Dit boek is een op de praktijk georiënteerd vervolg op het in 1991 onder redactie van Swildens e.a. verschenen Leerboek gesprekstherapie , waarin de kernbegrippen en stromingen binnen de cliëntgerichte psychotherapie centraal staan.
Het Praktijkboek gesprekstherapie weerspiegelt twee ontwikkelingen in de cliëntgerichte psychotherapie van de laatste jaren: een specifieke gerichtheid op psychopathologie en de uitbouw van een meer taakgerichte en procesbevorderende opvatting over de rol van de cliëntgerichte psychotherapeut. Een belangrijk thema van dit boek vormt het spanningsveld tussen enerzijds de van oorsprong universele, cliëntgerichte visie op psychopathologie (‘Alle symptomen komen voort uit incongruentie […]’) en anderzijds de noodzaak om voor uiteenlopende stoornissen meer specifieke toepassingen van cliëntgerichte psychotherapie aan te bieden.
Het boek bestaat uit 22 vlot leesbare, beknopte hoofdstukken. De hoofdstukken zijn in drie delen ondergebracht. Deel 1 is gewijd aan de praktijk en het onderzoek van differentiële procesbevordering; deel 2 gaat over psychopathologie en experiëntiële procestheorie, terwijl in deel 3 door een tiental auteurs een differentiële aanpak voor verschillende klinische problematieken wordt uitgewerkt.
De polarisatie tussen Rogers' universele theorie en de differentiële toepassing van cliëntgerichte principes binnen psychiatrische categoriseringen, lost Martin van Kalmthout in hoofdstuk 1 met een middenweg op. Hij verbindt met een rode draad verschillende (persoonlijheids)–stoornissen met elkaar, door hun gemeenschappelijke achtergrond in het conflict op het gebied van de interpersoonlijke relaties te accentueren. Hij benut hiervoor het universele perspectief van Helmuth Kaiser op de thematiek van de tendens tot autonomie of verbondenheid.
Van Kalmthout illustreert met casuïs–tiek hoe dit universele conflict veelal wordt opgelost door twee pathologische extremen: fusie of isolement. Deze blijven als overlevingsstrategie voortbestaan. Hij waarschuwt voor een te globaliserend universalisme, met als risico de ontkenning van uniciteit, maar ook voor een zogenaamd differentialisme: zich verliezen in draaiboeken voor protocollen en diagnostische fijnproeverij.
Een cliëntgerichte psychotherapeut, als tegenhanger van een symptoomgerichte therapeut, kan volgens de auteur het beste een middenweg tussen deze uitersten bewandelen, waarbij het speci–fieke werkterrein op het brede gebied van de interpersoonlijke relaties zou moeten liggen. Van Kalmthout wandelt in dit hoofdstuk naar mijn idee wel links op die middenweg, aan de kant van het universalisme.
Deel 1 omvat vijf hoofdstukken, waarvan er twee praktijkbeschrijvend van aard zijn en drie over procesonderzoek gaan.
Mia Leijssen schrijft een hoofdstuk dat mij doet denken aan het gezegde ‘eenvoud is het kenmerk van het ware’. Zij beschrijft hoe de therapeut een cliënt actiever kan helpen bij de ontwikkeling van een helende, interpersoonlijke relatie. Door de cliënt een ontvangende, empathische houding te tonen en een dergelijke houding tegenover zichzelf te leren aannemen, komt er volgens haar een faciliterende, interne dialoog tot stand. Dit vormt een tegenwicht voor pijnlijke, gekwetste en kritische delen in de persoonlijkheid en een (her)integratiemiddel voor ontkende of afgesplitste delen van de cliënt.
Cruciaal is volgens haar, dat zowel therapeut als cliënt de juiste afstand tussen het zelf en de ervaring gaan innemen, in de zin van empathisch zijn zonder te fuseren of door niet te veel op afstand te staan. De auteur stelt enkele procesdia–gnoses van te veel of te weinig afstand en wijst op valkuilen voor cliënten en therapeuten.
Geneviève Colsoul beschrijft een werkwijze voor partner–relatietherapie die gebaseerd is op een integratie van experiëntiële en systemische elementen. Ze is het niet eens met de aanname, dat een toenemende congruentie op het individuele niveau via meer transparantie automatisch leidt tot een betere relatie. Colsoul beperkt zich tot integratie van de systemische visie van Greenberg en Johnson, waarin wordt aangenomen dat iedere partner streeft naar een zodanige definitie van de relatie, dat het eigen aanvaardbare zelfconcept bevestigd wordt en onaanvaardbare zelfaspecten buiten het gemeenschappelijke domein blijven.
