Stemmingsproblemen komen relatief veel voor en treden vaak op tezamen met angst (Hodiamont, 1995). Depressie en angststoornissen vormen het overgrote deel van de totale psychiatrische morbiditeit (Ormel, Sytema & Oldehinkel, 1995). Het lijkt erop dat het tamelijk goed gaat met ‘depressie’ en de behandeling ervan. Immers, successen worden gemeld met cognitieve gedragstherapie (cognitive behaviour therapy, CBT) en interpersoonlijke therapie (IPT). Ook met antidepressiva zouden steeds betere resultaten worden geboekt. Sommige psychiaters vinden zelfs dat aan vele honderdduizenden mensen de zegeningen van deze psychofarmacologische aanpak niet langer mogen worden onthouden (Visser, 1994). Ook is er (enige) consensus bereikt. Het moment voor protocollering zou zijn aangebroken. Tot zover het goede nieuws. Er kan geoogst worden; de buit kan worden verdeeld.
Voordat ik hiertoe overga, schets ik een aantal ontwikkelingen van de afgelopen 25 jaar op het gebied van theorievorming en praktijkvoering rond stemmingsproblemen. In het licht van deze ontwikkelingen gaat namelijk volgens mij een aantal van de genoemde conclusies niet op. Andere conclusies blijven mogelijk overeind, zij het om andere redenen dan wel wordt verondersteld.
Om te beginnen bespreek ik de belangrijkste ontwikkelingen in een aantal (psycho)therapeutische benaderingen en scholen in verband met stemmingsproblemen. Achtereenvolgens ga ik in op ontwikkelingen in een gedragsmatige of operante aanpak, de cognitieve gedragstherapie (CBT), de interpersoonlijke therapie (IPT) en de biologisch–psychiatrische therapie. Tot slot trek ik enkele conclusies en formuleer ik vragen die door dit overzicht worden opgeroepen.
Nog enkele opmerkingen vooraf. De psychotherapeutische behandeling van depressief gedrag geldt tot in de jaren zestig als moeilijk, zowel vanuit een biologisch–psychiatrisch als vanuit een psychotherapeutisch perspectief. Tot op dat moment heeft de theorievorming over de psychotherapie van stemmingsproblemen een psychoanalytische signatuur. Bij Freud is er al sprake van depressief gedrag als een rouwreactie op een al dan niet symbolisch verlies. Ook andere analytici geven hun visie op het ontstaan en voortduren van depressief gedrag, zoals Edith Jacobson, Melanie Klein en Bibring (zie Becker, 1974). De resultaten die met deze theorieën in de analytische praktijk zijn geboekt vallen tegen. Veel wordt hierover trouwens niet gezegd. Het geldt als vanzelfsprekend dat hierover weinig of geen gegevens beschikbaar zijn. Dit soort therapieën leent zich daar immers niet voor.
Ook van een Rogeriaanse aanpak viel weinig heil te verwachten. De Rogeriaanse aanvaarding en empathie zouden bij depressie immers ‘gemakkelijk (…) tot fatale spiraalbewegingen (kunnen leiden) waarbij therapeut en cliënt elkaar in de gevoelens van somberheid, uitzichtloosheid en machteloosheid volgen en versterken’, aldus Swildens (1989, p. 5.3). In dit verband wordt de behandeling van depressies door Swildens betiteld als een ‘crux medicorum, een kruis voor behandelaars’. Als opleidingscasus worden cliënten met een stemmingsprobleem ongeschikt geacht.
Van zowel biologisch–psychiatrische als van gedragstherapeutische zijde wordt via gecontroleerde effectstudies geprobeerd hierin verandering te brengen. Hun pogingen worden aanvankelijk afgedaan als simplistisch en niet meer dan symptoombestrijding. Met name het relatief snelle succes dat met dergelijke benaderingen kan worden bereikt, kan eerder op kritiek dan op waardering rekenen.
