Vier opleidingsmodellen

In de loop van de historie heeft het opleiden van psychotherapeuten een aantal heel uiteenlopende vormen gekend. Het opleiden heeft in elk van die fasen, afgezien van richting, inhoud of opzet, een eigen maatschappelijke structuur, waarin de bepalende krachten telkens verschillend zijn. Elke fase kent eigen organisatieaspecten en vereist specifieke posities en regelingen. In abstracto onderscheiden we vier modellen, die zich in de loop van de opleidingsgeschiedenis achtereenvolgens hebben voorgedaan.

We onderscheiden in de eerste plaats een fase waarin de pioniers en hun adepten de centrale rollen spelen, aan te duiden als de opleidercentrische fase. Er zijn altijd personen geweest die zich onderscheiden als hulpverlener op grond van bijzondere begaafdheid of andere kenmerken. Zij worden opleider zodra andere personen hun principes en methoden willen overnemen. Opleiden is in deze fase primair een persoonlijke zaak. Iemand die het vak wil leren zoekt een leermeester(es), werkt, leert en wacht af tot de leermeester vindt dat het goed is. Individualisering én nabootsing staan hierbij centraal; een oeroude vorm van opleiden in allerlei vakken en kunsten uit alle tijden. In dit model is een opleiding afgerond als de opleider dat vindt, of als de opgeleide zichzelf als klaar beschouwt en eigen wegen gaat. Criteria hiervoor berusten op individuele taxaties en opvattingen.

Een tweede fase kan worden omschreven als de school–centrische . Hier gaat het primair om regels en eisen voor het lidmaatschap van een groep, een vereniging van gelijkgestemden. Gaandeweg worden omschreven criteria gehanteerd voor opleiders, supervisoren, draaiboeken en dergelijke. De opleiders staan ook in de school–centrische fase als persoon nog steeds centraal, maar dan meer en meer in commissie en volgens controleerbare interne regels. Het gaat hier om de fase van de specialistische psychotherapieverenigingen (SPV–en). De chronische puzzel hierbij was en is, de inhoudelijke principes van de opleiders die als grondleggers fungeerden te vertalen in algemenere en controleerbare regels.

Het derde model is het beste aan te duiden als de professie–centrische fase. Daarin krijgt het brede professionele idee meer gewicht, ten koste van het smalle schoolidee. In deze fase worden de eisen van lidmaatschappen van verenigingen op elkaar afgestemd, en ook worden in overleg en onderhandeling de eisen voor het lidmaatschap van de algemene professie geformuleerd. Concreet is dit de fase van de toetreding en combinatie van specialistische verenigingen tot de landelijke vereniging van psychotherapie–verenigingen en psychotherapeuten, de NVP.

In de regeling–centrische fase, de vierde die wij onderscheiden, spelen de representanten van de beroepsgroep een marginalere rol, en doet de school nauwelijks meer ter zake. Centraal staat nu een kader dat maatschappelijk geregeld en bewaakt wordt. Voor alle betrokkenen gaan de formele criteria een steeds zwaardere rol spelen. Dit gaat ten koste van de inhoudelijke criteria. Langs die weg komen ook beroepsvreemde elementen binnen, zoals de neiging de gelijkheid en gelijkwaardigheid van opleidingen vooral te zoeken in kwantitatieve gegevens. De autonomie van de opleiders is intussen sterk gemarginaliseerd en de bureaucratie zet de toon in algemene zin.

Intussen tekent zich een nieuwe fase af die nog dit decennium kan intreden en die we willen aanduiden als een zorgsector–centrische fase. Met deze term wordt tot uitdrukking gebracht dat de psychotherapieopleiding binnen de context van de hele zorgsector onderwerp van beoordeling wordt. De instantie die daartoe geroepen wordt is het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding (CONO), waar zorgverzekeraars, koepels van zorgaanbieders, en kamers van diverse beroepsgroepen in onderling overleg besluiten over capaciteit en spreiding van de diverse beroepsopleidingen, waaronder de psychotherapie, en waarin ook de inhouden van opleidingen in globale zin gekeurd worden.

De opleiders die in deze publicatie centraal staan hebben allen minstens drie van de beschreven opleidingsmodellen in de psychotherapie meegemaakt, en ook zelf mee–gemaakt en uitgedacht. In de periode waarin zij als beroepskracht zelf hun scholing en vorming doormaken, is nog nauwelijks van regelgeving sprake; in de tijd dat zij als opleider in het kader van de Stichting PAOP fungeren, zijn ze zowel toeschouwer als deelnemer in een proces van toenemende formalisering en regulering, via de fasen van SPV en NVP, en zo gaan ze allen mee over de grens van 6 augustus 1986, de datum waarop in de Staatscourant het Besluit Registratie Psychotherapeuten wordt gepubliceerd – en nemen deel aan de RINO–gebonden opleidingsstructuur.

