In de zomer van 1995 vindt er een opmerkelijke briefwisseling plaats tussen de voorzitter van de landelijke begeleidingscommissie vrijgevestigde psychotherapie, E.M.P. Holman, en R.E. Abraham, voorzitter van het platform psychotherapie. In maart 1995 vraagt Holman het platform een standpunt in te nemen over gepast gebruik van psychotherapie. Het platform ontwikkelt als antwoord op deze vraag een aantal criteria voor het proces van indicatiestelling en geeft aan hoe ‘[…] toetsing van indicaties en dus van gepast gebruik kan plaatsvinden’ (Abraham, 1995a). In de preambule van de nota wordt onder meer gesteld: ‘Vooralsnog is er met betrekking tot psychotherapie sprake van krappe middelen. Deze krapte mag niet van invloed zijn op onafhankelijke indicatiestelling en zorgtoewijzing.’ (Abraham, 1995a).
Als reactie op deze notitie schrijft Holman: ‘De begeleidingscommissie heeft in haar vraagstelling over “gepast gebruik” bedoeld dat het platform tevens ook het feit dat sprake is van een beperkte hoeveelheid financiële middelen zou betrekken. Gegeven de “objectieve” criteria van indicatiestelling dient een keuze te worden gemaakt welke personen/doelgroepen, met het beperkte budget, eerder voor vergoeding van behandeling in aanmerking komen dan anderen. Mogelijk kunnen prioriteiten worden gesteld.’ (1995).
Oktober 1995 reageert Abraham hierop met onder meer te stellen dat: ‘Het ontwikkelen van criteria voor het om financiële redenen onthouden van behandeling aan mensen die hier terecht een beroep op doen, en die ook daadwerkelijk geholpen kunnen worden, is een primair maatschappelijke, dat wil zeggen politieke beslissing.’ (1995b).
Deze discussie over zorgtoewijzing speelt niet alleen op het terrein van de psychotherapie en de GGZ, maar ook in de somatische gezondheidszorg. In het artikel ‘Gezondheidszorg als koopwaar?’ beschrijft Bakker (1995) de opkomst van de bedrijvenpoli. Een aantal grote bedrijven ‘kopen’ een behandeling voor hun zieke werknemers die binnen een week op zaterdag plaatsvindt, om hiermee lange wachtlijsten te ontlopen. Dergelijke voorrangsbehandelingen hebben een gunstig effect op het ziekteverzuim, maar brengen ook het gevaar mee dat er een tweedeling in de gezondheidszorg ontstaat. Zieke werknemers worden dan bevoordeeld boven niet–werkende zieken.
Uit bovenstaande voorbeelden blijkt wel dat economische belangen de overhand krijgen in de gezondheidszorg. Ook de discussie die sinds enkele jaren gaande is over keuzen in de zorg wordt gedomineerd door economische normen. Een fundamentele bezinning op normen en waarden vanwaaruit gekozen kan worden ontbreekt hierin.
Deze stellingname wordt ook verwoord door de redacteuren van het boek Ethiek van de zorg. In de inleiding van dit boek schrijven zij dat de actuele ontwikkelingen in de zorg vooral geleid worden door overwegingen van politieke opportuniteit en bureaucratische inventiviteit. Een ethiek van de zorg ontbreekt. Met andere woorden, er is nauwelijks aandacht voor het mensbeeld en de waarden en normen vanwaaruit zorg georganiseerd wordt. Het boek, met bijdragen van verschillende filosofen, geeft een aanzet tot een discussie over dit onderwerp.
In de inleiding wordt naar voren gebracht dat er in de organisatie en verstrekking van zorg al tal van veranderingen gaande zijn. Zo is er een streven naar meer aandacht voor de kwaliteit van zorg. Er wordt gezocht naar evenwicht tussen geneeskundige behandeling en zorg voor chronisch hulpbehoevenden. Deze tweedeling impliceert een scheiding tussen cure en care . Bij het eerste gaat het om zorg volgens het medisch–technische model en bij het tweede om verpleging en verzorging. Verder is er een afname van overheidsverantwoordelijkheid in de zorg. Meer verantwoordelijkheid komt te liggen bij de patiënten zelf, de zorgaanbieders en de verzekeraars. Structuur en financiering van de gezondheidszorg worden gebaseerd op een systeem van gereguleerde marktwerking.
In het eerste hoofdstuk, van Douwe van Houten en Peter van Lieshout, wordt beschreven hoe de institutionalisering van de zorg in de loop van de geschiedenis heeft plaatsgevonden. Ten dele uit humanitaire overwegingen, maar ook uit angst voor sociale onrust, is de gedachte ontstaan dat de overheid zich door regelgeving moet gaan bezighouden met de bescherming van de kwaliteit van het bestaan van het volk. Dit mondt onder meer uit in allerlei wetten die sociale verzekeringen en voorzieningen regelen. Zorg en levensbeschouwing zijn aanvankelijk nauw met elkaar verbonden, maar geleidelijk vindt ontkoppeling plaats. Beroepskrachten gaan meer waarde hechten aan de beroepsvaardigheden en professionele codes dan aan de levensbeschouwelijke grondslag.