Een binnen dertig zittingen afgeronde therapie van een cliënt met een stemmingsprobleem kon er destijds in een IMP–setting nog toe leiden dat de succesvolle therapeut op het matje werd geroepen: ‘Die cliënt van u is wel erg snel tevreden.’ Nu lijkt eerder het tegenovergestelde het geval. Therapeuten dienen zich extra te verantwoorden voor therapieën die na twintig zittingen nog geen succes hebben.
Centraal staat bij Lewinsohn een laag niveau van positieve bekrachtiging. Dit gaat vooraf aan depressief gedrag. Verlies van bijvoorbeeld partner, werk, gezondheid of jeugd kan zo'n verlaging van een positief bekrachtigingsniveau inluiden. Wat potentieel bekrachtigend was, is niet meer voorhanden, het inspireert niet meer of iemand is niet meer in staat het naar zich toe te halen. Verlies van het aangename en/of toename van negatieve elementen in het bestaan haalt de vaart uit het leven en kan maken dat de persoon tot grotere inactiviteit vervalt, contact met anderen mijdt of door eigen chagrijn en ongenoegen voor anderen geen aangenaam gezelschap meer vormt.
Na enige tijd van compassie en steun vanuit de omgeving, kan het depressieve gedrag bij de omstanders zoveel weerzin wekken dat de een na de ander afhaakt, waardoor degene met depressieve klachten in een sociaal isolement raakt. De omstanders kunnen een solidaire opstelling soms echter ook lang volhouden (Arntz & Boelens, 1989).
De therapie heeft in het verlengde van deze gedragsmatige aanpak van depressief gedrag twee invalshoeken. De eerste houdt in dat het activiteitenniveau op een zodanige manier wordt verhoogd dat een grotere hoeveelheid prettige gebeurtenissen, reacties van anderen enzovoort kan gaan optreden. De tweede invalshoek betekent het verbeteren van sociale vaardigheden om iemand in een betere positie te plaatsen, zodat hij bekrachtigingen vanuit de buitenwereld naar zich toe haalt.
Naast positieve resultaten in de praktijk is er ook kritiek, met name op de vicieuze–cirkel–elementen in de gedragsmatige benadering van depressief gedrag (zie Albersnagel, Emmelkamp & Van den Hoofdakker 1989; met name hoofdstukken 5 en 9).
In dezelfde periode waarin een gedragsmatige aanpak in zwang komt, doet ook de cognitieve benadering steeds meer van zich spreken. Beck geldt als belangrijkste vertegenwoordiger. Volgens dit model is depressief gedrag te zien als een gevolg van disfunctionele cognities, zoals gedachten, wensen, herinneringen en anticipaties. Deze worden opgeroepen onder omstandigheden die de werkzaamheid van schema's uitlokken, die eveneens disfunctioneel zijn.
Een voorbeeld. Een man komt 's avonds thuis en vertelt over een reorganisatie op zijn werk en de problemen die hij hiermee heeft. Bij zijn vrouw roept dit gedachten op als: ‘Waarom heb ik hier niet eerder wat over gezegd? Als ik niet altijd zo had zitten zeuren dat hij laat van zijn werk thuiskomt, maar hem meer tot steun was geweest, dan zou hij zijn werk misschien hebben aangekund en dan zou het heel anders zijn gelopen’ en ‘Ik ben een slechte partner’.
Deze disfunctionele, want niet tot positief zelfoordelen uitnodigende gedachten – integendeel – zouden kunnen voortvloeien uit schema's die kunnen worden verwoord als: ‘Ik ben overal verantwoordelijk voor’ en ‘Ik deug nergens voor’. Deze schema's zouden op hun beurt de geheel individuele (‘idiosyncratische’) jeugdervaringen van deze vrouw als achtergrond kunnen hebben, omdat zij als kind thuis eerst vaak getuige was van vergelijkbare verwijten van moeder aan vader en, na vaders overlijden, zelf de verwijten van moeder moest ondergaan.
