Dit boek is opgenomen in een serie waarin counseling vanuit verschillende theoretische referentiekaders wordt beschreven. Aangenomen wordt dat de lezer al enige kennis over de betreffende benadering heeft. In de serie valt de nadruk op toepassing van theoretische uitgangspunten in de klinische praktijk. Het referentiekader in dit boek is de cognitieve–gedragstherapie.

Het boek bestaat uit vijf delen. In deel 1 staat de toepassing van cognitieve–gedragstherapie bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen centraal. In deel 2 en 3 komen cognitieve–gedragstherapie bij depressies en bij angststoornissen aan de orde. In deel 4 en 5 worden onder de noemers ‘Veelvoorkomende problemen’ en ‘Kwaliteitscontrole’ uiteenlopende onderwerpen aangesneden.

Toepassing van cognitieve–gedragstherapie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is iets van vrij recente datum. Op dit gebied zijn er dan ook nog veel vragen en onduidelijkheden. Zowel deze vragen als die recente ontwikkeling worden in deel 1 beschreven. De auteurs wijzen erop dat een persoonlijkheidsstoornis beperkingen en complicaties op zal leveren bij het toepassen van cognitieve–gedragstherapie, zeker waar dit er een is uit cluster A of B van de DSM–IV. Waar sprake is van een persoonlijkheidsstoornis zullen vaak voor de verschillende stoornissen specifieke cognitieve denkwijzen bestaan, die pas duidelijk worden als wordt teruggegaan naar de periode waarin ze zijn ontstaan. Dit betekent dat cognitieve–gedragstherapie in die gevallen niet beperkt blijft tot het hier en nu. Het verleden wordt nadrukkelijk onderzocht om het ontstaan van disfunctionele cognitieve patronen op te sporen.

Recent onderzoek wijst erop dat het belang van de diagnose persoonlijkheidsstoornis voor patiënten met een depressieve stoornis mogelijk anders is dan voor patiënten met een angststoornis. Bij deze laatste groep zou het effect van cognitieve–gedragstherapie op de As–I–stoornis niet afhankelijk zijn van het al dan niet samengaan van de angststoornis met een persoonlijkheidsstoornis. Bij depressie daarentegen zou het effect van cognitieve–gedragstherapie geringer zijn als de depressie samengaat met een persoonlijkheidsstoornis. Reden, in dit geval, om de cognitieve–gedragstherapie uit te breiden naar het verleden. Overigens betreft het hier cluster–C–stoornissen, die in het geval van angst en depressie ook veel vaker voorkomen dan die uit cluster A of B.

In deel 2, over cognitieve–gedragstherapie bij depressieve patiënten, beschrijven de auteurs hoe het activeren van de patiënt de therapeut op het spoor kan brengen van disfunctionele cognitieve processen en schema's. In dit verband wordt erop gewezen dat juist patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de voor hen kenmerkende gedragingen en verwachtingen ook in de interactie met de therapeut naar voren zullen brengen, hetgeen bijzondere aandacht voor de therapeutische relatie nodig maakt. Mede aan de hand van een uitgebreide gevalsbeschrijving wordt geïllustreerd hoe gezocht kan worden naar vroege disfunctionele interpretaties van het zelf en naar vroege disfunctionele verwachtingen van anderen. Zeker waar sprake is van een min of meer chronisch verloop van de depressie, is het volgens de auteurs noodzakelijk dergelijke vroeg in de levensgeschiedenis ontstane cognitieve processen en schema's op te sporen en te vervangen door meer functionele.

In deel 3, over cognitieve–gedragstherapie bij angststoornissen, wordt geen aandacht geschonken aan persoonlijkheidsstoornissen, maar beperkt de beschrijving zich tot de cognitieve en gedragsmatige aanpak van de angstsymp–

tomen. De gegeneraliseerde angststoornis krijgt hierbij de meeste aandacht, waarna de andere angststoornissen kort de revue passeren.

Deel 4 bestaat uit enkele korte hoofdstukken waarin zeer uiteenlopende problemen aan bod komen: relatieproblematiek, verslaving, fysiek en seksueel misbruik in het verleden, en ouders met een persoonlijkheidsstoornis.