De therapeut heeft de dubbele taak om relationele problemen te herdefiniëren in functie van onderliggende kwetsbaarheden, en om die niet–geïntegreerde aspecten van de zelfbeleving op te sporen die relevant zijn voor de relatieproblematiek. Hiermee kan vervolgens een identificatie worden gefaciliteerd. De auteur beschrijft en illustreert negen deeltaken die Greenberg en Johnson voor dit therapeutisch proces onderscheiden, voorziet ze van enkele kritische kanttekeningen en beschrijft de implicaties en bevindingen ervan in de praktijk. Met name bij vicieuze complementaire, interactionele cirkels acht Colsoul deze integratieve werkwijze vruchtbaar.
Greet Vanaerschot beschrijft in hoofdstuk 4 hoe empathische resonantie als bron van belevingsbevorderend interveniëren kan fungeren. Ze stelt op basis van onder meer haar procesonderzoeksbevindingen vast, dat empathisch luisteren niet slechts als een simpele, relationele context voor andere belangrijke processen kan worden gezien. Volgens haar wordt er in andere therapiestromingen vaak aan voorbijgegaan, dat empathische resonantie op zich al kan werken als een curatief proces dat faciliteert tot persoonlijkheidsverandering.
Vanaerschot pleit voor voortgezet onderzoek, in de vorm van detailanalyses, om de interactiewijzen tussen therapeut en cliënt nader te identificeren, zodat er meer inzicht ontstaat in de specifieke wijze waarop deze interacties belevingsbevorderend inwerken op de cliënt. Onderzoek op dit domein leidt niet alleen tot een beter theoretisch begrip van de wijze waarop belevingsveranderingen tot stand komen, maar het stimuleert ook tot een gedifferentieerder, procesdiagnostisch denken. Dit blijkt uit de theoretische onderdelen en de gespreksfragmenten van dit hoofdstuk.
Voor de praktijkbeschrijvingen maakt de auteur gebruik van zeer empathisch gebleken sessiefragmenten, die via detailanalyses geselecteerd zijn in haar onderzoeksproject, waarbij ze onder meer gebruik maakte van Elliots methode ‘Herinnering van Interpersoonlijke Processen’.
In een volgend hoofdstuk past Germain Lietaer een kwalitatieve klinische interpretatie toe bij een kwantitatieve analyse van Carl Rogers' verbale interventies in een op video opgenomen therapiesessie (‘On anger and hurt’). De auteur heeft hiertoe een categorieënsysteem van Hill verder gedifferentieerd en aangepast. Dit resulteert in een analysesysteem van achttien elkaar uitsluitende, inhoudelijke verbale categorieën.
Niet verwonderlijk is dat Rogers' interventies overwegend empathisch reflecterend van aard blijken te zijn, maar Lietaer voegt eraan toe, dat door de heldere en frisse formuleringen, deze interventies dikwijls precies op de grens liggen van de reeds uitgedrukte en onderliggende beleving, waardoor ze een volgend en verdiepend effect krijgen. Dat Rogers niet alleen als een soort tweeling in de therapeutische relatie aanwezig is, blijkt ook uit de conclusie dat de resterende interventies sturend zijn of uit het referentiekader van de therapeut zelf vertrekken. Het gaat dan om interventies als interpretaties, confrontaties, het geven van commentaar of een zelfonthulling.
Roelf Jan Takens behandelt in hoofdstuk 6 het in ons taalgebied nog weinig bekende, door Sachse in Duitsland ontwikkelde en in veel onderzoek toegepaste FINBE–systeem. Aan de hand van twee voor de cliënt en therapeut volledig parallelle schalen, een voor de bewerkingswijze van de cliënt en een voor het verwerkingsaanbod van de therapeut, kan worden vastgesteld hoe de cliënt en de therapeut aan het werk zijn. Behalve interessante onderzoekstoepassingen bieden de schalen volgens Takens ook aan de practicus een handvat om op systematische wijze de eigen manier van werken onder de loep te nemen.
Uit de scoringsvoorbeelden, met behulp van de acht niveaus van de beide schalen (variërend van vermijding tot integratie), blijkt dat Rogers in de gefilmde therapiesessie met zijn cliënte Gloria zich niet non–directief opstelde. Takens concludeert dat de kracht van zijn therapeutisch handelen juist schuilde in een proces–directieve aanpak. Hij gaat nog een stapje verder door cliëntgerichte gesprekstherapeuten te zien als procesexperts, die hun verantwoordelijkheid behoren te nemen voor de aansturing van het therapeutische proces.