De algemene veronderstelling in het cognitieve model is dat verliesgebeurtenissen een prominente rol spelen in de idiosyncratische ervaringen, de leergeschiedenis. In de klinische praktijk worden gedragsmatige en cognitieve elementen vaak na of naast elkaar gebruikt. Zo adviseert Williams (1984) om bij de ernstiger vormen van depressief gedrag de behandeling te beginnen met gedragsmatige (huiswerk)opdrachten en na verloop van tijd het accent te verleggen naar cognitieve technieken. Eerst het uitdagen van disfunctionele cognities, en later het uitdagen van disfunctionele schema's of assumpties. Becks cognitieve aanpak omvat ook experimenten, dat wil zeggen huiswerkopdrachten die tot doel hebben om via gedragsmatige activiteiten de door de cliënt gekoesterde disfunctionele cognities te falsificeren.
Zo is er bijvoorbeeld de perfectionistische, onzekere secretaresse. Zij denkt dat al haar fouten in haar werk haarscherp worden waargenomen en genadeloos zullen worden afgestraft. De therapeut spreekt met haar af dat zij een paar kleine typefouten maakt om na te gaan of dat inderdaad zo uitpakt. Worden de fouten niet opgemerkt dan blijken haar vooronderstellingen daarmee niet–valide en disfunctioneel. Worden de fouten wél opgemerkt, dan is het nog maar de vraag of dat dan inderdaad tot de gevreesde ramp leidt. En zelfs als dit het geval zou zijn, dan kan het probleem worden verlegd naar het praktiseren en eventueel van tevoren aanleren van de sociale vaardigheden die nodig zijn voor het omgaan met dergelijke rampen.
Ook met de cognitieve benadering worden successen behaald en ook tegen dit model zijn bezwaren gerezen vergelijkbaar met die tegen het gedragsmodel: vicieuze–cirkel–elementen in de theorievorming. Zijn bijvoorbeeld disfunctionele cognities oorzaak of gevolg van depressief gedrag? (Zie Albersnagel en anderen, 1989, met name hoofdstukken 6 en 9; voor recente belangrijke theorievorming in deze, zie Teasdale, 1994.)
In de behandeling gaat de aandacht uit naar depressieve symptomen, sociale aanpassing en interpersoonlijke relaties die op dat moment bestaan. De patiënt wordt aangemoedigd beter zicht te krijgen op zijn relaties met anderen en daarin veranderingen aan te brengen. Door onevenwichtige opvattingen en niet–realistische verwachtingen te wijzigen kan de patiënt weer meer controle krijgen op zijn levenssituatie. Behandelingsstrategieën zijn uitgewerkt voor rouw, verandering van rollen, rolconflicten en de aanpak van sociale vaardigheidstekorten. Een à twee van deze thema's worden in de therapie ter hand genomen. IPT is beperkt van omvang: twaalf tot zestien weken of zittingen. Daarom wordt er uiteraard niet naar gestreefd de persoonlijkheid te veranderen.
Hieronder worden sterk uiteenlopende behandelmethoden gerekend, variërend van elektroconvulsietherapie (ECT), lichttherapie, totale slaapdeprivatie (TSD) en psycho–farmacotherapie met gebruikmaking van diverse generaties antidepressiva. Net als met (sommige) psychotherapieën zijn de met deze methoden geboekte resultaten de laatste decennia belangrijk verbeterd, soms voor specifieke indicatiegebieden, zoals met lichttherapie voor winterdepressies. De antidepressiva blijken een breder toepassingsgebied te hebben dan aanvankelijk gedacht: ze zijn niet alleen in de behandeling van biologisch getinte depressies een goed hulpmiddel. Bovendien bleken de effecten aspecifiek; ze grijpen ook aan op, bijvoorbeeld, het cognitief functioneren.
| a. |
Antidepressiva zijn niet altijd en voor iedereen effectief. Effectiviteitsschattingen lopen uiteen van ongeveer 70% tot 30%
(Van den Burg, 1994).
|
| b. |
De eufemistisch met bijwerkingen aangeduide effecten van antidepressiva kunnen de kwaliteit van leven voor de patiënt nog
altijd danig bedreigen, al is er op dit gebied veel verbeterd.
