In de psychiatrie leeft de traditie om het onmogelijke te doen en dat is maar goed ook. Een van die onmogelijkheden is het verrichten van psychotherapie bij psychotici. Sinds Freud de psychotherapie rond 1900 installeerde, sloot hij de psychotici hiervan uit, omdat er geen overdrachtsrelatie tot stand zou kunnen komen. Zijn Schreberstudie (Freud, 1911) is een louter theoretische beschouwing van de autobiografie van de senaatspresident Schreber (1903) en heeft derhalve weinig therapeutische betekenis. Al tijdens zijn leven waren er analytici die het niet eens waren met de meester, die hen al gauw in de psychoanalytische ban deed. Een dissidente auteur die zich bezighield met de psychose was Victor Tausk. In 1919 verscheen zijn publicatie waarmee hij bekendheid verwierf: Über die Entstehung des Beeinflussungsapparates (Tausk, 1919).

Lange tijd heeft de psychoanalyse de psychose verwaarloosd. Eugen Bleuler heeft zich weliswaar laten beïnvloeden door de theorieën van Freud maar dat geldt nauwelijks voor de psychose, behalve dan misschien voor de naamgeving ‘schizofrenie’ (Bleuler, 1911). Pas in de jaren dertig wekt Harry Stack Sullivan (1947) de belangstelling voor de psychosen weer tot leven. Hij beweerde dat bij de behandeling van psychotici wel degelijk sprake was van overdracht. Daarmee maakte hij de weg vrij voor een verkenning van de psychotherapeutische mogelijkheden bij psychotici. Sinds de inspanningen van Sullivan is Chestnut Lodge in Rockville, Maryland (Verenigde Staten), het ziekenhuis waaraan hij verbonden was, het centrum waar de vragen rond psychotherapie bij psychotici systematisch worden behandeld. Bekende namen uit dit instituut zijn: Frieda Fromm–Reichmann, Harold Searles, Ping–Nie Pao en Thomas McGlashan.

Belangrijke theoretici na de Tweede Wereldoorlog komen niet uit analytische kring maar uit de groep van de systeemdenkers. Ik mag u herinneren aan de namen van Gregory Bateson (1956) met zijn concept van de ‘double bind’ en Paul Watzlawick met De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie (Watzlawick, 1967).

Theoretici die zich bewegen tussen de psychoanalyse en de systeemtheorie zijn Theodore Lidz, Harold Searles en Mara Selvini Palazzoli.

De belangrijkste psychoanalytische theoreticus van de psychose is Jacques Lacan geweest. Wat Freud voor de neurose heeft betekend is te vergelijken met de betekenis van Lacan voor de psychose. Al vroeg schreef Lacan een belangrijk proefschrift over paranoïdie, getiteld De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personalité (Lacan, 1932). Het betreft een gevalsstudie waarbij Lacan zich zeer nauwkeurig en gedetailleerd had geïnformeerd over de levensgeschiedenis van zijn patiënte, die een bekende actrice bij de artiesteningang van het theater met een jachtmes had willen neersteken. De koelbloedigheid van de actrice had verhinderd dat zij dodelijk werd verwond. Zij liep slechts verwondingen op aan haar rechter hand waarmee zij het mes had afgeweerd (vgl. Roudinesco, 1993).

Met dit proefschrift is het allemaal begonnen. Lacan was als jong psychiater aangesteld in het Húpital Sainte Anne, een beroemd psychiatrisch ziekenhuis in het centrum van Parijs. Daar kon hij werken aan zijn proefschrift, dat hij in anderhalf jaar voltooide. Hij verloor zijn patiënte geen moment uit het oog en ontfutselde haar haar foto's, haar getypte teksten en de geschiedenis van haar familie. In het proefschrift wordt zij Aimée genoemd, terwijl wij inmiddels weten dat zij Marguerite Pantaine heette (vgl. Allouch, 1990).