Vanaf de jaren zestig neemt het beroep op de professionele zorg en de omvang van die zorg snel toe. Sociale en individuele problemen worden steeds meer in professionele termen beschreven. Met de toenemende individualisering en de afbrokkelende sociale netwerken wordt de afhankelijkheid van zorgsystemen steeds groter. In de jaren tachtig blijkt echter dat de prijs van de beoogde verzorgingsstaat te hoog wordt. De kosten van de gezondheidszorg, de arbeidsongeschiktheid, de vergrijzing van de bevolking en de werkloosheid vertonen een zodanige groei dat de politici om het hardst roepen dat er een einde aan de stijging moet komen.
De oplossing die zich aandient is kiezen. Vastgesteld moet worden wat wel en wat niet nodig is aan zorg. De vraag is echter hoe we moeten kiezen. Bij beantwoording van deze vraag lijkt het economische gezichtspunt te overheersen. Het zorgvraagstuk wordt hiermee tot een kostenvraagstuk. Wat ontbreekt is een stelsel van normen en waarden op grond waarvan bezien kan worden welk niveau aan voorzieningen aanwezig moet zijn om een menswaardig bestaan mogelijk te maken.
Impliciet wordt er vaak vanuitgegaan dat meer zorgsystemen leiden tot een hogere kwaliteit van leven. Echter, te veel zorg brengt een zogenaamde afhankelijkheidscultuur op gang, die kan leiden tot een nodeloze inperking van de bewegingsvrijheid. Te weinig zorg kan gebaseerd zijn op onrealistische ideeën over de mate waarin patiënten in staat zijn hun leven te leiden. Bij een evenwichtige theorie van de zorg moet daarom gestreefd worden naar een volledig overzicht van zowel voor– als nadelen.
Het thema ‘zorg’ wordt vervolgens in een aantal hoofdstukken verder uitgewerkt. In het hoofdstuk over zorg en emancipatie schrijft Mieke Werkman dat de onbetaalde zorg, ook wel informele zorg genoemd, maatschappelijk weinig waardering krijgt. Het wordt geassocieerd met zelfopoffering en ondergeschikt maken van eigenbelang. Dit past niet in het ideaalbeeld van de geëmancipeerde vrouw die streeft naar individualiteit en onafhankelijkheid. Zijn informele zorg en emancipatie echter zo tegengesteld aan elkaar?
Onderzoek onder informele zorgverleners wijst uit dat zij hun taak niet uitsluitend als belastende verplichting ervaren, maar ook als lust. Onder zorgen als lust wordt verstaan een visie die zorg beschouwt als een waardevolle en zinvolle activiteit waarin empathie een rol kan spelen. Zorg kan een belastende activiteit worden, wanneer aan een aantal onontbeerlijke voorwaarden niet wordt voldaan, zoals beschikken over voldoende tijd, materiële hulpbronnen, kennis en vaardigheden. Een tekort hieraan leidt tot frustratie en een gevoel te kort te schieten, zowel tegenover degene die zorg nodig heeft als tegenover de eigen ideeën over goede zorg. Deze problemen van de informele zorg treden in het huidige emancipatiebeleid niet op de voorgrond. Hierin wordt te veel nadruk gelegd op arbeidsparticipatie. Er is dan ook niet alleen een andere visie op zorg nodig, maar ook op emancipatie.
Niet alleen emancipatie en zorg staan op gespannen voet met elkaar, maar ook autonomie en zorg. In de huidige inrichting van de samenleving lijkt zorg voor elkaar onverenigbaar met het ideaalbeeld van de vrije en autonome mens. Een ethiek van de zorg moet dan ook beginnen bij de vraag hoe de lichamelijke kwetsbaarheid en eindigheid geïntegreerd kunnen worden in het levenspatroon van deze vrije en autonome mens. Deze kwestie werkt Henk Manschot verder uit in het hoofdstuk getiteld Kwetsbare autonomie. De auteur plaatst de liberale visie op autonomie tegenover de socratische autonomie.
Volgens de liberale autonomie is de zorgrelatie tussen degene die behoefte heeft aan zorg en degene die erin voorziet, ongelijk of asymmetrisch. Het gaat er dan vooral om, inmenging en bevoogding door anderen te voorkomen. De mens wordt als vrij beschouwd en beschikt zelf over de inrichting van zijn leven. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in de gezondheidszorg, waar de patiënt eerst toestemming dient te geven alvorens er een medische ingreep mag plaatsvinden. Deze liberale visie op autonomie gaat echter alleen over de zeggenschap die anderen hebben over het eigen leven. Over de concrete invulling van het eigen leven wordt niets gezegd.