|
| c. |
Pillen kunnen patiënten soms wel door een dal halen en/of toegankelijk maken voor praten, maar ze kunnen doorgaans het praten
niet vervangen of overbodig maken (Van Praag, 1995).
|
| d. |
Zodra het innemen van pillen wordt geminderd of beëindigd kunnen de oude problemen terugkomen als daar niet aan is gewerkt.
|
Het gaat hier echter om in de eerste plaats empirisch en niet ideologisch te verifiëren stellingnames (Van Praag, 1982; Van den Burg, 1994). Op grond van resultaten van proces– en effectonderzoek dient te worden bepaald wanneer en in welke mate, voor bepaalde indicatiegebieden, een biologische en/of psychologische behandeling de voorkeur verdient. En dus niet op basis van niet toetsbare of niet getoetste oordelen of zelfs vooroordelen.
Kraepelin beschouwde depressie als een ziekte–eenheid. Meyer legde vooral de nadruk op depressie als een minder goed gelukte psycho–biologische aanpassing aan of reactie op stress (Becker, 1974). Via Sullivan, Klerman en Weissman en hun opvolgers zijn ideeën van Meyer terechtgekomen in de interpersoonlijke therapie (IPT).
In ons land is IPT pas recent in beeld gekomen en wel na de successen gerapporteerd in het grootschalige onderzoek van het Amerikaanse NIMH, the National Institute of Mental Health(Elkin, Shea, Watkins e.a., 1989). Succes kent vele vaders. Zo rekent de Rogeriaan Swildens (1989) IPT in zijn Ten geleidebij een in het Nederlands vertaald artikel over IPT van Weissman en haar collega's tot de Rogeriaanse psychotherapie (richting Kiesler). De analyticus De Jonghe (1991) noemt IPT een vorm van kortdurende psychoanalytische, steungevende psychotherapie. Zo veel is duidelijk: IPT bevat elementen uit diverse richtingen. Hetzelfde is overigens van CBT gezegd (Eelen & Van den Bergh, 1982/83). Met evenveel recht zouden de gedragselementen/vaardigheidstrainingaspecten van IPT tot het operante model zijn te rekenen. Overigens wordt een operante benadering à la Lewinsohn tegenwoordig vaak verguisd!
De onderdelen van IPT waarbij wordt gemikt op inzicht geven in en verandering bewerkstelligen van door de cliënt gekoesterde ideeën komen dicht in de buurt van Becks cognitieve therapie, die vooral gedragstherapeuten aanspreekt. Misschien is de belangrijkste verdienste van IPT dan ook niet dat ze zo nieuw is of vernieuwend, maar vooral dat psychoanalytisch georiënteerde psychotherapeuten erdoor worden gestimuleerd om zich opnieuw, en vooral ook praktisch, met stemmingsproblemen bezig te houden. Zo worden ook psychiaters gestimuleerd, omdat hun een alternatief wordt geboden voor het alleen of voornamelijk geven van pillen. Empirisch evaluatieonderzoek met IPT moet in ons land echter nog zo goed als van de grond komen.
Evenmin nieuw is de vaststelling, eveneens ontleend aan het NIMH–onderzoek, dat onderling heel verschillende benaderingen van probleemgedrag eerder globale dan specifieke effecten sorteren. Een cognitieve aanpak resulteert bijvoorbeeld ook in gedragsveranderingen (en omgekeerd) en antidepressiva laten effecten zien op cognitief gebied. Al in 1979 hebben Zeiss, Lewinsohn en Muñoz de volgende behandelingsmethoden vergeleken: een training in interpersoonlijke vaardigheden, een cognitieve aanpak en een benadering waarmee depressieve patiënten werden aangemoedigd om weer eens wat leuks te ondernemen. Alle behandelingsmethoden geven significante verbetering te zien. Geen enkele aanpak heeft echter een bij die methode passend specifiek effect.
Hoe kunnen zulke resultaten worden geïnterpreteerd? En welke consequenties zouden hieraan verbonden moeten worden voor de behandelingspraktijk? Eén interpretatie zou kunnen zijn, dat ook bij stemmingsproblemen de gedragingen, gevoelens en gedachten en cognities zo nauw met elkaar samenhangen, dat veranderingen in de ene gedragsmodaliteit onmiddellijk consequenties hebben voor de andere gedragsmodaliteit.