De Groningse opleiding in haar beginfase

De geschiedenis van de Groningse psychotherapieopleiding valt in de eerste twee hoofdperioden van elk ongeveer tien jaar samen met de geschiedenis van de Werkgroep Postacademiale Opleiding Psychotherapieën, later de Stichting met verder dezelfde naam. In de derde periode, tot dusver eveneens van tien jaren, zijn de Stichting en de opleiding formeel gescheiden. Al zijn de meest betrokken personen dezelfden.

De groeiende behoefte aan begeleiding en behandeling van kinderen en jeugdigen leidt in de tweede helft van de jaren zestig, op initiatief van de Kliniek voor Kinder– en Jeugdpsychiatrie, tot overleg om aan de behoefte aan onderwijs tegemoet te komen. Daarbij worden zowel medewerkers van de universitaire afdelingen kinderpsychiatrie, psychiatrie, klinische psychologie en ontwikkelingspsychologie als deskundigen uit het Groningse MOB en uit het Psychiatrisch Centrum Licht en Kracht te Assen betrokken.

Gekozen wordt voor een cursus kinderpsychotherapie in de vier meest gangbare therapievormen: de psychoanalytisch georiënteerde, de Rogeriaanse, de gedragstherapeutische en de gezinstherapie. Het wordt een wekelijkse avondcursus, beginnend met een oriënteringstrimester. Dit biedt een voor allen gelijke theoretische basis, waarin onder meer een introductie in de verschillende richtingen en zienswijzen wordt gegeven. In de overige vijf trimesters wordt de theoretische fundering van de gekozen methodiek diepgaander bestudeerd, en wordt onder supervisie een therapie uitgevoerd.

De cursus wordt vooral opgezet om te voldoen aan de bijscholingsbehoefte van degenen die reeds in de GGZ werken. Mede daarom worden de cursisten gerecruteerd uit degenen die zelf kunnen zorgen voor therapiecliënten die onder supervisie moeten worden behandeld.

Het verloop van de eerste cursus, 1971–73, is zo succesvol en er wordt zo frequent naar voortzetting en uitbreiding gevraagd, dat de werkgroep besluit een tweede cursus op te zetten. Het doel wordt nu ruimer genomen: ook de training in psychotherapieën voor volwassen cliënten wordt in de opleiding opgenomen. In 1973 start deze nieuwe tweejarige cursus, waaraan bovendien de groepstherapie als keuzerichting is toegevoegd.

De opleiding onder de vlag van de Stichting PAOP

In 1976 is het besef gerijpt dat de opleiding geen eendagsvlieg is en wordt besloten de werkgroep een stichtingsvorm te geven. In de statuten wordt vastgelegd dat de leden van de werkgroep, waaruit ook de hoofdopleiders van de verschillende richtingen zijn gekozen, het bestuur vormen. Zo wordt de continuïteit van de organisatiestructuur, maar ook die van de opleidingsfilosofie en de inhoudelijke werkwijze gegarandeerd.

Een tienjarige periode van grote bloei volgt. Na de cursussen van 1971 en 1973 wordt ook in de jaren 1976, 1978, 1982 en 1985 met een nieuwe opleiding begonnen. Het wekt geen verwondering dat door de opgedane ervaringen en de veranderingen van de maatschappelijke positie van de psychotherapie, ook wijzigingen in de opzet en de inhoud van de cursussen plaatsvinden.

In de eerste plaats nemen zowel de duur van de opleiding als het aantal docenten en supervisoren toe. De duur groeit van twee naar drie jaar en de hoofdopleiders worden steeds meer gesteund door erkende specialisten van buiten de eigen kleine kring. De hoofdopleiders, ofwel de stichtingsbestuurders, blijven echter verantwoordelijk voor het opleidingsprogramma en voor de onderlinge afstemming tussen de richtingen.

Aan de toelatingseisen is in de loop der jaren niets veranderd. Dit zijn nog steeds het artsexamen, het doctoraal examen in de psychologie, pedagogiek of sociologie, of de Voortgezette Opleiding Sociaal–Pedagogische beroepen, verder bekendheid met het veld van de GGZ, werkzaamheid op dit terrein, en kennis van de psychopathologie. Na jaren van aarzeling is nog wel een persoonsselectie toegevoegd. De ervaring van de eerste jaren heeft geleerd dat cursisten uitvallen op grond van hun geringe betrokkenheid bij vooral het praktische werk.

In 1986 wordt, aansluitend aan het Besluit Registratie Psychotherapeuten, de RINO–Noord aangewezen als opleidingsinstituut. Daarmee begint een nieuwe periode voor de Stichting. De bestuursleden nemen de functie van RINO–opleidingscommissie op zich, en worden aldus participanten op de weg naar de regeling–centrische fase, nadat ze in de voorafgaande vijftien jaar de weg van de school–centrische naar de professie–centrische fase zijn gegaan.