De jonge psychiater wilde van het verhaal van deze vrouw ‘un cas’, ‘een geval’ construeren, waarin hij niet alleen zijn eigen voorstellingen over de vrouwelijke waanzin maar ook de obsessies en fantasieën van haar gezin van herkomst wilde verwerken. Tussen Lacan en Aimée heersten voortdurend misverstanden, kilte en vijandigheid. Het is niet denkbeeldig dat deze paranoïde patiënte zeer goed in de gaten had welke rol zij moest spelen in de professionele ambities van haar arts. Zij weigerde bij herhaling mee te werken aan een psychiatrie die voor haar een repressief karakter droeg. Het mag een wonder heten dat Lacan nog zo veel over haar te weten is gekomen. Later heeft Aimée aan haar zoon meegedeeld dat zij Lacan niets wezenlijks had toevertrouwd omdat hij voor haar te verleidend en te zeer een grapjas zou zijn geweest (Anzieu, 1990).

In het gezin Pantaine, afkomstig van het platteland in de Cantal, had een drama plaatsgevonden. Het eerste kind, Marguerite, was op vijfjarige leeftijd levend verbrand nadat haar kleren vlam hadden gevat doordat zij te dicht bij de kachel was gekomen. Twee jongere zusjes bleven over. Kort na deze gebeurtenis werd de moeder weer zwanger. Zij beviel van een dood kind. Elf maanden later werd er een meisje geboren dat de naam Marguerite werd gegeven. Zij droeg de naam van haar gestorven zusje. Haar zoon, Didier Anzieu, inmiddels een bekend analyticus, zegt daarover: ‘Het is geen toeval […], dat mijn moeder haar leven heeft doorgebracht met het vermeerderen/vermenigvuldigen van de middelen om aan de vlammen van de hel te ontsnappen. Dat heet je lot ondergaan, een tragisch lot’ (Anzieu, 1990).

Na Marguerite werden er nog drie zonen geboren. De moeder van Marguerite maakte een zeer kwetsbare indruk. Haar ongerustheid maakte vaak plaats voor achterdocht. Geregeld had zij het gevoel dat zij werd achtervolgd. Marguerite was haar uitverkoren dochter – niet in de laatste plaats om haar knap uiterlijk. Zij had vele privileges en wekte daarmee jaloezie op bij de andere kinderen. Op achttienjarige leeftijd ging Marguerite werken bij de PTT in de stad. Daar leerde zij al gauw de lokale Don Juan kennen, met wie zij langere tijd een relatie onderhield die voornamelijk in stand werd gehouden door háár correspondentie. Na drie jaar sloeg de liefde om in haat. Overgeplaatst naar een andere stad kwam zij in de ban van een vrouwelijke collega die haar geregeld vertelde over Huguette Duflos en Sarah Bernhardt, in die tijd twee zeer gevierde actrices. Onder invloed van haar vriendin, die zich ontpopte als een ‘geraffineerde intrigante’, begon zij neer te kijken op de collega's van de PTTen te dromen van een andere wereld met platoonse ideeën en romantische allures. Toen zij plotseling besloot te trouwen met een collega, zette de ‘intrigante’ haar aan tot buitensporige uitgaven, waardoor het huwelijk moest worden uitgesteld. Een overplaatsing maakte aan dit uitstel pas na vier jaar een einde. Haar uitverkorene, René Anzieu, was van karakter het tegenbeeld van Marguerite: vrolijk, ondernemend en pragmatisch. Zij trouwden in 1917 en al gauw ging hij zich storen aan het gedrag van zijn vrouw. Zij las veel boeken en leerde vreemde talen. Haar seksuele frigiditeit vermocht alleen maar zijn agressiviteit te versterken. Een wederzijdse devaluering maakte zich van hen meester. Jaloezie en projectie nestelden zich in hun relatie, waardoor de toestand soms onhoudbaar werd. Het gedrag van Marguerite werd verontrustend. In deze tijd trok haar zus Élise, die juist weduwe was geworden, bij haar in. Dat gaf extra voeding aan haar achterdocht. Élise ontlastte Marguerite weliswaar van haar huishoudelijke plichten, maar confronteerde haar tegelijkertijd met haar eigen tekortkomingen. Tot overmaat van ramp werd Marguerite zwanger. Haar gevoel achtervolgd te worden nam in hevigheid toe en werd steeds vaker afgewisseld met buien van melancholie. In de kranten las zij regelmatig toespelingen op haar gedrag en soms ging zij haar man te lijf met een stuk ijzer. Op een dag sneed zij de banden van de fiets van een collega door. Dit zijn slechts enkele gebeurtenissen in een reeks.