Een andere interpretatie is, dat een behandelaar op de depressieve patiënt de overtuiging overbrengt, dat er op een systematische en wetenschappelijk verantwoorde wijze iets aan zijn probleem wordt gedaan en dat het misschien wel goed zal komen. Daarbij maakt het dan niet uit of de behandelaar een psychotherapeut of verstrekker van psychofarmaca is of iemand die beide benaderingen praktiseert. Wel is uiteraard een zo groot mogelijke inzet van de cliënt vereist.
Deze laatste interpretatie verklaart mogelijk ook voor een groot deel het succes van sommige protocollaire behandelingen. Boelens (1990) bespreekt een setting, waarin een ervaren therapeut enkele gesprekken voert met geselecteerde patiënten. Vervolgens vindt de behandeling plaats door goed gemotiveerde doctoraalstudenten klinische psychologie. Vooraf heeft de patiënt al ingestemd met de behandelingsrationale en is met hem gesproken over het uitgestippelde behandelingstraject. Er wordt gewerkt volgens een vast protocol en de therapeut zelf krijgt intensieve supervisie.
Mogelijk gaat van dit alles wel een aspecifiek effect uit voor de patiënt. Hij voelt zich serieus genomen en begrepen en krijgt weer vertrouwen in eigen mogelijkheden. Een goede therapeutische relatie zou juist bij patiënten met stemmingsproblemen wel eens een heel belangrijke, noodzakelijke voorwaarde kunnen zijn, omdat stemmingsproblemen niet zelden bestaan in samenhang met relationele problemen, zoals in het operante model en IPTwordt verondersteld.
Een goede therapeutische relatie is echter ook weer geen voldoende voorwaarde. Anders zouden psychoanalytische therapieën in het verleden wel succesvoller zijn gebleken. Maar het gaat wat ver om nu te concluderen dat, wanneer niemand echt gewonnen heeft, iedereen gewonnen heeft en dus ook iedereen een prijs moet hebben. Het aspecifieke karakter van de effecten van succesvolle behandelingstechnieken bij stemmingsproblemen betekent volgens mij nog niet dat alles werkt, als het maar systematisch uitgevoerd wordt en voorzien van een behandelingsrationale en geschraagd door een goede therapeutische relatie. Evenmin zie ik er een pleidooi in voor nog meer pragmatisme, zoals dat van het Steun–Stress–Kracht–Kwetsbaarheidsmodel dat door het Centraal BegeleidingsOrgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) wordt voorgestaan; ook geen aansporing in de richting van de zogenoemde integratie van psychotherapiemodellen.
Met een variant op Kouwers adagium ‘Alvorens toegepaste wetenschap te hebben dient men wetenschap te hebben om toe te passen’, zou men kunnen zeggen: alvorens over te gaan tot integratie van therapeutische scholen, zou men deze therapeutische scholen eerst dienen te ontwikkelen en met name van een wetenschappelijke basis moeten voorzien (zie ook Albersnagel, 1989, en Albersnagel & Vanaerschot (red.), 1995, themanummer van het Tijdschrift voor Psychotherapie naar aanleiding van een studiedag in 1994 over dit onderwerp). Ik zal proberen dit standpunt uit te leggen en ik zal besluiten met een alternatief.
Gedragstherapie en ook directieve therapie hebben de afgelopen decennia een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt en hun toepassing gevonden voor onder meer stemmingsproblemen. De groei in de praktijk is niet steeds gepaard gegaan met vooruitgang van de theorie (Ross, 1991). Op een eerdere Dag van de Psychotherapie waarschuwde de Leuvense experimenteel psycholoog Eelen (1988) al voor de risico's die dit met zich meebrengt. Volgens hem dreigde de (cognitieve) gedragstherapie van dat moment het contact te verliezen met de ontwikkelingen in de cognitieve en emotietheorieën.