In deel 5 wordt Becks Cognitieve–therapie–schaal beschreven (tevens als bijlage opgenomen). Deze beoordelingsschaal voor gedrag en vaardigheden van de (cognitief) therapeut wordt aanbevolen als een mogelijkheid voor kwaliteitscontrole. Verder worden de mooie resultaten van cognitieve–gedragstherapie in gecontroleerde effectstudies gerelativeerd door erop te wijzen dat het hierbij vaak gaat om geselecteerde patiënten, die niet representatief zijn voor de patiëntengroep in de klinische praktijk. Bij de laatstgenoemde groep is vaker sprake van gecompliceerde problematiek, andere verwachtingen van de behandeling en geringere motivatie, aldus de auteurs.

Dit boek heeft zeker een aantal kwaliteiten. Het is vlot en helder geschreven. In kort bestek worden enkele recente ontwikkelingen in de cognitieve–gedragstherapie geschetst en met voorbeelden uit de praktijk en casuïstiek geïllustreerd. Interessant zijn in het bijzonder deel 1 en 2, waarin cognitieve–gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen aandacht krijgt. Onder het nodige voorbehoud – effectonderzoek is nog weinig gedaan – wordt de stand van zaken duidelijk weergegeven, al blijken de auteurs vooral zichzelf veelvuldig te citeren.

Ook de beperkingen van cognitieve–gedragstherapie worden genoemd, al nemen de auteurs soms een standpunt in dat met hun genuanceerde en op empirisch onderzoek gebaseerde opvattingen in tegenspraak is. Zo stelden de auteurs in eigen onderzoek vast dat kortdurende cognitieve therapie in groepen effectief was voor patiënten met een depressieve stoornis of een gegeneraliseerde angststoornis, behalve bij degenen die daarnaast een persoonlijkheidsstoornis hadden. Vervolgens stellen zij dat een groepsbenadering niettemin een goede optie is, omdat er weinig bewijs is dat een individuele behandeling voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis betere resultaten geeft. Dit standpunt is des te opmerkelijker omdat elders in het boek wordt aangegeven dat cognitieve–gedragstherapie bij patiënten met een persoonlijkheidstoornis niet in de gebruikelijke vijftien tot twintig zittingen binnen enkele maanden kan worden afgerond, maar dat op een behandelduur van anderhalf tot vier jaar gerekend moet worden.

Bij de inhoudelijke beschrijving van cognitieve–gedragstherapie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis wordt vooral de nadruk gelegd op het opsporen van vroege disfunctionele interpretaties van het zelf en van vroege disfunctionele verwachtingen van anderen. Zeker bij de ernstiger stoornissen uit de clusters A en B twijfelen de auteurs aan de haalbaarheid van cognitieve–gedragstherapie. De paradox lijkt mij hier dat de patiënten die het meest gebaat zouden zijn bij het opsporen van deze disfunctionele cognitieve schema's hiertoe het minst in staat zijn.

Deel 3 en 4 van het boek zijn minder geslaagd. Wat over cognitieve–gedragstherapie bij angststoornissen wordt geschreven is van basaal niveau. Verder is de bespreking van de afzonderlijke angststoor–

nissen zo kort en fragmentarisch dat bij de minder ingevoerde lezer de indruk zou kunnen ontstaan dat cognitieve–gedragstherapie bij deze stoornissen teruggebracht zou kunnen worden tot het toepassen van enkele simpele technieken. Dit laatste bezwaar geldt nog sterker voor deel 4, waarin op dezelfde fragmentarische wijze de behandeling van uiteenlopende problemen wordt beschreven. Wat betreft de angststoornissen wordt bovendien zonder enige discussie verondersteld dat de gedragsmatige onderdelen van de behandeling, met name de exposure die veelvuldig wordt toegepast, vooral zouden werken omdat hierdoor cognitieve veranderingen optreden. De meningen hierover zijn echter zeer verdeeld.

Dit neemt niet weg dat het boek lezenswaard is voor degenen die enigszins bekend zijn met de uitgangspunten en werkwijze van cognitief therapeuten als Ellis en Beck. De nadruk op praktische toepassingen maakt het boek interessant voor de clinicus.