opgenomen, niet in hun analyse zijn verwerkt. Zo zijn diverse studies uit de analyses van Dobson (1989), Scogin en McElreath (1994), en Cuijpers (1995; van voor 1986) niet in hun analyse verwerkt. Bovendien is de analyse van Robinson e.a. inmiddels enigszins verouderd, omdat hierin slechts studies tot en met 1986 zijn opgenomen. Sindsdien zijn er nog talloze effectstudies uitgevoerd. Het is dan ook van belang om de analyse van Robinson en zijn collega's, waarin ook andere en meer recente studies verwerkt worden, te herhalen.