Het eerste kind van het echtpaar was een meisje dat dood werd geboren ten gevolge van asfyxie door een omstrengeling. Zij gaf daarvan de schuld aan haar vijanden, zoals haar ex–collega, de ‘geraffineerde intrigante’. Toen zij opnieuw zwanger werd maakte zij weer een depressieve periode door. Het kind was echter nog niet geboren of haar stemming sloeg om in een gepassioneerde hartstocht. Het was een jongen! Hij kreeg de naam Didier. Evenals zijn moeder in het gezin van herkomst volgde hij op een doodgeboren kind. Ook hij moest een dode vervangen.

In de eerste maanden zorgde Marguerite met grote toewijding voor haar zoon en stond niemand toe iets van haar over te nemen. Zij sloot zich met haar kind af van de buitenwereld. Zij gaf hem regelmatig te rijk voedsel, waardoor hij moest braken. Anderzijds vergat zij hem soms de fles te geven. Op een dag beschuldigde zij automobilisten die te dicht langs de kinderwagen zouden hebben gereden. Geleidelijk ging haar zus de zorg voor de kleine Didier overnemen. Marguerite ging zich een vreemde voelen in haar eigen gezin. Zij vatte het plan op om zich als schrijfster te vestigen in de Verenigde Staten en verschafte zich een paspoort onder een valse naam. Haar man en Élise waren niet in staat haar op andere gedachten te brengen. Uiteindelijk werd zij opgenomen in een ziekenhuis. Er was sprake van ‘débilité mentale’ (vgl. Blödsinn), hallucinaties en achtervolgingswaan. Over deze opname is verder weinig bekend geworden. Op verzoek van de familie werd zij na zes maanden weer vrijgelaten. Thuis kwam zij tot rust en wijdde zich aan de zorg voor haar kind. Zij bracht een bezoek aan haar oude vriendin, in de veronderstelling zich te kunnen bevrijden van al het kwaad dat zij haar had aangedaan. De ‘intrigante’ ontkende echter dat zij in het bijzijn van haar collega de rol van kwaadspreekster en achtervolgster zou hebben gespeeld.

Enkele weken later verliet Marguerite haar familie en vertrok naar Parijs om een drijfjacht te houden op degenen die haar zoon wilden vernietigen. Zij kreeg weer een baan bij de PTT en in haar vrije tijd ontpopte zij zich als een intellectueel die lessen volgde, bibliotheken bezocht en het café frequenteerde. Ondanks haar inspanningen zakte zij voor diverse examens.

Gedurende dit in meerdere opzichten gescheiden bestaan ontwikkelde zij haar waan. Op een dag hoorde zij iemand spreken over Huguette Duflos en herinnerde zich meteen haar gesprek met de ‘intrigante’: ‘[…] Ik had kwaad over haar (Huguette Duflos) gesproken. Iedereen was het erover eens dat zij integer en gedistingeerd was […]. Ik had geprotesteerd door te zeggen dat zij een hoer was. Daarom moest zij mij hebben’ (Lacan, 1932). Marguerite begon te denken dat de actrice haar wilde achtervolgen. Buiten Huguette Duflos waren er nog twee bekende Parijse vrouwen die door haar werden aangezien voor haar achtervolgers: Sarah Bernardt en Colette. Vooral deze laatste heeft samen met Huguette Duflos door hun beider levenswandel voeding gegeven aan de waan van Marguerite.

In augustus 1930, acht maanden voor de aanslag, begon zij beetje bij beetje te schrijven aan twee romans. De eerste, De Hekelaar, werd opgedragen aan de prins van Wales, voor wie zij een mateloze bewondering koesterde. Samen met de tweede roman, die de titel Behalve uw respectmeekreeg, vormde zij een spiegelvertelling waarin een zekere Aimée de hoofdfiguur speelde en sterke gelijkenis vertoonde met de schrijfster. Beide boeken werden met een begeleidende brief opgestuurd naar het Engelse hof nadat de Librairie Flammarion haar manuscripten voor publicatie had geweigerd. Over dat laatste was Marguerite furieus en zij zon op wraak.