De Stichting zelf intensiveert haar streven om de verwetenschappelijking van de psychotherapie te bevorderen. Zij doet dit door de verzorging van publicaties als deze, maar vooral door het jaarlijks uitloven van prijzen voor onderzoek op dat terrein, de Professor Boeke–prijs.

Dilemma's en verwachtingen

Een van de huidige activiteiten van de Stichting is de verzorging van een publicatie over haar eigen geestelijk erfgoed. In Groningen zijn jarenlang door een tamelijk vaste groep opleiders psychotherapeuten opgeleid in een scala van richtingen, aanvankelijk vanuit de Werkgroep Postacademiale Opleiding Psychotherapieën, vervolgens vanuit de stichting van dezelfde naam, en nog later in het kader van de RINO–Noord. Binnen de kring van de hoofdopleiders is in de loop der jaren veel gediscussieerd over de leerdoelen en de leermiddelen, en over een aantal fundamentele vragen aangaande de opleiding: het gewicht van de algemene aspecten tegenover de richting–specifieke onderdelen; de noodzaak van een leertherapie; de persoonlijke houding van de opleideling als leerdoel. Besloten wordt, de meningen over deze en dergelijke kwesties van ieder van de betrokkenen te vragen, om zo tot een beeld te komen van het gedachtengoed en de specifieke deskundigheid van de Groningse opleiders.

In een aantal interviewronden worden de bedoelde ideeën verzameld en in enkele afrondende bijeenkomsten worden die ideeën, voor zover ze uiteenlopen, met elkaar geconfronteerd en tot onderwerp van discussie gekozen. Een en ander heeft geleid tot een rijke verzameling uitspraken over de aan te leren vaardigheden en de eindtermen van de opleiding; over leermiddelen als literatuur, rollenspel en seminars; over de plaats van de leertherapie; over eisen waaraan docenten, leertherapeuten en supervisoren behoren te voldoen en de kunstfouten die zij kunnen maken.

Over het geheel genomen blijkt er wel een zekere eenstemmigheid te bestaan over een groot deel van die onderwerpen. Hiertegenover staan echter thema's waarover de meningen verdeeld zijn, en wel zodanig dat met enig recht van contrasten of dilemma's kan worden gesproken. Op die dilemma's gaan wij in dit artikel wat nader in. Ze betreffen de richtingtrouw en de ruimte die aan eclectische benaderingen kan worden gegeven; de functie van de leertherapie en de meest geschikte periode waarin die plaats kan vinden; het belang van de persoonlijkheid van de opleideling; de vraag in hoeverre de opleideling zich moet leren richten op de problemen of op de persoon van de cliënt; en ten slotte de vraag naar het wetenschappelijk gehalte van de psychotherapie.

Richtingtrouw

In de groep van geïnterviewden blijken er over de richtingtrouw wel verschillende meningen te bestaan, maar zeker geen scherpe contrasten. Noch een dogmatisch op één school gerichte, noch een geheel eclectisch opgezette opleiding wordt binnen de groep van opleiders aanbevolen. De algemene opinie is dat een grondige opleiding in een hoofdrichting dient te worden gegeven, maar dat daarnaast aan de opleideling voldoende kennis van andere richtingen moet worden bijgebracht om bijvoorbeeld in indicatieteams goed te kunnen functioneren. Een spoortje van dogmatiek is wel te vinden in de overtuiging van de grote meerderheid, dat de opleiding hoort te beginnen met zich te trainen in de eigen richting. De opleideling moet namelijk in ieder geval te zijner tijd in staat zijn richtinggetrouw te werken. Maar tegenover deze richtingtrouw staan heel wat nuancerende opmerkingen van de geïnterviewden. Er wordt bijvoorbeeld van de opleideling een relativerende instelling gevraagd, en ook de opleiders zelf dienen afstand te kunnen nemen van hun eigen theoretische overtuigingen.

Niet alleen in deze houding van de opleiders komt enige richtingonafhankelijkheid tot uiting, tekenend is ook dat bepaalde elementen van de opleiding zelf duidelijk aspecifiek zijn voor de richting. Dit geldt in het bijzonder voor de handelingsvaardigheden die de opleideling zich eigen dient te maken, zoals het kunnen hanteren van gesprekssituaties, het geven van aandacht en allerlei andere elementen van wat de empatische houding genoemd wordt. Hoewel een dergelijke houding vooral geassocieerd is met het werk van Rogers, heeft ze toch een zodanige verbreiding binnen de praktijk van ook andere stromingen gekregen, dat wel van een therapeutische vaardigheid onafhankelijk van de richting mag worden gesproken.