In deel 2, ‘Psychopathologie en experiëntiële procestheorie’ staat een viertal hoofdstukken. De titel dekt niet geheel de lading, omdat er ook andere referentie– kaders aan bod komen.
Allereerst bezint Frans Depestele zich op het lichaam vóór de gevoelde zin. Terwijl hij tussen de regels door nauwkeurig E.T. Gendlin citeert, beschrijft de auteur hoe vanuit de experiëntiële theorie en de praktijk gezocht is naar een formulering van het onbewuste en, in samenhang daarmee, van het vastzittende belevingsproces ofwel de psychopathologie. Een aantal begrippen uit de psychoanalytische theorie komt hierbij aan bod, om te proberen ze te verbinden met lichamelijkheid. Die dimensie is volgens Depestele essentieel voor psychotherapie, in de zin van het lichaam als subject en de bron van het al of niet gevoelde. Het geheel is doordacht en zorgvuldig geschreven. Een hoofdstuk dat van buitenstaanders de nodige inspanning zal vragen.
Stefaan Soenen en Richard van Balenbespreken de genezende werking van het gesprek in psychotherapie. In dialoogvorm vergelijken zij de experiëntiële theorie van Gendlin met de psychoanalytische visie van Lacan. Naast belangrijke gelijkenissen komen de nodige verschillen aan bod. Lacans denken gaat uit van een structuralistisch gezichtspunt. Het structuralisme, dat het individu als onderdeel van een geheel ziet, is voornamelijk ontstaan als reactie op het existentialisme en humanisme. Van hieruit ziet ook Gendlin het individu als vrij en autonoom. Een cruciaal breekpunt tussen Gendlin en Lacan is het thema van de taal en haar verhouding tot het lichaam.
De auteurs gaan na op welke punten de beide denkkaders elkaars tekortkomingen, leemtes of blinde vlekken kunnen aanwijzen en aanvullen. De schrijvers hopen hiermee theoretisch impliciete vooronderstellingen in de psychotherapeutische praktijk meer bewust te maken.
Gerard van den Berg en Ruut Eisengabehandelen de raakvlakken van het sociaal constructivisme en de uitgangspunten van de cliëntgerichte traditie. Zij vinden belangrijke overeenkomsten. Zij roepen ook op tot een herbezinning op de exclusieve aandacht van de cliëntgerichte traditie voor de mens als autonoom individu, dat op eigen kracht in staat is om zijn eigen ware zelf te verwerkelijken. Volgens de auteurs kan zowel de gezinstherapie als de cliëntgerichte traditie in termen van een gespreksparadigma worden herschreven. Wat dit impliceert voor de cliëntgerichte praktijk en traditie, zetten ze uiteen via een aantal stellingen en aangepaste formuleringen van de Rogeriaanse condities. Een consequentie van hun visie is dat de cliëntgerichte therapeut als gesprekspartner een meer actieve en centrale rol moet vervullen.
Ter afsluiting van dit onderdeel schetst Guy Widdershoven in het kort een benadering waarin diagnostiek en dialoog complementair zijn. Hij signaleert een herwaardering voor diagnostiek binnen de hedendaagse, cliëntgerichte psychotherapie en ziet hermeneutische diagnostiek als een wezenlijk onderdeel van het gesprek.
Het laatste deel, ‘Psychopathologie en therapie–casuïstiek’ omvat tien hoofdstukken. In het eerste beschrijft Chris van de Veire hoe, en waarom, een cliëntgerichte therapeut het zich moet toestaan om actief te interveniëren in de behandeling van een cliënt met een borderline–stoornis. Aan de hand van casuïstiek illustreert zij hoe steunende en structurerende – in plaats van louter reflecterende – interventies als voorwaarden van belang zijn.
Dion van Werde geeft weer hoe op een klinische afdeling voor psychosenzorg een contactfaciliterende werkwijze toegepast wordt vanuit een vertaling en toepassing van de ‘pre–therapie’ van de Amerikaan Prouty. Deze cliëntgerichte werk–wijze richt zich op het herstel en de consolidering van de contactfunctie van psychotische patiënten die op een zeer laag niveau functioneren. Van Werde beschrijft de vijf soorten van Prouty's contactreflecties en de globale behandelstructuur bij pre–reflexief gedrag. Deze dienen om deze patiënten op niet–indringende wijze meer te verankeren in hun sociale en emotionele realiteit.