In de tussentijd informeerde zij iedere dag naar haar zoon, in de veronderstelling dat er een aanslag op hem zou worden gepleegd. Zij kondigde aan te willen scheiden van haar man. Zij beschuldigde hem ervan hun kind te mishandelen. Enkele dagen later kocht zij het jachtmes waarmee zij de aanslag zou plegen.

Kort na de aanslag ontving zij in de vrouwengevangenis het volgende bericht vanuit Buckingham Palace: ‘The Private Secretary is returning the typed manuscripts which Madame A. has been good enough to send, as it is contrary to Their Majesties’ rule to accept presents from those with whom they are not personally acquainted' (Lacan, 1932).

Marguerite Pantaine was ongetwijfeld paranoïde en megalomaan, en had een mystieke inslag. Dat moest een verhaal en een geschiedenis hebben. Volgens Lacan heeft het symptoom altijd een psychogenetische natuur: het weerspiegelt de psychische geschiedenis van het subject, zelfs wanneer er sprake is van een organische oorsprong van de symptomatologie. Deze stellingname gaat via Eugène Minkowski terug op de fenomenologie van Edmund Husserl en Ludwig Binswanger. Lacan verzette zich tevens tegen het onderscheid dat Karl Jaspers maakte in zijn Allgemeine Psychopathologie tussen ‘Verstehen’ en ‘Erklären’, waarbij de paranoïdie viel onder een stoornis die ‘erklärt’ kon worden (Jaspers, 1913). Deze twee onderscheiden zouden te veel met elkaar verbonden zijn. Daarom stelde Lacan (1932) een theorie op over de drie oorzaken; daarop kom ik later terug.

Om deze procesgang toe te passen op de geschiedenis van Marguerite, stelde Lacan de theorie van de drie oorzaken op, die ik eerder noemde.

De werkende oorzaak van de psychose van Aimée zetelde in het morele conflict met haar zus. Deze bepaalde de structuur en de bestendigheid van het symptoom en vertaalde zich door een fixatie van de persoonlijkheid aan de fase van het zustercomplex.

Daar voegde zich de aanleidende oorzaak bij, die een wijziging aanbracht in de organisatie van het subject. Vervolgens de specifieke oorzaak die de concrete en reactieve neiging vormde.

Lacan verwierp het idee dat de psychose één unieke oorzaak zou hebben. Hij benadrukte juist een multipele gedetermineerdheid en beschouwde de psychose als een mutatie van het ik (‘moi’) of zelfs als een hiatus tussen een voorafgaande situatie en het uitbreken van de waan. In dit verband dacht hij ook aan de mogelijkheden van een genezing, maar is op dit terrein zeer terughoudend geweest, ook in zijn latere geschriften. Afkerig als hij was van de geest van de ‘Verlichting’ moest hij niets hebben van de ‘moral treatment’ van Conolly en Pinel, die gekenmerkt werd door een rationele opvoedingsideologie die sterk doet denken aan de hedendaagse psycho–educatie. Lacan dacht dat de waanzin is ingeschreven in de mens zelf door een reeks van veelvuldige oorzaken.

Bij het schrijven van zijn proefschrift leerde Lacan de psychoanalyse kennen en omarmde haar juist op het terrein van het onbewuste. Door het postuleren van het onbewuste had Freud gebroken met het rationalisme, dat de geneeskunde al geruime tijd domineerde. Niet de rede maar het onbewuste kreeg het primaat. In het onbewuste school de waarheid van de mens. Daarmee was ook de paradox van de menselijke vrijheid gegeven: de mens is vrij maar hij is geen baas in eigen huis. Volgens Lacan moest de psychoanalyse niet geïntegreerd worden in de psychiatrie, maar moest het Freudiaanse onbewuste het absolute vertrekpunt zijn van de psychiatrische kliniek.