Ook de persoonlijkheidsontwikkeling, die door vele opleiders genoemd wordt, zij het met grote verschillen in nadruk, is een richtingonafhankelijk desideratum. Het gaat hier om het bezitten of verwerven van persoonlijkheidstrekken als het vermogen tot zelfreflectie, frustratietolerantie, het vrij zijn van verlegenheid, of het kunnen herkennen van eigen zwakheden. Die persoonlijkheidsvorming is wel als een opleidingsdoel te zien, maar dit doel is niet scherp omschreven en er is zeker geen expliciet opleidingsprogramma aan gekoppeld. De verwachting lijkt te zijn dat de omgang met opleiders en mede–opleidelingen deze persoonlijke groei bevordert. In deze reeks van richting–onafhankelijke leermiddelen hoort ook de leertherapie thuis. Ook hiervan wordt een heilzame persoonlijkheidsontwikkelende werking verwacht. De richting–onafhankelijkheid gaat daar overigens niet zo ver dat opleiders een leertherapie aanbevelen bij een leertherapeut van een andere dan de eigen richting.

De opleiders constateren dat de vraag naar de richtingtrouw niet zozeer een opleidersdilemma is als wel aanleiding tot een didactische spanning. Er is nu eenmaal een onontkoombare complementariteit tussen breedte en diepte van de opleiding, en het gegeven dat er niet wordt opgeleid tot algemeen therapeut brengt mee dat een richting onvermijdelijk is. Er wordt zeker breedte geboden, vooral in de eerste fase van de opleiding: psychopathologie, de context van stoornissen, de geschiedenis van het vak en, praktischer, gespreksvaardigheden. Maar vervolgens is het de eigen richting die hierop een integratief vervolg en een grondige verdieping biedt.

De leertherapie

Hoe heterogeen de opmerkingen van de opleiders over de leertherapie ook zijn, van een werkelijke controverse kan ook hier niet worden gesproken, althans niet van een controverse tussen richtingen of opleiders. Het gaat veeleer om dubbelzinnigheden die voor de leertherapie zelf kenmerkend zijn. Een onderdeel dat formeel buiten de opleiding staat, maar toch van wezenlijk belang is voor de opleideling, en dus voor de opleiding. In overeenstemming met die formele buitenstaanderspositie is de leertherapeut inderdaad een therapeut, en geen opleider; dit in tegenstelling tot de supervisor, voor wie het omgekeerde geldt. De opleideling moet dan ook in zijn leertherapie worden gezien als een echte cliënt. En ook die uitspraak heeft een dubbele bodem. In het algemeen zal de leercliënt helemaal geen werkelijke cliënt zijn, alleen al omdat zijn motieven om in psychotherapie te gaan in eerste instantie niet die van een echte, om hulp vragende cliënt zijn.

De opleiders verwachten daarom van de leertherapeut een grote ervaring. Deze zal in staat moeten zijn de opleideling, zonder die te zeer te problematiseren en tot echte cliënt te maken, de ervaring van hulpvragende te leren kennen. De kunstfouten van leertherapeuten die in de interviews het meest worden genoemd, sluiten hierop aan. Enerzijds is er het te veel aan de oppervlakte blijven, in een soort rollenspel, anderzijds het te veel naar pathologie graven bij hun als het ware gedwongen cliënten.

De leertherapie levert nog een ander probleem op. Dit betreft het tijdstip waarop die behoort te beginnen. Over deze vraag zijn de opleiders het duidelijk niet eens. Een deel vindt dat de opleideling van het begin af aan in leertherapie moet; anderen willen eerst een flinke theoretische basis leggen. Deze controverse houdt verband met die over de rol van de persoonlijkheid van de opleideling. Bij de bespreking hiervan keert ook dit leertherapieprobleem nog even terug.

Over de noodzaak van een leertherapie bestaat overigens geen verschil van mening. Over de vragen of er natuurtalenten bestaan die geen leertherapie nodig hebben, en of eventuele voorafgaande curatieve therapieën een leertherapie overbodig maken, zijn de opleiders zeer terughoudend.

Techniek of persoon

Alle opleiders zijn het erover eens dat de persoonlijkheid van de psychotherapeut een zeer grote rol speelt in zijn/haar beroepsuitoefening, en dat de persoonlijkheid van de opleideling van dienovereenkomstig belang is. Dat blijkt alleen al uit het grote gewicht dat eraan wordt gehecht bij de selectie van kandidaten voor de opleiding. De formeel vastgelegde toelatingsvoorwaarden worden kennelijk niet als garantie gezien voor een goed verloop van de opleiding. En ook na de selectie, tijdens de opleiding zelf, is ‘werken aan de persoonlijkheid’ een belangrijk aandachtspunt, zoals in de interviews meermalen ter sprake komt.