Dit hoofdstuk acht ik relevant vanwege de Bohn Stafleu van Loghumheid van deze methode binnen de Nederlandse psychiatrie. Vooral nu de merites van cognitieve rehabilitatietrainingen bij psychotische patiënten te kort schieten doordat de affectvervlakking vooral een expressief probleem blijkt te zijn: ‘De patiënten voelen van alles maar kunnen dit niet uiten’ (Van der Gaag, 1995, p. 941).
Anja Hundersmarck beschrijft de voorwaarden voor een langdurende, cliëntgerichte aanpak van een aparte categorie in een RIAGG–‘caseload’. Het betreft de categorie van de ongemotiveerde, zich rigide opstellende, lastig te noemen cliënt, die niet voldoet aan de indicatiecriteria voor psychotherapie. De auteur illustreert met casuïstiek hoe uithoudingsvermogen en flexibiliteit passen bij een actieve, structurerende, educatieve en ondersteunde attitude.
Pat Verlackt geeft in een korte, maar aardige, bijdrage aan wat hij behulpzaam acht bij patstellingen in een vastlopende psychotherapie. Hij beveelt de therapeut een reflecterende focusing–attitude aan. Van hieruit kan de optimale afstand ten opzichte van zichzelf en de cliënt hersteld worden, de onderlinge verhouding tussen de basiscondities kunnen weer gecorrigeerd worden en er kan een keerpunt ontstaan in de therapie.
In het hoofdstuk ‘Gesprekstherapie bij angststoornissen’ geeft Hans Swildens aan de hand van de differentiaties van de DSM–IV een genuanceerd overzicht van de mogelijkheden en effectiviteit van een cliëntgerichte gesprekstherapie bij deze problematiek. Na een samenvattend actueel literatuuroverzicht van de veronderstelde oorzaken, en de predisponerende en motivationele factoren, volgen fenomenologische patronen en kruispunten die in de gesprekstherapie aan de orde zullen komen. Na een kort overzicht van relevante effectstudies, behandelt hij de praktijk–aspecten voor de behandeling. Zijn conclusie is dat gesprekstherapie bij angst–stoornissen een differentiële toepassing van de algemene principes van de cliëntgerichte therapie vraagt.
Robert Elliott en Patsy Suter, beiden werkzaam aan de Universiteit van Toledo (Ohio, VS), beschrijven in hoofdstuk 16 een geprotocolleerde, procesexperiëntiële, kortdurende behandeling van (‘single’) posttraumatische stress–stoornissen, waarbij ze uitgaan van het theorie– en behandelmodel voor PTSS van Greenberg e.a. Aan de orde komen onder meer de specifieke posttraumatische schemata en het doorwerken van het trauma via sleutelprocessen. Een overzicht van de therapeutische principes, de experiëntiële interventievormen – zoals het gebruik van de twee–stoelentechniek, enzovoort – en de proces–experiëntiële taken, wordt aan de hand van een tweetal casussen nader uitgewerkt.
Gegevens van een lopend vooronderzoek geven tot nu toe steun aan de conceptualisering van deze behandelwijze bij PTSS, en bevestigen het belang van de reeks van therapeutische taken en interventies. De taakinterventie ‘empathische bevestiging door de therapeuten’ blijkt in 75 procent van de sessietijd een noodzakelijke voorwaarde.
Volgens Carla van der Moolen en Ruut Eisenga vormt cliëntgerichte gesprekspsychotherapie een optie voor cliënten met onbegrepen lichamelijke klachten. Voordelen van deze behandelvorm zijn volgens de schrijvers dat de therapeut de interventies in hoge mate kan toesnijden op de specifieke wijze van functioneren van een cliënt, en dat er in deze therapievorm expliciet ruimte is voor het bespreken van het lichamelijke aspect. De auteurs behandelen typerende cliënten–stijlen, geven aanbevelingen voor de praktijk en bespreken de behandelfasen in deze therapie.
Na een verhelderend theoretisch onderdeel vanuit meerdere referentiekaders, beschrijft Ton Coffeng zijn therapeutische benadering van vroege rouw, waarbij focusing een belangrijk hulpmiddel is bij de reconstructie van verloren herinneringen en bij het herstel van afgebroken interacties. Een en ander wordt geïllustreerd met casuïstiek.