Later heeft Lacan de psychosentheorie verder ontwikkeld, waarbij hij een amalgaam heeft gemaakt van de psychoanalyse en de linguïstiek.

Bij de latere Lacan draait zijn psychose–opvatting rond ‘De verwerping van de Naam–van–de–Vader’ (‘La forclusion du Nom–du–Père’). De psychosentheorie heb ik op andere plaatsen weergegeven (De Kroon, 1989, 1993), zodat ik hier volsta met stil te staan bij de ‘verwerping’. Om de betekenis van deze duistere formule te achterhalen, moet ik enkele didactische kunstgrepen toepassen en een paar stappen achteruitgaan om vervolgens in voorwaartse richting weer uit te komen bij de ‘verwerping’.

Laten wij hiervoor vertrekken bij de ‘Structuur’. Lacan verstaat onder de ‘Structuur’ het ‘Reële’, het ‘Imaginaire’ en het ‘Symbolische’ in hun onderlinge samenhang. Bij de mens zijn alle drie deze orden terug te vinden. Bij de dieren ontbreekt de ‘symbolische orde’ en bij de planten en de levenloze natuur is er alleen sprake van het ‘Reële’. De mens doorsnijdt alle drie de orden. Het ‘Reële’ is te herkennen in het lichamelijke zijn. Het ‘Imaginaire’ vertegenwoordigt alles wat met de waarneming heeft te maken, dus ook het gevoel, en het ‘Symbolische’ ten slotte is vervat in de taal en alles wat daarop is terug te voeren. De drie onderscheiden orden van de ‘Structuur’ kunnen alleen worden beschouwd in hun onderlinge samenhang. Het ‘Symbolische’ heeft evenwel het primaat boven de andere. Aldus Lacan.

De mens wordt niet geboren met een volledige ‘Structuur’. Nee, hij of zij moet zich invoegen in het Symbolische en dat gebeurt langs de weg van twee identificaties: de imaginaire en de symbolische identificatie.

In de therapeutische situatie dient het verlangen uitgedrukt te worden in de taal om de patiënt te bevrijden uit zijn kerker.

Laten we eens kijken wat daar voor nodig is.

Op het eind van dit artikel herkennen we niet meer zo goed wat de ‘paranoïa d’autopunition' te maken heeft met de ‘verwerping van de Naam–van–de–Vader’. Het idee van de ‘verwerping’ is bij Lacan pas later ontstaan. Zijn proefschrift is geschreven in de Franse psychiatrische traditie die op dat moment een duidelijke fenomenologische invloed had ondergaan. Lacan was met name geïnteresseerd in de genese van de paranoia. Tijdens het schrijven van zijn proefschrift kwam hij in aanraking met de psychoanalyse, die in Frankrijk op dat moment nog nauwelijks was doorgedrongen. De sporen van deze kennismaking zijn duidelijk aan te wijzen, juist daar waar hij ruime aandacht geeft aan onbewuste processen. Gebeurtenissen uit het vroegere leven van Aimée komen langs de weg van het onbewuste terug in haar latere leven. Pas in tweede instantie is Lacan gaan nadenken over de achtergronden van het al of niet meedoen aan de pathogenese van bepaalde gebeurtenissen. Welke structurerende momenten doen zich in iemands leven voor? Daarvoor is het noodzakelijk de familiegeschiedenis van iemand goed te leren kennen. Hij vond een goede methode bij Claude Lévi–Strauss in zijn Structurele antropologie (Lévi–Strauss, 1958). Door hem kwam Lacan in aanraking met de linguïstiek van Ferdinand de Saussure, die met zijn Cours de linguistique générale de grondslag legde voor het structuralisme (De Saussure, 1916). Het voert hier te ver om de Saussuriaanse linguïstiek en het structuralisme uit de doeken te doen. We volstaan hier met te melden dat iets betekenis krijgt in relatie met andere dingen. Een mens krijgt betekenis in relatie met anderen. Een woord krijgt dan pas betekenis wanneer het voorkomt in een reeks van woorden, in hun onderling verschillen. Verder is er sprake van wetten en regels die de onderlinge verhoudingen regelen. Deze wetten maken deel uit van de symbolische orde. De mens is onderworpen aan deze orde en kan zich daaraan niet straffeloos onttrekken.