Verschillen binnen de opleidersgroep komen vooral tot uiting in de ideeën over het moment waarop de persoonlijkheidsvorming van de opleideling in de volle belangstelling moet komen te staan. Een deel van de geïnterviewden wil in de beginfase de nadruk leggen op de verwerving van theoretische kennis en op het droogzwemmend oefenen van handelingsvaardigheden. Anderen echter hechten, behalve aan die kennis en vaardigheden, vanaf het begin van de opleiding een relatief hoge waarde aan de persoonlijke groei van de opleideling. Daarbij vallen termen als zelfreflectie, zelfkennis, zichzelf zijn en zichzelf worden, kritische reflectie op eigen keuzen. Parallel hiermee loopt hun voorkeur voor een zo vroeg mogelijk begin van de leertherapie.

In de beide polen van deze tegenstelling zijn twee grondig verschillende opvattingen over de essentie van het psychotherapeutische werk gerepresenteerd. In het ene geval is de therapeut het best te vergelijken met een technisch ingrijper die, als de klassieke dokter, aan de theorie ontleende middelen toepast om de problemen van de cliënt te analyseren en zo mogelijk op te lossen. In het andere geval is de therapeut een persoon, die door eigen persoonlijke groei in staat is een veilige, accepterende omgeving te zijn voor de cliënt wiens persoonlijke groei stagneert.

De beide partijen staan in de opleidersgroep overigens niet fel tegenover elkaar. Het algemeen gevoelen is dat zowel aan de techniek als aan de persoon gewerkt moet worden. Maar accentverschillen zijn er duidelijk. Zoals te verwachten, gaan ze in deze kleine steekproef wel enigszins samen met de therapeutische richtingen die de opleiders aanhangen. Degenen die het sterkst het primaat van de persoon propageren zijn tevens representanten van de leer van Rogers. In de discussies wordt nog een onderscheid aangebracht in twee aspecten van deze polariteit.

Bij het eerste aspect gaat het over de begrippen techniek en persoon. Deze worden zo letterlijk genomen als in dit verband mogelijk is. De vraag is dan welke van die beide in de opleiding tot psychotherapeut prioriteit moet hebben, zowel naar gewicht als naar volgorde. Deze vraag wordt zeker als een opleidersdilemma gezien, maar dit dilemma wordt tegelijkertijd gerelativeerd. Technieken kunnen niet los worden overgedragen, omdat hiervoor een zekere persoonsontwikkeling als drager aanwezig moet zijn. Bovendien, het vermogen technieken uit te voeren biedt aan de opleideling steeds meer ruimte om de eigen persoon in bewerking te nemen, of te geven.

Het tweede aspect, nauw aansluitend bij het eerste, wordt geformuleerd als de tegenstelling tussen methodiek en relatie. In sommige opvattingen ligt de prioriteit bij de methodiek van de behandeling en komt de persoonlijke relatie tussen cliënt en therapeut pas in de supervisie aan de orde. In de gedragstherapeutische opleiding bijvoorbeeld wordt die suggestie wel gewekt. De persoonlijke relatie wordt daar in de beginfase van de opleiding impliciet gehouden, zeker zo lang zich in de werkrelatie geen problemen voordoen. In andere richtingen lopen methodiek en persoonlijke relatie veel sterker samen op. De methodiek is daar juist veeleer het hanteren van de relatie. Illustratief is een analogie met een onderscheid in de groepstherapie. Daar kent men therapiegroepen naast werkgroepen. In de eerste komen de relaties altijd aan de orde, in de laatste alleen als die problemen opleveren. De opleiders zien deze tweede variant, methodiek versus relatie, dan ook eerder als een therapeuten– en niet als een opleidersdilemma.

Probleem of cliënt

Niet alleen de persoonlijkheid van de opleideling, ook die van de cliënt is onderwerp van bespreking geweest. De aandacht gaat hierbij vooral uit naar de vraag of de opleideling klacht– of probleemgericht moet leren werken, dan wel meer persoons– ofwel cliëntgericht. Moet de deskundigheid van de opgeleide psychotherapeut vooral liggen in de vaardigheid in het oplossen of verlichten van concrete psychische problemen van degene die hulp zoekt? Of moet de opleideling leren verder te reiken en de blik te richten op de drager van die problemen, op de cliënt zelf? Tijdens de interviews blijkt dit dilemma niet sterk te leven. Wel wordt het door sommigen gekoppeld aan een verschil tussen de gedragstherapeutische en de andere richtingen. De gedragstherapie heeft immers op zijn minst de naam sterk klachtgericht te werken. In de praktijk echter is ook daar veelvuldig aanleiding het door de cliënt gepresenteerde klachtenpatroon te overschrijden en zich meer op de persoon achter de problemen te richten.