Inmiddels heeft echter de theorievorming over stemmingsproblemen een belangrijke en – naar ik hoop – beslissende impuls gekregen door het werk van Teasdale. In Becks cognitieve therapie (CT) en in Ellis' rationeel emotieve therapie (RET) ligt nog sterk de nadruk op (bewuste) disfunctionele gedachten en beelden (cognities) die de basis vormen voor dienovereenkomstige emoties. Zo kunnen nare gebeurtenissen disfunctionele cognities oproepen over de wereld, jezelf en de toekomst, en resulteren in depressieve gevoelens. Door in de therapie deze disfunctionele cognities aan te pakken kunnen ook ongewenste emoties worden omgebogen in een meer gewenste richting.
In plaats van vooraf te gaan aan emoties, kunnen dergelijke cognities echter juist het resultaat zijn van emoties en van stemming, aldus Teasdale. Hij spreekt in dit verband van stemmingscongruente cognities en de cognitieve kwetsbaarheid voor gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid in het verlengde van zulke emoties. Mensen kunnen op grond van een (bewuste) redenering of logische interpretatie van omstandigheden tot een disfunctionele perceptie van en een navenante reactie op hun actuele levenssituatie komen.
Doorgaans echter is er helemaal geen sprake van een bewuste keuze en gaat het om een globale appreciatie van de levenssituatie, en wel op grond van een holistische en generieke in plaats van specifieke betekenistoekenning. Een gedicht of een muziekstuk kan ontroeren, blij of verdrietig maken, zonder dat meteen duidelijk wordt waardóór precies. Zo kan ook een situatie, een ontmoeting, een voorval of een gesprek mensen het gevoel geven dat er iets mis is met anderen, met de wereld, met zichzelf, zonder dat de vinger kan worden gelegd op het wat of waarom hiervan. Het zijn, volgens Teasdale, eerder de emoties, de stemming die de cognities genereren dan andersom. Of een gebeurtenis resulteert in een depressief affect hangt niet zozeer af van specifieke betekenissen (schema's) die door de stemming van het moment worden geactiveerd.
Teasdale maakt hier onderscheid tussen kennis, cognities, interpretaties met een propositioneel karakter (cold cognitions) en die met een implicatief, affectief beladen karakter (hot cognitions ). In Teasdales theorie over de inter–actieve cognitieve subsystemen (ICS) is dit verder uitgewerkt (Teasdale, 1994). Waar volgens de analyticus Winnicott de normale dagelijkse gemoedstoestand van een mens ‘mildly depressive except during holidays’ is, stelt Teasdale, dat het soort cognities dat in zo'n toestand toegankelijk wordt, bepaalt of het dan om een milde depressie van voorbijgaande aard zal gaan of om een ernstige, langer durende vorm van depressie.
In therapieën in het verlengde hiervan wordt plaats ingeruimd voor het ervaren van het eigen lijf, proprioceptieve feedback en in relatie met anderen voor factoren als intonatie, gelaatsimpressie en lichaamstaal. Betrekkingsniveau in plaats van inhoudsniveau herneemt zijn centrale plaats in opvattingen over en omgaan met intermenselijke communicatie. Als therapeutische techniek neemt het uitdagen van irrationele cognities een minder belangrijke plaats in dan in de beginjaren van CT en RET. Door de nadruk op holistische versus specifieke betekenissen van cognities wordt ook een rationele basis geboden voor bepaalde experiëntiële therapievormen en voor interventies als ontspanningsoefeningen en geleide fantasie. Hiermee wordt een verbinding mogelijk tussen een succesvol gebleken resultaatgestuurde en op techniek en interventie gerichte traditie. Emmelkamp is een bekend vertegenwoordiger van deze procesgerichte oriëntatie, zoals die uit het oeuvre van de Vlaamse Rogeriaan Lietaer naar voren komt (Vanaerschot & Lietaer, 1995). Emmelkamp en Lietaer zijn ook de enige onderzoekers die ons taalgebied vertegenwoordigen in het prestigieuze handboek van Bergin & Garfield (1994).