Dit is in het kort het antropologisch structuralisme met de vooraf–gegevenheid van de structuur waarin de mens zich moet voegen.

Een belangrijk structurerend moment is de ‘Naam–van–de–Vader’, die de overgang naar de symbolische orde bewerkstelligt. Deze ‘wet’ is voor mensen een ‘sine qua non’. Zonder deze ‘wet’ is er geen mens–zijn mogelijk. De ‘wet’ markeert het binnentreden in de symbolische orde, de wereld van de taal en de cultuur.

Het is niet zo moeilijk om bij Aimée een aantal zaken aan te wijzen die met de ‘wet’ te maken hebben. Allereerst moest Aimée een ander, haar zusje, vervangen – het scenario voor een gecompliceerde identiteit. Waar moet de ‘wet’ haar werk doen, wanneer je samenvalt met een ander, wanneer je iemand moet vervangen? De verwarring hieromtrent bestond zowel bij de ouders als bij het kind. Marguerite kreeg de naam van een ander. De naam die haar betekende zadelde haar op met iets waaronder zij wellicht kon bezwijken. Zou het mogelijk zijn geweest dat deze naamgeving reeds de ‘Naam–van–de–Vader’ in de weg stond?

In de tweede plaats had de moeder Aimée zeer sterk aan zich gebonden, waarschijnlijk om de hierboven genoemde reden. Kon deze ‘relatie’ het verdragen dat er een ‘derde’ in het spel kwam? Was de vader nog wel in staat om de aandacht van zijn vrouw af te leiden van Aimée? Wij lezen in het verhaal weinig over de vader. Over de moeder des te meer. Zij zou zeer wantrouwend tegenover de wereld hebben gestaan. Haar symbiotische tendensen hebben hiertoe ongetwijfeld bijgedragen. Betrof haar wantrouwen ook de symbolische vader? Wij weten dat zij de reële vader regelmatig ontmoette, want er werden nog andere kinderen geboren.

Hoe het ook zij, de symbolische vader heeft zijn werk niet of onvoldoende kunnen verrichten. Hetzij door een buitensluiting door de moeder, wellicht ook door een gebrek aan investering door de vader, hetzij door een afgeschermd zijn van Aimée door de naam en identiteitsverwarring. Waarschijnlijk is een combinatie van deze drie in het spel.

De ‘Verwerping van de Naam–van–de–Vader’ is een ingewikkelde aangelegenheid waarbij interactionele gebeurtenissen, identificaties en begrenzende onmogelijkheden een rol spelen. Bij de paranoïdie lijkt de imaginaire identificatie redelijk goed tot stand te zijn gekomen. Dit in tegenstelling tot de ‘schizofrenie’, waar de ervaring van het verbrokkelde lichaam en hallucinaties wijzen in de richting van een problematische imaginaire identificatie.

Bij Aimée kunnen we bespeuren dat er sprake is van projectie van een sadistisch superego in de actrice en het oproepen van een bestraffing. Deze twee zaken worden uitgevoerd in het ‘Reële’ en het ‘Imaginaire’. De gevoerde en de te voeren strijd en interactie kan door Aimée niet op een symbolisch niveau worden getrokken. Daar is dan ook sprake van een verwerping of een verworpen zijn.

Is ten slotte een psychotherapie bij psychotici, zoals die hierboven beschreven werd, voor therapeuten uitvoerbaar en voor patiënten toegankelijk? Daarop moeten wij vooralsnog het antwoord schuldig blijven, omdat deze vorm van therapie nog te weinig systematisch is uitgeprobeerd en onvoldoende is onderzocht.

Berichten van voorbeelden waarbij redelijk goede resultaten worden gemeld, komen voornamelijk uit Frankrijk. Daar experimenteert men al geruime tijd met de ‘psychothérapie institutionelle’, een vorm van klinische psychotherapie vanuit een Lacaniaanse gedachtengang.

In dezelfde sfeer werden hoopvolle signalen gegeven door M–A. Sechehaye (1950), G. Pankow (1969) en R. Lefort (1988).