Tijdens de slotdiscussies wordt geconstateerd dat de polariteit tussen probleem– en cliëntgerichtheid inderdaad hoogstens voor de gedragstherapeutische richting een opleidingsdilemma zou kunnen zijn, bijvoorbeeld wanneer het gaat om de volgorde van deze beide aspecten binnen de opleiding. Voor het overige is de kwestie vooral een therapeutendilemma, waarmee de opleideling moet leren werken. Unaniem zijn de opleiders van oordeel dat in de psychotherapie problemen en symptomen altijd vanuit het perspectief van het totale functioneren en leven van de betrokken persoon dienen te worden beschouwd. Aan de opleideling moet geleerd worden dit perspectief in te nemen. In feite is in de Groningse opleiding altijd in deze geest gewerkt. Alle opleiders richten zich erop, het reiken naar de persoon van de cliënt tot een soort tweede natuur van de opleideling te maken. Die persoon, zo moet de opleideling leren ervaren, is idealiter de medewerker aan het op specifieke problemen gerichte paradigmatisch–therapeutische proces.

Ideologie of wetenschap

De vier dilemma's waarover opleiders in beginsel keuzen moeten maken, zijn naar inhoud weliswaar heel verschillend, maar hebben een belangrijk kenmerk gemeen, en dat is hun ideologische aard. Het ziet er immers niet naar uit dat ze met behulp van empirisch–wetenschappelijke middelen zijn te beantwoorden. En dit brengt ons tot een vijfde dilemma, eigenlijk een soort metadilemma.

Een naïeve toeschouwer, langs de kant het veld overziende waar de psychotherapieopleidingen plaatsvinden, zal zich afvragen waarom hier niet kennis, maar ideeën de voornaamste fundering vormen voor het educatief handelen. Waarom, aldus deze toeschouwer, zoekt men niet proefondervindelijk uit welke manier van opleiden de beste is, zoals een onderwijskundige empirisch vaststelt wat de effectiefste manier is om een kind te leren worteltrekken?

Een wat minder naïeve omstander realiseert zich dat het trekken van wortels heel iets anders is dan de zielkundige handelingen waartoe de psychotherapiecursist wordt opgeleid. En hij beseft ook dat voor een onderwijskundig onderzoek in dit geval een aantal moeilijk grijpbare succescriteria nodig zijn. Met eindcijfers van de opgeleiden zal men niet kunnen volstaan, noch met uitspraken van hun kant in de trant van ‘Ik heb er veel van geleerd’ of ‘Mijn persoonlijkheid is fiks gegroeid’. Men zal moeten nagaan of de betrokkene na de opleiding zijn werk met succes verricht. En daarvoor is therapie–effectonderzoek onontkoombaar, met alle problemen die hieraan verbonden zijn.

Overwegingen als deze leiden ons tot de vraag of er in de opleiding niet een grotere nadruk moet worden gelegd op een empirisch–wetenschappelijke houding, op een besef van de voornamelijk ideologische grondslag van de psychotherapie en van de opleiding. De vraag is of een opleiding tot psychotherapeut niet minstens ten dele een wetenschappelijke opleiding dient te zijn, met bijvoorbeeld een gedegen inleiding in de problemen van het effectonderzoek, of dat volstaan kan worden met een grondige theoretische en praktische introductie in een ideologie. Het dilemma is in de interviews niet systematisch aan de orde gesteld. Het is in de kring van de geïnterviewde opleiders ook nauwelijks meer dan latent aanwezig.

Enkele keren is in de interviews als voorwaarde voor de opleidelingen een wetenschappelijke houding genoemd. Die wordt dan nader geëxpliciteerd als een kritische instelling en de durf om aan het leerboek en aan het eigen geloof te twijfelen. Ook de opmerkingen over een relativerende houding tegenover de eigen richting duiden op de wens om bij de opleideling een wetenschappelijke instelling te bevorderen.

Daarnaast moet niet uit het oog worden verloren dat het psychotherapeutische werk toch wel wat meer van een wetenschappelijke houding doordrenkt kan zijn dan in de voorafgaande alinea's doorklinkt. De ervaren psychotherapeut zal, wellicht door trial and error, in de loop van de jaren veel kennis hebben verzameld. Door een reeks van impliciete n = 1–studies zal een gerijpte zorgvuldigheid zijn ontstaan, gebaseerd op uit literatuur en persoonlijke ervaring verkregen empirie. En als opleider zal hij een overeenkomstige wetenschappelijke houding bij de opleideling willen bevorderen.

In de slotdiscussies bleken de opleiders het erover eens dat de opleiding inderdaad wel een mate van wetenschappelijkheid kent en probeert te bevorderen. Hypothesen stellen, onderzoek verrichten, en een open houding aannemen tegenover feiten en gegevens zijn vormen van wetenschappelijkheid die we in het normale psychotherapeutische werk vinden. Wel vindt men dat psychotherapieonderzoek in de opleiding minder aandacht krijgt dan wenselijk is.