De praktijk van de psychotherapie verschraalt, wanneer zij haar theoretische voedingsbodem moet ontberen. Theorievorming, en niet menselijk geluk, is ook het doel van wetenschap (Kerlinger, 1967). Patiënten, juist ook depressieve patiënten en hun omgeving, maar ook de gemiddelde medeburger, zij verwachten dat geluk wel van de psychotherapeut. Sommige hulpverleners kunnen ook maar moeilijk de verleiding weerstaan om te doen alsof ze aan deze verwachtingen zouden kunnen beantwoorden (Diekstra, 1994; zie ook Van den Hoofdakker, 1995a en 1995b). Anderen weigeren categorisch hierop in te gaan (Nicolai in Van Friesland & Willemsen, 1995, p. 110). Ik denk dat voor de wetenschap hier toch nog veel valt uit te leggen en, om het Rogeriaans te zeggen, op een zo transparant mogelijke manier (zie ook Albersnagel, 1973).
In dit verband zijn ook enkele opmerkingen over antidepressiva op hun plaats. Zoals van psychotherapieën werd gezegd, dat ze niet op psychologische theorieën gebaseerd waren, zo wordt van farmacotherapie beweerd, dat ze niet steunt op biochemische theorieën (Van den Burg, 1994). In een commentaar op Claude Lévi–Strauss' Anthropologie structurale zegt Fortmann in 1968 al: ‘Misschien komt er spoedig een tijd, dat men voor alle psychische ziekten, psychosen en neurosen een biochemisch substraat zal hebben gevonden. De conclusie is dan niet, dat de psychiatrie een zaak dient te worden van uitsluitend somatisch geïnteresseerde artsen. Integendeel, psychologie en sociologie worden dan eerst echt belangrijk, omdat de biochemische functies plaatsvinden in een psychologische en sociologische context, waardoor zij worden beïnvloed’ (Fortmann, 1968, pp. 38–39). Van den Hoofdakker (1995b) duidt dit in zijn afscheidscollege aan met het primaat van een top–down– versus een bottum–up–benadering: psychologie functioneert als kader voor, in plaats van als verlengde arm van de (biologische) psychiatrie.
Gezien de effectiviteit bij stemmingsproblemen van kortdurende psychotherapieën als IPT en CBT (12 tot 16 zittingen) kunnen deze therapievormen, voor zover geschikt voor hetzelfde indicatiegebied, overigens economisch concurreren met antidepressiva. Een behandeling met het nu zo populaire Prozac kost al gauw meer dan ƒ 100,– per maand en dit vaak minstens een jaar lang. Voor die prijs valt ook een psychotherapeut en al helemaal een eerstelijnspsycholoog in te huren! De kans op terugval is dan bovendien kleiner. Maar laten we in ons vooruitgangsoptimisme niet denken dat alle stemmingsproblemen in minder dan twintig zittingen de wereld uit te helpen zijn.
Laten we hopen dat bij een kleine meerderheid van patiënten met stemmingsproblemen in korte tijd, met weinig zittingen en met weinig geld enig succes kan worden bereikt. Mogelijk worden psychotherapeuten en andere behandelaars van mensen met stemmingsproblemen op grond van deze successen van overheidswege ook in de toekomst in de gelegenheid gesteld ook patiënten met ingewikkelder en ernstiger problemen de behandeling te blijven bieden die hun toekomt. Een zeer recent onderzoek onder 4000 lezers van het Amerikaanse Consumer Reports suggereert in ieder geval, dat de satisfactie van ex–patiënten over de behandeling positief correleert met de duur van de genoten behandeling. Of onderstreept dit opnieuw de vooral aspecifieke werkzame ingrediënten van de behandelingen die we thans te bieden hebben?
Te hopen valt dat via een verbreding van het wetenschappelijke fundament van zowel psychotherapeutische als farmacotherapeutische behandeling van stemmingsproblemen in de toekomst een specifieker antwoord hierop mogelijk zal zijn.
Literatuur
Mood problems: 25 years of the development of theorizing and treatment