De auteur van dit hoofdstuk zet de socratische visie op autonomie hiertegenover. In deze visie is de mens onafhankelijk als hij zin kan geven aan de eindigheid en als hij de grenzen van het bestaan weet te integreren in de eigen levensvoering. Afhankelijk is de mens die de grenzen van het lichamelijke miskent of negeert en daardoor het vermogen om zelf vorm en betekenis te geven aan het eigen leven uit handen geeft. Bijvoorbeeld: iemand die vanwege invaliditeit is aangewezen op de zorg van anderen, is volgens de liberale autonomie afhankelijk van anderen. Volgens de socratische autonomie echter kan deze persoon onafhankelijker en autonomer zijn dan anderen, doordat hij betekenis weet te geven aan zijn beperkingen en deze beperkingen integreert in zijn bestaan.
In de socratische autonomie is de zorgrelatie een betrekking tussen gelijken die aangeduid wordt met philia, het Griekse woord voor vriendschap. Vriendschap heeft hierbij een bredere betekenis dan de huidige opvatting daarvan. Met vriendschap wordt een welwillende, affectieve betrokkenheid bedoeld.
In het laatste hoofdstuk, Zorg en generositeit, van Joachim Duijndam, wordt de betekenis van generositeit als basis voor de bereidheid tot zorg onderzocht. Dit gebeurt onder meer aan de hand van het onderzoek van Samuel en Pearl Oliner, twee Amerikaanse psychologen. Zij interviewden mensen die in de Tweede Wereldoorlog belangeloos en met gevaar voor eigen leven Joden hebben geholpen. In het onderzoek, waarin een groep helpers wordt vergeleken met een groep niet–helpers, proberen de Oliners een verklaring te vinden voor altruïstisch gedrag. Persoonlijkheidskenmerken, aard van de genoten opvoeding en directe omstandigheden ten tijde van de oorlog, worden onderzocht.
Belangrijkste uitkomst van dit interessante onderzoek is dat helpers niet over meer informatie over de Joden beschikken dan niet–helpers, dat zij ook niet minder risico lopen of over betere materiële voorzieningen beschikken. Het verschil zit vooral in de betekenis die aan de beschikbare informatie wordt gehecht, in het feit dat deze risico's bewust genomen worden en in de wijze waarop zij hun materiële middelen gebruiken. Uit het onderzoek blijkt dat de stap om te gaan helpen voortvloeit uit de vanaf de vroege jeugd gevormde persoonlijkheid en de manier van leven van de helpers.
Bij helpers blijkt een onvoorwaardelijke bereidheid aanwezig om tot helpen over te gaan. Deze onvoorwaardelijke bereidheid betekent dat er gehandeld wordt, los van beloning en onafhankelijk van resultaat. Bij niet–helpers was er eerder sprake van een voorwaardelijke bereidheid. Deze onvoorwaardelijke bereidheid wordt als kern gezien van generositeit en als een belangrijke voorwaarde van zorg.
Zonder generositeit is er geen sprake van zorg maar van dienstverlening. Zorg heeft iets extra's ten opzichte van dienstverlening. Dit extra's bestaat vooral uit de individueel–menselijke factor. Hulpverleners worden door hun cliënten vooral herkend op grond van hun kwaliteiten als mens, waarin zij op een persoonlijke manier hun technisch–professionele kwalificaties geïntegreerd hebben. In de zorgrelatie betekent dit dat een cliënt het gevoel heeft dat hij er toe doet, dat hij er mag zijn. Deze erkenning is een fundamentele ervaring, het is iets wat vrij is of extra, in die zin dat hij er niets voor terug hoeft te doen of voor hoeft te betalen.
Voor de hulpverlener betekent zijn in staat zijn om onvoorwaardelijk te geven dat het welzijn van de ander hem ter harte gaat. Generositeit is niet alleen een kwestie van geven, maar ook van krijgen. Krijgen in die zin dat het geven van zorg een verrijkende ervaring kan zijn. Het noodzakelijke, genereuze element in een zorgrelatie vraagt in de praktijk om tijd, aandacht en rust. Door bezuinigingen en verdere verhoging van de werkdruk komt dit echter alleen maar in de knel.
Wat mij vooral aanspreekt in het boek is dat de essentie van de zorgverlening, namelijk de zorgrelatie, centraal wordt gesteld. Zowel de briefwisseling tussen Abraham en Holman als de discussie rond de bedrijvenpoli's laten zien hoezeer deze zorgrelatie dreigt te worden verstoord door economische normen. Het ontbreken van een ethiek van zorg is daar debet aan.
Om die reden is het van groot belang dat de auteurs een aanzet geven tot vorming van een stelsel van normen en waarden en een theorie van zorg. Zij laten overtuigend zien dat het ontbreken daarvan leidt tot willekeur en oppervlakkigheid waarmee de essentie van het werk verloren gaat. Claimen van rechten, zoals veel organisaties doen, of eenzijdig hanteren van een economische norm biedt geen oplossing. Onder het bewind van staatssecretaris Simons leidde het ontbreken van een fundamentele visie tot chaotische taferelen. Gelukkig heeft de huidige minister van volksgezondheid, mevrouw Borst, een pas op de plaats gemaakt. Deze pauze kan goed gebruikt worden om een discussie over de ethiek van zorg te voeren. Deze discussie zal ook op het terrein van de GGZ gevoerd moeten worden. Dit heldere boek vormt hierbij een goed uitgangspunt.