In het bijzonder voor degenen die de opleidingen opzetten, wordt vooral de keuze van het tijdstip als dilemma beschouwd. Moeten de thema's, de problemen, en de uitkomsten van psychotherapieonderzoek aan het begin van de opleiding worden geïntroduceerd, of moet men eerst leren geloven alvorens te leren twijfelen? Een antwoord op deze vraag is niet gegeven.

Psychotherapieopleidingen: ontwikkelingsfasen tot heden

Tijdens de slotdiscussies is van de deelnemers, nu meer in hun hoedanigheid van bestuurder dan in die van docent, een evaluerende blik in het verleden gevraagd, en een uitspraak over verwachte en wenselijke ontwikkelingen in de komende jaren. De terugblik vindt plaats aan de hand van de indeling in een aantal opleidingstypen, besproken in de eerste paragraaf, die sinds het begin van de psychotherapieopleiding achtereenvolgens hebben gedomineerd. Gevraagd is een balans op te maken: een oordeel te geven over de mate van winst of verlies die de overgang van elke fase naar de volgende heeft meegebracht.

Naar de mening van de opleiders is zeker de overgang van de eerste naar de tweede fase een belangrijke verbetering geweest. Een opleidingstype waarin een bepaalde school of richting de centrale rol speelt, is te verkiezen boven een opleiding van het eerste type, met haar utopisch–manische momenten en haar centrering rond een meester–therapeut. Ook is door die overgang het gevaar van kloonvorming afgenomen, en zijn de mogelijkheden van zelfregulering van de discipelen verruimd.

Ook de overgang naar de derde fase, geformaliseerd door het desbetreffende NVP–registratiebesluit, wordt als een verbetering ervaren. De verbreding, waartoe de aanzetten zich in de tweede fase reeds hebben voorgedaan en die in het NVP–besluit voorschrift is geworden, is zeker als winst te beschouwen. De garantie bestaat nu dat de opgeleiden zich in meer dan alleen de eigen richting enigszins verdiept hebben. En verbreding is wenselijk alleen al omdat in de samenleving de verscheidenheid aan pathologie toeneemt. De winst van de derde fase wordt overigens weer beperkt door de minutieuze voorschriften voor onderdelen, puntentallen en volgorden, die de opleiders wel heel weinig ruimte laten voor eigen beleid of afwegingen inzake de inhoud van de opleidingsprogramma's.

De overgang naar de vierde fase heeft regelingen van buiten de eigen vakkring meegebracht. De opleiding wordt immers mede een onderwerp van overheidsbemoeienis. Met de regelingen in het besluit die daarmee gepaard gingen zijn de opleiders niet onverdeeld gelukkig. Er gaat bijvoorbeeld ruimte voor de richtingen verloren, ten bate van de algemene aspecten. Maar de geluiden zijn niet pessimistisch. Als een zekere mate van deregulering mogelijk wordt, zoals in de Elementennota van het Centraal Orgaan Opleidingen Psychotherapie (COOP) en CONO staat beschreven, zijn daarmee de nadelen van de huidige fase weer te ondervangen. Dit zal kunnen plaatsvinden bij de formele onderbrenging van de psychotherapeuten in de Wet BIG.

De opleiders merken op dat de opleiding zich waarschijnlijk anders geprofileerd zou hebben indien de ontwikkelingen in de voortgezette opleiding Klinische psychologie anders en vooral sneller zouden zijn verlopen. Zij constateren een versterking van de algemene GGZ–deskundigheid als onderdeel van de psychotherapieopleiding, terwijl het goed mogelijk zou zijn geweest zo'n onderdeel elders aan te bieden, bijvoorbeeld in de opleiding Klinische psychologie. De psychotherapieopleiding had zich dan wellicht sterker kunnen blijven concentreren op de ontwikkeling van specifiek psychotherapeutische kennis en kunde, net als in een eerdere fase.

Psychotherapieopleidingen: verwachtingen en wensen

Niet alleen op het verleden, ook op de toekomst hebben de opleiders tijdens de slotdiscussies de blik gericht. Het hoofdaccent ligt hierbij op de actuele vraag naar pragmatische, probleemgerichte therapieën en de scholing hiervoor. Er wordt door de samenleving steeds vaker gevraagd om kortdurende therapieën en zorg op maat, en ook een BIG–erkenning vergt een algemene en brede deskundigheid. In de eindtermen die het COOP voor de psychotherapieopleiding formuleert is een zelfde ontwikkeling waar te nemen. De huidige maatschappelijke vraag zou dan ook moeten leiden tot opleidingen waarin de nadruk heel anders komt te liggen dan in de klassieke paradigmatische, specialistische psychotherapieën.