Willy Colin zet uiteen hoe zij als cliëntgerichte therapeut het werken met ouders en kinderen ziet. De geschetste wijze van werken verschilt van de door Gordon en anderen aanbevolen communicatieverbeterende programma's. Colin plaatst haar therapie binnen het veld van de psychotherapie, conform de cliëntgerichte visie van Boukydis, en probeert de cliënten in contact te brengen met diepere, het gedrag sturende gevoelslagen. Ze probeert onder meer het aangemelde symptoomgedrag van het kind betekenis te geven binnen de onderlinge interacties, en nodigt de gezinsleden uit om stil te staan bij de eigen beleving, bijvoorbeeld om in het reine te komen met de eigen geschiedenis.
Bart Santen beschrijft op intrigerende wijze hoe hij een meervoudige–identiteitsstoornis bij een dertienjarig meisje behandelt met focusing. In de lijn van Gendlin gaat Santen uit van de these, dat als de therapeut iedere uiting van het zelf van de cliënt toetsend accepteert zonder een eigen toevoeging of interpretatie, hierdoor steeds meer innerlijke verlichting en ruimte ontstaat ‘totdat een zichzelf voortstuwend veranderingsproces in de cliënt op gang komt’. Onder creatieve en flexibele begeleiding van de therapeut brengt de cliënt de kolonie van zestig alters die zozeer de regie van haar ‘ik’ hadden overgenomen, letterlijk en figuurlijk in kaart en begint de tendens tot integratie zich te manifesteren.
Anja Hundersmarck beschrijft hoe een cliëntgerichte grondhouding en het gebruik van directief–therapeutische technieken een harmonieus geheel kunnen vormen in de individuele forensische psychotherapie voor de doelgroep van TBS–gestelden. Naast beschrijving van deze doelgroep, hun TG–setting en de aspecten van de therapeutische relatie met deze cliënten, stipt zij specifieke interventies en een werkprogramma aan.
Tot slot komt de behandeling van drugsverslaafden – ‘geen katjes om zonder handschoenen aan te pakken’ – aan bod in een bijdrage van Johanna Martens. Ze typeert eerst de drugsverslaafde patiënt, en illustreert dit met een beschrijving van de werking van de hiërarchisch gestructureerde therapeutische gemeenschap en het emotionele evolutieproces van de modale TG–bewoner. De cliëntgerichte attitudes en interventies krijgen een actief, op gedragsniveau begrenzend accent, waarbij bijvoorbeeld confrontaties kunnen worden herbenoemd als een empathische vorm van ‘angry concern’.
Vanaf eind jaren zeventig is de status van de traditionele ‘client–centered’–benadering door zijn non–directieve imago wat in verval geraakt, omdat de effectiviteit in vergelijkend onderzoek niet aantoonbaar bleek (Bergin & Garfield, 1994). Vanaf de jaren negentig manifesteert zich een come–back door vele, op onderzoeksuitkomsten en meta–analyses steunende publikaties (Lietaer e.a., 1990; Greenberg e.a., 1994). Deze tonen aan dat, dankzij de innovatieve toepassing van actievere interventiestijlen, de effectiviteit van de cliëntgerichte psychotherapie kan wedijveren met die van de andere psychotherapeutische oriëntaties. Dit praktijkboek geeft een goed beeld van die meer actieve toepassing van de cliëntgerichte interventies.
Het Praktijkboek gesprekstherapie is goed geredigeerd, vlot leesbaar en geeft een helder inzicht in de gedifferentieerde hedendaagse praktijk van de cliëntgerichte psychotherapie.
De combinatie van onderzoeksbijdragen, theoretische onderdelen waarin meerdere referentiekaders worden samengebracht, en de vele door de auteurs beschreven toepassingen van cliëntgerichte psychotherapie voor ernstiger psychopathologie, maken het boek veelzijdig en ook geschikt voor buitenstaanders of psychotherapeuten in opleiding.
Een punt van kritiek geldt de ‘state of the art’, die het boek weergeeft. De enige bijdrage over kortdurende en geprotocolleerde cliëntgerichte psychotherapie betreft een vertaald hoofdstuk (van Elliott en Suter). Wil de cliëntgerichte psychotherapie zijn herwonnen aanzien behouden, dan zullen er meer Nederlandse kortdurende en geprotocolleerde, cliëntgerichte modellen ontwikkeld en beschreven moeten worden. Daarna kunnen via vergelijkend onderzoek met name de analoge processen op concreet niveau verder geanalyseerd worden (Lietaer, 1995).