Een belangrijke vraag wordt dan of die maatschappelijke ontwikkeling zal moeten leiden tot de nodige aanpassingen, die dan het model van de zorgsector–centrische fase zouden inluiden. Moet dit nieuwe type deskundigheid geleerd worden binnen de bestaande opleidingen of is er een afzonderlijk soort opleiding voor nodig? En als tot het eerste zou worden besloten, moet dit stoornis– of probleemgerichte werken dan als eerste fase worden geleerd of juist als laatste, na de paradigmatische scholing? Een direct daarop aansluitende vraag is of dat stoornisgerichte werk ook psychotherapie moet (blijven) heten, of dat die term moet zijn voorbehouden aan de paradigmatische arbeid.

De opleiders zijn over de genoemde kortdurende therapieën en de daarop gerichte opleiding tot probleemgericht behandelaar nog niet tot eensluidende uitspraken gekomen. De maatschappelijke vraag naar kortdurende, op specifieke problemen gerichte behandelingen wordt door de opleiders zeker onderkend. Ook is bekend dat reeds op ruime schaal aan deze vraag wordt tegemoetgekomen. Verpleegkundigen en anderen kunnen worden geïnstrueerd in een aantal basistechnieken waarmee eenvoudige klachten kunnen worden behandeld.

Over de wenselijkheid van zulke protocolbehandelingen, en in het bijzonder over het onderwijs hierin, zijn de meningen echter verdeeld. Globaal genomen is er een duidelijke neiging om versterking van het probleemgerichte aspect in de huidige psychotherapieopleiding als onwenselijk te zien. Men kan trouwens in dit verband de vraag stellen of de tegenstelling tussen de pragmatische en de paradigmatische benadering niet in beginsel een oneigenlijke is. Problemen en symptomen dienen immers volgens de opleiders altijd vanuit het perspectief van het totale functioneren en leven van de betrokken persoon te worden beschouwd.

Hoogstens binnen de gedragstherapeutische richting staat men welwillend tegenover het aanleren van basistechnieken waarmee de opleideling reeds in de beginfase eenvoudige protocolbehandelingen zou kunnen uitvoeren. Anderen wijzen zo'n opleidingsopzet af en eisen dat de opleideling zich eerst grondig in de theoretische achtergronden en uitgangspunten verdiept.

De opleiders sluiten hun ogen er niet voor dat met dit laatste standpunt allerminst wordt voldaan aan de gesignaleerde behoefte aan kortdurende behandelingen en aan opleidingen hiervoor. Om tot een oplossing te komen denkt men zich een opleidingsstructuur waarbinnen onderscheid wordt gemaakt tussen twee categorieën eindtermen, één voor de psychotherapeut en één voor de protocolbehandelaar. De eerste is degene die de officiële psychotherapieopleiding heeft afgerond, al dan niet met een daaropvolgende specialisatie in bepaalde categorieën van problemen. De tweede heeft een aanmerkelijk kortere opleiding gevolgd die een bevoegdheid geeft tot het uitvoeren van relatief eenvoudige probleembehandelingen, onder toezicht van een volledig opgeleide therapeut. De protocolbehandelaar zou zich eventueel in vervolgcursussen nader kunnen bekwamen, maar zou, ook met zulke extra bevoegdheden, niet als psychotherapeut moeten worden aangeduid.

In een breder perspectief gezien gaat het hier natuurlijk om meer dan de wenselijkheid van kortdurende behandelingen: de algemenere vraag komt aan de orde hoe de vijfde fase in de ontwikkeling van de psychotherapieopleiding, zich zal en zou moéten uitkristalliseren. De beschreven dilemma's zullen zich vrijwel zeker in verscherpte vorm voordoen, in het bijzonder het dilemma van de richtingtrouw en dat van ‘probleem–of–cliënt’. De roep vanuit het veld om pragmatische psychotherapie dwingt de opleider in deze dilemma's immers een kant op. Daarnaast ontstaat er voor de opleider wel meer ruimte om inhoudelijke accenten te leggen, en wordt bijvoorbeeld ook het bepalen van de plaats van de leertherapie aan de opleider gelaten. Maar diezelfde opleider zal zich tegelijkertijd sterk afhankelijk weten van de praktijkinstellingen die de voor erkenning noodzakelijke praktijkplaatsen moeten leveren.

Het zorgsector–centrische model zal zijn invloed op iedere opleider en

iedere opleiding laten gelden. De autonomie van de opleider zal op papier toenemen, maar kan in de praktijk beperkt blijken te zijn. Hoeveel verworvenheden bijvoorbeeld uit de schoolcentrische fase zullen behouden kunnen blijven? Welke relaties tot de specialistische opleidingsroutes zullen worden ontwikkeld, of zouden moeten worden ontwikkeld?

De toekomst van de psychotherapieopleidingen is nog bepaald niet duidelijk. De randvoorwaarden en het procedurele kader lijken vast te liggen, maar de concrete consequenties ervan nog allerminst. Van een uitgekristalliseerde eindfase is nog geen sprake.